疑难病例讨论6

第一篇：疑难病例讨论6

疑难病例讨论记录

时间：2016.09.地点：医生办公室

参加人员：科室主任XX副主任医师、科室副主任XXX、科室副主任XXX主治医师、XXX主治医师、XX住院医师、XXX住院医师X、主持人：科室副主任XXX主治医师 病例报告人：XX医师

病例简要：患者XXXX，男，34岁，因“腰骶部疼痛伴左下肢放射痛5年余，加重1周”急诊以“腰痛病”于2016年09月21日收住我科。入院症见：腰骶部疼痛，左下肢放射痛，痛如针刺，痛处拒按，日轻夜重，活动受限，转侧困难，行走时

加重，休息后缓解，无低热，无运动障碍、大小便异常，无间歇性跛行、无潮热、盗汗等症，纳眠可，二便调。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/60mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：腰椎居中，活动受限，活动度（前屈20°，后伸15°，左右侧弯20°，左右旋转30°），双侧腰肌紧张，L3-S1棘间棘旁压痛，L3-S1椎体无明显叩击痛，挺腹试验（+），左下肢直腿抬高试验（+）、加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（-）、加强试验（-），双侧屈膝屈髋试验（-），双侧跟臀试验（-），双侧“4”字试验（-），骨盆分离和挤压试验（-），双侧足趾背伸试验（-），双侧下肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。腰部疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为8分。（8、疼痛较剧，服止痛药稍

可止痛）。常规心电图示：窦性心律 正常心电图。胸片回报示：未见明显异常。血常规回报示：WBC12.89x10^9/L↑、中性粒细胞百分比83.04x10^9/L↑、中性粒细胞绝对值10.71x10^9/L↑、血小板326.00x10^9/L↑。血生化回报示：CRP:15.24mg/L↑。行腰椎CT示：

1、L5-S1椎间盘轻度突出。

2、L3-S1椎体边缘骨质增生。

3、扫描范围内：左侧腰大肌肿胀、密度不均，多考虑为脓肿形成，其它待排，建议MRI进一步检查。骨盆正位片示：骨盆组成骨骨质未见明显异常。行腰椎MR:平扫+增强示：

1、腰椎感染，考虑为L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿形成，请结合临床，必要时复查。目前诊断：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。西医诊断：

1、腰椎间盘突出症。

2、腰椎感染，L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天。现患者诉症状无明显缓解。

发言人：

XXXX医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍等治疗6天，患者病情未见明显变化。本次讨论的主要目的是：

1、分析患者病情无缓解原因。

2、明确诊断，确定后期的治疗方案。

3、学习腰部疾病的相关鉴别诊断。患者诊治期间治疗难点在于疼痛及麻木症状不缓解，疑点在于病情复杂，腰椎间盘突出症及腰椎结核、左侧腰大肌巨大脓肿并见，腰椎结核及左侧腰大肌巨大脓肿症状不典型，易混淆。综上，腰部疾病只有全面的认识，才能明确诊断，提高临床疗效。特别是数病兼有时，分清病情主次，针对治疗尤为关

键。下面就腰椎结核及腰大肌巨大脓肿系统学习。

医师：腰椎间盘突出症，是由于腰椎间盘的退变和损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。好发年龄为35～55岁，是一种症状复杂多变的常见病多发病。1.急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。

2.缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。

3.康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。

XXXX住院医师：腰椎结核俗称“龟背炎”，发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。本病发病率高的原因:其一，脊柱为躯干的支柱，而腰椎负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多;其二，结核多侵犯松质骨，腰椎结核多发于成年人。腰痛是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛。影像学检查：X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，很快侵犯至椎间盘，表现为椎体终板的破坏和进行性椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。CT检查可以清晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁脓肿，在CT上检查时也可发现。CT检查对腰大肌脓肿有独特的价值。MRI具有

早期诊断的价值，在炎性浸润阶段即可显示异常信号，但主要用于观察脊髓有无受压和变性。

XXXX住院医师：腰大肌脓肿：诊断判别：1.疼痛:多为轻微钝痛，休息则轻，劳累则重，咳嗽、打喷嚏或持物时加重，但夜间病人多能较好地睡眠。2.姿势异常:腰大肌脓肿患者站立或走路时尽量将头与躯干后仰，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。腰大肌脓肿患者从地上拾物尽量屈膝、屈髋，避免弯腰，起立时用手扶大腿前方，这称为拾物试验阳性。3.脊柱畸形:以后凸畸形最常见，多为角形后凸，侧弯不常见，也不严重。4.脊柱活动受限:由于病灶周围肌肉的保护性痉挛，受累腰椎活动受限。5.压痛和叩击痛:因椎体离棘突较远，故局部压痛不太明显;叩击局部棘突，可引起疼痛。

XXXX主治医师：患者目前诊断明确，患者症状不缓解主要是因腰椎结核及腰大肌巨大脓肿引起的骨质破坏及神经压迫所引起的，针对病因治疗才能取得良好的治疗效果。而且腰椎结核造成腰椎骨质破坏，针灸、推拿等理疗会加重骨质破坏，造成病情加重，建议患者转院行手术治疗。

科室副主任XXXX医师：总结意见：诊断目前考虑：中医诊断：腰痛病（血瘀证）。西医诊断：

1、腰椎间盘突出症。

2、腰椎感染，L2-5椎体结核并左侧腰大肌巨大脓肿。

处理：

建议患者转院治疗。

医师：XXXX

第二篇：疑难病例讨论

疑难病例讨论

病例：患者，女，55岁，因右手指食指及中指被机器绞断入急诊，患者及家属均否认患者有糖尿病、肾病、高血压、心脏等病史；手术进行大约有10分钟，患者出现呼吸急促，心跳加快现象，迅速上心电监护，显示血压：60-80／50-66mmHg，心率110次/分，麻醉科急查血气分析血糖结果：34.7mmol/L，随后急请内科专家会诊，内科专家建议速滴注胰岛素，稳定血糖后心电监护下视情况再继续手术，此时检验科急报血糖危急值：26.7mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c)结果7.2％，滴注胰岛素10分钟后患者出现呼吸加快，心跳加速，急查快速血糖结果为2．3mmol/L，此时患者出现意识障碍，直至昏迷，大小便失禁，随即出现器官功能下降，终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。讨论主持人：李露 时间:2016/1/25 地点：生化专业组 讨论人员：李露 赵敏 黄东 李薇 问题：该患者出现这种情况的原因？

赵敏：1.轻信患者及家属之言，术前没有重视检查结果尤其是血糖结果，忽视患者有糖尿病的潜在危险性；2.由于外伤加上手术为诱因导致患者血糖应激性急剧升高，升高的血糖引起机体的负荷加重出现一些并发症，此时滴注胰岛素后血糖急剧下降，使机体内环境发生巨大变化，导致各器官功能下降。

李微 ：此手术为一般性急诊手术，一般情况下问诊无基础疾病，仅仅检查一些常规指标后就进行手术。患者也许平时血糖正常或稍高，而本身无明显临床症状，对自身病情不得而知，从血糖及糖化结果可推知患者本身就是一位无明显症状型糖尿病患者，由于外伤加上手术麻醉加重患者机体的负荷，引起多器官功能下降进而出现衰竭导致死亡。

黄东：临床送检为生化，即使急诊也必须经过至少1~2个小时才能出结果，而患者又是急诊手术，手术又不能等待这么久，如果之前能获知患者血糖有异常，控制血糖水平稳定的情况下行手术，是可避免此患者死亡的。

李露：检验科一贯被定位在按照临床医生的要求检验各种检验项目，并保证检验结果及时、准确地发放到临床，为临床诊断、治疗、疾病观察提供客观依据。然而随着检验医学的发展，检验人员从检验技师到检验医师的转变，使得检验工作不仅仅是做“化验”，检验科越来越多地参与临床诊疗，全方位地为临床提供“服务”。

总结：我们需要加强和临床的相互交流，加强临床医生对某些检验结果的重视程度，全方位了解病人情况，以避免此类情况再度发生。

第三篇：疑难病例讨论

疑 难 病 例 讨 论 记 录

时间： 2017年8月2日 地点： 重症医学科办公室 主持人： 记录人： 特觉日洛 参加人员：

患者姓名：陈玉芬性别：女 病室：重症医学科 床号：607病案号： 93120

诊断：

1、肺部感染2、2型糖尿病

3、压疮

主要病情及护理难点：

患者因“咳嗽、咳痰3+天，呼之不应6+小时”入院，呈昏迷状，营养较差，全身皮肤粘膜无黄染及瘀斑瘀点，浅表淋巴结不大，左眼白内障，右侧瞳孔直径约3mm,对光反射消失。患者骶尾部有一约8cmX10cm三期压疮，皮肤已破溃，基底呈粉红色，右侧腰背部有两根1cmX1.5cm皮肤发红，压之不褪色，左侧足外踝有一约2cmX2cm皮肤发红，压之不褪色，右足外踝及足后跟之间有一约0.5cmX0.5cm的皮肤发红，压之不退色，右足有一约1.5cmX1cm皮肤发红，压之不退色，生理反射存在，病理征未引出。立即予吸痰，面罩吸氧，并予头孢美唑抗炎，溴己新化痰，及补液对症治疗，患者血氧饱和度仍较低，邀请麻醉科于床旁行气管插管，并继续予抗炎、祛痰、补液等对症治疗后好转。

讨论：徐晶护师：患者压疮已发生，应防止压疮的进一步加重，应采取相应措施。比如：疮面使用生长因子喷涂，使用人工皮敷贴，疼痛骶尾部减压。

王蓉护师：患者肺部有感染，反复咳嗽、咯痰，在护理过程中，适时协助患者拍背咯痰，观察痰液的性状及颜色。

钟鸣浩：患者病情危重，食欲差，肺部有感染，入院前体温最高至40度，做好无菌操作，预防感染，按时翻身，做好皮肤护理，防止口腔感染。阿合伍佳护士：患者有糖尿病病史，需严格监测血糖。向患者家属详细交待患者需要的饮食。

赵彩虹护士：患者病情危重，密切观察生命体征，瞳孔变化，随时告知医生。患者卧床，交接班要做好皮肤情况的交接。

廖国才护师：随时观察患者瞳孔变化，及时清理呼吸道防止误吸，保持呼吸道通畅。

主持人总结：

患者病情危重，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，适时吸痰，遵医嘱及时、按点用药，护理操作应细致，轻柔。患者病情要与家属做好沟通，让家属随时了解患者病情变化。

第四篇：疑难病例讨论制度

疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难、入院三天内未明确诊断、疗效不确切病例应进行讨论，目的是为了尽早明确诊断，提出治疗方案，抢救患者生命。

2、疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集该科及相关科室医务人员参加。

3、讨论前主管医师应准备好病历及诊断必须的检查资料，事先将讨论内容通知参加人员，与会者应做好准备，并对患者做必要的检查。

4、讨论时，由主管医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分析意见，与会者充分讨论，最后主持人归纳总结。

5、主管医师做好讨论记录。注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见，讨论记录记在疑难病例讨论记录本上。整理后，书写“疑难病例讨论记录”专页，疑难病例讨论记录必须有主持人审签。

6、疑难病例讨论结束后，主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案。

第五篇：《疑难病例讨论制度》

疑难病例讨论制度

一、目的为了使疑难病尽早确诊，并提出合理的治疗措施，提高医疗质量，确保医疗安全，特制定疑难病例讨论制度。

二、定义

凡科内遇疑难病例讨论的流程标准。

三、职责

1.医务部主任负责制定和修订疑难病例讨论制度。

2.超声科医师负责执行疑难病例讨论制度。

3.超声科主任负责监督和检查本科室对疑难病例讨论制度的执行。

4.医务部主任监督和检查全院疑难病例讨论制度的执行。

5.医疗院长、院长负责监督检查医务部主任疑难病例讨论的执行。

四、程序

1.讨论对象

各种疑难病例、诊断不明确的病例、病情复杂的病例。

2.讨论提出

疑难病例讨论由主管医师提出，科主任主持，本科医师参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请医务部，医疗院长参加或者由医务部组织全员性讨论。

3.讨论前准备

讨论前由经治住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例资料整理提交给参加讨论人员，参加讨论人员应查阅相关医学资料，认真准备。

4.讨论程序

①

讨论时由经治医师简明介绍病史，病情及诊疗经过；主旨医师应详细分析病情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该病例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。

②

科内疑难病例讨论由三级医师主持，负责介绍解答欧冠病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。病历由住院医师报告，会议结束时由主持人做总结。

5.讨论记录

疑难病例讨论应有记录，讨论由经治医师负责记录和登记，将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。

记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等。

将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，确定性或结论性意见。

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END

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