第一篇：调研“甘肃民众对核认知现状”活动调查问卷
甘肃省核与辐射安全局、兰州大学核科学与技术学院
调研“甘肃民众对核认知现状”活动调查问卷
编号：____________
一、您的基本信息
1、您的性别？ A、男 B、女
2、您的年龄？ A、18岁以下 B、18—25 C、25—45 D、45—60 E、60以上
3、您的户口在？ A、农村 B、城镇
4、您的教育程度是？ A、大专以上 B、高中或中专 C、初中 D、小学及以下
5、您的职业是什么？ ___________________________
二、核认知调查(非特殊说明，均为单选)
1.当您听到“核”时会觉得害怕吗？ A、害怕 B、不害怕 C、没感觉 2.提到核科学技术您最先想到的是什么？
A、核武器 B、放射性、核辐射 C、核电站 D、核科学实验 E、医学（诊断、治疗）F、核事故 G、其它____________ 3.您主要从通过哪些渠道了解核的相关信息？
A、书刊 B、电视 广播 C、互联网 D、他人对核的说法 E.其他途径 4.您觉得福岛核电站的核泄漏事件对您的哪一方面影响最大？ A、心理方面 B、身体健康方面 C、生活方面
5.您前段时间有没有加入“抢盐”行列？（有 没有）如果有，原因是什么？ A、觉得碘盐可以预防辐射 B、怕碘盐涨价 C、不知道 D、其他原因__________ 6.以下重大核事故您听说过哪些？（可多选）
A、前苏联切尔诺贝利核事故 B、美国三里岛核事故 C、日本福岛核事故 D、都没听说过 7.您觉得辐射与核辐射有区别吗？ A、有 B、没有 C、不知道
8.下列辐射中您认为哪些属于核辐射？（可多选）
A、手机和电磁炉的辐射
B、电视机和电脑的辐射
C、紫外线辐射 D、医院放射科的辐射 E、核泄漏辐射 甘肃省核与辐射安全局、兰州大学核科学与技术学院
调研“甘肃民众对核认知现状”活动调查问卷
9.您认为核辐射会对人造成哪些影响？（可多选）
A、患癌症风险增加 B、患血液病风险增加 C、性格改变 D、寿命明显缩短 E、影响不大 F、不知道 10.您对在自己所在地区建核电站持何种态度？ A、赞成 B、反对 C、无所谓
11.您对您的家人从事与核有关的工作持何种态度？ A、愿意 B、不愿意 C、无所谓
12.经过这次福岛核事故，您认为中国的核电事业应如何发展？
A、立即停止,今后不再发展核电 B、在安全能够得到保证的情况下可以大力发展核电 C、应该适当发展核电，速度应该放缓 D、其它______________ 13.您觉得核科学与技术的应用领域会有哪些？（可多选）
A、医学 B、考古 C、核武器 D、核能发电 E、其它________ 14.您觉得核能具备哪些特点？（可多选）
A、清洁 B、高效 C、危险 D、可再生利用 E、其他________ 15.您认为以下哪种能源有可能成为未来的主要能源？（可多选）
A、太阳能 B、核能 C、风能 D、水能 E、地热能 F、生物能 G、潮汐能 16.您对于核武器您的看法是？
A、核武器非常可怕，万一用于战争后果不堪设想，应予以销毁
B、核武器很可怕但是它强大的威慑力也能在一定程度上避免战争，要保留一些核武器应对外来威胁
C、今后有可能发生核战争，必须拥有足够的核武器来面对核战争，应该保留一定数量的核武器并且要拥有二次核打击能力 D、对核武器不是很了解
17.您如何评价此次“民众对核认知现状调查”以及相关活动？ A、很好，以后应该多举办类似活动
B、效果不大 C、无所谓
D、浪费时间和精力
谢谢您的合作，祝您生活愉快！
第二篇：福彩民众调查问卷
福彩民众调查问卷
1.问卷编号： 2.采访地点：（记录地点的名称）
省/自治区/直辖市名称： 市+县/区名称： 乡/镇/街道名次： 3.受访者性别：[1]男 [2]女
4.访问员（签名）： 代码： 5.访问时间： 年 月 日 6.访问总长度：（分钟）尊敬的先生/女士，您好！
我们是温州地区高校福利彩票研究课题组。我们目前主要针对福彩销售现状、发展和面临的瓶颈等问题进行问卷调研。由于您的意见有很强的代表性，我们希望能通过对您的调查了解目前我国福利彩票的发展情况。我们盼望您花费一点时间，尽可能详尽地把您自己的情况、要求和建议告诉我们。大多数问题，您只需要在符合自己情况或想法的答案上面打√即可；对另一部分问题，则请在 上或表格内空白处填答。如果您还有其他意见，欢迎您写在调查表后或附另纸。
衷心感谢您对我们的支持和合作！
2016年3月
福彩民众调查问卷
1.您是哪里人（填写户籍所在地）2.您了解福利彩票吗（）。
[1]非常了解 [2]了解一点 [3]一点都不了解 3.您买福利彩票吗（）。
[1]没有买过 [2]偶尔买 [3]经常买
（说明：本题若选第一项，则跳到第4题需问，否则问B1至B11，然后4至13题）
B1.您买福利彩票有多少年了（）。
[1]1-5年 [2]6-10年 [3]11-15年 [4]16-20年 [5]20年以上 B2.您购买彩票的主要心态（）。（多选）
[1]娱乐 [2]赢钱 [3]支持公益事业 [4]其他 B3.单期购买福利彩票的额度是（）。
[1]10元以下 [2]10-50元 [3]50-100元 [4]100-200 [5]200-500 [6]500-1000元 [7]1000元
B4.您经常通过什么途经来了解彩票信息（）。（多选）[1]电视 [2]报纸 [3]网络 [4]广播 [5]彩票站点 [6]手机短信 [7]与别人聊天获得
B5.您经常购买的福彩品种是（）。（多选）
[1]即开型彩票刮刮乐 [2]中彩在线视频票 [3]双色球 [4]福彩3D [5]15选5 [6]东方6+1 [7]七乐彩 [8]快乐彩 [9]其他 B6.购买电脑彩票时，选取号码时您喜欢哪种方式（）。[1]随机选号 [2]专家推荐 [3]特殊数字 [4]其他 B7.您希望彩票销售点应提供哪些设施和服务（）。（多选）[1]开奖号码走势图[2]完备及时的投注参考资料[3]投注技巧分析 [4]可上网的电脑 [5]组织联合购买 [6]舒适的环境 B8.您买福利彩票选择站点的因素（）。（多选）
[1]距离方便 [2]服务较好 [3]中奖率高 [4]朋友面子 [5]碰运气 B9.您对彩票投注站业主的期望是（）。（多选）
[1]具有丰富的彩票知识 [2]购买彩票金额较多时给以优惠 [3]劝阻彩民非理智购买 [4]服务热情周到 [5]带头购买彩票 B10.下列什么情况下，您可以增加购彩的投入（）。（多选）[1]投注站点中出大奖 [2]购买彩票更加便捷 [3]促销活动 [4]工资待遇水平提高 [5]返奖率高的彩票上市
B11.下列什么情况下，你可能会减少购买彩票的投入（）。（多选）[1]长期不中奖 [2]收入减少 [3]彩票丑闻 [4]家庭阻力 [5]购买不不便
4.您对福彩公益金的使用情况了解吗（）。[1]知道 [2]不太详细 [3]不知道 5.您不买福利彩票的理由（）。（多选）
[1]不感兴趣 [2]赌博性质 [3]家人反对 [4]买体育彩票了 [5]中奖率太低 6.您以后还会买福利彩票吗（）
[1]以后不会买 [2]以后可能会买 [3]以后会买 7.您的职业是（）
[1]自由职业者 [2]私营企业 [3]个体劳动者 [4]普通工人 [5]公司白领 [6]公务员 [7]退休人员 8.您的教育程度是（）。
[1]小学及以下 [2]初中 [3]高中 [4]大专或本科 [5]研究生及以上 9.您的年龄是（）。
[1]18-20岁 [2]21-30岁 [3]31-40岁 [4]41-50岁 [5]50岁以上 10.您的月收入是（）。
[1]3000元以下 [2]3001-5000元 [3]5001-8000元 [4]10000以上 11.中国福利彩票的发行宗旨是扶老助残救孤济贫，您了解吗（）[1]非常了解 [2]了解一点 [3]一点都不了解
12.您认为哪些活动符合中国福利彩票的发行宗旨（）。（多选）[1]自助敬老院建设 [2]改善残疾人生活 [3]关爱孤残儿童 [4]建立慈善超市 [5]为地震灾区人民募集善款 13.您对福利彩票的发展有哪些建议？
第三篇：大学生文化认知现状调查问卷
大学生文化认知现状调查
1.以下哪些选项属于文化范畴？（多选）（）
A、民族的历史B、国家地理C、风土人情D、传统习俗E、生活方式F、文学艺术G、价值观念H、思维方式
2.您对中国的传统文化很了解吗？
A、不了解B、很了解C、一般
3.请问您是否参加过文化活动，比如：图书展览、学术辩论等等（）
A、参加过多次
B、参加过，但次数很少
C、没有参加过
4.您平时看中国影视多一些还是外国影视多一些？（）
A、中国的比较多B、外国的比较多
5.您是否觉得您或者您身边的人，越来越喜欢庆祝外国的节日？（）
A、我和我的朋友都不爱过洋节
B、好像庆祝外国节日的气氛越来越浓
C、不知道
6.您是否觉得庆祝中国传统节日的过程中气氛是越来越差了？（）
A、没这感觉
B、好像有点感觉
C、就是这样认为的7.您认为文化在当今社会中的作用如何？（）
A、作用很大B、没什么作用C、作用很小
8,您觉得有没有必要加强文化建设?（）
A、不需要，现在的文化氛围很好
B、需要，现在的文化水平亟需提升
C、不知道，不关我事
9.您觉得现在中国是一个文化强国吗？（）
A、是B、不是
10.结合国际与国内形势，您认为发展经济与文化哪个重要？（）
A、经济B、文化
C、经济和文化D、无所谓
11.您举得文化建设（）
A、是国家的事儿
B、是专家们的事儿
C、是我们大家一起的事儿
12如果您碰到老人摔倒，您会怎么做？（）
A、假装看不见B、打120，然后走开C、送老人去医院
13您是否知道社会主义核心价值体系？（）
A、知道，很清楚
B、不知道
C、知道一点，不是很清楚
感谢您的参与！
第四篇：社会民众对当前生活状况满意度调查问卷
社会民众对当前生活状况满意度调查问卷
亲爱的朋友：
您好！我是XXXX学校的一名学生，应学校要求，为了更好的了解社会民众对当前生活状况的满意程度，我们做了一份调查问卷，恳请您填写自己的真实感受。我们将采取匿名的调查方式，并对您的个人资料严格保密，请您放心填写！感谢您百忙之中参加这次调查！
Q1：您的性别：
A：男
B：女
Q2：您的年龄：
A：18岁以下
B：18~25岁
C：26~35岁
D：36~45岁
E：45岁以上
Q3：您的职业：
A：在校学生
B：政党人员
C：企业员工
D：服务行业人员
E：下岗失业人员
F：其他
Q4：您的学历：
A：本科及本科以上
B：大专
C：高中
D：中专
E：初中
F：小学
G：未上过学
Q5：您个人的月收入：
A：1000元以下
B：1000~2000元
C：2001~3000元
D：3001~4000元
E：4001~5000元
F：5000元以上
Q6：对家庭收入状况的满意程度：
A：满意
B：基本满意
C：不满意
Q7：您对你个人身体状况的满意程度：
A：满意
B：基本满意
C：不满意
Q8：您觉得现在物价上涨对您生活的影响程度：
A：影响很大
B：影响较大
C：影响一般
D：影响较小
E：无影响
Q9：您对交通状况的满意程度：
A：满意
B：基本满意
C：不满意
Q10：您认为公共交通目前存在哪些问题（多选）：
A：上下班交通拥挤
B：违章行为多
C：雨雪天气乘公交、出租难
D：其他
Q11：您对现今社会治安满意程度：
A：满意
B：基本满意
C：不满意
Q12：您对社会保障制度满意程度（养老、医疗保险等有关制度）：
A：满意
B：基本满意
C：不满意
Q13：您对如今的教育制度的满意程度：
A：满意
B：基本满意
C：不满意
Q14：您对您居住环境的满意程度：
A：满意
B：基本满意
C：不满意
Q15：您觉得您如今的家庭情况与前几年相比：
A：提高
B：差不多
C：降低
Q16：您目前最关心的社会问题（多选）：
A：收入问题
B：子女教育问题
C：生态环境问题
D：安全健康问题
E：交通出行问题
F：物价房价问题
G：其他
Q17：您对目前的生活情况还有什么意见？
Q18：您对于改善目前的生活情况有什么好的建议？
调查结束了，感谢您的参与！
第五篇：关于艾滋病认知情况调查问卷
南京医科大学康达学院08预防医学
大学生关于艾滋病认知情况调查问卷
亲爱的同学：
欢迎您参加预防艾滋病相关认知的问卷调查，非常感谢您对我们的调查给予的支持和配合。本调查采取不记名的形式，您的回答将得到严格保密。您提供的信息对我们进行大学生艾滋病防治知识情况的掌握和今后的大学生健康教育工作非常重要，请认真如实回答，谢谢您的合作！
南京医科大学康达学院08级预防医学
填表说明：
请仔细阅读每一道题，然后在您所选的答案相应的标号上打“√”，没有注明为多选题的一律为单选题，只能选择一个选项。
第一部分
1、性别：①男②女
2、您出生于：年月日
3、专业： ①预防② 影像③其他
4、您居住最久的地方是：①城市②城镇③农村
5、您家庭人均月收入：①＜1000元 ②1000－2999元 ③3000－4999元 ④＞4999元
6、您是否有恋爱对象：①曾经有过②正在恋爱③没有恋爱对象
第二部分
1、艾滋病的英文名：（）
①COPD②AIDS③HIV④SARS2、世界艾滋病日是每年哪一天：（）
①10月1日② 5月1日③ 11月1日④ 12月1日
3、你同意：“感染了艾滋病毒的人是感染者，经过较长的潜伏期后才发展为艾滋病人”吗？ ① 是②否③不知道
4、目前有预防艾滋病的疫苗吗？（）
①有②没有③不知道
5、艾滋病病毒（HIV）主要损伤人体的哪个系统？（）
①生殖系统②呼吸系统③免疫系统④循环系统⑤不知道
南京医科大学康达学院08预防医学
6、下列途径会不会感染上艾滋病病毒（HIV/AIDS）？（在所选的项目编号上打“√”）
6.1 与感染HIV/AIDS的人性交
6.2 输入被HIV/AIDS污染的血液或血制品
6.3 蚊虫叮咬
6.4 共用马桶
6.5 共用剃须刀
6.6 共用餐具
6.7 共用牙刷
6.8 与艾滋病感染者同池游泳
6.9 携带HIV的孕妇有可能把病毒传给胎儿
6.10携带HIV的母亲哺乳
7、获得艾滋病知识的主要来源（多选）：（）
①报纸杂志②电视③学校授课④网络及其他
8、您认为自己有可能感染艾滋病病毒吗？（）
①有可能②没有可能③不知道
9、您认为自己有没有必要去掌握艾滋病的相关知识？（）
①有②没有③无所谓
10、你觉得下列人群容易感染（多选）：（）
①吸毒人员②卖淫、嫖娼人员③有多个性伙伴的人④男性同性恋者、两性恋者
11、预防艾滋病最有效的方法包括（多选）：（）
①使用安全套②不静脉吸毒③不握手④不共同进餐
12、你认为国家应该怎样帮助艾滋病人（多选）：（）
①不用帮助他们②帮助他们治疗③帮助他们不受歧视④无所谓
13、你想过要成为防艾志愿者吗？（）
①想过，并且已经成为其中的一员②想过，但是种种原因让我没有行动起来③从来没想过，似乎和我没什么关系④没想过，不过现在有点感兴趣了
14、您觉得对艾滋病的宣传力度：（）
① 很不够，应当加强②还可以③不够
①会 ②不会 ③不知道 ①会 ②不会 ③不知道 ①会 ②不会 ③不知道 ①会 ②不会 ③不知道 ①会 ②不会 ③不知道 ①会 ②不会 ③不知道 ①会 ②不会 ③不知道 ①会 ②不会 ③不知道 ①会 ②不会 ③不知道 ①会 ②不会 ③不知道
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