妊娠期高血压疾病的防治

第一篇：妊娠期高血压疾病的防治

妊娠高血压疾病的防治

妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是导致孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原因。

一、妊娠高血压疾病的预防

调查发现，妊娠期高血压疾病的发生与下列因素相关：

1、初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁。

2、体型矮胖，体重指数>24；或营养不良、特别是中重度贫血者。

3、双胎、或孕期诊断羊水过多、葡萄胎等。

4、妊娠期高血压病史及家族史或有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病等病史者。

5、气候寒冷。

根据以上因素，可采取相应措施，积极预防妊娠期高血压疾病。

1、加强基层妇幼保健组织，普遍进行产前检查，做好孕期保健工作：首次产前检查的时间应从确诊早孕时开始。确定孕妇和胎儿的健康情况，估计孕期及胎龄。首次产检应测量基础血压，检查心肺，测尿蛋白和尿糖，未发现异常者应于妊娠20到36周、每四周检查一次。每次检查均测量血压、体重、有无水肿及其他异常。一般孕妇在孕36周时复查一次尿蛋白。如果在产前检查时发现有血压、体重的异常或有头痛、眼花、浮肿等异常者应及时增加检查次数，严密监测有无蛋白尿。

2、加强宣传教育，减少早婚早育。改善营养，注意孕期饮食，增加蛋白质、维生素及叶酸的摄入，多吃鱼肉、蛋、奶、新鲜蔬菜、补充铁和钙剂。减少脂肪和盐的摄入，避免所有含盐量高的食品以及腌制品、熏干制品、罐头制品和油炸食品。孕期适当休息，避免过度劳累。寒冷季节注意保暖。

3、对于双胎、或孕期诊断羊水过多、葡萄胎等；有妊娠期高血压病史及家族史或有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病等病史者，应特别加强孕期监护和管理。严格定期进行产前检查，每次产检重点观察血压、体重，询问有无头痛、眼花等自觉症状，仔细检查有无浮肿及心肺功能异常。如果发现有任何异常，应及时处理，病情复杂者及时转诊上级医院。

4、美国发表了关于小剂量阿司匹林预防子痫前期的临床指南，指南推荐了在其孕12—28周时开始服用小剂量阿司匹林（60—150mg/d），能够降低子痫前期、早产、宫内发育受限的几率。

二、妊娠高血压疾病的诊断

1、分类标准 目前妊娠期高血压疾病分类标准如下：

分

类

临 床 表 现

妊娠期高血压

Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并与产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。

子痫前期

轻度

Bp≥ 140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹部不适、头痛等症状。

重度

Bp≥ 160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g24h或（++）；血肌酐>106umol/L；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。

子痫

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。

慢性高血压并

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白 ≥300mg/24h；

发子痫前期

高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板<100

×109/L。

妊娠合并慢性

Bp ≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血

高血压

压并持续到产后20周后。

•妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据

•血压较基础血压升高30/15mmHg，但<140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观

察。

•重度子痫前期是血压更高、或有明显尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状。

各类特征如下：

（1）妊娠高血压：是指一过性的血压增高，即不发展为先兆子痫，在产后12周内能恢复正常，此诊断只能在产后得到。只要有血压增高就可能对母体及胎儿有损害。如果出现头痛、上腹部疼痛和血小板减少则需按先兆子痫监测。

（2）先兆子痫：是继发于血管痉挛和内皮激活妊娠特异的综合征，表现为各器官灌注减少。分为轻度先兆子痫和重度先兆子痫。

轻度先兆子痫和重度先兆子痫鉴别诊断

轻度

重度

舒张压

小于100mmHg

110mmHg或更高 尿蛋白

小于1+

持续2+或2+以上 头痛

无

有 视觉异常

无

有 上腹部疼痛

无

有 少尿

无

有 抽搐

无

有（子痫）血浆肌酐

正常

升高 血小板减少

无

持续 肝酶升高

无或轻度

明显 胎儿宫内生长受限

无

明显 肺水肿

无

持续

（3）子痫：子痫为严重妊娠期高血压疾病时，全身小血管痉挛加重脑部病变的表现。典型表现：全身小肌肉痉挛强直性抽搐。

根据第一次抽搐发生的时间可分为：产前子痫，即在妊娠晚期或临产前发生；产时子痫，在临产后或分娩过程中发生；产后子痫，在胎儿胎盘娩出后至产后7天内发生。产前发生子痫后，往往产程自然发动；在产程中发生的子痫，由于宫缩的刺激，发作频率和强度均增加，因此必须缩短产程，抽搐后胎心往往减慢，但可在3~5分钟内恢复，如果持续超过10分钟，可能存在其他合并症如胎盘早剥等。产后子痫较为少见，绝大多数在产后48小时内发生。

子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。

抽搐后昏迷的时间可长可短，当抽搐发生不频繁时，患者通常在每次抽搐后不同程度的恢复意识，而在频繁发作的患者，昏迷可长时间持续至下次抽搐时，甚至未及清醒即可死亡。抽搐后呼吸频率增加，可达每分钟50次或更多，可能是组织缺氧、乳酸堆积后引起的代偿反应，如果抽搐时有呕吐发生胃内容物吸入性肺炎，或有心功能衰竭而输液过快则可能发生肺水肿。严重病例可发生发绀。抽搐后发热并不常见，超过39度往往提示有脑出血。抽搐后常出现尿量减少或少尿。在产后，尿量增多是病情好转的早期信号，蛋白尿和水肿可在一周内小时，血压一般可在数天到2周内恢复正常。

抽搐后短期内死亡往往是由于大面积的脑出血，最多见于有慢性高血压疾病的患者，少数可见于脑动脉瘤破裂和脑血管畸形。大约有10%的患者抽搐后发生失明，可能是由于不同程度的视网膜剥脱或大脑枕叶的缺血、梗死或水肿，一般预后良好，多可于一周内恢复。

（4）慢性高血压并发子痫前期：患有慢性高血压的妇女，当其妊娠后易发展为重度的先兆子痫或子痫，特别是在妊娠24周后，较早发展为重度的先兆子痫，易发生胎盘早剥和胎儿宫内生长受限。

（5）慢性高血压：慢性高血压可导致心室肥大、心功能失代偿、脑血管意外、肾功能受损等。由于胎盘缺血，而发生胎儿生长受限和胎盘早剥。

2、妊娠期高血压疾病的病史、临床表现及辅助检查

（1）病史 详细询问患者于妊娠20周前有无高血压、蛋白尿等征象，既往病史中有无慢性高血压、慢性肾炎和糖尿病等，有无异常家族史，此次妊娠经过，出现异常症状的时间、病情的发展过程等。

（2）临床表现

① 高血压

高血压的定义是持续血压升高至收缩压≧140mmHg或舒张压≧90mmHg。舒张压不随患者情绪变化而剧烈变化是妊娠期高血压诊断和评估预后的一个重要指标。若间隔4小时或4小时以上安静状态下两次测量舒张压≧90mmHg，可诊断高血压。为确保测量准确性，袖带应使用加宽袖带。

② 尿蛋白

尿蛋白的定义是指24小时内尿液中蛋白含量≧300mg或相隔6小时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L（定性+）。蛋白尿在24小时内有明显波动，应留取24小时尿作定量检查。避免阴道分泌物或羊水污染尿液。泌尿系统感染、严重贫血、心力衰竭和难产均可导致蛋白尿。尿蛋白时先兆子痫最重要的标志。

③ 水肿

体重异常增加时多数患者的首发症状，孕妇体重突然增加≧0.9kg/周，或2.7kg/4周是子痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。

（3）辅助检查

① 血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可反复检查。② 肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白/球蛋白比例倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以早期发现酸中毒并纠正。

③ 尿液检查：应测定尿比重、尿常规，当尿比重≧1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白（+）时尿蛋白含量300mg/24h，当尿蛋白（++++）时尿蛋白含量5g/24h。尿蛋白检查在重度子痫前期患者应每日一次。

④ 眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反应全身小血管痉挛之程度，可反映本病的严重程度。通常眼底检查可见视网膜小动脉痉挛、视网膜水肿、絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。患者可出现视力模糊或失明。

⑤ 其他：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。

（4）鉴别诊断

子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖相鉴别。

三

妊娠期高血压疾病的治疗

治疗目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。

1、妊娠期高血压的治疗

①休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位，休息不少于10小时。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。

②镇静：对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳期者可予镇静剂，如地西泮2.5～5mg,每日三次,或5mg睡前口服。

③密切监护母儿状态：询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能，血压继续增高，按轻度子痫前期处理。

④间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。

⑤饮食：包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限盐的摄入。

2、子痫前期的治疗

应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。①休息：同妊娠期高血压

②镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状有及预防子痫发作的作用。

⑴地西泮：FDA分类：B类。具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松驰作用，对胎儿及新生儿影响较小。1小时用药超过30mg可能发生呼吸抑制，24小时总量不超过100mg。用法：2.5～5mg口服，每日3次；或10mg肌内注射或静脉缓慢推入（>2分钟）。必要时可间隔15分钟后重复给药。

⑵冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。①哌替啶50mg,异丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者禁用。②哌替啶100mg,氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（>5分钟），余2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。

⑶其他镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前宜慎重。

③解痉治疗：硫酸镁常作为首选用药。对妊娠期高血压和轻度子痫前期预防性应用硫酸镁不能预防子痫的发生，大量研究证明硫酸镁治疗重度子痫和子痫疗效显著。

(1)作用机制:有中枢性镇静作用,能降低中枢神经兴奋性,控制子痫抽搐(镁能使ATP酶激活,以利钠泵运转,减少细胞内钠离子潴留)；作用于周围血管使血管扩张,降低血压；作用于神经肌肉交接处,抑制运动神经末梢,释放乙酰胆碱,乙酰胆碱释放减少,从而阻断神经和肌肉的传导,并减弱运动终板对该介质的敏感性,使骨骼肌松弛；解除脑血管痉挛,减轻脑水肿降低脑压。

（2）用药指征：控制子痫抽搐及再抽搐；防止重度子痫前期进展成子痫； 防止重度子痫前期临产后抽搐。

（3）用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖注射液100ml中，30分钟滴完；继之25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴速为1～2g/h；根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多可因2ml,臀肌深部注射，每日1～2次。每日总量为25～30g，用药过程中监测血镁离子浓度。

(4)治疗剂量的血中镁离子浓度:正常孕妇血中镁离子质量浓度为0.75～1.00mmol /L;治疗剂量的血中镁离子质量浓度为2.0～3.5mmol/L;中毒剂量的血中镁离子质量浓度为>5.0mmol/L。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心跳骤停，危及生命。

（5）用药前及用药过程中注意事项：定时检查膝健反射减弱或消失；呼吸不少于16次/分；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时，需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制；肾功能不全时减量或停用硫酸镁；监测血镁变化；产后24～48小时停药。

④降压药物：

降压的目的：主要是预防脑血管意外,因此治疗妊娠期高血压疾病是以解痉为主,辅以镇静,必要时降压。对于血压≥160/110mmHg,或舒张压≥100mmHg或平均动脉压≥140mmHg,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，需应用降压药物。降压的目标是收缩压至140～155mmHg,舒张压90～105mmHg。如果存在终末器官（如心脏、肾脏以及眼睛）受损的证据，应将血压控制至140/80mmHg。

（1）使用降压药的特点 降压药可使血压下降,但同时也降低重要器官的血流量,特别是子宫胎盘血流量,对胎儿有一定危害。因此,必须合理应用。

（2）选择降压药的原则：不影响心脏排血量； 不影响肾血流量； 不影响胎盘灌注； 对胎儿无害。

（3）常用降压药物： 一线降压药物：

Ⅰ 肼屈嗪: FDA分类：C类。直接作用于小动脉，能扩张周围小动脉，降低外周阻力，从而降低血压；并能增加心排出量、肾血流量、子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较显著。用法：每15～20分钟给药5～10mg,直到出现满意反应（舒张压控制在90～100mmHg）；或10～20mg,每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。有妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。

Ⅱ硝苯地平: FDA分类：C类。为钙通道阻滞剂, 可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张, 降低血压, 因其降压作用快，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg,其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。

Ⅲ拉贝洛尔：FDA分类：C类。为α、β肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可抑制血小板聚集,促胎肺成熟。其显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d,或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。

Ⅳ甲基多巴,它能兴奋延髓血管运动中枢的α受体,从而抑制外周交感神经,使血压下降。对肾性高血压效果较好。妊娠期使用效果好。用法:250～500mg ,每日3次,口服。副作用：嗜睡、便秘、口干、心动过缓。

Ⅴ尼莫地平:它对脑血管及神经组织具有较强选择性,既扩张血管又能影响神经细胞钙离子转运,对神经组织有双重保护作用。用法:尼莫地平20mg+50%葡萄糖500mL静脉滴注,开始每小时1mg,相当每分钟8滴,20min 后如无副反应增至每小时2mg。亦可30mg日4～6 次口服。二线用药：

硝普钠:它属紧急情况下使用的降压药,有速效、强效、短效之称,既能扩张阻力血管又能扩张容量血管,不影响子宫收缩。静脉注入2min 后即可产生明显的降压效果。停药5min 后降压作用消失。由于能明显降低心脏前后负荷,常用于治疗高血压危象,伴充血性心力衰竭者。用法：25mg+ 5%葡萄糖500mL静脉滴注，缓慢静脉滴注。用药注意:必须现用现配且要避光,一般用黑布或黑纸将滴流瓶及胶管罩上,以免药物受光线照射产生氰化物,导致中毒。临床只能短期应用,不宜超过72h。用药期间，密切监测血压及心率。妊娠期禁用药：

血管紧张素转化酶抑制剂：能抑制血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ,故而扩张小动脉,降低体循环阻力,是治疗心衰时最有效的扩血管药。可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压。妊娠期禁用。

⑤扩容：一般不主张使用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血清蛋白、血浆、血清等。

⑥利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容 量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。

⑦适时终止妊娠：

终止妊娠是目前治疗重度妊娠高血压疾病的有效方法。但酌情适时终止妊娠至关重要。应在密切监测病情的变化、观察治疗的效果、全面估计胎儿的胎龄、胎儿的大小及成熟度等多方面的结果下才能做出决定。一旦发生危险先兆,就应立即采取措施,确保母儿安全。

（1）终止妊娠指征：①子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②子痫前期患者孕周已超过34周；③子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；④子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时。

（2）终止妊娠方式：①引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者；②剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫者。

（3）延长妊娠的指征：①孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周。②孕龄32～34周，24小时蛋白定量<5g；轻度胎儿生长受限、胎儿监测指标良好；羊水轻度过少，彩色多普勒超声测量显示无舒张期脐动脉返流；重度子痫前期经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者。

3、子痫的处理： 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。立即左侧卧位减少误吸，开放呼吸道，建立静脉通道。

处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。

（1）控制抽搐：①25%硫酸镁20ml加于25%葡萄糖液20ml静脉推注（>5分钟）,继之以2～3g/h静脉滴注，维持血药浓度。②静脉注射安定:安定具有镇静、松弛肌肉和抗惊厥作用,对胎儿和新生儿影响小,且可减少体内儿茶酚胺分泌,有助于子宫收缩和宫颈口扩张,对产前及产时子痫尤为适用。方法:安定10mg+ 25%葡萄糖10mL静脉缓慢推注,可有效控制抽搐。如再次抽搐可重复用药。静脉推注后,为维持疗效可以安定40mg+ 5%葡萄糖500mL于24h内滴完。③用甘露醇脱水治疗:甘露醇能减轻脑水肿,降低颅内压。20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅内压。

（2）血压过高时给予降压药。

（3）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。

（4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者，可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。

护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤；密切观察生命体征及神志、尿量等。密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。

四 并发症的处理 HELLP综合征

HELLP综合征是子痫前期的一种严重并发症,以溶血、肝酶升高、血小析减少为特点，占重度子痫前期的10%～20% ,如不及时诊治,对母婴预后有严重影响。HELLP 综合征患者的病情变化快,易出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血等并发症。常见的围生儿并发症有胎儿生长受限(FGR)、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、感染、动脉导管未闭、坏死性肠炎等。一旦发生HELLP综合征,孕妇病死率为3.4%～24.2%,围生儿死亡发生率为7.7%～60.0%。高危因素有：多产妇，>25岁和既往有不良妊娠史者。

1、临床表现

临床表现无特殊,多数HELLP综合征可以出现乏力、右上腹疼痛不适及呕吐。少数可出现黄疸、上消化道出血、便血、血尿以及视力模糊。子痫患者中1/3并发HELLP综 合征。HELLP综合征最终诊断需依据及时的实验室检查。

2、诊断标准：

(1)血管内溶血：血红蛋白60～90g/L,外周血涂片见碎片红细胞、球形红细胞。血清总胆红素>20.5μmol/L,以间接胆红素为主,血细胞比容<0.30,网织红细胞>0.015。(2)肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶(LDH)均升高,其中乳酸脱氢酶升高最早。

(3)血小析减少：血小板计数<100×10/L。根据血小板减少程度，将HELLP综合征为分3级：Ⅰ级：血小板≦<50×10/L；Ⅱ级：血小板>50×10/L，<100×10/L；Ⅲ级：血小板>100×10/L，<150×10/L。

3、治疗原则与方法

治疗原则:积极治疗子痫前期或子痫,解痉、降压、补充血制品提高胶体渗透压。静脉应用糖皮质激素提高血小板稳定病情,同时,积极纠正凝血障碍,尽快终止妊娠。孕周小于34周且病情稳定者可短期内期待。

（1）解痉、降压治疗 HELLP综合征孕妇母儿情况常常突然发生恶化,因此患者一旦诊断尽量要安排在单间病房监护治疗,首先静脉给予硫酸镁,预防子痫发作,抗高血压药使血压维持在150/100mmHg以下,降压治疗期间监测、评估母胎情况。推荐的硫酸镁负荷量为5g, 20min以上静推,并以2g/h静滴,持续应用到产后24h。评价胎儿状况,明确是否立即终止妊娠。

（2）糖皮质激素：

可降低毛细血管的通透性,保护细胞溶酶体及减少血小板在脾脏、内皮系统的破坏,并有免疫抑制因子的作用,对于水肿严重患者,可防止钠水潴留。可用氢化可的松200mg+葡萄糖静脉滴注,或甲泼尼龙(甲基强的松龙)40mg+葡萄糖液20mL静脉缓慢注6h或8h 1次,地塞米松10mg静推,每日2次,地塞米松总量可用至20～30mg,逐渐减为每日5mg,直至病情平稳。产后应继续应用3次，以免出现血小板再次降低、肝功恶化、少尿等危险。

糖皮质激素治疗并不能治愈该病,只是在减缓孕妇病情,终止妊娠才是唯一有效的治疗,除了孕妇病情很稳定,且妊娠小于34周,为促进胎儿肺成熟外,不拟期待治疗。期待过程中严密监测母儿的状况。如果药物治疗8～12h后,其临床症状和实验室指标无改善或病情恶化,应尽快终止妊娠。

（3）纠正贫血,控制出血

1）输新鲜血液 应当是全血,既可补充血容量又可补充凝血因子；

2）成分输血 血小板20×10/L以下时,输血小板悬液,最好是新鲜的血小板,紧急情况下先输注冰冻的血小板也可以；在血小板≥50×10/L时输血小板无益,因血小板寿命短,输入后很快破坏,反可促使血栓形成。但预防性输血小板不能预防产后出血的发生。

3）抗血小板聚集：

新鲜冻干血浆 含有丰富的凝血因子,尤其是抗凝血酶静脉滴注,可以发生血浆置换,减少凝血因子消耗,降低血小板聚集。

低分子右旋糖酐 输入后可以保护血管内皮细胞,使血管内膜光滑,减少血小板凝集,也可扩

9999

9容。

（4）终止妊娠

终止妊娠时机:(1)对于孕龄≥32周或胎肺已成熟；(2)胎儿窘迫；(3)病情恶化或出现先兆肝破裂。病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。

终止妊娠方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，阴道分娩或剖宫产的选择应基于母儿状况:(1)宫颈成熟度。(2)胎心监护或生物物理评分。(3)脐动脉血流测定。因HELLP综合征患者发病时通常孕周小、病情重、常伴发FGR和超声异常,阴道分娩成功率很低。故一旦确诊,须立即终止妊娠,多采取剖宫产终止妊娠。

麻醉选择：因血小板减少,有局部出血的危险,多选择局部或全身麻醉下剖宫产,阴道分娩采用局部浸润麻醉，阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌。

妊娠期高血压疾病性心脏病

妊娠期高血压疾病性孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病。这是由于妊娠期高血压疾病时冠状动脉痉挛，心肌缺血，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血粘度增加等因素所诱发的急性心功能衰竭。妊娠期高血压疾病合并中、重度贫血时更易发生心肌受累。妊娠期高血压疾病性心脏病在发生心力衰竭之前，常有干咳，夜间明显，易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能渡过妊娠及分娩，产后病因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心脏病变。因此：妊娠期高血压疾病患者伴有：①中、量度贫血而又体重增加明显；⑦浮肿加剧并有尿蛋白增多。在上述两种情况下，如再出现呛咳．切勿盲目判断为上呼吸道感染．而实为心哀、肺水肿的先兆，必须细胞检查和正确处理。

早期心衰的症状与体征：（1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。（2）休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。（3）夜间常因胸闷而坐起呼吸，或至窗口呼吸新鲜空气。（4）肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

急性左心衰竭和肺水肿的表现：（1）劳力性、夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫状痰；紫绀；交替脉；（2）叩诊左心室扩大，心率增快；（3）心前区舒张早期奔马律；（4）肺动脉瓣第二心音亢进；（5）两肺底湿罗音(伴或不伴有哮鸣音)；（6）心电图表现 窦性心动过速、T波低平或倒置、ST段抬高或压低等。（7）超声心动图 可见左室壁肥厚、左房增大及心包积液。

妊娠期高血压疾病性心脏病处理

1、积极纠正心衰：

①一般治疗：吸氧、镇静、限制水钠摄入。②强心:以洋地黄类为代表。用强心药物时需注意，孕妇血液稀释、血容量增加及肾小球滤过率增强，同样剂量的药物在孕妇血中浓度相对偏低。但孕妇对洋地黄类药物的耐受差，需注意毒性反应。故多数学者不主张用到饱和量,亦不主张预防性给药,而是根据病人的情况给予负荷量达到最佳的疗效。其指标为:以心率减慢至80～90/min,尿量增多,呼吸困难好转,肺啰音减少为原则[6]。首选去乙酰毛花甙(西地兰-D)。一般主张手术前24～48h 停用洋地黄类药,一方面可避免由于术中出现低钾血症而发生洋地黄毒性反应,另一方面利于术中、术后根据病情需要给予快速洋地黄类药。

③利尿: 常用呋塞米(速尿)20～40mg溶于葡萄糖液静脉注射,必要时可重复使用。④扩张血管:代表药物有:α2肾上腺受体阻滞剂-酚妥拉明、硝酸甘油、拉贝洛尔等。⑤纠正酸碱平衡及电解质失调：尤其是血钾浓度,术前纠正因使用利尿剂而造成的低钾血症,有可能时手术前停用利尿药2～3天。

2、终止妊娠：妊娠晚期发生心力衰竭,原则是待心力衰竭控制后再行产科处理，应放宽剖宫产指征。妊娠期高血压疾病性心脏病心力衰竭治疗后，需行剖宫产的注意事项

（1）麻醉选择 剖宫产时以不加肾上腺素的硬膜外麻醉为首选,它对术时血流动力学变化影响较小, 止痛效果可靠，而且对胎儿呼吸、循环无明显抑制,同时由于阻滞区域的血管扩张作用,可使回心血量减少,心脏负荷减轻。为防止仰卧位低血压综合征，可采取左侧卧位15度，上半身抬高30度。采用小剂量(3～4ml)局麻药分次注入硬膜外腔,平面不宜过高,以防止低血压引起的心排出量减少。

（2）术中注意事项：手术由有经验的医师施行，术中操作应该准、稳、轻，尽量缩短手术时间，最好由心内科医师监护。

术中监测生命体征，连续心电监护、血压、脉搏、呼吸、尿量、血SPO2、PaCO2 监测,必要时行中心静脉压监测。氧疗作为治疗心衰的重要措施,可提高动脉血氧分压和血氧饱和度,增加氧的传输能力,改善由于肺水肿或心排血量减少所造成的外周组织和胎儿的缺氧状态,应常规面罩吸纯氧。

术中输液要适量,可根据血压、中心静脉压和尿量的变化及时调整,既要纠正由于麻醉及术中出血引起的血压降低,又要避免因输液过多而加重心脏负担。术中应根据病情并结合术前用药情况恰当使用强心剂、利尿剂,积极防治心衰。

胎儿娩出后腹部应加压沙袋，以防腹压骤降，回心血量减少，诱发心力衰竭。

产后3日内，尤其是产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇须充分休息且密切监护。应用广谱抗生素预防感染，直至产后1周左右无感染征象时停药。产后出血、感染和血栓栓塞是严重的并发症，极易诱发心力衰竭，应重点预防。心功能III级及以上者，不宜哺乳。术后适当限制液体入量,产后不宜过劳,避免情绪激动。

胎盘早剥

妊娠期高血压疾病与胎盘早剥关系密切。胎盘早剥的真正发病机制尚未阐明，妊娠期高血压疾病是胎盘早剥的主要诱因。国内外报道中并发率为29%～69%。妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥母婴预后差，是产科急重症的主要类型。

妊娠期高血压疾病患者由于子宫胎盘血流灌注不良，可导致不同程度的梗塞、坏死，易于发生胎盘早剥。典型病例诊断不难但必需注意附着于子宫后壁的胎盘早剥。当在中、重度妊娠期高血压疾病患者无羊水过多亦非双胎，但有子宫张力高或轻度腹痛者虽然可无阴道出血或仅有极少出血者，尽管胎心尚在正常范围之内，仍应警惕附着于子宫后壁的胎盘发生的早期剥离。故应立即B超检查有无胎盘后血肿，另需行胎儿监护测定脐动脉血流S／D比值及生物物理指标监测等，结合临床体征进行诊断和治疗。

妊娠期高血压疾病合并胎盘早剥严重威胁到母儿的健康，因此，妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥一旦确诊，应尽快终止妊娠，争取在胎盘早剥症状发生6小时内娩出胎儿，及早剖宫产是抢救胎盘早剥母婴生命的有效措施。妊娠期高血压疾病并发胎盘早剥的病情更加危重，诊断及时，处理迅速、果断，才能降低孕产妇、围产儿病死率。近年来，因妊娠期高血压疾病合并胎盘早剥的孕产妇死亡已明显减少，这是因为处理DIC及急性肾功能衰竭上的进步而致，但中度或重度妊娠期高血压疾病的围产儿死亡，胎盘早剥仍是十分重要的原因，在治疗上应该注意以下几点。

1、纠正休克 处于休克状态者，应积极补充血容量，尽量用鲜血，以补充血容量及凝血因子。

2、及时终止妊娠 胎盘早剥患者及其胎儿的预后与诊断的迟早、处理是否及时有密切关系。在胎儿未娩出前，由于子宫不能充分收缩，胎盘继续剥离，难以控制出血，距分娩时间越久，病情越趋严重，并发凝血功能障碍等并发症的机会也越多。因

此，一旦确诊后，应及时终止妊娠。终止妊娠的方式可按患者的具体情况选择。

（1）阴道分娩 经产妇一般情况较好或初产妇轻度胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内能迅速分娩者可以经阴道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，缩减子宫容积，压迫胎盘使之不再继续剥离，并可促进子宫收缩，诱发或加速分娩。破膜后用腹带包裹腹部，密切观察患者的血压、脉搏、宫底高度、宫体压痛、阴道出血及胎心音等变化，必要时还可以用静脉滴注催产素，以缩短产程。

（2）剖宫产 重型胎盘早剥，尤其是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥，胎儿存活，但有宫内窘迫，需要抢救胎儿者；或破膜后产程无进展，产妇情况恶化（不论胎儿存亡），均应及时行剖宫产术。术中发现子宫胎盘卒中，多数不影响宫缩。若取出胎儿、胎盘后，宫缩不佳，应用大量宫缩剂，按摩子宫或（和）在宫壁内注射子宫收缩剂，大多数经过积极处理，宫缩好转，流血自止；若子宫仍不收缩或出血多，血液不凝，出血不能控制，则应在输入新鲜血的同时作子宫切除术。

3、防止产后出血 胎盘早剥患者常易发生产后出血，故在分娩后及时使用子宫收缩剂如催产素、麦角新碱等。如经各种措施仍未能控制出血，子宫收缩不佳，须及时作子宫切除术。如大量出血且无凝血块应考虑凝血功能障碍，按凝血障碍处理。

4、凝血功能障碍的处理重点是去除病因，即终止妊娠，及时切除子宫；输新鲜血，补充凝血因子，慎用肝素。

总之，加强妊娠期高血压疾病的防治是预防胎盘早剥发生的关键。因此要加强围产保健宣教工作，按时产检，及早发现和治疗妊娠期高血压疾病，预防并发症的出现。

脑血管意外

妊娠期高血压疾病引起的脑血管意外临床上并不多见, 但病死率甚高, 是妊娠期高血压疾病患者死亡的主要原因。

妊娠期高血压疾病并发脑血管意外可分为梗塞性和出血性两种, 前者指并发上矢状窦静脉血栓形成、脑动脉血栓形成和短暂性脑血管痉挛, 后者指并发脑出血和蛛网膜下腔出血。两种可互相转化, 而合并出现, 则为混合性中风。如上矢状窦血栓形成可继发广泛性脑部小灶性或大块性脑出血, 而蛛网膜下腔出血亦可继发脑血管痉挛甚至脑梗塞。

1、发生机制

由于孕期心搏出量及血容量的增加, 周围循环、内分泌及新陈代谢的改变使脑实质及脑表面毛细血管增多和扩张, 毛细血管床扩大, 通透性显著升高, 液体通过量较非孕期增高约25%, 故孕妇脑血管病变比非孕妇明显升高。当孕妇并发妊娠期高血压疾病时, 全身小动脉痉挛, 小动脉呈节段性挛缩与扩张, 毛细血管可因收缩导致暂时性血流中断, 血管壁的营养与循环受到不同程度的影响, 导致血管壁损伤, 组织缺氧, 局部二氧化碳积蓄,又可使血管壁扩张, 通透性增高。在此病理基础上, 若平均动脉压超过130.2 mmHg, 血管自身调节功能失常, 可导致脑血管意外发生, 尤其是脑出血。因此子痫是妊娠期颅内出血最常见的产科原因。

由于妊娠晚期和分娩期(特别是妊娠期高血压疾病患者)血液处于高凝状态, 再者妊娠期高血压疾病患者由于全身小动脉痉挛致血流淤滞, 同时引起血管内皮细胞缺氧和损伤, 亦促发血栓形成, 导致该血管分布区的脑组织缺血或梗塞, 梗塞可以是单发的或多发的。

2、临床表现

脑血管意外的症状与梗塞或出血部位密切相关。一般脑梗塞发病呈亚急性或慢性, 意识障碍不明显, 可有头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状, 依栓塞部位不同可出现突然失明、或局限性抽搐或抽搐大发作、偏瘫等。而脑出血者发病急剧, 患者常突然眩晕、头痛或头部发紧, 迅速进入昏迷状态, 并伴呕吐、大小便失禁、呼吸深沉、鼾声大、唾液外流、血压升高、脉强而迟缓, 瞳孔缩小或两侧不等大, 对光反射消失, 四肢瘫痪或偏瘫。

根据上述临床表现, 诊断并不困难, 但如何早期发现非常重要。脑出血的病例常在发病前数小时或数天有下列某些前驱症状: 头痛、眩晕或昏厥、倦怠、运动或感觉障碍、视力障碍。当平均动脉压≥140 mmHg时, 脑血管自身调节功能丧失, 以致脑出血, 故凡平均动脉压≥140mmHg 者应高度警惕。一旦出现上述前驱症状, 应做仔细的神经系统、眼底检查及颅脑超声检查, 必要时做脑CT 检查或腰穿以明确诊断。诊 断

根据临床症状, 疑有脑血管病时可小心地行腰椎穿刺(在病人未发生脑疝时), 了解颅内压及脑脊液中红细胞计数, 可鉴别脑梗塞和脑出血。有条件的医院应立即行CT或MRI检查,脑出血的确诊率达90%～100% , 并可对出血范围、血肿大小、部位及有无破入侧脑室等作出明确诊断。另外, 颅脑超声、眼底检查亦有助于诊断。

由于子痫和脑血管意外的早期均可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等症状, 且子痫应用镇静剂后出现嗜睡状态使两者难鉴别, 以下几点有助于区别: ①一般子痫发作时双瞳孔散大, 应用大剂量镇静剂后瞳孔缩小, 如果双瞳孔不对称, 一侧明显散大,应考虑脑血管意外。②脑血管意外者可出现颈部抵抗, 病理反射阳性, 偏瘫等。③子痫者脑CT或MRI表现为脑缺血、水肿,而脑血管意外者表现为出血、梗塞。

另外, 妊娠期高血压疾病患者剖宫产术后发生脑血管意外也应引起重视, 文献报道, 产褥期脑出血的发病率为118% , 剖宫产术后应注意密切观察病情, 特别注意鉴别脑血管意外所致的昏迷状态与术后镇静剂引起的嗜睡, 以便及时识别和处理脑血管意外。处 理

妊娠期高血压疾病并发脑血管意外, 无论脑梗塞或脑出血, 一经确诊, 应在紧急处理后迅速剖宫产终止妊娠, 麻醉方法以连续硬膜外麻醉为首选, 可减轻母体血流动力学变化。

（1）绝对卧床休息, 给予镇静、解痉等对症治疗, 在娩出胎儿前呼吸抑制剂如吗啡、哌替啶应慎用。

（2）降低颅内压, 预防脑疝。颅内压升高可引起脑疝, 是死亡的主要原因, 故需积极治疗脑水肿。心肺功能良好者首选20%甘露醇250ml, 30分钟内静脉滴注, 必要时重复。心肺功能不良者可选用呋塞米(速尿)40mg或50%葡萄糖液静脉滴注, 必要时加用肾上腺皮质激素。脱水利尿过程中应注意电解质平衡, 不宜过度补充钾盐。

（3）保护脑细胞方面, 应立即于头部置冰帽或在两侧颈动脉部位和头部放置冰袋, 同时可用适量冬眠药物。

（4）降血压。血压过高及波动大者容易继续出血, 降压时血压下降幅度不宜太大, 以不超过平均动脉压的20%～25%为宜。降压药可选用肼屈嗪、哌唑嗪、酚妥拉明、甲基多巴、拉贝洛尔等药物。不宜使用强交感神经阻滞剂如氯丙嗪等类药物, 因血 压过低可使脑供血不足, 且可影响胎盘血循环对胎儿不利。

（5）止血治疗 并发脑出血者, 可选用氨甲环酸、氨甲苯酸、6-氨基己酸、酚磺乙胺(止血敏)、立止血等药物止血治疗。

（6）手术治疗。若颅内血肿> 30 ml, 应在解痉、降压、脱水治疗的同时立即开颅, 消除血肿。可以与剖宫产同时进行, 也可以在剖宫产术后由脑外科医生决定手术。发生脑疝时是否开颅,目前意见尚不一致, 颅内压升高、脑疝形成原则上应手术治疗,但有人认为妊娠期高血压疾病引起的脑组织弥漫性水肿, 不是局灶病变,应以综合抢救为宜, 不主张开颅或穿刺。

（7）脑梗塞的治疗。妊娠期高血压疾病并发脑梗塞与脑出血的治疗方案不同, 前者均为皮质下单发或多发小梗塞灶, 而颈内动脉、大脑中动脉等主干阻塞少见, 一般脑水肿不严重, 除解痉、镇静、抗炎治疗外, 可应用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注, 每日1次, 两周为1疗程, 进行扩容治疗。同时可口服川芎嗪50mg,每日3次, 扩张血管治疗, 1个月为1疗程。颅内压不高, 不必用甘露醇脱水治疗, 更不必行开颅减压手术。预 防

（1）加强围产期保健, 及时发现和治疗妊娠期高血压疾病, 防止发展到重度妊娠期高血压疾病和出现严重并发症。

（2）重度妊娠期高血压疾病患者舒张压超过110mmHg时, 若解痉治疗无效, 应配合降压治疗, 监测胎儿, 胎儿一旦成熟, 应及时终止妊娠。

（3）既往有蛛网膜下腔出血、脑血管畸形、先天性脑动脉瘤者, 胎儿成熟后应择期行剖宫产。

（4）由于妊娠期高血压疾病患者, 特别是子痫有颅内压增高及弥散性血管内凝血者易致脑血管意外, 产后禁用麦角新碱, 缩宫素也不宜使用。

弥漫性血管内凝血

妊娠期高血压疾病具有激活内源性凝血系统的条件,患者全身小动脉痉挛性收缩,损伤血管内皮，导致了凝血与纤溶的失衡,胎盘滋养细胞的肝素表达增强，出现慢性弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)。另外,全身小动脉痉挛性收缩,还可以引起胎盘缺血缺氧；使大量的破碎绒毛进入母体循环，这种滋养细胞在经过肺循环时被溶解后可以释放出大量凝血活酶,而导致凝血功能的障碍，如果再并发胎盘早剥、出血性休克等，则发展为急性DIC。DIC是由致病因素激活凝血系统导致全身微血栓形成及继发性纤溶亢进的一种获得性出血综合征。

诊断

1、临床表现(1)出血：多部位出血,亦有表现为严重产后出血,血液不凝。(2)休克：主要表现为皮肤紫绀,肢端湿冷,血压下降等微循环灌注不足表现,休克严重程度与出血量不成正比。(3)溶血：微血管性溶血,临床表现黄疸、血红蛋白尿和进行性贫血。(4)栓塞：微血管内广泛而散在的栓塞,可以导致多脏器功能损害。如皮肤受累,皮肤黏膜有点状出血,并可联成较大的淤癍;肺受累可以出现呼吸困难、紫绀、咳嗽;肾脏受累则出现少尿、无尿;肝脏受累,出现黄疸、肝功能障碍;消化道受累,出现消化道出血;脑受累,出现神志模糊,意识障碍、抽搐、昏迷等。

2、查体

可见阴道流出大量不凝血、手术切口出血或渗血、针眼渗血、皮下淤血或出血点、血尿、呼吸困难、消化道出血。

3、辅助检查

目前DIC的诊断主要依靠临床结合实验室检查

（1）DIC常规检测项目 包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原含量测定（FIB）、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P）等前4个指标常作为筛选指标，而3P试验则用于DIC的确诊。

（2）其他检查 纤维蛋白衍生物包括交联纤维蛋白降解产物如D-二聚体（DD）、可溶性纤维蛋白单体（SFM）、纤维蛋白原定量。

（3）DI实验室检查特点：

Ⅰ、高凝期 ①试管法凝血时间缩短；②APTT缩短；③PT缩短。

Ⅱ、消耗性低凝期 ①PLT< 100 x 109 /L;②PT延长3s以上;③纤维蛋白原定量< 1.5 g/L;④试管法凝血时间>30min不凝，纤维蛋白原<1.0 g/L;⑤APTT延长l0s以上。

Ⅲ、纤溶亢进期 ①3P试验阳性；② FDP > 20 mg/L；③D-二聚体>500 µg/L;PT延长3s以上；⑤优球蛋白溶解时间缩短;⑥乳胶絮凝反应抑制试验阳性(大于等于1:16)

4、诊断依据

诊断DIC指标要求下列3项以上异常:①血小板计数<100x109/L，或进行性下降;②血浆纤维蛋白原<1.5g/L，或进行性下降;③血浆硫酸鱼精蛋白副凝固时间(3P)试验阳性，或血浆中纤维蛋白降解产物(FDP)>20mg/ L，或血浆中纤维蛋白裂解产物(D-二聚体)阳性;④凝血酶原时间延长3s以上，或呈动态变化，APTT延长10s以上或缩短5s以上;⑤纤溶酶原减低。

治疗

治疗原则积极消除病因，治疗原发病；补充血容量，改善微循环，纠正休克；补充凝血因子，及时输人纤维蛋白原、冰冻血浆或冷沉淀，选择性使用抗凝剂；必要时切除子宫。

1、消除病因及原发病的治疗

治疗原发病是DIC治疗的根本措施，控制DIC诱发因素是防治DIC的重要方面。由于DIC是一种由多种疾病引起的获得性出血综合征,所以临床应尽早祛除病因,在治疗妊娠期高血压疾病的同时积极治疗DIC。

2、补充血容量，积极改善微循环

尽快补充血容量，先输入晶体液，充盈微血管，后补充血浆、低分子右旋糖酐等胶体液，同时颈静脉插管，监测中心静脉压(CVP)。

急性DIC患者均有严重的微血管痉挛和微血栓形成。要有效治疗DIC，就必须积极改善微循环。山莨菪碱、东莨菪碱、酚苄明等有解除微动脉痉挛的功能；血小板解聚剂可减少血小板聚集；低分子右旋酐可降低血液粘滞度且可减少血小板的粘附性和聚集力。

3、肝素的使用

肝素通过是抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的激活剂，应用肝素有效治疗DIC，主要是阻止凝血活性和防止微血栓形成。产科DIC应用肝素的原则应早在患者高凝期，多在发病后短期内使用，或病因未消除时用。须注意的是肝素虽对DIC高凝期作用效果显著，但对已形成的微血栓无效。肝素25～50mg(1mg=125U)加入生理盐水或5%葡萄糖液100ml内静滴1小时，4～6小时后可重复给药一次，50mg加入250ml 5%葡萄糖液中缓慢滴注。用药过程中可用试管法测定凝血时间，控制在20～25分钟左右。肝素24小时总量可达150～200mg。肝素过量（凝血时间超过30分钟）有出血倾向（伤口渗血，产后出血，血肿或颅内出血）可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。

4、抗血小板凝集剂药物的使用

双嘧达莫400～600mg口服或静脉注射有对抗血小板聚集和粘附作用，副作用少，安全，病情严重者可配合肝素使用。

5、补充凝血因子

应输注全血或新鲜冷冻血浆以补充消耗的凝血因子。但应在肝素治疗的基础上进行。单独输注血浆或凝血因子，提供血液凝固的基质，反而有加重血管内凝血，促进DIC的发展而导致更严重的出血或器官功能障碍的可能。

6、抗纤溶药物

处于纤溶亢进时用氨基已酸（4～6g）、氨甲苯酸（100～300mg）、氨甲环酸（0.5～1g）加入生理盐水或5%葡萄糖液20～100mL静脉滴注对抗或抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不被激活，从而抑制纤维蛋白的溶解。补充凝血因子I（纤维蛋白原）2～4g/次，达1.5g/L为好。

产科处理

产科并发症多发生于妊娠晚期,病情加重也多在妊娠晚期,一旦子宫出血即凶险甚至危及产妇生命。所以临床处理应尽快结束分娩,阻断导致DIC的病因,当病因祛除后对病情的缓解将起到积极作用。对DIC患者经保守治疗仍达不到完全止血者,应行子宫切除术,不失时机地抢救产妇生命。

急性肾功能衰竭 发病机制

妊娠期高血压疾病并发的肾功能衰竭为肾前性或(和)肾性急性肾功能衰竭。

1、肾前性肾功能衰竭 妊娠期高血压疾病患者由于明显的血管痉挛和血液浓缩,使血管内有效血容量严重不足,从而导致肾的有效循环量减少,出现肾缺血;妊娠期高血压疾病患者与正常妊娠妇女相比,其肾脏更容易受到体内液体量改变的影响,因而这些患者在限盐饮食、产前、产时或产后出血时,肾脏更容易遭受损害。

2、肾性肾功能衰竭 妊娠期高血压疾病时,肾小动脉痉挛,直接导致肾血流减少,肾小球滤过率下降,肾小球缺血,肾小管坏死;肾小球内皮增生,使肾小球明显的肿胀和扭曲,肾小球基底膜C3及免疫复合物沉积,使肾小球滤过率明显减少。以上这些改变均可直接导致ARF。表1 功能性肾功能衰竭与急性肾小管坏死鉴别

尿渗透浓病史体征 尿相对

密度

度(mmolPL)病程早,失水、失功能性肾功能衰竭 血病史及体征,无休克或休克时间较短 发病后较长时急性肾小管坏死 间,失水、失血病史及体征,有休克且休克时间较长

治疗

1、功能性肾功能衰竭

应首先补充血容量,解除血管痉挛。当血容量已补足,而尿量不增多时应给予利尿剂。目前,临床应用较多的利尿药物仍为呋塞米,用量可达60～200mg/d,同时可给予酚妥拉明或氨茶碱,以降低血压,扩张血管增加肾血流量。渗透性利尿剂甘露醇的使用尚有争议,可以用20%甘露醇100～200mL静脉滴注,若1h内尿量仍无增加或已确诊为急性肾小管坏死的少尿(无尿)患者应停止使用甘露醇,以免血容量过多,诱发心衰、急性肺水肿。此外,甘露醇过量偶可以引起急性肾功能衰竭。器质性肾功能衰竭少尿期的治疗

2．1 积极治疗原发病 尽快去除病因,包括积极有效的解痉、镇静、降压等针对妊娠期高

<1.015

<350

颗粒管型、肾小管细胞碎片、红白细胞

>40

不明显

>1.020

>500

无明显异常

<20

明显

尿沉渣

尿钠(mmolPL)

甘露醇利尿 血压疾病的治疗,改善一般情况后,立即终止妊娠,为进行下一步治疗创造条件。

2．2 饮食护理 能进食者尽量利用胃肠道补充营养,给予清淡流质或半流质食物为主。酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质(每日高生物效价蛋白质0.5g/kg)。

2.3 维持水平衡 严格计算24h出入水量。24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和减去内生水量。不显性失液量系指每日从呼气失去水分(约400～500mL)和从皮

肤蒸发失去水分(约300～400mL),可按每日12mL/kg计算,并考虑体温、气温和湿度等因素,如发热者体温每升高1℃,应增加入水量0.1mL/(kg·h)。内生水系指24h内体内组织代谢、食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。由于内生水的计算常被忽略,不显性失水量计算常属估计量,致使补液的准确性受到影响。应采用“量出为入,宁少勿多”的补液原则,每日进入体内的总液体量一般不超过前日总排出量再加500mL,但必须注意有无血容量不足因素,以免过分限制补液量,加重缺血性肾损害,延长少尿期。以下几点可作为观察补液量适中的指标:(1)皮下无脱水或水肿现象。(2)每日体重不增加。(3)血清钠浓度正常。(4)中心静脉压在6～10mmH2O之间。5)胸片血管影正常。如果出现心率快、呼吸频速、血压升高,若无感染征象,应怀疑体液过多。

2.4 处理高钾血症(1)重在预防:包括限制含高钾食物、控制感染、纠正酸中毒、不输库存血,早期发现和处理消化道出血等。(2)治疗方案包括: ①10%葡萄糖酸钙10～20mL 静注(高钾心脏毒性时首选)；② 25%葡萄糖液200mL加胰岛素16～20U静脉滴注,可促使葡萄糖和钾离子转移至细胞内合成糖原；③钠型或钙型离子交换树脂1g 可交换钾0.8～1.0mmol/L, 15～20g加入25%山梨醇溶液100mL口服,每日3～4次可有效降低血钾,但作用较慢,不能作为紧急降低血钾的治疗措施;④最有效的方法为血液透析或腹膜透析,若有严重高钾血症或高分解代谢状态,以血液透析为宜。

2.5 纠正代谢性酸中毒 如二氧化碳结合力<13mmol/L或血气分析提示代谢性酸中毒者,应予以5%碳酸氢钠250mL静脉滴注,根据心功能情况控制滴速,并动态随访监测血气分析。有时每日需补充500mL。纠酸同时静注10%葡萄糖酸钙10～20mL以防低钙性抽搐。

2.6 防治感染 患者由于机体消耗严重,抵抗力显著减退。应加强无菌技术,尽量不做侵袭性检查和治疗,但不主张预防性使用抗生素。当感染已经存在时,宜应做到早发现早治疗,选用无肾毒性或肾毒性较小的抗菌药物,如头孢三代、大环内酯类、青霉素,并注意药物的剂量。不宜用氨基糖苷类、四环素族及磺胺药等。

2.7 营养补充 营养补充可提供足够热量,减少体内蛋白分解,从而减慢血氮质升高速度,增加机体抵抗力,降低少尿期病死率,并可能减少透析次数。每日补充热卡应>6280kJ(1500kcal),可按30～35 kcal/(kg·d)计算(1kcal =4.1868J),可用50%70%葡萄糖液及10%～20%脂肪乳剂(糖、脂热卡比为2 :1)。最初48～72h应限制蛋白质进入量,以后渐进补充,可以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充(以必需氨基酸为主),热卡(kcal):氮(g)为100～150:1。应随访血糖浓度,并观察血电解质,对无高分解代谢状态的患者,治疗数天后常见血钾、血磷降低,应适当补充。另外应特别注意容量过多性心力衰竭。

2.8 透析疗法 是抢救急性肾功衰的最有效措施,可减少急性肾衰发生感染、出血和昏迷等并发症,缩短病程、降低围生期死亡率。紧急透析指征:(1)急性肺水肿,或充血性心力衰竭。(2)严重高钾血症,血钾> 6.5mmol/L,或心电图已出现明显异位心律,伴QRS波增宽。一般透析指征:(1)少尿或无尿2d以上。(2)已出现尿毒症症状如呕吐、神智淡漠、烦躁或嗜睡。(3)高分解状态。(4)出现体液潴留现象。(5)血pH <7.25,实际重碳酸氢盐<15mmol/L或二氧化碳结合力< 13mmol/L,(6)血尿素氮> 17.8mmol/L(50mg/L),除外单纯肾外因素引起,或血肌酐> 442μmol/L(50mg/L)。(7)对非少尿患者出现体液过多、眼结膜水肿、心奔马律或中心静脉压高于正常;血钾> 5.5mmol/L；心电图疑有高钾图形等任何一种情况者,亦应透析治疗。参考文献：

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第二篇：妊娠期高血压

妊娠期高血压疾病

一．选择题：

1.以下不是妊娠期高血压疾病病因学说的是： A.免疫学说

B.子宫-胎盘缺血学说 C.环境学说

D.血管内皮损伤学说 E.遗传学说 答案C 2.具有下列情况的孕妇，不易发生妊娠期高血压疾病的是： A.营养不良 B.体型矮胖 C.子宫张力过高

D.家族中有高血压病史，孕妇母亲有高血压病史 E.体型高瘦 答案E 3.下列关于妊娠期高血压疾病的发病机制说法不恰当的是： A.前列环素分泌减少 B.血栓素A2分泌减少

C.血管紧张素II敏感性增高 D.胎盘形成不良

E.血管内皮细胞受损 答案：B 4.尿蛋白定量为3.0g/l，相对应的尿蛋白定性试验的（+++）

5.子痫前期孕妇应用硫酸镁治疗时，呼吸每分钟不应少于（16次/分）6.妊娠期高血压的诊断标准不包括 A.妊娠期首次出现BP≥140/90mmhg B.无蛋白尿

C.血压在产后12周内恢复正常 D.妊娠期即可做出最后诊断

E.可以有子痫前期的其他表现如上腹部不适等 答案 D 7.妊娠期高血压疾病孕妇眼底检查描述不正确的是 A.视网膜小动脉痉挛 B.视网膜水肿

C.视网膜絮状渗出、出血 D.小动脉硬化屈曲、有压迹 E.视网膜脱离 答案D 8.妊娠期高血压疾病孕妇，妊娠晚期时出现腹痛伴阴道出血，最可能的诊断是 A.胎盘早剥

B.妊娠合并子宫颈息肉 C.前置胎盘 D.子宫破裂 E.DIC 答案A 9.以下哪项不是引起产妇死亡的四大主要原因之一 A.妊娠期急性脂肪肝 B.产后出血

C.妊娠合并心脏病

D.严重的妊娠期高血压疾病 E.产褥感染 答案A 10.孕妇，24岁，停经24周，发现血压升高1周，血压最高145/92mmhg，查体24小时尿蛋白300mg，否认既往不良疾病史，孕妇最恰当的诊断是 A.妊娠期高血压 B.轻度子痫前期 C.重度子痫前期 D.子痫

E.慢性高血压并发子痫前期 答案B 11.孕妇28岁，停经22周，发现血压升高一周，血压最高145/92mmhg，查体尿蛋白（—），血小板100×109 /l，孕妇最恰当的诊断为 A.妊娠期高血压 B.轻度子痫前期 C.重度子痫前期 D.子痫

E.慢性高血压并发子痫前期 答案A 12.孕妇，24岁，停经26周，发现血压升高一周，头痛2天，血压最高161/108mmhg，查体24小时尿蛋白3.0g，孕妇解痉治疗首选 A.苯巴比妥 B.苯妥英钠 C.地西泮 D.硫酸镁 E.哌替啶 答案D 13.33岁，第一胎，孕36周，发现血压升高3周，今晨突然腹痛，诉为持续性，阵发加重，血压150/98mmhg，心率112次/分，尿蛋白（++），阴道少量出血，体格检查最可能发现的子宫体征是

A.子宫有规则阵发收缩，宫缩间期子宫完全放松 B.子宫局部隆起似包块状有压痛

C.子宫上段硬，下段膨隆压痛，交界处有环状凹陷 D.子宫不规则收缩，较硬压痛，宫缩间歇不完全放松 E.子宫柔软，有压痛无宫缩 答案D 14.孕36周，第一胎，发现血压升高3周，今晨突然腹痛，诉为持续性，阵发加重，血压150/98mmhg，心率112次/分，尿蛋白（++），阴道少量出血，此时最有可能的诊断是 A.先兆早产 B.胎盘早剥 C.先兆子宫破裂 D.前置胎盘

E.子宫肌瘤红色变性 答案B 15.重度子痫前期孕妇应用硫酸镁治疗时，尿量每小时不应少于A20ml B25ml C30ml D35ml E40m

本题答案B 二.填空题

1.妊娠高血压疾病的基本病变是全身小血管痉挛。

2.妊娠高血压疾病发生于妊娠20周 _以后，临床表现为高血压

水肿

蛋白尿

严重时出现_头痛眼花

恶心呕吐

抽搐昏迷甚至发生母婴死亡，其基本病胎盘早剥。

3.子痫按发生时间分为_

产前子痫

产时子痫

产后子痫

4、视网膜小动脉 _可反映体内主要器官的小动脉情况，因此，眼底改变

是反映妊娠高血压疾病严重程度的一项重要标志。5.妊娠高血压疾病合理扩容治疗的指征是严重低蛋白血症。

6.子痫前期孕妇应用硫酸镁治疗时，呼吸每分钟不应少于 16次/分 7.硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病剂量过大时，最先出现的毒性反应是膝反射减退 8.妊娠末期水肿延及大腿表示为

++ 9.产后子痫一般发生于： 产后48小时内 10.治疗有效血镁浓度为：

2～3.5mmol/L

11.妊娠期高血压疾病患者，应用硫酸镁治疗时，应注意尿量每24小时不少于

600ml 12.妊娠期高血压疾病一般发生于妊娠的周后

20周 13.妊娠期高血压疾病患者，应用硫酸镁毒时，解毒药为 10%葡萄糖酸钙 14..子痫发作时孕妇的直接死因是 脑出血

15.子痫抽搐的主要原因是

颅内小动脉痉挛、脑水肿

三.判断题

1.子痫前期的并发症之一是羊水栓塞

错 2.年轻初产妇是妊娠期高血压疾病的高危因素之一

对 3.子痫前期的孕妇，治疗时首选药物是解痉药

对 4.来院就诊的25岁妊娠期高血压疾病初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是眼底检查

对 5.妊娠期高血压疾病患者住院后突然出现抽搐时，紧急的处理应首选静脉推注25%硫酸镁10ml及镇静剂

对 6.妊娠高血压不能直接发展为子痫

错 7.有贫血者不并发妊娠期高血压疾病性心脏病

错 8.有的子痫患者可以只有昏迷而无抽搐

错 9.子痫多发生于妊娠晚期或临产前

对 10.下肢水肿(+++)是子痫前期的诊断依据

错

11.重度子痫前期伴突发腹痛，阴道少量流血，血压下降，首先应考虑胎盘早剥 对

12.HELLP综合征是妊娠高血压疾病的严重并发症，其特点为肝酶升高

对 13.妊娠期高血压疾病患者应用降压药的指征舒张压≥110mmHg

对14.妊娠期高血压疾病患者应用利尿药的禁忌证是血细胞比容>0.35

对 15.妊娠早期了解基础血压是预防妊娠期高血压疾病的发生及发展的措施之一

对

五.问答题

1.妊娠高血压疾病孕产妇应用硫酸镁时的注意事项。：防止镁离子中毒，中毒现象首先表现在膝反射消失，故应定时检查膝反射，膝反射必须存在；血镁浓度增加能抑制呼吸，故呼吸每分钟不应少于16次；若尿少排泄镁离子受抑制易在体内蓄积中毒，故尿量24小时应不少于600ml，每小时尿量不少于25ml。因镁离子能与钙离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续结合，故应备钙剂为解毒剂。当出现镁离子中毒时，常用10％葡萄糖酸钙10ml立即静注。

2.妊娠高血压疾病的分类及临床表现。

妊娠高血压疾病分为：妊娠高血压：血压≧140/90mmHg，<150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg,可伴有轻微蛋白尿和（或）水肿。轻度子痫前期：血压≧150/100mmHg,<160/110mmHg,蛋白尿+（﹥0.5g/24h）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等。重度妊娠高血压疾病：子痫前期(重度)：血压≧160/110mmHg,蛋白尿++～++++（﹥5g/24h）和（或）水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状；子痫：在子痫前期(重度)基础上有抽搐或昏迷。

3.妊娠高血压疾病对母儿的影响。对母体的影响：重度妊娠高血压疾病患者可发生心力衰竭，肝、肾功能衰竭，肺水肿，DIC，胎盘早剥，产后大出血及HELLP综合征等并发症，其中妊娠高血压疾病并发的心力衰竭、脑出血是导致孕产妇死亡的主要原因。

对胎儿的影响：主要有早产、羊水过少、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、死胎、死产、新生儿窒息及死亡等 4.妊娠高血压疾病常用的预测性诊断有哪些？

在妊娠中期常用一下4种预测方法：①平均动脉压：计算公式为（收缩压+舒张压×2）÷3。若≧85mmHg表明孕妇有发生妊娠高血压疾病的倾向；②翻身试验：孕妇左侧卧位测血压，待舒张压稳定后。改仰卧5分钟再测血压，若后者舒张压较前者≧20mmHg,表明有发生妊娠高血压疾病的倾向；③血液流变学试验：血细胞比容≧0.35、全血粘度比值≧3.6、血浆粘度比值≧1.6，表明低血容量及血液粘度增高，有发生妊娠高血压疾病的倾向；④尿钙排泄量：测定尿钙/肌酐比值≦0.04，表明尿钙明显降低，有发生妊娠高血压疾病的倾向。5.妊娠高血压疾病的治疗原则及常用药物。

答：妊娠高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。

轻度妊娠高血压疾病：⑴休息及左侧卧位，保证充分睡眠，保持愉快心情。⑵饮食上无需限盐，普通饮食可。⑶定期产前检查，监测体重、血压、蛋白尿、水肿及胎儿宫内情况。⑷一般不需药物治疗，对精神欠佳，夜间睡眠差者可予地西泮治疗。

子痫前期：一旦确诊，住院治疗。治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容及利尿，适时终止妊娠。⑴解痉：首选药物硫酸镁。⑵镇静：地西泮。⑶降压：首选肼曲嗪（有心衰者不宜使用），拉贝洛尔、硝苯地平、硝酸甘油等均可考虑使用。⑷适当扩容：扩容指征为血细胞比容≧0.35 全血粘度比值≧3.6 血浆粘度比值≧1.6 尿比重≧1.020。扩容前先解痉。根据病情选择扩容剂：白蛋白、血浆、全血适用蔚贫血及低蛋白血症，低分子右旋糖酐，碳酸氢钠或平衡液可疏通微循环，减少血小板凝集，纠正酸中毒，防止DIC。⑸利尿：仅用于并发心衰、肺水肿、脑水肿、全身浮肿、肾功能不全的少尿无尿，可用呋塞米、甘露醇。⑹适时终止妊娠。⑺产后仍有子痫发作可能，如血压下降不满意，可予硫酸镁或冬眠合剂预防。

6.妊娠高血压疾病终止妊娠的指征。

妊娠高血压疾病终止妊娠的指征：⑴子痫前期(重度)患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；⑵先兆子痫患者，孕周已超过36周；⑶子痫前期(重度)患者，孕周不足36周，胎盘功能减退，但估计胎儿已成熟者；⑷子痫前期(重度)患者，孕周不足36周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可予地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑸子痫控制后6～12小时可考虑终止妊娠。

第三篇：妊娠期合并高血压

概念

妊娠高血压综合征是孕妇特有的全身性疾病是指妊娠中血压的收缩压高于140 mmHg或舒张压高于90 mmHg，或妊娠后期之血压比早期收缩压升高30 mmHg或舒张压升高15 mmHg即是。若有高血压以外，加水肿或蛋白尿，或二者皆存在则称子痫前症，而子痫前症又加抽搐，则称之子痫症。严重时头痛、眼花甚至于发生抽搐、昏迷、心力衰竭而威胁母婴生命。本病多见于初产妇、双胎、羊水过多者，是产科死亡重要原因之一。

病因

1.遗传易感性学说 基于临床流行病学调查。2.免疫适应不良学说

子痫前期被认为可能是母体的免疫系统对滋养层父系来源的抗原异常反应的结果。3.胎盘缺血学说。4.氧化应激学说。它们之间是相互作用的。

妊娠高血压疾病临床表现

妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。轻者可无症状或轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻度蛋白尿；重者头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹痛等，血压升高明显，蛋白尿增多，水肿明显，甚至昏迷、抽搐。

妊娠高血压疾病治疗

1.一般处理

休息，密切监护母儿状态，间断吸氧，饮食包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，对全身水肿者适当限盐。2.解痉

硫酸镁为治疗妊高征的首选药物。应监测血镁浓度使用硫酸镁的注意事项：（1）注意尿量≥25ml/小时，膝反射和呼吸。（2）慎用呼吸抵制药物。（3）伴有心肌病时，慎用硫酸镁。（4）静脉滴注优于推注。

（5）注意体重与剂量的关系与流向速度。3.扩张血容量

一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血。可选用白蛋白、血浆和全血。4.降压

（1）肼苯哒嗪 可阻断α-受体，使外周血管扩张而血压下降。优点是使心排出量增加，肾、脑血流增加。其不良反应为心率加快，面部潮红，伴有恶心、心悸等不适。（2）柳胺苄心啶 水杨酸氨衍生物，对α、β肾上腺素能受体有竞争性拮抗作用。优点为降压作用良好，血管阻力降低，肾血流量增加而胎盘血流量无减少，并有促进胎儿成熟、减少血小板消耗和增加前列环素水平等作用。

（3）硝苯地平钙离子慢通道拮抗剂。可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并抑制细胞内在肌浆网的钙离子释放进入细胞质。药理作用的结果是使全身血管扩张，血压下降。另外，由于平滑肌收缩受抑制，所以对妊高征伴有稀弱宫缩者不仅使血压下降，而且有助于防止先兆早产。（4）甲丙脯酸 血管扩张素转换酶（ACE）抑制剂。

（5）硝普钠 硝普钠代谢产物（氰化物）可与红细胞的氢基结合而对胎儿有毒性作用。产后在其他降压药物无效时使用，一般不用于妊娠期。用药期间监测血压。（6）哌唑嗪 α-肾上腺素能受体阻滞剂。5.镇静

对于紧张、焦虑或睡眠不好者可给予镇静剂。对于重度子痫或子痫，需要用较强的镇静剂，防止子痫发作。（1）地西泮（安定）。（2）安眠药物。

（3）其他：阿米妥钠、吗啡、苯巴比妥及巴妥钠。6.利尿

一般不主张应用，仅用于全身水肿、急性心衰、肺水肿或血容量过多伴潜在肺水肿者。7.子痫的治疗

控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐终止后终止妊娠。8.适时终止妊娠

（1）引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。

（2）剖宫产 适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退或胎儿宫内窘迫者。

妊娠高血压疾病预防

1.建立健全三级妇幼保健网：开展围妊娠期和围生期保健工作。2.加强健康教育：使孕妇掌握基本卫生知识，自觉进行产前检查。3.指导孕妇合理饮食和休息。

第四篇：妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是产科常见疾患，占全部妊娠的5%～10%，所造成的孕产妇死亡约占妊娠相关的死亡总数的10%～16%，是孕产妇死亡的第二大原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。

1.滋养细胞侵袭异常

可能是子痫前期发病的重要因素。患者滋养细胞侵入螺旋小动脉不全，子宫肌层螺旋小动脉未发生重铸，异常狭窄的螺旋动脉使得胎盘灌注减少和缺氧，最终导致子痫前期的发生。

2.免疫调节功能异常

母体对于父亲来源的胎盘和胎儿抗原的免疫耐受缺失或者失调，是子痫前期病因的重要组成部分。

3.血管内皮损伤

氧化应激、抗血管生成和代谢性因素，以及其他炎症介质可导致血管内皮损伤而引发子痫前期。

4.遗传因素 子痫前期是一种多因素多基因疾病，有家族遗传倾向：患子痫前期的母亲其女儿子痫前期发病率为20%～40%；患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为11%～37%；双胞胎中患子痫前期的妇女其姐妹子痫前期发病率为22%～47%。但至今为止，其遗传模式尚不清楚。

5.营养因素

缺乏维生素C可增加子痫前期-子痫发病的危险性。

临床表现

1.多发群体

孕妇年龄≥40岁，子痫前期病史，抗磷脂抗体阳性，高血压病史，肾脏病史，糖尿病史，初次产检时BMI≥28g/㎡，子痫前期家族史（母亲或姐妹），多胎妊娠，本次妊娠为首次怀孕，妊娠间隔时间≥10年，孕早期收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg。其他易发生妊娠期高血压疾病的人群还有：易栓症，孕前血甘油三酯升高，社会经济地位低，心血管疾病家族史，药物滥用（可卡因/甲基苯丙胺），妊娠间隔时间7.4L/分，孕妇血尿酸升高等。

2.症状（1）高血压血压升高≥140/90mmHg是妊娠期高血压疾病的临床表现特点。血压缓慢升高时患者多无自觉症状，于体检时发现血压增高，或在精神紧张、情绪激动、劳累后，感头晕、头痛等；血压急骤升高时，患者可出现剧烈头痛、视力模糊，心悸气促，可引起心脑血管意外。重度子痫前期患者血压继续升高，出现严重高血压≥160/110mmHg。

（2）蛋白尿尿蛋白可随着血管痉挛的变化在每一天中有所变化。重度子痫前期患者尿蛋白继续增加，出现大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小时尿蛋白定量≥2g。

（3）水肿可表现为显性水肿和隐性水肿。显性水肿多发生于踝部及下肢，也可表现为全身水肿。特点为休息后不消失，或突然出现，迅速波及全身甚至出现包括腹腔、胸腔、心包腔的浆膜腔积液。隐性水肿是指液体潴留于组织间隙，主要表现是体重的异常增加。

诊断

目前国内外对于妊娠期高血压疾病的分类及诊断已有明确的和被广泛接受的标准。按发病基础、脏器损害程度将妊娠期高血压疾病分为五类，即妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压伴子痫前期、慢性高血压。

1.妊娠期高血压

妊娠期首次出现高血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常。尿蛋白阴性。产后方可确诊。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。

2.子痫前期

轻度：妊娠20周后出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小时或随机尿蛋白≥（+）。

重度：子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小时或随机蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板<100×109/L；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清转氨酶水平升高—ALT或AS；，⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。

3.子痫

子痫前期妇女发生不能用其他原因解释的抽搐。4.妊娠合并慢性高血压 妊娠前BP≥140/90mmHg或妊娠20周之前不是因为妊娠期滋养细胞疾病而诊断为高血压，或高血压在妊娠20周之后诊断并一直持续到产后12周以后。

5.慢性高血压并发子痫前期

妊娠20周之前没有蛋白尿的高血压妇女新出现蛋白尿≥300mg/24h，妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的孕妇出现蛋白尿或血压的突然增加，或血小板计数<100×109/L。

治疗

1.治疗目的

妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期病率和死亡率，改善母婴预后。治疗基本原则是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。

（1）妊娠期高血压休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗；（2）子痫前期镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠；

（3）子痫控制抽搐，病情稳定后终止妊娠；（4）妊娠合并慢性高血压以降压治疗为主，注意子痫前期的发生。

（5）慢性高血压并发子痫前期同时兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

2.评估和监测

妊娠高血压疾病病情复杂、变化快，监测和评估的目的在于了解病情轻重和进展情况，及时合理治疗。

3.检查项目

（1）基本检查了解头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状，检查血压、尿常规、体重、尿量、胎心、胎动、胎心监护。

（2）孕妇特殊检查包括眼底检查、凝血功能、心肝肾功能等检查。

（3）胎儿的特殊检查包括胎儿发育情况、B超监测胎儿宫内状况和脐动脉血流等。

4.一般治疗

应注意休息，并取侧卧位。保证摄入充足的蛋白质和热量。不建议限制食盐摄入。为保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮（安定）2.5～5mg。5.降压治疗

血压≥160/110mmHg的重度高血压孕妇应降压治疗；血压≥140/90mmHg的非重度高血压患者可使用降压治疗。血压应平稳下降，且不应低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌

6.硫酸镁防治子痫

硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。

7.扩容疗法

扩容疗法可能导致肺水肿、脑水肿等严重并发症。因此，除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血），一般不推荐扩容治疗。

8.镇静药物的应用

可以缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，预防并控制子痫。

9.分娩时机和方式

子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是惟一有效的治疗措施。

10.子痫的处理 子痫发作时的紧急处理包括一般急诊处理，控制抽搐，控制血压，预防子痫复发及适时终止妊娠等。需要与其他抽搐性疾病（如癔病、癫痫、颅脑病变等）进行鉴别。同时，应监测心、肝、肾、中枢神经系统等重要脏器功能、凝血功能和水电解质酸碱平衡。

（1）一般急诊处理：子痫发作时需保持气道通畅，维持呼吸、循环功能稳定，密切观察生命体征、尿量（应留置导尿管监测）等。避免声、光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。

（2）控制抽搐：硫酸镁用法及注意事项参见“硫酸镁防治子痫”。当患者存在硫酸镁应用禁忌或硫酸镁治疗无效时，可考虑应用地西泮、苯妥英钠或冬眠合剂控制抽搐。子痫患者产后需继续应用硫酸镁24～48小时，至少住院密切观察4天。

（3）控制血压。（4）适时终止妊娠。11.产后处理

（1）产褥期处理（产后6周内）重度子痫前期产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。子痫前期患者产后3～6天，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，如血压≥160/110mmHg应继续给予降压治疗。子痫前期患者产前卧床休息时间超过4天或剖宫产术后24小时，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草药如丹参等抗凝药物以预防血栓形成。

（2）远期随访（产后6周后）患者产后6周血压仍未恢复正常应于产后12周再次复查血压排除慢性高血压

妊娠高血压疾病（HDCP）包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并

慢性高血压，其中前三种是妊娠期特有的疾病。本病多发生于妊娠 20 周以后，以高血压、蛋白尿为主要特

征，可伴全身多器官功能损害或功能衰竭；同时胎儿会因胎盘功能减退而出现发育迟缓，导致早产和未成

熟儿，严重者胎死宫内。如何预防和早期诊断格外重要。

妊娠期高血压疾病的好发因素

初产妇尤其年龄超过 35 岁的初产妇、双胎妊娠、体态矮胖、营养不良、精神较易紧张、运动过度、工

作强度大；有高血压家族史、母亲曾患妊娠高血压者；本人曾经怀孕时患过高血压；本次妊娠前患有慢性

高血压、糖尿病、肾炎、自身免疫病、血液病、多囊卵巢综合征、打鼾或有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综

合征者。本病的发生与气候变化密切，冬季及初冬寒冷季节和气压升高情况下易于发病。

防治妊娠期高血压疾病的注意事项

①

怀孕期间要保持积极乐观的心态。

②

孕期要加强营养并适当休息： 睡眠时取左侧卧位，至少保证每天睡眠 8-10 小时；孕期增加营养尤其是

高蛋白质、维生素、叶酸、钙、铁及其他微量元素的摄入，减少脂肪和盐的摄入，限制甜食的摄入，水果 的摄入不宜过多（每天 2-3 两的苹果或其它相当量的水果）。自妊娠 20 周开始每天补充钙剂 2g 可降低妊

高征的发生；每天补充维生素 E 100-200mg 也有利于减少

好在怀孕前监测血压了解血压的基础水平，有体重超重（体重指数=体重kg/身高m2 18-24kg/m2视为标准体重）者最好在妊娠前先减肥。正常情况下，在妊娠的早期、中期可1月产检1次；进入28周后每2周产检1次；36周后每周产检1次；超过预产期者每2-3天产检1次。如果有高危因素者或者已经诊断HDCP者应该遵医师嘱托增加产检次数。④关注妊娠期体重的增加：每次产检时测体重，有条件者或者已经诊断HDCP者，可自行在家监测晨起空腹排空膀胱后的体重并记录下来，就诊时将数据带来；最好每周测1次，如果诊断了高血压者，可3天测1次，一般每周体重增加不超过0.5kg，若超过0.5kg则有存在水肿的可能性。在妊娠晚期尽量避免长时间站立，休息及睡眠时抬高下肢，促进下肢静脉回流，可减少水肿的发生。如果体重增加过快，或有头晕、头疼、视物模糊、胸闷、憋气、上腹部不适、恶心呕吐、下腹疼痛、阴道出血或流液、尿量减少或尿色呈咖啡色或酱油样尿，或者已有血压升高应及时就医。⑤每次产检测血压时应在休息10-15分钟平静后再测血压：一旦在产检时发现血压超过140/90mmHg,就考虑有高血压存在的可能性；或者血压超过130/80mmHg,视为临界高血压，则需要在家自行监测血压（最好使用台式水银柱血压计，电子血压计测量数值一般偏低），有条件的话最好测量晨起、2pm及8pm的血压并记录在册。如果有头晕、眼花见第④条所述的症状，不管血压水平均应马上就诊。如果无上述症状，但自测血压超过150/100mmHg,也应该及时就医，必要时加服或者调整降压药。⑥关注胎儿在宫内的安危，这是准妈妈的一项任务：

首先会数胎动，一般妊娠16-20周可觉察到胎动，最初胎动每小时约3-5次，随着妊娠进展，胎动次数逐渐增加，在怀孕28-32周时达到高峰；至怀孕38周后又逐渐减少。胎动也有昼夜变化规律，通常上午8-12时胎动均匀，以后逐渐减少；下午2-3时，胎动最少；至晚上8-11时胎动频繁。每位孕妇根据自己的观察、自然而然会摸出一个常数，以此为标准来自行监测胎儿在宫内的安危。具体方法：在每天早、中、晚固定一个最方便的时间，数3次胎动，每次1小时，将3次胎动数相加，乘以4即得12小时的胎动数，一般胎动>30次/12h。一旦发现胎动减少，应立即就诊。

同时警惕高血压并发症之一胎盘早剥的发生：

指胎儿娩出前胎盘部分或全部从子宫剥离，由于此时胎儿的血液循环部分或全部中断，因而会造成胎儿宫内窘迫甚至死亡，若不及时就诊，孕妇会出现大出血、休克、血不凝等并发症，危及准妈妈生命。因此妊娠晚期睡眠时应左侧卧位，避免腹部被撞击或外伤，避免腹部被顶压（如以往使用搓衣板洗衣房等活动），一旦出现腹部疼痛或伴阴道出血或胎动异常，务必马上就诊。

第五篇：妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病是妊娠期所特有的疾病。临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。迄今为止，仍为孕妇及围生儿病死率及死亡率的主要原因。【病史采集】

1、询问既往的妊娠的妊娠、分娩情况，有无高血压病史。

2、妊娠期间保健卡建立、检查情况、高血压、蛋白尿、浮肿发生的时间、治疗情况，以及伴随症状。

3、特别注意有无头痛、呕吐、上腹不适、视力改变、抽搐、昏迷症状。

4、有无腹痛、阴道流血、胎动异常等情况；

5、注意有无妊娠期高血压疾病的好发因素；

① 精神过分紧张或受伤刺激致使中枢神经系统功能紊乱者； ② 寒冬季节或气温变化过大，特别是气压升高时； ③ 年轻初孕妇或高龄初孕妇； ④ 有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇； ⑤ 营养不良，如贫血、低蛋白血症； ⑥ 体征矮胖者，即体重指数＞0.24者； ⑦ 子宫张力过高（如羊水过多、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及糖尿病等）者； ⑧ 家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊娠期高血压疾病史者。【体格检查】

1、血压开始升高≥140/90mmHg，2、水肿：最初表现为体重异常体重异常增加（隐性水肿），每周超过0.5Kg。若体内积液过多，则导致临产可见的水肿。水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷，称凹陷性水肿，踝部及小腿有明显凹陷水肿，经休息部消退者，以“+”表示；水肿延及大腿，以“++”表示；“+++”指水肿延及外阴和腹部；“++++”指全身水肿或伴腹水肿。【辅助检查】

1、蛋白尿的出现常迟于血压升高，量微小（＜0.5g/24h）,开始时间无。

2、血液检查：测定血红蛋白、血细胞比容、血浆粘度、全血粘度，以了解血液有无浓缩；重症患者应测定血小板计数、凝血时间，必要时测定凝血酶原时间、纤维蛋白原和鱼精蛋白副凝试验（3P试验）等，以了解有无凝血功能的异常。

3、肝、肾功能的测定：如谷丙转氨酶、血尿素氮、肌酐及尿素等测定。比要时重复测定或作其他相关性检查，以便综合判断肝、肾功能情况。此外，血电解质及二氧化氮结合力等测定也十分重要，以便及时了解有无电解质紊乱及酸中毒。

4、眼底检查：视网膜小动脉可以反映体内主要器官的小动脉情况。因此，眼底改变是反映妊娠期高血压一并严重程度一项重要的标志，对估计病情和决定处理均有重要意义。眼底的主要改变为视网膜小动脉痉挛，动静脉管径之比可由正常的2：:3变为1:2,甚至是1：4。严重时可出现视力模糊或突然失明。这些情况产后多可逐渐恢复。

5、其他检验：如腹部B型超声波、心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，可视病情而定。【诊断】

根据病史、临床表现、体征即可诊断，诊断包括病情轻重、分类，同时应注意有无并发症及凝血功能机制障碍。

1、妊娠期高血压疾病的分类

（1）妊娠期高血压 指妊娠20周以后首次出现血压≥140/90mmHg但无蛋白尿其最终诊断需在产后4周视血压恢复正常后方可确定。

（2）先兆子痫 1）轻度：妊娠20周以后出现血压≥140/90mmHg；伴蛋白尿≥300mg/24h或随机尿蛋白（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状 2）重度：血压≥160/110mmHg；蛋白尿≥2.0g/24h或随机尿蛋白（++）；血肌酐＞106ūmol/L,血小板＜100×109/L；LDH（乳酸脱氢酶）升高；血清ALT或AST升高；持续头痛或其他脑部或视觉障碍；持续性上腹不适

3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

4）慢性高血压并发子痫前期:高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h;高血压孕妇妊娠20周以后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或＜100×109/L。

5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周。

2、病史

患者有病的高危因素及上述临床表现，特别应注意有无头痛、呕吐、上腹不适、视力改变、抽搐、昏迷症状。

3、高血压

高血压的定义是持续血压升高