委托检验申请书（精选五篇）

第一篇：委托检验申请书

委托检验申请书

陕西省消防产品设施质量监督检测站：

我单位在项目中使用陕西技术工程有限公司生产的EPS泡沫聚苯板，现委托你站对送检样品进行（材料，保温板等2012标准B1级）检测。请给予接洽！

陕西置业有限公司

2015年9月16日

第二篇：委托异地检验申请书

委托异地检验申请书

兹有机动车粤Y_________车（车辆类型： 车架号：）因长期在外营运作业，现委托______________________公安交通警察支队车辆管理所申请委托核发检验合格标志（年审），望南海区车辆管理所给予办理！

申请人：

申请日期：

第三篇：委托检验协议书

委托检验协议书

甲方：住（地）址：法定代表人：联系人：电话： 乙方：住（地）址：负责人：联系人：电话：本协议甲方委托乙方对本厂（公司）生产的产品进行委托检验，双方经过平等协商、自愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》的规定，达成如下协议，并由双方共同恪守。

第一条：在协议有效期内，乙方利用自身的技术手段为甲方提供质量检验服务。

第二条：为保证乙方有效的质量检验服务工作，甲方应向乙方提供必要的技术资料和方便的工作条件。

第三条：甲乙双方应互相保护技术秘密，未经许可不得向任何组织和个人泄露对方要求保密的信息。

第四条：甲方需向乙方支付检验费用元，检验批次批次，期限自年月日至年月日。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

代表人：（签名）代表人：（签名）

年月日年月日

第四篇：委托检验协议

委托检验协议

甲方：XXXXX

乙方：XXXXX

由于我院医疗检验资源不足，特别是急诊急救时有关检验项目不能满足急诊急救需求，经友好协商，我院检验科与邛崃市医疗中心检验科就临床检验方面达成以下协议：

一、委托范围

在本协议有效期间，乙方向甲方提供以下医疗检验项目服务：

生化检验：主要为24小时急诊的心肌酶谱、凝血D-D 2聚体、血气分析等乙方医院所能检验的项目。

上述项目名称为医学术语，具体的检验项目为甲方暂时没有开展的检验项目。

二、双方的权利和义务

甲方

1、甲方负责组织开检验单，组织采集标本。

2、甲方根据乙方提供的收费标准向受检者收费。

3、甲方根据乙方提供的相关标本采集要求采集和处理标本，采集要

求包括标本的状态、数量及检测方法的说明，并应将受检者的个

人资料、临床诊断、送检医生和必要信息、特殊要求、标本采集

时间等在申请单上填明。对于不符合要求的标本，乙方可以缓收

或要求甲方重新采集标本。

4、若甲方对乙方提交的检测结果有异议，可在报告单提示的时间内

提出，乙方应对标本进行复测并保留。

5、甲方工作人员有责任与乙方工作人员在以下环节进行签字确认：

标本、耗材交接、各种书面报告、函件和单据交接。

6、乙方负责送检标本的检验结果质量，检验报告以乙方正式签发的书面报告或数字签名的电子报告为准。乙方对检验结果保留最终

解释权，并对送检标本检验结果错误所产生的后果承担相应的责

任。

三、协议期限

在甲方暂未开展上述检验项目之前，乙方与甲方长期合作。

甲方：乙方：

代表：代表：

联系人：联系人：

联系电话：联系电话：

地址：地址：

年月日年月日

第五篇：委托检验协议

委托协议书

委托方（甲方）：汉中平康门诊部 联系地址: 汉中市汉台区西环北路682号 联系人：王俊峰 联系电话：*** 服务方（乙方）：汉中市中心医院 联系地址:汉中市汉台区康复路22号 联系人： 联系电话：

服务方（乙方）为市属公立三级甲等综合医院，持有医疗机构执业许可证,有获准许可的专业医学检验中心，能按照国家相关规范和标准开展临床医学检验项目，并定期参加国家和陕西省临检中心的室间质评。现为更好地促进医疗资源共享，发挥良好社会效益，甲、乙方双方在平等自愿、互惠互利的基础上合作，共同开展医学检验服务。现达成以下合作协议：

一、委托方式和内容

甲方将临床需要但又不具备开展条件的临床医学检验项目（标本）委托给乙方进行检测，乙方为甲方提供检测报告，并收取甲方检验服务费。

二、委托期限

2018年1月20日至2020年1月19日，为期两年。

三、双方的权利与义务

1、甲方负责组织医务人员按照乙方提供的项目目录同乙方进行检验委托服务。

2、甲方同意将委托范围内的检验项目（标本）交给乙方检验。

3、甲方有责任按乙方规定的采样要求提供合格的标本给乙方，并对不合格样本负责。

4、甲方应保证将采集后的标本在规定的实效内送至乙方化验室。

5、乙方保证按国家相关的检验规范进行操作，并对来样检测结果负责。

6、乙方检验科设专人负责甲方委托检验的日常事宜，并有义务及时为甲方提供检验报告单

7、甲乙双方工作人员有责任在标本交接、报告单交接环节进行签字确认。

五、检验费用结算

甲方按乙方检验项目收费标准自行在收费窗口缴纳检验费，并将发票的记账联连同标本一并交检验科。

六、协议终止

双方同意在发生以下情况时，本协议终止：

1、甲方不按乙方的规定提供检验样本，经双方多次协商后仍不予改正；

2、乙方因国家政策或其他原因不能提供相应的服务。

七、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效。

甲方：汉中平康门诊部 乙方：汉中市中心医院 代表： 代表： 年 月 日年 月 日