大病医保新政落实面临困境及对策研究范文

第一篇：大病医保新政落实面临困境及对策研究范文

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大病医保新政落实面临困境及对策研究

大病医保新政落实面临困境及对策研究

摘 要： 随着我国医疗制度体系的进一步完善，全民医保体系已初步建立，然而大病医保却是全民医保体系建设中的一块“短板”，因此国家出台了由政府主导，商业保险机构承办的大病医保新政。根据新政提出的背景及意义，对大病医保新政在全面落实过程中面临的困境进行分析，并就存在的问题提出建议。

关键词： 大病医保新政； 医保基金； 政府； 商业保险机构； 参保人

中图分类号： C91

文献标识码： A

文章编号： 16723198（2013）06002902

在全民医保的热潮中，基本医疗保险制度已基本实现全覆盖，但是因患重大疾病返贫、致贫的现象屡见不鲜，高额的医疗费用让原本入不敷出的家庭陷入困境。为进一步解决群众的实际困难，让人人都享有大病保障，让每个家庭都安居乐业，大病医保新政在城乡居民基本医保、新农合的基础上，对医保报销后个人负担部分进行二次报销，报销比例将不低于50%。大病医保新政提出的背景及意义

1.1 新政背景

自2009年新医改启动以来，医疗保障作为民生保障制度的重要组成部分，全民医疗保险体系不断具体完善，保障水平也不断提高。到2011年底，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度参保人数超过13亿人，参保率达到95%以上，基本医保已经覆盖城乡全民，并且基本医保基金有不少结余，各项累计结余基金规模较大。然而大病医疗保障制度尚未建立，因病返贫、致贫的现象时有发生，如几年前的诈骗救妻的“廖丹悲剧”，重庆农妇“剖腹自医”事件。其次，新政出台前，全国很多地方已率先走出自己卓有成效的大病医保之路。“太仓模式”既已被媒体奉为大病医保新政的蓝本，湛江的大

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病医保之路则给经济不发达地区提供了借鉴的样本，此二者则当之无愧的成为国家大病医保新政强有力的推动者。在这样的背景下，大病医保新政呼之欲出。为此，国家2012年8月30日正式公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，将大病医保推向国家层面，升格为国家统一行动的重大举措。

1.2 新政意义

新政出台进一步完善了医疗保障体系。大病医保作为基本医疗保障的衍生保险，是介于补充保险和基本保险之间，是两者的结合，它是基本保险上的再保险。大病医保资金来源也源于城镇居民医保基金和新农合基金，不再额外增加民众个人缴费额，旨在切实解决民众的实际问题，让人人都享有大病保障，不再陷入因一人患大病，全家倾家荡产的绝境。大病医保新政是对经济承受能力较差的人进行倾斜的政策，其目的是帮助需要帮助的人。

大病医保新政落实面临的困境

大病医保新政的出台无疑是给许多普通健康家庭带去了福音，给身患重病者的家属看到了生存的希望。然而这一项好政策是否能够有效执行将会涉及到政府、商业保险机构、合同医院和参保人四个方面。笔者将从以上四个方面对新政落实面临的困境进行分析。

（1）政府难于统筹监管。由于各地方的经济发展水平不相当，人口密度不一，国家很难对大病医保统筹资金进行统一的划分规定，国家将大病医保筹资标准下放由地方政府结合地方经济实际情况进行科学合理制定。地方政府在自行确定时，就会存在积极性不高或决策失误等可能性，就会导致好的政策在落实时变味走形。地方政府在统筹监管中可能会自身懈怠、各部门间推脱推诿，没有有效执行落实相关精神。此外，地方政府在全面认真统筹监管时，还会受到外界的阻力。在大病医保筹资方面基金不足时，地方政府和参保个人都不愿意拿钱出来，地方政府如何统筹将会存在困难。在监管方面，商业保险机构在市场化的环境下，以营利为目的，这就存在道德风险。再者商业保险机构在监管合同医院的相关医疗费用和医药是否合理报销方面存在缺陷，政府很难在此进行统筹监管。对于参保人和医院方面，在参保人患大病在同省市不同医院或是不同省市不同医院转院时或

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是外地参保人在本地就诊时，报销医药费的比例及手续情况如何，各级政府同商业保险机构及相关医院对此统筹监管时存在很大的困难。

（2）商业保险机构难于求实。大病医保新政是由政府主导，商业保险机构承办的方式。商业保险机构在这项利民政策中起着举足轻重的作用，其优势主要体现在专业性、抗风险性、节约成本和提高效率方面。然而商业保险机构在具体实施时缺乏政府行政手段的干预，并且是以盈利为目的，这导致大病患者在保险后进行报销时存在报销不到位，或者拖延报销的情况。并且商业保险机构也没有足够的人力、物力、财力对合同医院进行监督，去厘定哪些医药是合理用药，哪些是可以报销的。对于医院提供的医疗费用数据，保险机构难于求实，对于保险机构本身也可能存在弄虚作假现象。

（3）合同医院难在公益性质淡化。现在越来越多的医院有片面追求经济利益的倾向，许多医院医风、医生医德不正。医生应该是以救死扶伤为己任，竭尽全力帮助患者脱离苦海的，而现在医院医生都是先付钱再治病，公益心逐渐淡化。大病医保新政是以帮助大病患者解除看病难看病贵为目的的，而有些医院则虚报医疗费用成本价格，造成政府定价虚高，生产销售等流通环节多，层层加价，一些不法药商通过给医生回扣、提成等，增加药品和医用器材的销售量，现行医院的药品收入加成机制，也诱导医院买卖贵重药品，医生开大处方、过度检查和治疗，从而使患者承受不必要的高额医疗费用。再者医护人员缺乏公益心，对待重病患者不积极以怜悯同情友好耐心的态度服务，对之敷衍了事也会增加大病患者额外的家庭负担，使患者家庭陷入绝境。

（4）参保人难在知之甚少。对于城乡居民特别是农民对于大病医保新政中如何界定大病，大病医保如何进行报销，异地报销是否有困难等可能知之甚少，特别是在医疗这个特殊的信息不对称市场中，很多人只知道自己参保了，但是具体能享受到什么样的优惠政策都不是很清楚，更不用说用已掌握的信息来维护自身的医保权利。对于各地方的医保基金结余和报销数额，绝大部分参保人都不知情，这样对于在大病医保中偶然出现大病医保基金不足，再进行筹资时大部分人将不愿意再出资，参保人不知道每年上缴的费用是如何花费的，心中

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难免会有怀疑和不满。参保人除了由于政府宣传和落实不到位的原因导致知之甚少外，自身也存在不积极去了解、关注、重视的主观原因，导致资源浪费。3 大病医保新政有效落实的建议

3.1 加大政府监督力度

由于各地方经济发展速度不一，国家在大病医保基金的筹资方面没有统一标准，这给地方政府很大的自主选择权。倘若在此方面国家将全国各地方根据经济发展情况和医保报销情况划分等级，规定最低的筹资标准，各地方再在此标准根据具体情况进行自我精算合理确定，这样就形成一个宏观又自主的监督氛围。

地方政府在监督商业保险机构和合同医院时，除了要进行行业间互相监督，还要社会监督以及商业保险机构和合同医院双向监督。这样从准入条件有效控制、从向社会公开相关收支情况诚信保证，从医疗收费服务方面强化规范，大病医保新政将会深入人心。

3.2 发挥商业保险机构专业优势

商业保险机构风险测算、保险精算、理赔网点和管理人员的工作经验上比大多数政府医保经办机构人员更加丰富和专业。由商业保险机构负责管理医保可以节省部分管理费用开支，并且可以提高机构管理效率。最重要的是，商业保险机构出于盈利目的会尽可能的降低运行成本，从而会对医疗费用的监管拥有强烈的欲望。商业保险机构可以通过协商申请在合同医院设立专门的部门协同监管医院医疗服务行为和医疗费用是否合理，并且在医院公布医保报销流程和手续，同时进行医保咨询解答等服务行为，不仅为参保者解决疑惑还以优质服务打响了保险机构的服务品牌，更进一步方便了以后的工作。

3.3 官办分开，促进民营医疗机构发展

官办分开，意味着公立医院的监管者和举办者不能是一体的。监管主体不一定必须是行政部门，监督权也不一定必须拥有行政处罚权之后才能有效实施，我们只需要政府制定强制信息披露规则就可以，行业监管的任务可以主要由民间组织比如协会、媒体或律师业来承担。在这样一个竞争充分的市场上，患者拥有的实际选择权就是最有效也是最为具有奖惩机制的。官办分开即意味着医疗服务体系将逐步走向民营化和市场化。要打破以公立为主体的基层医疗机构模式，促

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进民营医疗机构的发展，可以通过放开医生自由执业制度，吸引优秀的医生去社区举办个体或合伙全科诊所，再就是改革基层医保定点机构集中在公立社区卫生服务中心站、乡镇卫生院的状况。

3.4 开辟大病医疗绿色通道

对患重大病者，开辟专门的绿色通道，实行先治疗后付费的福利政策，通过专门的途径保障了大病患者得到及时有效的治疗，也使大病医保手续问题可以得到高效快捷的解决。不仅如此，对大病患者实行高质量的护理，要求医院培训出针对性的更专业性护理医疗团队，从而使大病患者得到很好的治疗并早日康复，而最终可以节省一笔巨额的医疗费用的开销。

3.5 加大宣传力度，灌输医保意识

对于参保人缺乏一定的医保知识，省市县乡村可以加到宣传力度，通过网络、手机短信、开讲座进行宣传医保知识，并定期组织学习，同时实施奖惩措施，对于不积极参与者，可以在其报销时将比例进行一定的削减，这样营造出人人有医保意识，对于后续的管理和医疗纠纷在一定程度上起到了有利的作用。此外，参保人应该有自由选择首选诊所的权利，促进基层医疗机构的竞争。参保人自愿注册选择家庭医生，家庭医生按照注册人头获得医保支付和公卫补贴，完成基本医疗服务包和公卫服务包要求的服务内容，由此建立竞争性的全科医生社区“守门人”制度。

参考文献

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2013，（04）：3335.

第二篇：2014年广州大病医保新政解读

2014年广州大病医保新政解读(含疑问解答)

2014年9月起，广州大病医疗保险将正式实施，广州城乡居民可享受重大疾病治疗费用二次报销。

从今年9月起，广州居民“大病医保”新政将正式启动，标志着全市城乡居民都将可享受重大疾病治疗费用的“二次报销”。然而，怎样才算“大病”?符合条件的参保人需要怎样进行报销?新政的出台让不少参保人欣喜之余，也存在疑惑。昨天，负责制定和出台该新政的广州市人社局医保处的有关负责人，专门对这一正在征求公众意见的新政进行了权威解读。问：“大病”指的是什么?

并非指特定病种

记者在走访广州多家医院时发现，不少居民医保的参保人对“大病医保”这一新政还有些“蒙查查”，有人提出疑问，怎样的病才属于“大病”?是否像门慢、门特等特殊医保一样设定了相应的病种目录呢?

对此，广州市人社局医保处的有关负责人介绍，大病医保并非特指哪些病种，而是指参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。根据新政的规定，在城乡居民医保(每年1月1日~12月31日)内，参保人住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用，由大病保险金报销70%;个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，由大病保险金支付50%，最高支付限额为12万元。参保人连续参保2年以上

不满5年的，最高支付限额另外增加3万元。参保人连续参保满5年的，最高支付限额另外增加6万元。

问：“大病”怎样报销?

出院时一并结算

采访中有不少参保人提出，“大病医保”需要另外参保吗?符合二次报销条件的参保人需要通过怎样的手续进行报销?

对此，医保处的有关负责人表示，广州市城乡居民大病保险资金从城乡居民社会医疗保险统筹基金当期或历年结余中划拨，不另外增加参保人的缴费负担。也就是说，今年9月起，除了城镇职工医保的参保人(这部分参保人已经参加了重大疾病医疗保险和补充医疗保险)外，现有的城镇居民医保参保人和新农合参保人都将纳入“大病医保”的范围，参保人无需另外参保。

此外，对于即将在9月份开始实施的广州大病医保新政，广州市人社局、医保局计划引入商业保险机构来承办。市社会保险经办机构需遵循规范的采购方式和程序，利用政府统一的招标平台，选定承办大病保险的商业保险机构，每一承办期3年。在每个保险，以市社会保险经办机构确定的参保人数及招标确定的人均筹资额，计算大病保险筹集资金总额，并由市社会保险经办机构按合同协议约定分期划拨至商业保险机构。

此外，该负责人表示，为方便参保人报销，大病医保仍计划采用一站式结算，即病人在出院结算时，医保结算系统即可按照城乡居民医保、大病医保等医保政策进行医疗费用的报销结算，参保人无需到各区医保局等机构另外进行报销申请。

问：“过渡期”患大病怎么办?

与明年额度合并

据了解，目前广州市职工医保和新农合已实施了大病保险，但城镇居民医保(含从化城乡居民医保，下同)尚未启动大病保险。根据省要求，今年全省全面实施城乡居民大病保险，这是省政府的重大部署。目前全省其他地市已实施或将于年内实施这项制度，因此，广州市计划于今年9月起先实施城镇居民大病保险，明年全面实施城乡居民大病保险制度。

那么，在提前实施的计划中，就产生了4个月的“过渡期”(今年9月至12月底)，如果参保人在这期间罹患重大疾病，又应该如何应对呢?对此，医保处的负责人表示，对于“过渡期”内产生的问题，也已制定了相应的处理办法：即2014年9月1日至2014年12月31日期间，广州市城镇居民基本医疗保险参保人员个人自付医疗费用与其2015个人自付医疗费用合并计算，按照上述规定享受相应的大病保险待遇。

多大的医疗费用算“大病”?

根据新政的规定，在城乡居民医保内，参保人住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用，由大病保险金报销70%;个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，由大病保险金支付50%，最高支付限额为12万元。

根据测算，2015年医保最高支付限额标准约为18.28万元。也就是说，在2015年，参保人全年累计超过18.28万元的费用，或者个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，都可享受大病医保报销。

案例

医疗费15万 自己出3.6万

以广州市一名在校学生参保人为例，假设其在2015年因患恶性肿瘤在广州市三级医院住院治疗。如果按照新的城乡居民医保试行办法，该在校学生此次发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用达15万元，其中城乡居民医保报销费用9.69万元，城乡大病保险报销费用1.7万元，两项合计为11.39万元。参保人个人负担为3.61万元。也就是说，若按照城乡居民医保试行办法来计算，该在校学生个人只需要负担3万多元。

【解读城乡居民医保新政】

除了大病医保外，本次征求社会公众意见的医保新政中，整合了现有的城镇居民医保和新农合在内的城乡居民医保新政由于其影响人群广泛、调整内容较多，也引发了广大参保人的关注。其中，对于医保新政在缴费、待遇等方面的问题，市人社局医保处的有关负责人也通过媒体进行了解读。

老年参保人无法自行提升待遇

记者了解到，城乡居民医保新政中，将现有的城镇居民医保的三类参保人以及新农合参保人的缴费额度和医保待遇进行了统一，预计从明年开始，469万城乡居民医保参保人将统一执行152元/年的缴费标准。相比起现行的城镇居民医疗保险参保缴费标准，广州城镇老年居民年缴费额度下降了648元/年(原800元/年)，非从业居民下降了448元/年(原600元/年)，而未成年人及在校生将增加32元/年(原120元/年)。相比较而言，新政对于现行的新农合参保人来说缴费标准的调整幅度并不大。

然而，缴费标准的降低，随之而来的可能是医保待遇的降低，这对于广州约10万的老年居民参保人来说，影响可能更大，具体表现为原来每人每月100元的门诊待遇报销额度将下调至600元/年，而每人每月门诊慢性病每病种100元药费报销下调至50元，也就是说，老人家每月看病的报销待遇或将遭遇“骤降”。

对此，在采访中，不少家庭收入较低、身患多种慢性病老年人对今后的医疗费用产生了担忧。家住荔湾区的何伯身患高血压和糖尿病，每月通过门诊定点和门慢等医保报销后，自己还得花上130多元看病拿药，一旦新政明年起实施，平时仅靠儿女接济的何伯表示生活将更加“难捱”。

对此，医保处负责人表示，由于缴费标准已经从过去的800元/年降低到了152元/年，老年居民节省下来的600多元参保费用将和降低的门慢报销标准大致相抵，而即将实施的大病医保政策，将更有利于提高老年居民在住院、重症等方面的保障。

而有参保人提出，今后城乡居民医保参保人有没有途径自行选择缴多费用享受高待遇?该负责人表示，新的医保政策将实施统一的缴费标准、统一的待遇享受。因此，现有的“老年居民”参保人没有办法自行提升待遇。但由于目前城镇居民医保与职工医保已可以实现转移，“非从业人员”则可以通过选择转为参加职工医保的方法，自行提高待遇。学生看病须先到基层医院首诊

如何引导市民看病首选“基层首诊”?医保报销比例将成为重要的调节“杠杆”。此前，广州出台的《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》中提出，广州将扩大医保支付差距，引导基层首诊。

为配合广州加强社区卫生服务，完善、强化基层首诊、双向转诊的要求，新的城乡居民医保在加强社区、基层医院首诊方面做出明确要求。在原政策中，未成年人、在校学生享受门诊待遇时可选择一大一小两所医院作为定点医院。在定点医院门诊治疗时，可享受医保报销待遇。

而在医保新政策中，该人群需通过选定的基层医疗机构办理转诊手续，才可到选定的其他医疗机构门诊就医(急诊除外)。农村居民、城镇老年居民、非从业居民参保人，依然只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医院。新方案扩大基层医疗机构与其他医疗机构基金支付比例差距，积极引导参保人到基层医疗卫生机构就医，住院报销比例差距扩大至30个百分点。

本文转自梓枫人事网（广州社保与广州户口在线咨询）

第三篇：大病医保

河北省开展提高肺癌等14类重大疾病 医疗保障水平试点工作实施方案

根据国务院办公厅下发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》提出的“全面推开尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8类大病保障，将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12类大病纳入保障和救助试点范围。”的要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、试点病种

肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。

二、开展范围

全省所有开展新型农村合作医疗（以下简称新农合）的县（市、区）全面开展肺癌等14类重大疾病医疗救治。

三、救治定点医疗机构

肺癌等14类重大疾病市、县级救治定点医疗机构，由各市卫生局在具备救治设备条件和技术能力的市、县级新农合定点医疗机构中选择确定后公布，报省卫生厅备案。省级救治定点医疗机构由省卫生厅在省级新农合定点医疗机构中选择确定，救治定点医疗机构名录另行公布。

四、医疗费用补偿

新农合对患有14类重大疾病参合患者，在省、市级卫生行政部门确定的救治定点医疗机构治疗，发生的医疗费用享受医疗救治补偿待遇。对肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8个病种实行定额付费；对慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病2个病种实行最高限额付费；对脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染4个病种实行按项目付费。

对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，新农合按定额的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担；对实行最高限额付费的，医疗费用没有超过最高限额的，新农合按实际发生医疗费用的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担；实行项目付费的，新农合对属于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的费用，县级补偿85％，市级补偿80%，省级补偿75%，其余费用由患者自付。新农合补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新农合统筹补偿方案设定的封顶线合并计算。重大疾病病人到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新农合不予救治补偿。

五、付费标准

重大疾病医疗救治付费参考标准已商省物价局同意。执行市级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在省级标准的基础上降低12%左右；执行县级收费标准的救治定点医疗机构，付费标准应在市级标准的基础上降低12%左右，具体付费标准由各市、县（市、区）卫生局结合当地实际与医疗机构协商后确定。

（一）执行省级收费的医疗机构定额付费标准

1、肺癌

（1）肺叶切除术：35000元（2）全肺切除术：35000元（3）肺局部切除术：30000元（4）开胸探查术：30000元

（5）VATS手术：47000元

2、食道癌（食管癌切除消化道重建术）：40000元

3、胃癌（根治术）：37000元

4、结肠癌

（1）根治切除术：32000元（2）全结肠切除术：35000元

5、直肠癌

（1）低位前切除术：38000元（2）腹会阴联合切除术：30000元

6、急性心肌梗塞（冠状动脉内支架植入术）植入1个支架：44000元 植入2个支架：55000元 植入3个及3个以上支架的，所增加的支架费用由患者自理。

7、甲亢（甲状腺次全切除术）：10000元

8、唇腭裂（修复术）（1）唇裂修复术：5000元

注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。（2）腭裂修复术：7000元

注：由慈善机构资助享受免费医疗待遇的患者，新农合不再予以补偿。

（二）最高限额付费标准

1、慢性粒细胞白血病

门诊口服格列卫治疗的，新农合对每位患者每年3个月用量的药品费用补偿70%，患者自付30％，新农合年最高补偿限额为76865元，另外9个月的格列卫由病人向中华慈善总会提出申请，经审核同意后，由病人到指定的医疗机构免费领取。

2、Ⅰ型糖尿病

执行省级收费的医疗机构：7000元

（三）项目付费

脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病（采用门诊口服羟基脲或注射阿糖胞苷＋干扰素治疗的病人），按照本文件按项目付费的规定补偿。

六、实施程序

1、确定诊断：

肺癌等14类重大疾病必须在卫生行政部门确定的县级以上新农合救治定点医疗机构确定诊断（艾滋病病人须由具有艾滋病确诊资质的医疗卫生机构确定诊断），并出具诊断证明。

2、机构选择：肺癌等14类重大疾病的医疗救治，原则上由患者自主选择由省、市级卫生行政部门确定的省、市、县级救治定点医疗机构就诊治疗。重大疾病病人就诊必须填写《河北省重大疾病救治审批表》（见附件）并经当地新农合经办机构审核批准。

3、费用结算： 病人出院时，住院费用由救治定点医疗机构即时结报，参合患者只交纳自付费用,新农合补偿费用由救治定点医疗机构先行垫付，而后按照规定的时限与程序，将相关资料报送至病人所在县（市、区）新农合经办机构。经办机构审核后，报送同级财政部门复核，并将定点医疗机构垫付的补偿资金拨付至定点医疗机构指定的银行账户。非救治定点医疗机构的费用结算，按当地新农合实施方案的规定执行。

附件：河北省提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作救治申请审批表

第四篇：20钟大病医保

山东实施大病医保新政策 首次将20种大病纳入大病保险 添加时间：2013-01-06 关键字：大病医保

【摘要】近日，山东实施大病医保新政策，首批20种大病纳入大病保险保障范围。2013年，山东省农民大病返贫将大幅减少。自1月1日起，大病保险资金将在新农合报销的基础上，对纳入保险范围的大病参保患者再次给予保障，实际支付比例将不低于50%,个人最高年补偿额达20万元。首批20种大病被纳入大病保险范围。

根据国家发改委等部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，山东省政府正式印发《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见（试行）》，决定在全省开展新农合重大疾病医疗保险工作。

2013年，山东省先将严重危害群众健康和影响农民生产生活，且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围，包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。

对于补偿比例问题，意见要求，要按照医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不得低于50%。同时，随着大病保险筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险补偿比例，最大限度地降低个人医疗费用负担。

慧择提示：山东出台大病医保新政策，扩大大病医保的保障范围，提高了大病医保的报销比例。此外，在新农合报销、大病保险补偿的基础上，民政部门还将对贫困患者给予一定救助。【免责声明】本文仅代表作者本人观点，与慧择保险网无关。慧择保险网站对文中陈述、观点判断保持中立，不对所包含内容的准确性，可靠性或完整性提供任何保证。请读者仅作参考，特此声明!

第五篇：大病医保介绍

关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别

基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系，特别是二者之间报销范围的异同，为此介绍如下。为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）

一、基本概念

基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。

二、费用规定

1.基本医疗保险缴费和个人帐户管理

①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。

规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。

③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。

⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。2.大病医疗统筹费用

①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上全市职工月平均工资的6%，按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。

②个人缴费标准：以上全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费，由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。

三、报销范围 1.基本医疗保险

基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。

个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。

基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。

企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。

基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。基本医疗保险统筹基金在一个内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。

为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。

2.大病医疗统筹报销范围职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。

但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。

医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。

1、上海大病医保如何办理？

如果你问的是门诊大病登记的话，各个区县的医保事务中心，以及街道社区都可以办理登记，带好在医院开出的大病登记单，和病人社保卡即可。

2、上海市大病医保自付部分是否能一半报销（1）、在2008医保内，发生住院医疗费用，住院起付线标准为1500元，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，统筹基金的最高支付限额为70000元，超过以上部分由附加基金支付80%，其余部分由个人自负。

（2）、具体情况建议您拨打医保服务热线962218询问。

3、上海大病医保单子遗失怎么补

如果是医院开出来的门诊大病申请表，则去医院里补办。如果是医保给的那张门诊大病登记回执，则去开出登记回执的地方补办。

4、什么是大病医保？

大病补充医疗保险是为保障城镇职工重大疾病医疗需求而建立的专项医疗保险基金，用于支付参加城镇职工基本医疗保险的参保人员，内累计发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上（4万元）的医疗费用（不含应自付费用）。凡参加基本医疗保险的参保人员，每年每人向市、区社会保险局缴纳48元大病医疗保险费，在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：0—4万元以下报销85%，4万元—8万元以下报销90%，8万元以上报销95%。每一医疗内，最高支付限额为人民币15万元。