保险小额理赔服务指引(试行)

第一篇：保险小额理赔服务指引(试行)

保险小额理赔服务指引（试行）

第一条 为贯彻落实《中国保监会关于加强保险消费者权益保护工作的意见》，提高保险理赔服务水平，促进保险理赔工作标准化、透明化和信息化，提升保险业社会信誉和保险消费者满意度，特制定本指引。

第二条

本指引所称保险小额理赔是指消费者索赔金额较小、事实清晰、责任明确的机动车辆保险（以下简称车险）和个人医疗保险理赔。

车险小额理赔是指发生事故仅涉及车辆损失（不涉及人伤、物损），事实清晰、责任明确，且索赔金额在5000元以下的车险理赔。

个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在3000元以下，事实清晰、责任明确，且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。

第三条

保险公司应建立全天候接报案服务制度，确保“365天×24小时”报案渠道畅通，并在营业网点和互联网向社会公示统一报案电话，提示和引导消费者出险后及时报案。

第四条

对车险理赔，保险公司接到报案时应准确记录报案信息，提醒报案人需注意的事项，告知报案受理结果，及时进行查勘调度，并将报案号、理赔人员联系方式通过电话、短信、即时通讯工具等方式告知报案人。已建立交通事故快赔处理机制的地区，应引导报案人按照当地快赔处理模式处理。保险公司理赔查勘人员接到调度指令后，应及时联系报案人，告知理赔查勘人员的姓名和联系方式、核对报案信息、确认查勘地点，并向报案人告知索赔事项。

第五条

对于个人医疗保险理赔，保险公司接到报案后应在1个工作日内以电话、短信、即时通讯工具等方式告知消费者索赔事项。

第六条 对于身患残疾、卧病在床等有特殊困难不便到理赔服务窗口提交索赔申请材料的消费者，保险公司应推行上门受理等便捷服务。

第七条

保险公司应在符合风险管控及监管要求的前提下，最大限度简化保险小额理赔索赔资料，除索赔申请类、身份证明类、责任认定及金额确定证明类和支付信息类材料外，一般不应再要求消费者提供其他资料。

第八条

在风险可控的前提下，保险公司应逐步推行索赔单证电子化，减少纸质单证使用。

第九条

对于车险小额理赔，按以下要求简化索赔单证：

（一）合并索赔单证。保险公司应将索赔申请、委托授权、转账授权、查勘记录、损失确认和索赔告知等内容整合到机动车辆保险小额理赔申请书中，推行“多合一”单证。

（二）简化证件证明。对于单方事故，消费者仅需出示“三证一卡”（行驶证、驾驶证、被保险人有效身份证明、收款人银行卡或账户），由保险公司进行原件验真后拍照留存；对于非单方事故，消费者还需提供责任认定及金额确定证明类材料。鼓励保险公司创新证件、证明信息采集途径和方式。

（三）减免维修发票。车辆损失金额2000元以下的，保险公司根据与消费者确认的损失结果，可减免汽车维修发票直接赔付给消费者（代领赔款的除外）。超出2000元的，保险公司可要求消费者提交发票或发票原件照片。消费者如到保险公司合作的维修企业维修车辆的，可由保险公司与维修企业直接交接发票，消费者不再提供。

（四）减免气象证明。发生大面积气象灾害，保险公司理赔时应以气象部门公布的气象报告为准，不应要求消费者提供气象证明。

第十条

个人医疗保险小额理赔，按以下要求简化索赔单证：

（一）合并索赔单证。保险公司应将索赔申请、委托授权、转账授权等内容整合到理赔申请书中，推行“多合一”单证。

（二）减免索赔单证。保险公司不应要求消费者在索赔时重复提供已留存并可查询验证的资料，包括保单正本、保费收据等。

（三）减免意外事故证明。个人医疗保险小额理赔中，除有公安机关等第三方介入的情况外，保险公司一般不应要求消费者提供意外事故证明。

第十一条

保险公司应多措并举加快理赔时效。保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%；保险公司的平均索赔支付周期不应超过5个自然日。

第十二条

保险公司应准确记录和保存与消费者信息交互服务触点的时间和内容，并将接报案、立案、索赔资料接收齐全、结案支付等理赔节点信息和结果通过适当方式主动告知消费者。

第十三条

保险公司应做到理赔全流程透明管理，建立健全理赔信息便捷查询通道，确保消费者通过营业网点、电话、互联网等渠道查询包括理赔进度、节点时间、理算过程、理赔结果等关键信息。

第十四条

保险公司应依据不同险种类型的理算特点，将赔款金额、免赔额、赔付比例等理赔结果信息告知消费者。

第十五条

保险公司应加快推进理赔系统智能化建设，根据理赔风险级别，逐步提高保险小额理赔自动化处理比例，减少人工处理环节，提升理赔处理效率。

第十六条

保险公司应当建立健全营业网点、电话、互联网等多样化服务渠道，主动前伸服务触点，以满足不同类型消费者服务需求。

第十七条

保险公司应加大资源投入，加强服务创新，加快新技术应用，大力推进O2O服务模式，完善线上报案、受理、单证提交、审核反馈等功能，加强线上线下协同，实现快速服务响应，提升消费者服务体验。

第十八条

保险公司应建立保险小额理赔服务监测指标体系，主要指标为保险小额理赔五日结案率、保险小额理赔平均索赔支付周期、保险小额理赔获赔率等。保险公司应加强对上述服务指标的动态监测，促进保险小额理赔服务水平提升。

第十九条

中国保监会负责制定相关数据报送规则，适时披露保险小额理赔服务监测指标。保险公司应按规定报送保险小额理赔服务相关数据。

第二十条

保险公司委托外部机构实施的保险小额理赔服务标准参照本指引。

第二十一条

本指引由中国保监会负责解释和修订。

第二十二条

本指引自发布之日起施行。

第二篇：中国保监会关于印发《保险小额理赔服务指引(试行)》的通知-国家规范性文件

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第三篇：《河北省机动车保险理赔服务标准指引》

河北省机动车保险理赔服务标准指引

第一章 总则

第一条 为保护广大机动车保险消费者合法权益，提升保险理赔服务水平，规范服务标准，树立行业良好的社会形象，河北保监局依据《中华人民共和国保险法》、《保险从业人员行为准则》等法律法规，制定本指引。

第二条 保险公司应当按照本指引要求，通过加强理赔管理、加大理赔投入等措施，不断提升理赔服务水平，为客户提供优质的理赔服务。

第二章 理赔人员基本标准

第三条 保险公司应制定服务礼仪和语言规范标准，加强对理赔工作人员的培训和管理，要求理赔工作人员做到业务精通、举止文明、谦逊有礼、行为规范，体现出良好的保险职业道德和精神风貌。

第四条 理赔工作中理赔工作人员应穿着干净整洁的司服或职业套装，佩戴标有公司名称、姓名、岗位、工号的胸卡或胸牌。

第三章 查勘资源配置标准

第五条 保险公司应合理配置查勘资源，查勘资源配置主要包括人员、车辆等。查勘资源配置应当与公司业务规模相符合并综合考虑业务发展速度等因素，能够满足理赔工作需要，为客户提供及时、高效的理赔服务。

（一）查勘定损人员配置标准

查勘定损人员配置数量应不低于本公司机动车保险百万元保费的18%（小数点以后进位，补足1人）。

（二）查勘车辆配置标准

查勘车辆配置数量应不低于本公司机动车保险百万元保费的12%（小数点以后进位，补足1辆）。查勘车辆须标有本公司统一的司徽图案和服务电话。

保险中介机构的查勘人员及车辆，不应计算入保险公司查勘资源（受保险公司独家委托的除外）。

第四章 查勘定损标准

第六条 保险公司应当设立固定、易记、统一的专线服务电话，提供“365天×24小时”报案受理和查勘定损服务。接到客户报案后，应询问有关情况，解答客户疑问，指导客户做

出相应的处理，并立即告知其具体的赔偿程序等有关事项。

第七条 现场查勘工作应当符合以下要求：

（一）保险公司在接到报案后，应于10分钟内由接到指令的查勘人员与客户或报案人取得联系，约定到达事故现场的时间。原则上查勘人员应于接到查勘指令后30分钟内到达事故现场。1个小时内不能到达事故现场的，应及时告知客户可以驶离现场（交管部门另有要求的除外），并与客户协商确定对事故车辆查勘的时间及地点。为便于日后确认事故性质，公司可以指导客户在现场使用手机等工具对事故现场进行拍照。

（二）查勘人员到达现场后，应对事故中如何施救受损财物、保护及抢救受伤人员等情况做出指导，并协助事故当事人采取相应措施，尽量减少财产损失和人员伤亡。同时，向客户提供《河北保监局机动车保险理赔提示》等材料，现场指导客户填写索赔单证并告知其办理索赔所需资料以及索赔程序。

第八条 保险公司应于接到报案或查勘工作完成后24小时内联系客户进行定损，并与客户共同签订定损单；对重大复杂一次性难以完成或双方存在严重分歧的案件，经双方当事人约定，可以确定再次定损的时间或聘请公估人、专家共同定损，但定损及签订定损单的时间原则上不得超过10个工作日。保险双方当事人每次联系协商时应书面记录协商时间、内容及结果，并经双方当事人签字确认后，存理赔档案。

第九条 保险公司应当制定重大事故查勘定损应急预案，确保在遇到重大自然灾害、群死群伤或其它重大保险事故时能够及时赶赴事故现场或采取其他有效措施开展理赔工作。

第五章 案件审核以及赔款支付标准

第十条 保险公司应配备专业索赔资料审核人员，对客户索赔资料及时、准确地进行审核。对索赔资料完整性审核，一般案件1日内完成，情况特别复杂的不超过3日。索赔资料不全的，应于审核完成当日向客户出具《补充材料通知书》，一次性告知需要补充的资料。客户提供索赔资料齐全且审核无异的，应于审核完成当日向客户出具《索赔单证接收回执》。《补充材料通知书》和《索赔单证接收回执》，应注明接收人、接收时间、咨询电话等内容，一式两份，客户一份，理赔档案留存一份。材料完整性应参照《机动车保险理赔材料清单参考表》（附表）执行，保险公司无特殊理由原则上不应增加索赔单证种类和要求。客户提供索赔资料当日，保险公司应将资料名称及收到时间即时录入信息系统。

第十一条 一般理赔案件，仅涉及财产损失的，保险公司应当自收到报案资料之日起1日内，对是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知被保险人；涉及人身伤亡的，自收到报案资料之日起3日内，对是否属于保险责任做出核定，并将核定结果通知被保险人或受

益人；不属于保险责任的，自做出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒赔通知书，并说明理由。保险公司应当于核定责任后，同时录入信息系统做出立案或不予立案处理。

第十二条 对属于保险责任、签发《索赔单证接收回执》后，与被保险人或受害人协商赔偿金额以及支付赔款应当满足以下时限要求：

（一）2000元以下的，应于当日给付保险金。

（二）2000元至10000元的（含10000元），应于3个工作日内给付保险金。

（三）10000至50000元的（含50000元），应于5个工作日内给付保险金。

（四）50000至100000元的（含100000元），应于10个工作日内给付保险金。

（五）100000至150000元的（含150000元），应于15个工作日内给付保险金。

（六）150000元以上的，应当于20个工作日内给付保险金。

（七）对于交强险案件，50000元（含50000元）以下的应满足上述第（一）、（二）、（三）款要求，其他案件给付保险金最长不得超过7个工作日。对于事故损失金额明显超过交强险限额的，可以根据被保险人申请和相关证明材料，在限额内先予赔偿结案，待事故处理完毕、损失金额确定后，再对剩余部分在商业险项下赔偿。

（八）保险公司自收到客户索赔资料之日起，对赔偿数额不能确定的，交强险20个工作日、商业险60日内应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险公司最终确定赔偿保险金数额后，应当及时支付相应差额。

赔付金额1000元以上的案件，赔款必须采取转帐方式支付。

第六章 理赔客户回访以及投诉处理标准

第十三条 保险公司应建立100%出险客户回访制度，在赔款支付后15个工作日内对出险客户进行回访。相关回访录音及记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于五年。

第十四条 保险公司应当建立科学、有效、便捷的投诉处理机制，设立客户投诉受理部门或岗位，开通上门、电话、信函、传真、电子邮件等多种投诉渠道。

第十五条 保险公司应当建立《投诉登记台账》，台账内容应当包括但不限于：投诉编号、投诉日期、投诉人以及联系方式、被投诉人、投诉原因、投诉具体内容、处理结果、答复日期等。

（一）一般投诉案件应当在3个工作日内做出答复。

（二）重大、疑难投诉案件或对理赔工作人员不良行为的投诉案件，应当在接到投诉后10个工作日内做出答复。特殊情况下需要进一步调查而不能在规定时限内做出答复的，应

当及时向投诉人做出合理的解释。

第七章 附 则

第十六条 将查勘、定损等理赔服务“外包”的保险公司，应当与“承包”单位签订理赔服务协议，协议应对“承包”单位满足本指引有关规定提出要求。

第十七条 本指引适用于在河北省经营机动车保险业务的各财产保险公司。

第十八条 本指引由河北保监局负责解释，自下发之日起执行。

第十九条 本《指引》明确了保险公司机动车保险理赔服务过程中的基本标准，旨在引导公司提升理赔服务水平。公司与客户之间的权利义务关系应以《保险法》及相关法律法规和保险合同条款为准。

释 义

【客户】指投保人、被保险人或者受益人。

【索赔资料】指索赔申请以及确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，详见《机动车保险理赔材料清单参考表》。

【报案资料】索赔资料的一部分，包括机动车辆驾驶证、行驶证以及事故责任认定书、简易事故处理书、调解书或当事人自行协商协议书等事故证明资料。

第四篇：机动车辆保险理赔管理指引(全文)

机动车辆保险理赔管理指引

第一章 总 则

第一条为维护被保险人合法权益，规范财产保险公司（以下简称“公司”）机动车辆保险（以下简称“车险”）经营行为，控制经营风险，提升行业理赔管理服务水平，促进行业诚信建设，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规制订《机动车辆保险理赔管理指引》（以下简称《指引》）。

第二条本《指引》所称公司，是指在中华人民共和国境内依法经营车险的财产保险公司，包括中资保险公司、中外合资保险公司、外商独资保险公司以及外资保险公司在华设立的分公司。

第三条本《指引》中的车险理赔是指公司收到被保险人出险通知后，依据法律法规和保险合同，对有关事故损失事实调查核实，核定保险责任并赔偿保险金的行为，是保险人履行保险合同义务的体现。

第四条车险理赔一般应包括报案受理、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等环节。

第五条公司应制定完整统一的车险理赔组织管理、赔案管理、数据管理、运行保障管理等制度，搭建与业务规模、风险控制、客户服务相适应的理赔管理、流程控制、运行管理及服务体系。

第六条 公司车险理赔管理及服务应遵循以下原则：

（一）强化总公司集中统一的管理、控制和监督；

（二）逐步实现全过程流程化、信息化、规范化、标准化、一致性的理赔管理服务模式；

（三）建立健全符合合规管理及风险防范控制措施的理赔管理、风险控制、客户服务信息管理系统；

（四）确保各级理赔机构人员合理分工、职责明确、责任清晰、监督到位、考核落实；

（五）理赔资源配置要兼顾成本控制、风险防范、服务质量和效率。

第七条本《指引》明确了公司在车险理赔管理中应达到的管理与服务的基本要求。公司与客户之间的权利义务关系应以《保险法》及相关法律法规和保险合同条款为准。

第八条 中国保险监督管理委员会及其派出机构依法对公司车险理赔实施监督检查，并可向社会公开《指引》的有关执行情况。

第二章理赔管理

第一节 组织管理和资源配置

第九条公司应建立健全车险理赔组织管理制度。明确理赔管理架构、管理机制、工作流程及各环节操作规范，明确各类理赔机构和人员的工作职责及权限、考核指标、标准及办法。明确理赔关键环节管理机制、关键岗位人员管理方式。明确理赔岗位各相关人员资格条件，建立理赔人员培训考试及考核评级制度，制订与业务规模、理赔管理和客户服务需要相适应的理赔资源配置办法等。

第十条公司应按照车险理赔集中统一管理原则，建立完整合理的车险理赔组织架构，有效满足业务发展、理赔管理及客户服务需要。

（一）集中统一管理原则是指总公司统一制定理赔管理制度、规范理赔服务流程及标准，完善监督考核机制，应实现全国或区域接报案集中，以及对核损、核价、医疗审核、核赔等理赔流程关键环节和关键数据修改的总公司集中管控。

（二）完整合理的理赔组织架构，应将理赔管理职能、理赔操作职能以及客户服务职能分开设置，形成相互协作、相互监督的有效管理机制。

鼓励总公司对理赔线实行人、财、物全部垂直化管理。

第十一条 公司应制定严格管控措施和IT系统管控手段，强化关键岗位和关键环节的集中统一管理、监督和控制。

对核损、核价、医疗审核、核赔等关键岗位人员，应逐步实行总公司自上而下垂直管理，统一负责聘用、下派、任命、考核、薪酬发放、职务变动以及理赔审核管理权限授予等。

第十二条对分支机构实行分类授权理赔管理，应充分考虑公司业务规模、经营效益、管理水平、区域条件等，可以选择“从人授权”和“从机构授权”方式。从机构授权只限于总公司对省级分公司的授权。

“从人授权”应根据理赔人员专业技能、考试评级结果授予不同金额、不同类型案件的审核权限；“从机构授权”应根据分支机构的经营管理水平、风险控制能力、经营效益以及服务需求授予不同理赔环节和内容的管理权限。

鼓励公司采取“从人授权”方式，加强专业化管理。

第十三条 公司应针对不同理赔岗位风险特性，制订严格岗位互掣制度。

核保岗位不得与核损、核价、核赔岗位兼任。同一赔案中，查勘、定损与核赔岗位，核损与核赔岗位之间不得兼任。在一定授权金额内，查勘、定损与核损岗位，理算与核赔岗位可兼任，但应制定严格有效的事中、事后抽查监督机制。

第十四条公司应根据理赔管理、客户服务和业务发展需要，充分考虑业务规模、发展速度及地域特点，拟定理赔资源配置方案，明确理赔资源和业务资源配比。保证理赔服务场所、理赔服务工具、理赔信息系统、理赔人员等资源配备充足。

（一）在设有营销服务部以上经营机构地区

1.应设立固定理赔服务场所或在营业场所内设立相对独立理赔服务区域，接受客户上门查勘定损、提交索赔材料。理赔服务场所数量应根据业务规模、案件数量以及服务半径合理设置、科学布局。理赔服务场所应保证交通便利、标识醒目。公司应对外公布理赔服务场所地址、电话。

2.各地保险行业协会应根据本地区地域、自然环境、道路交通情况等因素确定各理赔环节的基本服务效率标准，各公司应保证各岗位理赔人员、理赔服务工具的配备满足上述标准要求。

（二）在未设分支机构地区

公司应制定切实可行的理赔服务方案，保证报案电话畅通，采取委托第三方等便捷方式为客户提供及时查勘、定损和救援等服务。在承保时，应向客户明确说明上述情况，并告知理赔服务流程。

不能满足上述要求的，公司应暂缓业务发展速度，控制业务规模。

第十五条公司应建立各理赔岗位职责、上岗条件、培训、考核、评级、监督等管理制度和机制，建立理赔人员技术培训档案及服务投诉档案，如实记录理赔人员技能等级、培训考核情况和服务标准执行情况。

鼓励保险行业协会逐步探索实施行业统一的理赔人员从业资格、培训考试、考核评级等制度，建立理赔人员信息库。

第十六条公司应对理赔人员进行岗前、岗中、晋级培训并考试。制定详实可行的培训计划和考核方案，保证基本培训时间、质量和效果。

（一）岗前培训：各岗位人员上岗前应参加岗前培训和考核，培训时间不应少于60小时，考试合格后可上岗工作；

（二）岗中培训：公司应通过集中面对面授课、视频授课等形式，对各岗位人员进行培训。核损、核价、医疗审核、核赔人员每年参加培训时间不应少于100小时，其他岗位人员每年参加培训时间不应少于50小时；

（三）晋级培训：各岗位人员晋级或非核损、核价、医疗审核、核赔岗位人员拟从事核损、核价、医疗审核、核赔岗位的，应经过统一培训和考试，合格后可晋级。第二节 赔案管理

第十七条公司应制定覆盖车险理赔全过程的管理制度和操作规范。按照精简高效原则，对接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等各环节的工作流程和操作办法进行统一规范，逐步实现标准化、一致性的理赔管理和客户服务。

为防范风险，提高工作质量和效率，理赔处理各环节衔接点要严格规范，前后各环节间应形成必要的相互监督控制机制。

第十八条公司应建立严格的未决赔案管理制度。规范未决赔案管理流程，准确掌握未决赔案数量及处理进度；监督促进提升理赔处理时效。根据未决赔案估损及估损调整管理规则确定估损金额，确保未决赔款准备金准确计提，真实反映负债和经营结果。

第十九条 公司应制订报核价管理制度。建立或采用科学合理的汽车零配件价格标准，做好零配件价格信息维护和本地化工作。

行业协会应积极推动保险行业与汽车产业链相关行业共同研究建立科学、合理的维修配件和工时系数标准化体系。

第二十条公司应建立特殊案件管理制度。对案件注销、注销恢复、重开赔案、通融赔案、拒赔案件、预付赔款、规定范围内的诉讼案件、追偿赔案及其它特殊案件的审核和流程进行规范，并将审批权限上收到总公司。

第二十一条公司应建立反欺诈管理制度。总公司及分支机构应建立自上而下、内外部合作、信息共享的反欺诈专职团队。对重点领域和环节通过在理赔信息系统中设立欺诈案件和可疑赔案筛查功能加大反欺诈预防查处力度。建立投诉、举报、信访处理机制和反欺诈奖励制度，向社会公布理赔投诉电话。

有条件的地区应建立本地区保险行业内联合反欺诈处理（或信息共享）机制或保险行业与当地公安机关联合反欺诈处理（或信息共享）机制。

第二十二条公司应建立异地理赔管理制度和考核奖惩办法。按照“异地出险，就地理赔”原则，建立信息管理系统和网络，搭建省间代查勘、代定损、代赔付操作平台，规范实务流程和操作规则，做好跨省间客户投诉管理工作，确保全国理赔服务标准规范统一。第三节 数据管理

第二十三条公司应建立支撑车险理赔管理、风险控制及客户服务全流程化业务处理及信息管理系统。系统间实现无缝连接，无人工干预，实时数据传送处理，避免数据漏失、人工调整及时滞差异。

第二十四条公司应制定数据质量管理制度。加强理赔与承保、财务间数据规范性、准确性和及时性的管理监督，使业务、财务数据归集、统计口径保持一致。公司应对数据质量定期监控与考评，对疑问数据及时通报。

第二十五条公司应规范理赔各环节间数据管理。明确数据间勾稽关系，做到历史数据可追溯，对日常数据日清日结。应确定数据维护流程、使用性质和查询范围。应制定数据标准化推行制度。对异常（风险）数据设立基础考察观测项目，根据管理控制的重点适时调整考察观测项目。

疑问数据修改应依法合规，严格修改规范。疑问数据应及时整改，整改时应充分考虑整改方案是否合理以及是否会引发其它数据质量问题，严禁随意修改。

第二十六条公司应建立内部各部门、各地区间必要的信息交流沟通机制。根据理赔数据管理情况，实现理赔部门与产品、承保、财务、精算、法律和客户服务等相关部门间沟通及信息反馈。

建立信息平台地区，公司应及时向信息平台上传理赔信息，确保上传信息与核心业务系统信息完整一致。

第四节 运行保障

第二十七条公司应建立理赔费用管理制度，严格按照会计制度规定，规范直接理赔费用和间接理赔费用管理。理赔费用分摊应科学、合理并符合相关规定。

直接理赔费用要严格按照列支项目和原始凭证、材料，如实列支，审批权应集中到省级或以上机构，并按照直接理赔费用占赔款的一定比例监控；间接理赔费用要制定严格的间接理赔费用预算管理、计提标准、列支项目、列支审核以及执行监督制度，间接理赔费用的列支项目和单笔大额支出应规定严格的审批流程等。

公司应将理赔费用纳入考核政策，对各级机构形成约束。

第二十八条公司应制定未决赔款准备金管理制度。根据未决赔款数据准确估算未决赔款准备金，建立理赔与精算的联合估算规则，要真实、准确、及时反映车险经营状况，有效预警经营风险，保证经营稳定。

第二十九条公司应加强对合作单位管理，包括合作修理厂、合作医疗机构、医疗评残机构、公估机构以及其他保险中介机构的管理。

（一）公司在选择合作单位时，应保证公正、公平、公开原则，维护被保险人、受害人以及保险人的合法权益，依法选择，严格管理，建立准入、考核、监督及退出机制。

（二）公司应保证客户自由选择维修单位的权利，不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。

公司选择合作修理厂，应与经过规定程序产生的车辆维修单位签订维修合作协议。承修方要保证维修质量、维修时间达到客户满意，保险公司应协助客户跟踪维修质量与进度。

保险行业协会应积极协调组织公司就保险理赔服务有关工作与汽车修理厂、医疗机构、医疗评残机构、公估机构等相关单位沟通协调，加强行业间协作。

（三）严格理赔权限管理

1.公司严禁将核损、核价、医疗审核、核赔等关键岗位理赔权限授予合作单位等非本公司系统内的各类机构或人员。

2.原则上不允许合作单位代客户报案，代保险公司查勘、定损（专业公估机构除外），代客户领取赔款。

第三十条公司应制定防灾防损制度，包括控制保险标的风险，抗御灾害及应对突发事件办法，降低保险事故发生频率和减少事故损失程度技能，增强为客户服务能力。

第三十一条公司应建立客户投诉管理制度。对客户投诉渠道、投诉信息、投诉受理人、建议解决措施、投诉结果反馈、投诉结果归档、投诉处理的监督考核等规范管理。

第三十二条公司应建立客户回访制度，对出险客户回访量、回访类型、回访内容、问题处置流程、解决问题比率、回访统计分析与反馈、回访结果归档，回访质量监督考核办法等进行规范管理。

第三十三条 公司应建立绩效考核机制。科学设计理赔质量指标体系，制定绩效考核管理办法。

理赔质量指标体系应包括客户服务满意度、投诉率、投诉处理满意度等客户服务类指标，案均结案时长、结案率等理赔效率类指标，估损偏差率、限时立案率、未决发展偏差率、服务质量、数据质量等理赔管理类指标以及赔付率、案均赔款、理赔费用等理赔成本类指标。公司应加强对理赔质量整体考核监管，不得单纯考核赔付率，不合理压低赔偿金额，损害消费者权益，影响理赔服务质量。

第三十四条公司应定期或不定期开展理赔质量现场或非现场专项检查，包括对理赔服务、理赔关键举措、赔案质量、特殊案件处理、理赔费用列支等问题专项检查或评估。在日常赔案管理中，总公司应加强对分支机构理赔质量的常规检查和远程非现场检查监督，必要时可进行理赔效能专项检查。

第三十五条 公司应严格遵守各项法律法规，忠实履行保险合同义务。诚实守信、合法经营，禁止下列行为：

（一）理赔人员“吃、拿、卡、要”、故意刁难客户，或利用权力谋取个人私利；

（二）利用赔案强制被保险人提前续保；

（三）冒用被保险人名义缮制虚假赔案；

（四）无正当理由注销赔案；

（五）错赔、惜赔、拖赔、滥赔；

（六）理赔人员与客户内外勾结采取人为扩大损失等非法手段骗取赔款，损害公司利益的行为；

（七）其他侵犯客户合法权益的失信或违法违规行为。

第三章流程控制

第一节理赔信息系统

第三十六条公司应以支持公司理赔全过程、流程化、规范化、标准化运行管控为目标，统一规划、开发、管理和维护理赔信息系统。

第三十七条 理赔流程中关键风险点的合规管控要求，应内嵌入理赔信息系统，并通过信息系统控制得以实现。

理赔信息系统操作应与理赔实务相一致，并严格规范指导实际操作。

第三十八条 公司应保证所有理赔案件处理通过理赔信息系统，实现全流程运行管控。严禁系统外处理赔案。

第三十九条理赔信息系统数据库应建立在总公司。总公司不得授权省级分公司程序修改权和数据修改权。所有程序、数据的修改应保存审批及操作记录。

严禁将理赔信息系统数据库建立在省级及省级以下分支机构。

第四十条 公司理赔信息系统的功能设置应满足内控制度各项要求，至少应包括以下内容：

（一）理赔信息系统应与接报案系统、承保系统、再保险系统、财务系统数据实现集成管理，无缝对接。通过公司行政审批系统审批的案件信息应该自动对接到理赔系统，如果不能自动对接，应将行政审批意见扫描并上传至理赔系统中。

（二）理赔信息系统应实现理赔全流程管控，至少包括接报案、调度、查勘、立案、定损（估损）、人身伤亡跟踪（调查）、报核价、核损、医疗审核、资料收集、理算、核赔、结销案、赔款支付、追偿及损余物资处理、客户回访、投诉处理以及特殊案件处理等必要环节及完整的业务处理信息。理赔信息系统应实时准确反映各理赔环节、岗位的工作时效。

（三）理赔信息系统应能对核损、报核价、医疗审核、核赔等重要环节实现分级授权设置，系统按照授权规则自动提交上级审核；未经最终核损人审核同意，理赔系统不能打印损失确认书。未经最终核赔人审核同意，理赔系统不得核赔通过，财务系统不得支付赔款。

（四）理赔信息系统应按法律法规及条款约定设定理算标准及公式。

（五）理赔信息系统中不得单方面强制设置保险条款以外的责任免除、赔款扣除等内容。

（六）理赔信息系统数据应保证完整、真实并不能篡改。

（七）理赔信息系统应设置反欺诈识别提醒功能，对出险时间与起保或终止时间接近、保险内索赔次数异常等情况进行提示。

（八）理赔信息系统可在各环节对采集到的客户信息进行补充修正，确保客户信息真实、准确、详实。

（九）理赔信息系统应具备影像存储传输功能，逐步实现全程电子化单证，推行无纸化操作；鼓励公司使用远程视频传输系统功能。

（十）理赔信息系统可对符合快速处理条件的赔案适当简化流程。

（十一）理赔信息系统应加强对一人多岗的监控，严禁使用他人工号。

第四十一条 公司应制订应急处理机制，保证系统故障时接报案等理赔服务工作及时有序进行。第二节 接报案

第四十二条公司应实行接报案全国或区域统一管理模式，不得将接报案统一集中到省级或以下机构管理。所有车险理赔案件必须通过系统接报案环节录入并生成编号后方可继续下一流程。

第四十三条公司应建立有效报案甄别机制，通过接报案人员采用标准话术详细询问、接报案受理后及时回访等方法，逐步减少无效报案。

第四十四条报案时间超过出险时间48小时的，公司应在理赔信息系统中设定警示标志，并应录入具体原因。公司应对报案时间超过出险时间15天的案件建立监督审核机制。

第四十五条接报案时，理赔信息系统应自动查询并提示同一保单项下或同一车辆的以往报案记录，包括标的车辆作为第三者车辆的案件记录。对30天内多次报案的应设警示标志，防止重复报案并降低道德风险。

第四十六条公司应积极引导被保险人或肇事司机直接向保险公司报案。对由修理单位等机构或个人代被保险人报案的，公司应要求其提供被保险人真实联系方式，并向被保险人核实。同时，公司应在后续理赔环节中通过查验被保险人有效身份证件或与被保险人见面方式对案件进行核实。

第四十七条公司接报案受理人员应仔细询问并记录报案信息，报案记录应尽可能详尽，至少应包括以下内容：保单信息、出险车辆信息、被保险人信息、报案人信息、驾驶员信息、出险情况、损失情况、事故处理及施救等情况。

完成报案记录后，接报案人员或查勘人员要及时向报案人或被保险人详细明确说明理赔处理流程和所需证明材料等有关事项。

为方便客户了解赔偿程序和索赔要领，公司应向客户提供多渠道、多方式解释说明。

第三节调度

第四十八条 公司应建立完善、科学的调度体系，利用信息化手段准确调度，提高效率。

第四十九条 公司应通过调度系统实时掌握理赔人员、理赔车辆、理赔任务的工作状态。

第四节 查勘

第五十条 公司应通过移动终端、远程控制或双人查勘等方式确保现场查勘信息真实。对重大、可疑赔案，应双人、多人查勘。

公司应加大对疑难重大案件复勘力度，并对第一现场、复勘现场、无现场查勘方式进行统计。

公司应建立查勘应急处理机制，防范并妥善处理突发大案或案件高峰期可能出现的查勘资源配置不到位。

第五十一条理赔案件查勘报告应真实客观反映查勘情况，查勘报告重要项目应填写完整规范。重要项目至少应包括：出险车辆信息、驾驶员信息、事故成因、经过和性质、查勘时间、地点、内容、人员伤亡情况、事故车辆损失部位、程度等情况、查勘人员签名等。

现场照片应清楚反映事故全貌和损失情况。公司应采取技术手段防止或识别数码相片的修改。

查勘信息应及时录入理赔系统，超过规定时限的，应提交上级管理人员，对查勘人员进行考核处罚。

第五十二条 查勘人员应详细记录客户信息，了解事故情况，进行调查取证。

查勘人员应向客户递交书面“索赔须知”，并进行必要讲解，提示客户及时提出索赔申请。“索赔须知”至少应包括：索赔程序指引、索赔需提供的资料、理赔时效承诺、理赔投诉电话、理赔人员信息、理赔信息客户自主查询方式方法以及其他注意事项等。

第五十三条 公司查勘人员应在查勘环节收集真实完整的客户信息，并在后续环节中不断完善补充。

第五十四条公司应对委托外部机构查勘严格管理。公司应制定外部合作机构资质标准，并与委托查勘机构签订合作协议。分支机构委托外部机构查勘的，应经总公司审批授权。

第五十五条鼓励公司印制防伪易碎贴或防伪易碎封签（标签），加贴于特定部位，防止损坏配件被恶意替换，并加强配件残值管理处置。主要用于以下方面：

（一）第一现场估损符合自动核价条件的，对需要回收残值的配件加贴。

（二）第一现场不能估损的案件，对外表损坏配件加贴，对易产生替换和可能损坏的配件加贴；对需监督拆解车辆，在拆解关键点加贴。

（三）水损事故中对损失与否不能确认的配件，如电脑板等加贴。

第五十六条公司应严格按照《保险法》及相关法律法规和保险合同的约定，在法律规定时限内，核定事故是否属于保险责任。情形复杂的，应在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。不属于保险责任的，应自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝赔偿通知书并说明理由，将索赔单证扫描存入系统后，退还相关索赔单证，并办理签收手续。第五节 立 案

第五十七条公司应加强立案过程管理，确保立案时估损金额尽量准确。公司原则上应实行报案即立案。接到报案后应及时在理赔信息系统中进行立案处理。系统应设置超过3日尚未立案则强制自动立案功能。

第五十八条公司应及时充足准确录入估损金额，对自动立案并通过理赔系统对案件进行自动估损赋值的，应本着充分原则，赋值金额参考历史同类案件的案均赔款或其他合理统计量确定。公司应根据险别、有无人伤等不同情况明确赋值规则。

第六节 定损（估损）

第五十九条公司定损人员应准确记录损失部位和项目，提出修理、更换建议，及时录入理赔信息系统。并请客户签字确认损失部位和项目。

第六十条定损人员应及时向客户说明损失情况，并就定损项目、修复方式、配件类型、维修金额等向客户耐心细致解释。核损通过后的损失确认书，应由客户签字确认。对客户自行承担的损失，应明确告知客户并做好解释说明。

定损项目和金额需要调整的，定损人员应征得客户同意并签字确认。

第六十一条 公司应对委托外部机构定损严格管控。

第七节 报核价

第六十二条 公司应建立专业报核价队伍，在理赔信息系统中设置报核价模块，逐步实现常用配件自动报价。

第六十三条 公司应维护更新零部件价格信息，推行价格信息本地化，保证价格信息与区域市场匹配。

公司应采用经国家有关部门批准和认证的正规配件企业生产、符合原厂技术规范和配件性能标准、有合法商标、质量检验合格的配件。

第八节 核 损

第六十四条 公司应高度重视核损环节管理，加强核损队伍建设，提高核损人员专业技能。

第六十五条核损人员应认真核对查勘、定损人员提交的事故现场查勘情况，与客户填报的事故经过是否一致，确定事故真伪及是否属于保险责任。

鼓励公司核损人员对拟提供给客户的“索赔须知”内容进行审核，确保对需提供的索赔材料说明准确。

第六十六条核损人员应对定损人员提交的标的损失项目、修复方式、估损金额，根据报核价环节提供的配件价格信息进行远程在线审核或现场审核，并提出审核意见。

第六十七条 理赔信息系统应自动按照核损通过数值调整未决赔款金额。对于未决赔款金额波动较大的，应在系统中设置提醒标志。第九节 人伤跟踪和医疗审核

第六十八条总公司应建立人身伤亡案件（以下简称为“人伤”）审核专业管理团队，省级及以下理赔部门设置专职人伤跟踪（调查）和医疗审核团队或岗位，参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、处理跟踪、协助合解、参与诉讼、资料收集、单证审核和费用核定等工作。公司应制订人伤跟踪、审核实务，应实现提前介入、过程跟踪、全程协助、加强管控的目标。

公司原则上应设置专线电话，安排人伤专业人员，为被保险人或受害人提供人伤处理全程咨询服务。

公司应加大人伤调查力度，制订人伤调查要求、具体内容和调查时效。

人伤审核人员应主动参与被保险人与事故受害人之间的损害赔偿合解工作，促成双方达成满意的合解结果。

在被保险人与受害人之间发生诉讼纠纷时，公司应积极主动协助被保险人做好诉讼案件处理工作。

第六十九条公司在人伤跟踪过程中，应及时就诊疗方案、用药标准、后续治疗费用、残疾器具使用等问题向医疗单位、被保险人或受害人进行了解，并及时修正未决赔案估损金额。

第七十条 公司应根据相关法律法规和保险合同，按照以人为本和有利及时救治原则，进行人伤费用审核和支付。

第七十一条公司对需进行伤残鉴定的人伤案件，应优先推荐和引导伤者到当地公信力较高的伤残鉴定机构进行评定，确保评残公正、客观。公司应跟踪评残过程及鉴定结果，发现疑义的应及时向鉴定机构反馈或要求复评。

公司应将“低残高评”、“疑义伤残”等记录在案，向有关主管部门反馈。

第十节 资料收集

第七十二条公司接收、记录客户送达的索赔资料时，应按照“索赔须知”当场查验索赔资料是否齐全，及时出具接收回执。回执上应注明公司接收人、接收时间和公司咨询电话。

第七十三条 公司认为有关证明和资料不完整的，应当及时一次性书面通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

第十一节 理 算

第七十四条 公司对索赔资料齐全、无异议的案件，应及时完成理算工作。

第十二节 核 赔

第七十五条 公司理赔时效标准不得低于法律法规以及行业关于理赔时效的规定。

公司自收到索赔请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿数额不能确定的，应根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。最终确定赔偿数额后，支付相应差额。

第七十六条公司应对疑难案件会商，在充分尊重事实，准确适用法律，综合评定各方利益，并与客户有效沟通后，做出最终结论，并将结果及时反馈。第十三节 结销案

第七十七条 公司应当在全部损失标的核赔通过后自动或人工结案。结案后的重开赔案权限应通过理赔信息系统上收至总公司。

第七十八条 公司应明确规定赔案注销、零结案和拒赔条件，严格注销案件、零结案和拒赔管理。

注销恢复案件处理权限应通过理赔信息系统上收至总公司。

第十四节 赔款支付

第七十九条公司应在与客户达成赔偿协议后10日内赔付。公司应及时通知客户领取保险赔款，定期清理已决未支付赔案。不得通过预付赔款方式支付已达成协议的赔款。

鼓励公司建立快速理赔机制。

第八十条 公司应在理赔信息系统中设定赔款收款人姓名、账号和开户银行名称，赔款支付时应遵守反洗钱的相关规定。

在赔款成功支付后，公司应通过电话、短信或书面等方式告知客户。

鼓励公司在客户投保时，积极引导客户约定赔款支付方式、明确赔款支付对象、开户行、账号等信息。

第八十一条被保险人为个人的，公司应积极引导被保险人通过银行转账方式领取保险赔款。保险赔款金额超过一定金额的，要通过非现金方式支付，且支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行账户。

各地区、各公司可根据实际情况，制订现金支付的最高限额。

第八十二条被保险人为单位的，公司应严格按照有关支付结算规定，对1000元以上的保险赔款要通过非现金方式支付，且支付到与被保险人、道路交通事故受害人等符合法律法规规定的人员名称相一致的银行账户。

各地区、各公司可根据实际情况，进一步限定采取汇款、网上银行等无背书功能的转账支付方式。

鼓励公司采取无现金支付方式支付赔款。

第八十三条 公司应严格管控代领保险赔款风险。

（一）严格“直赔”修理厂管理

公司对签订“直赔”协议的修理单位（以下简称“直赔厂”），必须严格管理监督。

1.不得将代报案、代查勘权限授予直赔厂。

2.直赔厂在代客户索赔时，应提供维修发票、维修清单以及被保险人出具的授权书原件、身份证明等材料。

3.公司应通过银行采用无背书功能的转账支付方式将保险赔款划入以承修事故车辆的修理单位为户名的银行账户，并通过电话回访或书面方式告知被保险人。

4.对于不能提供被保险人真实联系方式、授权书的修理单位，公司不应与其签订或续签“直赔”协议。

（二）严格管控其他单位或个人代领保险赔款

对于直赔厂之外的其他单位或个人代被保险人或道路交通事故受害人领取保险赔款的，必须提供被保险人或道路交通事故受害人有效身份证明原件、授权书原件以及代领赔款人身份证明原件。

赔款支付方式按照第八十一条和第八十二条的规定执行。

第八十四条被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，公司应直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向公司请求赔偿，公司应受理。

第十五节 追偿及损余物资处理

第八十五条 公司应加强代位追偿案件管理，制订制度规范以及追偿案件的业务、财务处理方式及流程。

第八十六条 公司应制订损余物资管理办法。损余物资折归被保险人的，应与被保险人协商同意，确保公平合理。

公司回收损余物资的，应在理赔信息系统中准确录入损余物资管理信息和处置情况，统计损余物资处置金额。处理款项应及时冲减赔款。

对于盗抢险追回车辆、推定全损车辆的损余处理，应上收到省级或以上机构统一处理。

第四章 理赔服务

第一节 服务标准

第八十七条 理赔服务应贯彻于理赔全过程，包括风险管理、客户回访、投诉处理等内容。

第八十八条 公司应制订理赔服务规范，确保流程控制中各环节理赔手续简便、服务时效明确、服务标准一致。

第八十九条 公司应建立“首问负责制”，保证流程顺畅，不互相推诿。

最先受理客户咨询、投诉的人员作为首问责任人，负责处理或督促相关部门解决客户提出的各类问题，并跟踪至问题解决。

第九十条公司应设立全国统一的服务电话号码，并向社会公示，24小时×365天接受报案和咨询。公司应保证报案电话畅通，接通率不低于85%。

公司应提供24小时×365天查勘定损服务。

各地保险行业协会应根据本地实际情况，规定理赔人员到达事故现场时限，并向社会公布。

第九十一条公司应建立理赔服务指标体系。理赔服务指标至少应包括：报案电话接通率、到达现场时长、平均结案周期、小额赔案结案周期、赔付时效、客户有效投诉率等。

各地保险行业协会应根据本地实际情况，制定理赔服务指标参考标准，并向社会公布。

第九十二条公司应统一查勘定损员服装样式，统一制作并悬挂胸牌，按照公司视觉识别标识统一进行查勘车辆的外观喷涂和编号，便于各级理赔服务工作管理监督，提升理赔服务形象。

第九十三条公司应制订理赔标准用语规范，涵盖理赔全流程。理赔人员在服务过程中应体现出良好的保险职业道德和精神风貌，主动迅速准确为客户提供优质服务。

第九十四条 异地理赔服务、委托外部机构理赔服务不得低于规定的理赔服务时效、理赔标准。第二节 服务内容

第九十五条 公司应高度重视车险理赔服务工作，进一步强化理赔服务意识、增强理赔服务能力、提高理赔服务质量。

公司应积极协助被保险人向责任对方（责任对方是指在事故中对被保险人负有赔偿责任的当事人）进行索赔；当被保险人选择直接向投保保险公司索赔，并将向责任对方请求赔偿的权利转让给保险公司时，保险公司应该认真履行赔付义务。

各公司之间应进一步加强沟通协调。对于涉及多家保险公司的赔案，各公司均应积极参与处理，不得推诿。

为提高运行效率，各省级行业协会应逐步依托行业车险信息平台尽快实现数据及时传递和共享，应组织保险公司逐步建立行业间定损标准、赔付标准和追偿实务标准，积极解决保险理赔服务问题，提高客户满意度。

第九十六条 公司应根据赔案类型、客户分类和赔付数据建立差异化理赔服务机制。

公司应建立小额赔案理赔快速处理机制，不断提高小额案件理赔时效和服务质量。小额赔案的标准和赔付时限由各省级行业协会根据情况确定。

第九十七条 公司可在合理成本范围内为客户提供车辆救援、风险管理等增值服务。

第九十八条公司应提供多渠道的理赔信息反馈服务。公司应按照相关规定，提供理赔信息自助查询服务。公司应在与理赔相关的营业场所或服务场所，张贴统一印制的索赔指引或索赔流程图，在保险凭证和保险宣传资料上明示服务电话，制订并对外公布理赔服务承诺。

公司应逐步实施电话、短信通知提醒、网络平台上传资料等服务内容。

第三节 服务保证

第九十九条公司应建立客户回访制度，应设专职人员在赔款支付15个工作日内进行客户回访，各公司应根据案件量确保一定回访比例。

建立客户回访台账或留存回访电话录音，内容至少应包括：案件情况真实性、理赔服务质量、赔款领取情况等。回访记录应妥善保存，自保险合同终止之日起计算，保管期限不得少于5年。

第一百条 公司应建立投诉信访处理机制，设立客户服务部门或者咨询投诉岗位，向社会公布理赔投诉电话，接受社会监督。

（一）公司应设专职人员负责受理客户理赔投诉工作。建立客户投诉登记台帐，台帐内容至少应包括：投诉编号、投诉日期、投诉人及联系方式、被投诉人、涉及保单或赔案号、投诉原因、投诉具体内容、处理结果、答复客户日期等。

（二）对保险监管部门按照规定转办的涉及理赔服务方面的信访事项，不得推诿、敷衍、拖延、弄虚作假，由公司分管领导负责并按照监管部门要求报告受理情况和办理结果。

（三）上门投诉的客户，有专人负责接待，尽最大努力即时解决。无法即时解决的，明确答复时限。其他形式（如电话、传真、信访和电子邮件等）的一般性投诉，承办部门应在3个工作日内答复；重大、疑难类投诉，应在5个工作日内答复。

对信访投诉情况定期分析，并采取改进措施。

第一百零一条 公司应建立并不断完善重大突发性事件、群体性投诉和媒体曝光事件的应急机制。

第一百零二条 公司应建立对理赔服务的内部稽核检查机制。

公司应通过客户服务暗访、客户满意度调查制度等多种方式对理赔服务质量监督检查，确保理赔服务水平。

第一百零三条公司在加强理赔管理的同时，应不断提升理赔服务水平，落实理赔服务承诺，不得以打击车险骗赔等各种理由为名，降低车险理赔服务质量。

第五章附则

第一百零四条 车险电销专用产品业务的理赔及后续管理等原则上在保险标的所在地进行，并实行属地管理。

第一百零五条 交强险案件的理赔，应严格遵照监管部门及行业协会的有关规定执行。

第一百零六条公司在与保险公估机构建立业务合作关系时，双方签订的合作协议中应明确规定保险公估机构提供的相关服务不低于本《指引》要求的管理与服务质量水平。

第一百零七条 本《指引》自下发之日起实施。

第五篇：保险理赔服务

中华联合财产保险公司理赔服务规范实施细则

为贯彻徐州中支2007年“强化基础管理、崇尚服务”的经营理念，规范理赔全流程的服务规范，提高徐州中华的客户服务水平，特制定本细则。

第一章 礼仪

第一条 工作时间应着干净、整洁、统一的司服或职业套装。男员工应系领带，穿深色皮鞋及深色袜子；女员工应着职业套装、皮鞋，不得穿超短裙、凉鞋或拖鞋。

第二条 保持头发整洁，发型大方得体，不得染怪异的颜色（如红发、金发等）。男员工不得蓄胡须、留长发；女员工不得留怪异发型。

第三条 上班时间不准戴有色眼镜，不准留长指甲，不准浓妆艳抹。

第四条 待人接物要举止文明，做到站姿挺拔、坐姿端正、行走稳健，聆听专注，轻言文雅，使用文明用语。

第五条 人工接听电话时应按如下要求规范应答：电话应在铃响三声之内及时接听，接听电话时先自报单位，标准为：“您好，中华保险公司”其他电话为：“您好，XXX部”；通话结束时，应礼貌道别，待客户先挂机后再挂机。如对方拨错电话，应文明解释。

第六条 在接听电话、办理业务、受理咨询时，应语气平和、吐字清晰、音量适中、简明扼要、文明礼貌。第七条 同事电话铃响时间较长时，应主动代为接听。

第八条 在柜台接待客户应微笑服务，主动问候，标准为“您好，欢迎光临”。在办公室接待客户时应起立、微笑相迎，主动让座，斟茶倒水。

第九条 接受客户递交资料时，应起身双手相接；向客户递交资料时，应起身双手相递。

第十条 递名片时应双手递出，同时清晰说出自己的姓名；接名片时，应双手接过，仔细阅读，准确记住姓名，职务，遇到难认的字，应马上询问；客户名片应慎重保管，不可随意乱放或拿在手中玩弄。

第十一条 客户来访，应主动询问，严格执行“首问负责制”。如遇自身无法解决的问题，应将客户带到相关人员处，衔接后再与客户告别。

第十二条 与客户见面介绍时，应按以下顺序：(一)先将本公司人员介绍给客户；(二)先将职位低者介绍给职位高者；(三)先将年轻者介绍给年长者；(四)先将男性介绍给女性。

第十三条 客户离开时，应主动出门相送；重要客户应送至大门口或汽车旁。

第二章 职场

第十四条 各机构应设立宽敞明亮的营业厅，配备专职客户服务人员，明示服务时间、服务守则和服务流程。开辟设有标识牌座椅、饮水机、阅览架、客户意见簿和笔等服务设施的客户接待区。第十五条 办公场所应保持光线明亮，整洁大方，墙壁、门窗、搁板等处不得随意张贴、悬挂和涂抹。

第十六条 上班时，应佩带工作牌，保持办公场所的清洁卫生，文件、资料摆放整齐，禁止大声喧哗，严禁从事与工作无关的事情(如闲聊，玩电脑游戏，吃零食等)。

第十七条 下班时，应关闭电脑、打印机和复印机等办公设备，关好照明灯、门窗和空调等。

第三章 报案

第十八条 根据自身业务发展水平，及时调整线路及座席数量，确保95585专线的畅通，统一实行24小时*365天，全天候接报案服务。

第十九条 对客户报案，应严格按照95585专线服务工作流程进行操作认真记录并处理客户报案等业务请求。

第二十条 接到客户报案，应致问候语、报工号，在3分钟内向在现场的客户取得详细准确的报案资料，并登录报案信息。第二十一条 机构或展业营销人员接到客户出险报案后，应在10分钟内向95585专线转报案。

第二十二条 接到客户报案后，95585专线人员应在10分钟根据值班安排，调度出险地所在机构的查勘人员进行现场查勘工作。

第二十三条 调度完毕后，调度人员应在5分钟内告知客户在事故现场或现场附近等候查勘人员，并将查勘人员姓名和联系电话通知客户。

第二十四条 在规定的查勘定损时间后，客户再次来电催促的，应立即组织催办。在催办后的规定时间内，查勘人员未及时反馈，或反馈结果为无法赶到现场，调度人员应向上级领导汇报，由上级领导协调解决，有结果后马上反馈给客户。

第二十五条 因特殊原因无法安排查勘人员赶赴第一现场的，调度人员应向上级领导汇报，并告知客户处理方式。

第二十六条 根据查勘定损人员反馈的信息，95585专线应在1个工作日内，以抽样的方式进行回访，并记录客户回访信息。

第四章 查勘定损

第二十七条 统一实行24小时*365天查勘服务。

第二十八条 查勘人员在接到95585查勘调度后，应在规定时间内（出险地距离公司所在地10公里以内，30分钟应到达出险现场，10公里以上每增加10公里相应增加10分钟）到达出险现场，进行查勘定损；如遇到特殊情况不能按时赶到现场，应主动电话告知客户并说明情况，或经与客户协商同意，在约定时间进行查勘。

第二十九条 对上门定损的客户，应热情接待，主动服务，按照先后顺序办理，定损前让客户等待时间最长不得超过30分钟，如遇特殊情况应向客户做好解释说明工作。定损完毕后应做好维修车辆的相应指引和说服解释工作。

第三十条 对于车险业务，在本级权限内定损人员应根据案件情况及时出具车险定损单。

（一）对于损失金额在五千元以下的事故，应在3个工作日内完成定损工作并出具定损单。

（二）对于损失金额在五千元至三万元以下的事故，应在5个工作日内完成定损工作并出具定损单。

（三）对于损失金额在三万元至十万元以下的事故，应在10个工作日内完成定损工作并出具定损单。

（四）对于损失金额在十万元以上的事故，应在12个工作日内完成定损工作并出具定损单。

（五）如遇特殊车型不能在规定时限内完成的，须事先告知客户并做好解释说明工作。

第三十一条 对需要报价的车险定损单，报价人员在收到报价权限内的报价单后：

（1）对换件金额三万元以下的估价单，应在2个工作日内完成报价回复工作；

（2）对换件金额在三万元以上的报价单，应在3个工作日内完成报价回复工作。

（3）如遇特殊车型不能在规定时限内完成的，须事先告知相关人员。（4）对于超过本级报价权限的，应在1个工作日内，向上级报价人员询价。

第三十二条 属伤人案件的，人伤查勘小组应及时与客户联系，为客户提供人员伤亡案件保险咨询服务，跟踪、协商治疗项目和用药范围。

第三十三条 经查勘属于保险责任的案件，应于24小时内立案并明确告知客户受理意见。对不属于保险责任的案件应向客户做好解释工作。

第三十四条 积极采用规范统一的定损手段，向客户提供标准化的定损服务。

第三十五条 在定损过程中，要与客户进行充分的协商，尽量取得共识，达成一致意见，确保定损价格可以使受损车辆在具有二级以上维修资质的推荐修理厂得到妥善修理。对不属于保险责任或应由客户自行承担的捉失，应明确告知客户并做好说服解释工作。由于与客户达不成一致意见，客户明确表示需要第三方进行估损的，要在1个工作日内向领导部门汇报。

第三十六条 因第三方原因造成保险标的损失的，应告知客户所享有的权利及有关注意事项，以避免客户遭受不应有的损失。第三十七条 向客户推荐的汽车修理厂的维修资质不得低于二级。如出现维修质量问题，应积极协调，解决。不得强行要求客户到指定的修理厂修理。

第三十八条 对于与客户达不成协议需要第三方定损的理赔案件，可以报上级领导后与被保险人协商，共同聘请保险公估公司、社会权威部门和相关权威人士协助查勘定损。同时，应向受聘单位和人员讲明委托权限及公司的理赔原则和纪律，要求他们按照公司的授权及公司的规定办理。

第三十九条 查勘定损完毕后，应主动将索赔须知和相关单证提供给客户。

第五章 理算核赔

第四十条 收集客户索赔资料时，经办人员应认真核实，确保真实和齐全。当发现资料不齐时，应耐心做好解释工作，并将所缺资料情况以书面形式一次性告知客户。不得出现客户就同一赔案多次补充索赔资料的现象。

第四十一条 在权限范围内，索赔资料齐全、无异议的案件，2000元以下的车险赔案应按照快捷服务的的要求即日赔付；其他车险案件的理算、非车险理算工作应在2个工作日内完成，各级核赔工作应在3个工作日内完成。不得因公司内部分歧，影响赔付客户的时间。

第四十二条 属疑难案件的，防理部应在30个工作日内完成调查取证工作；特殊情况需要延长调查时间的，应主动与客户联系，约定时限并做好说服解释工作。

第四十三条 赔款金额确定后，当日内通知客户领取赔款。如客户有异议，应做好说服解释工作。

第四十四条 对于属于保险责任且损失金额较大，定损和赔付周期较长的案件，可根据实际需要，承保公司建议或客户请求预付赔款。

第四十五条 属拒赔案件的，接到批复后应在1个工作日将拒赔理由以书面形式通知客户并做好客户说服解释工作。

第四十六条 按照授权经营管理的有关规定，超过理赔权限时，下级公司形成意见后，应在1个工作日内报上级部门；无特殊情况的案件，上级部门应在3个工作日内批复意见；非车险案件，上级部门应在3个工作日内批复意见。

第四十七条 在行使代位求偿权时，应努力取得客户协助以维护双方的合法权益。从致害人追回的款项，扣除保险赔款部分后，应将余款及时返还客户。

第四十八条 应提高对诉讼案件的重视程度，对于有争议的问题尽量与客户协商解决，避免不必要的诉讼。

第六章 “双代”服务

第四十九条 对在本地出险的异地客户应象对待本地客户一样，一视同仁。

第五十条 异地出现案件不论金额大小，出险地机构接报案后应按规定组织人员进行查勘定损和提供必要的救助服务。第五十一条 承保机构必须及时向出险地机构提供保单抄件，答复处理意见，重大案件和特殊项目如何处理应向出险地机构明确表态。

第五十二条 异地出险案件的沟通应在承保机构和出险地机构之间进行，禁止要求客户在两地之间传话。

第五十三条 承保机构与出险地机构如对定损金额等问题有异议，应本着协商一致的原则处理，经协商仍达不成一致的，由承保机构负责处理异地出险案件。

第五十四条 定损处理适用客户认可制度和自由选择修理地的原则，客户不认可定损结果的，应由客户，出险地机构和承保机构三方面商议解决。

第五十五条 以上规定请对照落实执行