第一篇：医院等级等名词解释
医院等级
是根据医院的规模（大小，人员配备，硬件设施，科研能力）来分的，分一，二，三；三个等级，每个等级又有甲乙丙三等，三甲医院是最好的了其次是三乙
医院等级评定重新启动后还采用三级九等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000 分制，900 分以上评为三级甲等，750 分一900分评为三级乙等，600 分一750 分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24 小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。
1、三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。
2、二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院。
3、一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。医院等级的划分
一、医院分级管理的依据、原则
对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。
医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。
二、医院分级与分等
医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。
一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《 医院分级管理标准》 确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
三、医疗评审委员会
（一）性质：
医院评审委员会是在同级卫生行政部门领导下，独立从事医院评审的专业性组织。
（二）级别及工作任务
医院评审委员会分为部级、省级、地（市）级评审委员会三级。各级评审委员会的工作任务是：
1、部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级诉审结果进行必要的抽查复核。
2、省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅（局）组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院（包括计划单列市的二、三级医院）。
3、地（市）级评审委员会，由地（市）卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。
（三）评审委员会的组成
评审委员会由同级卫生行政部门聘请有经验的医院管理。医学教育、临床、医技、护理和财务等有关方面专家若干人组成。成员必须作风正派、清廉公道、不徇私情、身体健康，能亲自参加评审工作。
（四）评审委员会的工作制度
各级评审委员会要制定工作章程，建立和完善工作制度。严格遵守国家法律及有关廉政建设、勤俭节约的规定。
四、评审程序
医院评审一般要经过五个阶段，即自查申报、资格评审、考核检查、做出评审结论、审批。另外如果医院对评审结论有不同意见，可申请复审。
1、自查申报。各级医院根据医院分级管理标准先行自查，认为符合某一级某一等的标准后，填写《 医院评审申请书》 一式数份，向相应的评审委员会提出申请。
2、资格评审。
评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。
3、考核检查。
医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。
4、做出评审结论。
评审委员会应对被评审的医院做出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级审委员会参加三级特等医院的评审。
医院对评审结论有不同意见，可在接到评审结论的正式通知：个月内向评审委员会请求复审，经评审委员会研究并报同级卫生行政部门决定是否复审，复审只限：次。
5、审批。
各级医院的审批权如下：三级特等医院，由卫生部审批；
二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅（局）审批；一级甲、乙、丙等医院由地（市）卫生局审批。
五、评审费和评审周期
申请评审（包括复审）的医院应缴纳评审费。评审费收入只能用于开展医院评审活动正常支出。
每一评审周期为3 年。医院应在评审周期结束前18 个月提出申请并呈报资料。评审委员会接到申请后，在本评审周期结束前3 个月完成评审。
六、评审结果的公布 经过评审的医院，由审批机关发给全国统一格式的证书，并由发证机关按年度公布评审结果。
七、医院分级与医疗收费
医疗收费应与医院级别挂钩。级别不同，门诊挂号、住院床位收费等都应有所不同，以适当拉开档次。
对评审不合格医院的处理：
对存在较多问题的医院，各级评审委员会与卫生行政部门应提出限期改正的意见或对其重新评审。连续3 年不申报评审或不符合基本标准的医院，一律列为等外医院，视情况加强管理，予以整顿乃至停业。
目前尚不具备条件的贫困地区可暂不参加全国统一评审。中国人民解放军系统医院，按总后卫生部部署实施分级管理与评审。医生职称
主任医师、副主任医师是技术职称，在医院里的医生可以分为这几类职称，从小到大排列是：住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
注册成为医师满4 年，可以考主治，获得职称满5 年，有晋升副主任医师的资格，一般是评，要论文、课题等等，副主任医师满5 年，有晋升主任医师的资格。
有资格晋升不代表一定能晋升，而且，晋升了不一定有相应待遇，有高职低聘一说。每个医院晋升的条件不一，都是积分，然后由职称委员会评的。如果是硕士毕业，2 年可以考主治。博士毕业顺晋主治，现在有考试一说，毕业2 年有晋升副主任医师的资格，不过，能晋上的很少。医生职称晋升的政策
根据中华人民共和国卫生部《 临床医学专业中、高级技术资格评审条件（试行）》 的规定根据医疗机构专业设置的实际情况，临床医学专业评审条件分为两个部分：
（一）按二级学科分类的评审条件，适用于按二级学科设置的临床医学专业岗位，共分为十四个专业：全科／家庭医学、内科、外科、妇产科、儿科、口腔、眼科、耳鼻咽喉科、皮肤病与性病、精神病、肿瘤、病理、医学影像、计划生育。
（二）按三级学科分类的评审条件，适用于三级学科设置的临床医学专业岗位，共分为三十二个子专业：心血管内科、呼吸内科、消化内科、肾内科、神经内科、内分泌、血液病、结核病、传染病、风湿与临床免疫、老年医学、急诊医学、普通外科、骨外科、胸心外科、神经外科、泌尿外科、小儿外科、烧伤外科、整形外科、麻醉、运动医学、康复医学、妇科、产科、口腔内科｛口腔领面外科、口腔修复、口腔整形、核医学、放射治疗、医学检验。
（一）主治医师、医学中专毕业，在县及以下基层医疗机构工作，取得医师资格后从事工程师工作不少于七年；、医学大学专科毕业，取得医师资格后从事医师工作不少于六年； 3、医学大学本科毕业，取得医师资格后从事医师工作不少于五年；、医学大学本科毕业并取得与医学有关的第二学士学位，取得医师资格后从事医师工作不少于四年。
（二）副主任医师、医学大学专科毕业，在县及以下基层医疗机构工作，从事主治医师工作不少于七年； 2、医学大学本科毕业，从事主治医师工作不少于五年； 3、取得临床医学硕士学位，从事主治医师工作不少于四年； 4、取得临床医学博士学位，从事主治医师工作不少于二年； 5、临床医学博士后人员在完成博士后研究工作、出博士后流动站前
（三）主任医师医学大学本科毕业或取得学士以上学位，从事副 主任医师工作不少于五年。
（四）符合下列有关条件，经考核合格，可认定主治医师任职资格： 1、取得临床医学硕士学位，从事医师工作不少于三年； 2、取得临床医学博士学位。
（五）符合下列有关条件，申报副主任医师、主任医师任职资格不受上述学历和任职年限的限制：、获自然科学奖、国家发明奖、国家科技进步奖的主要完成人； 2、获省部级科技进步奖二等及以上奖的主要完成人 第十条 申报人应当符合下列外语能力的要求
（一）主治医师、副主任医师、主任医师要掌握一门外语，并能通过临床医学专业外语职称等级考试，取得相应级别的合格证书。
（二）长期在基层医疗机构工作的人员，外语的要求可以根据实际工作需要适当放宽 四）住院医师考试
什么是住院医师规范化培训？
答：住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成院校教育之后，在经过认可的培训基地中，以住院医师的身份接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训。属于医学生毕业后教育的重要组成部分，是医学临床专家形成过程的基础和关键性阶段之一。培训结束后，这些医师具备什么资质？
答：培训分两个阶段。第一阶段为普通医师培训，以参加相关科室轮转的临床医疗实践为主。掌握本学科基础知识、基础理论和基本技能。完成此阶段培训，可取得《 天津市普通医师培训合格证书》 ；第二阶段为专科医师培训，根据专业不同，培训时间以参加规范的专科临床实践为主，培训期间安排8 一12个月担任二级学科总住院医师工作（中医住院医师轮转急症科6 个月）。经考试考核合格，颁发《 专科医师培训合格证书》。什么样的人可以参加培训？
答：具有高等医学院校临床医学、中医学本科（毕业不超过8 年）及本科以上学历（毕业不超过5 年）的毕业生；具有上述专业大专学历并已取得助理执业医师资格满一年（毕业不超过10 年）；乡镇卫生医疗服务机构已取得助理执业医师资格人员，年龄和学历等条件可适当放宽。培训时间多久？
答：每年按计划招收学员参加全科医师规范化培训。采取各区县卫生局集中推荐报名，全市统一考试录取方式，学员录取后将脱产接受3 年技能为主、理论知识为辅的规范化培训。医院常用软件介绍
HIS ：医院信息系统（Hospital Information System , HIS)在国际学术界已公认为新兴的医学信息(Medical Informatics）的重要分支。美国该领域的著名教授Morris.Collen 于1988 年曾著文为医院信息系统下了如下定义：利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。
PACS : PACS(picture archiving and communication systems）全称为医学影像存档与通讯系统。是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。它主要分为医学图像获取、大容量数据存贮、图像显示和处理、数据库管理及用于传输影像的局域或广域网络等5 个单元。保证PACS 成为全开放式系统的重要的网络标准和协议DICOM3.0。
Lls ：实验室信息管理系统（Laboratory Information Management System）简称LIS。LIS 检验（实验）网络系统可以把各类检疫、检验、放免、放射及科研用的分析仪器，通过计算机实行联网，实现了各类仪器数据结果的实时自动接收、自动控制及综合分析，全面改善了实验室的工作现状。是一个非常实用、可靠的实验室管理软件。LIS 是HIS 系统的一个重要的组成部分。
第二篇：审计名词解释等
1.审计工作的底稿：注册会计师对指定的审计计划、实施的审计程序、获取的相关审计
证据，以及得出的审计结论做出的记录。
2.重大错报风险：是指财务报表在审计前存在的重大错报的可能性。重大错报风险与被审单位的风险相关，且独立存在于财
务报表的审计中。
3.4.5.重要性：是指被审单位会计报表种错报或漏报的严重程度，这一程在特定环境下可能影响会计报表使用者的判断或决策。审计证据：是指审计机关和审计人员获取的，用以证明事实真相，形成审计结论的证明料。审计业务的约定书: 是指会计事务所与委托人共同签订的，据以确定审计业务的委托和受托关系，明确委托目的、审计范
围及双方责任与义务等事项书面合约。
6.分析程序：是指注册会计师通过研究不同财务数据之间以及财务数据与非财务数据之间的内在关系，对财务信息作出评价。
分析程序还包括调查识别出的、与其他相关信息不一致或预期数据严重偏离的波动和关系。
7.函证：指注册会计师为了获取影响财务报表或相关披露认定的项目的信息，直接来自第三方对有关信息和现存状况的声明，获取和评价审计证据的过程。
8.审计风险：是指会计报表存在重大错误或漏报，而注册会计师审计后发表不恰当审计意见的可能性。
问答题
1.什么是内部控制，简述内部控制的五要素？
内部控制是被-审计单位为了合理保证财务报告的可靠性、经营的效率和效果以及对法律法规的遵守，由治理层、管理层和其他人员设计和执行的政策和程序。
其要素有控制环境——内控的重要基础：被审计单位的风险评估过程——内控的重要环节信息系统与沟通——内控的重要条件：控制活动——内控的重要手段
对控制的监督——内控的重要保证
2.针对报表层次的重大错报风险应采取怎样的总体应对措施？
注册会计师应当针对评估的财务报表层次的重大错报风险确定下列总体应对措施：
1、向项目组强调保持职业怀疑的必要性
2、指派更有经验或具有特殊技能的审计人员，或利用专家的工作
3、提供更多的指导
4、在选择拟实施的进一步审计程序时通入更多的不可预见的因素。
5、对拟实施审计程序的性质、时间安排或范围作出总体修改。
第三篇：等级医院检验
十五、临床检验管理与持续改进
4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。4.15.1.1临床检验项目满足临床需要。【C】
1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
2.开展检验项目满足临床需要。
3.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
5.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。【B】
1.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。
2.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。【A】
1.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
2.至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务。【C】
1.能提供24小时急诊检验服务。
2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。【B】
1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2.急诊检验项目在规定时间内报告。【A】
1.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。【C】
1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3.检验收费经过物价部门核准。4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。
5.相关人员知晓履职要求。【B】 1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。【A】
1.仪器、试剂三证均在有效期内。2.项目收费规范，无违规收费。
4.15.1.4有新项目审批及实施流程。【C】
1.有新项目审批及实施流程。
2.新项目开展应至少包括以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。【B】
1.有新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理。2.有职能部门监管记录。【A】
新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。【C】
1.检验科主任为实验室安全责任人。
2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
3.保存完整的安全记录。
4.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】
1.各实验室设置安全员,负责各个场所的安全。2.保存完整的各项安全相关活动记录。【A】
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。【C】
1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2.合理设计工作流程以避免交叉污染。【B】
有职能部门监督检查。【A】
1.无违规情况。
2.若设置有结核检测实验室，则应至少达到P2实验室标准。（可选）4.15.2.3实验室配置充分的安全防护设施。【C】
1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。
2.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。（可选）5.对相关人员进行培训。【B】
1.根据实验等级设置个人防护，能执行。2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。3.各种设施定期维护，保障正常。【A】
实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。4.15.2.4有消防安全保障。【C】
1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2.设置专门的储藏室、储藏柜。
3.指定专门人员负责实验室的消防安全。4.定期检查灭火器的有效期。5.保持安全通道畅通。【B】
1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2.对消防安全检查发现的问题，及时整改。【A】
有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。
4.15.2.5实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。【C】
1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。
2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。【B】
对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。【A】
有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。4.15.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。【C】
1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。2.定期监控各种消毒用品的有效性。3.有标本溢洒处理流程。
4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。【B】
1.保留各种消毒记录，记录完整。
2.定期对消毒用品的有效性进行监测。3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。【A】
根据监测结果分析，持续改进消毒管理。
4.15.2.7实验室废弃物、废水的处置符合要求。【C】
依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。【B】
1.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2.职能部门有监管记录，有改进措施。【A】
实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
4.15.2.8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）【C】
1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。【B】
1.样品收集、取用有相应的过程记录。2.有相应的应急预案。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。【A】
实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。4.15.2.9实验室建立化学危险品的管理制度。【C】
1.建立化学危险品的管理制度。
2.建立化学危险品清单和安全数据表。
3.指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5.相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。【B】
有职能部门监管的记录。【A】
针对监管情况，持续改进危险品管理工作。
4.15.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4.15.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。【C】
1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。2.大型生化分析仪操作人员经过考核后，持证上岗。3.医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）【B】
1.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。2.医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则≥60%员工持证上岗。（可选）【A】
科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
4.15.3.2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。【C】
1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
2.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。【B】
1.对授权工作实行动态管理。
2.有职能部门监督检查，评价培训效果。【A】
培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.15.4.1保证每一项检验结果的准确性。【C】
实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。【B】
开展室内质控与室间质评，保障检验质量。【A】
室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度。【C】
1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。
2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。【B】
1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3.制定复检制度并保留相关的复检记录。【A】
有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。4.15.4.3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。【C】
1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。2.定期评估检验结果的报告时间。
3.明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。【B】
1.临检常规项目≤30分钟出报告。
2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。3.微生物常规项目≤4个工作日。4.时限符合率≥90%。【A】
对存在的问题持续改进有成效。
4.15.4.4检验报告格式规范、统一。【C】
1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。
3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。
4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5.有双签字。【B】
1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。2.有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。【A】
检验报告合格率≥95%。
4.15.4.5实验室与临床建立有效的沟通方式。【C】
1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。
2.实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。【B】
定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。【A】
建立检验与临床的科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量 和服务质量。
4.15.5有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。4.15.5.1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。【C】
1.有试剂与校准品管理的相关制度。2.专人管理，有明确的岗位职责。【B】
1.试剂与校准全部符合法规规定的标准。2.医院统一采购，途径合法。3.有使用登记制度。【A】
1.试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。
2.无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。
4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。
4.15.6.1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。【C】
1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。
2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。
3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】
质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。【A】
有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。
4.15.6.2有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。【C】
1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。
2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3.对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。
4.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5.对临床相关人员进行定期培训。【B】
1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。2.根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。【A】
1.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。4.15.6.3常规开展室内质控。【C】
1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3.制定实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。5.室内质控重点项目：
（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
（7）对未知标本进行血清学检测时,须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。【B】
1.定期评估室内质控各项参数及失控率。
2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【A】
1.室内质控文件齐全，记录完整。
2.根据失控原因分析，持续改进检验质量。4.15.6.4参加室间质评或能力验证活动。
【C】
1.参加本区域室间质量评价或能力验证活动。
2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。【B】
1.明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。
2.对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。【A】
参加地区或省级室间质量评价或能力验证活动。4.15.6.5保证检测系统的完整性和有效性。【C】
1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。
3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。【B】
1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理。2.有定期校准、维修维护记录。【A】
仪器设备规范操作合格率≥95%。
4.15.6.6所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。【B】
1.定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。
2.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。【A】
POCT项目比对≥95%。
4.15.6.7实验室信息管理完善。【C】
1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。【B】
1.提供自助取化验报告单系统。2.标本使用条形码管理。【A】
实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。
第四篇：医院等级划分
医院等级标准
医院等级怎么分？医院等级是我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标。全国统一，不分医院背景、所有制性质等。根据1989年11月29日卫生部颁布的《医院分级管理办法》，三级特等医院是最高级别的医院，接下来依次是三级甲等、乙等、丙等，二级甲等、乙等、丙等，一级甲等、乙等、丙等，共三级十等。
一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
三级综合医院
1、床位：住院床位总数500张以上。
2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
相关资料：全国三级甲等医院列表、全国三级乙等医院列表、全国三级丙等医院列表
二级综合医院
1、床位：住院床位总数100张至499张。
2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科其中眼科，耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并如内科或外科。医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、理疗科、消毒供应室、手术室、病理室、血库(可并入检验科合设)、理疗室、病案室。
3、人员：每床至少配备0.88名卫生技术人员，每床至少设配备0.4名护士，至少有3名具有副主任医师以上职称的医师，各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
相关资料：全国二级甲等医院列表、全国二级乙等医院列表、全国二级丙等医院列表
一级综合医院
1、床位：住院床位总数20张至99张。
2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科。医技科室至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
3、人员：每床至少配备0.7名卫生技术人员，至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员，至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
相关资料：全国一级甲等医院列表、全国一级乙等医院列表、全国一级丙等医院列表
二、医院按功能、任务不同划分为三、二、一级：
1、三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。
2、二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
3、一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
4、企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。
三、医院评审委员会分为部级评审委员会、省级评审委员会、地(市)级评审委员会三级。
1、部级评审委员会，由卫生部组织，负责评审三级特等医院，制订与修订医院分级管理标准及实施方案，并对地方各级评审结果进行必要的抽查复核。
2、省级评审委员会，由省、自治区、直辖市卫生厅(局)组织，负责评审二、三级甲、乙、丙等医院(包括计划单列市的二、三级医院)。
3、地(市)级评审委员会，由地(市)卫生局组织，负责评审一级甲、乙、丙等医院。
4、各级评审委员会要定期向同级卫生行政部门提交工作计划和工作报告。
四、评审程序
1、自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。
2、资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。
3、考核检查。医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据评审标准结合自报材料进行实地检查，包括听取汇报、与管理人员讨论、全面检查、抽查、回顾性调查、接待院内外来访等方式，最后采取评分或数学模型办法对医院作出综合评价。评审过程中，医院应向评审委员会提供所需要的各种真实资料和情况。
4、评审结论。评审委员会应对被评审医院作出级别和等次的结论，并提出正式报告呈报同级卫生行政部门。
凡申报三级特等医院者，应先报省级评审委员会通过三级甲等医院的评审，然后由省级评审委员会根据评审结果决定是否推荐其到部级评审委员会参加三级特等医院的评审。
五、审批。依据评审委员会的报告及评审结论，由相应级别的卫生行政部门审定批准。各级医院的审批权如下：
1.三级特等医院，由卫生部审批；
2.二、三级甲、乙、丙等医院由省、自治区、直辖市卫生厅(局)审批；
3.一级甲、乙、丙等医院由地(市)卫生局审批。
第五篇：等级医院评审修改版
北京市卫生局关于印发《北京市医院评审方案》的通知
【字号来源：北京市卫生局网站日期：2012-01-31大
中
小】京卫医字〔2011〕193号
各区县卫生局、海淀区公共委，各三级、二级医院：
现将《北京市医院评审方案》印发给你们，请各有关单位结合实际，统筹安排，积极准备，认真落实有关要求，做好医院评审相关工作。
联系人：齐士明，姜凤梅
联系电话：83970633，83970641
传真电话：83560322 电子邮箱：bjyyps@163.com
二〇一一年十二月二十日
附件：
北京市医院评审方案
根据《医疗机构管理条例》(1994年2月26日国务院令第149号)、《卫生部关于印发〈医院评审暂行办法〉的通知》(卫医管发〔2011〕75号)要求，结合北京市实际，制定本方案。
一、组织机构
(一)成立北京市医院评审委员会
1、北京市医院评审委员会的组成主任委员：
市卫生局党委书记、局长 方来英
常务副主任委员：
市卫生局副局长 毛羽
副主任委员：
市发展改革委副主任 刘印春
市财政局副巡视员 师淑英
市人力与社会保障局副巡视员 张大发
市卫生局纪委书记 何群
市中医管理局局长 赵静
委员由下列部门主要负责人担任：
(1)市卫生局：医政处、办公室、应急办、疾病控制处、法制监督处、监察处、科教处、基层卫生处、妇幼与精神卫生处、药械处、发展计划处、安全保卫处、组织处、宣传处、财务处、审计处、人事处、工会、信息中心。
(2)市中医管理局医政处。
(3)市发展与改革委员会、市财政局、市人力资源和社会保障局主管处室。
各区县卫生局成立本辖区的医院评审委员会。
2、北京市医院评审委员会主要职能
(1)北京市医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理工作。
(2)审定北京市医院评审标准及实施细则。
(3)审定北京市医院评审专家委员会专家组成。
(4)审定北京市医院评审专家库管理办法。
(5)审定全市三级甲等、三级乙等和二级甲等医院的医院评审工作报告(包括评审工作概况；书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价；被评审医院的总分和评审结论建议；被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；应当说明的其他问题等)。
(6)开展北京市医院评审的纪律检查工作。
各区县医院评审委员会负责辖区医院评审的领导、组织、指导、质量控制及监督管理；审定辖区医院评审专家委员会专家组成，审定辖区内二级乙等、一级医院评审工作报告。
(二)成立北京市医院评审工作办公室
1、市医院评审工作办公室组成第一办公室：负责北京市综合医院、专科医院的评审。
办公室设在市卫生局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
第二办公室：负责北京市中医医院、中西医结合医院、民族医医院的评审。
办公室设在市中医管理局医政处，办公室主任由医政处处长兼任。
2、医院评审工作办公室主要职能
(1)负责贯彻执行市卫生局和市医院评审委员会部署的各项工作任务。
(2)负责北京市医院评审工作的组织协调、统筹安排、指导实施。
(3)负责组织制定北京市医院评审有关工作制度。
(4)负责研究确定被评审医院提交的医院评审申请书内容。
(5)负责研究制定北京市医院评审工作流程。
(6)负责组建北京市医院评审专家组。
(7)负责审查、核实、修改北京市医院评审工作报告，并报市卫生局局长办公会审议。
(三)成立北京市医院评审专家委员会
1、专家委员会组成专家委员会主任、副主任和委员，由市医院评审委员会研究确定。专家委员会由四部分人员组成：
(1)专业专家：由各三级医院按照医院管理、医务管理、医疗管理、医技管理、护理管理、院感管理、病案管理、后勤管理、财务管理、信息管理(DRG)等10个方面进行推荐，报市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(2)医疗保险机构专家。由医疗保险机构的行政管理部门推荐，市卫生局和市中医管理局审定、选聘。
(3)社会评估方面专家。由相关管理部门推荐，市卫生局审定、选聘。
(4)群众代表。由市卫生局审定、选聘群众代表。
推荐条件详见《北京市医院评审专家推荐条件》(附件1)。各专业组组长由该专业组专家全体成员选举产生。
各区县卫生局成立辖区相应的医院评审专家委员会。
2、专家委员会主要职能
(1)根据卫生部各级各类医院评审标准，结合北京市医疗卫生工作重点、医院管理实际和特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，进行适当调整，制定北京市医院评审标准及实施细则。
(2)按照医院评审办公室安排，作为评审专家组成员开展医院评审工作。
(3)完成市卫生局、市医院评审委员会交办的其他任务。
二、医院评审组织
市卫生局委托第三方作为北京市医院评审组织。
(一)受委托第三方单位
北京医院协会。
(二)医院评审组织主要职责
1、在市卫生局和市医院评审委员会领导下，具体负责北京市医院评审的技术性工作，提出医院评审结论建议。
2、在市卫生局领导下，参与组建医院评审专家库，参与制定医院评审专家库办法，参与组织医院评审专家的培训工作。
3、审核医院评审专家组提交的医院评审工作报告，必要时可提出对医院评审中的某些内容进行重新审议或评审的意见，报送市医院评审办公室。
4、完成市卫生局、北京市医院评审委员会交办的其他任务。
三、总体安排
(一)准备阶段(2011年9月-2012年3月)
1、市卫生局制定印发北京市医院评审方案。
2、市卫生局根据卫生部《医院评审暂行办法》，制定《北京市医院评审办法》。
3、根据卫生部统一制定的各级各类医院评审标准和实施细则，结合本市实际，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，制定北京市各级各类医院评审标准。
4、建立医院评审专家库。请各二级甲等及以上医院按照《北京市医院评审专家推荐条件》，填写《推荐医院评审专家名单一览表》，加盖医院公章，于2012年1月20日前报送市卫生局医政处，同时将电子版上报指定邮箱。
5、成立北京市医院评审专家委员会。
6、印刷北京市医院评审文件汇编及相关材料。
7、开发研制北京市医院评审管理软件。
8、召开有关会议部署北京市医院评审工作。
9、培训医院评审专家。培训主要内容为医院评审标准和实施细则、医院评审申请书、医院评审方法和相关要求。市医院评审工作办公室确认培训、考核合格名单，由市卫生局统一颁发医院评审专家聘书。
(二)自评上报阶段(2012年1月-2012年6月)
1、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心根据市卫生局印发的医院评审标准和医院评审申请书的要求，准备相关文档材料，开展医院自评工作，并做好自评报告和接受北京市医院评审的各项准备工作。其他医院自评工作时间另行安排。
2、上报医院评审材料。各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心应向市卫生局提出医院评审申请，具体上报时间和医院评审申请书内容另行通知。
3、各三级综合医院、三级专科医院和区域医疗中心在提交医院评审申请书前，应当开展不少于6个月的自评工作，并做好工作记录。
(三)现场评审阶段(2012年7月开始)
1、先行评审。市医院评审工作办公室组织医院评审专家对1-3家三级综合医院先行评审。
2、统一评审。在总结先行医院评审基础上，进一步完善医院评审流程，优化医院评审方式，改进医院评审工作。市卫生局统一下达当进行医院评审的医院名单及评审时间安排。
3、评审顺序。医院评审基本顺序先为三级医院(含专科医院)，后为规划设置的区域医疗中心，再为二级甲等综合和专科医院。遇有情况变化时，以市卫生局的安排为准。各区县卫生局负责辖区内二级乙等、一级医院的评审工作安排。
(四)医院评审结论公布阶段
1、报告评审情况。北京市医院协会对医院评审专家组提交的医院评审工作报告审核同意后，将其报送市医院评审办公室。
2、确定评审结论。市医院评审办公室将被评审医院的评审工作报告提交市医院评审委员会讨论同意后，报市卫生局局长办公会审议。
3、评审结论公示。市卫生局局长办公会审议通过被评审医院工作报告后，由市卫生局向社会公示医院评审结论15天。
4、发放等级证书及标识。根据医院评审结论，由市卫生局向被评审的医院颁发卫生部统一格式的等级证书及标识。
5、各区县卫生局参照市卫生局的上述方式公布辖区内医院评审的结论。
鲁公网安备37028302000876号