印发《韶关市医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

第一篇：印发《韶关市医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

印发《韶关市医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

韶劳社„2009‟79号

各定点医疗机构：

根据《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》（韶关市人民政府令第57号），我局制定了《韶关市医疗保险定点医疗机构管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○九年七月三十日

韶关市医疗保险定点医疗机构管理办法

第一章总则

第一条为规范医疗保险定点医疗机构管理，明确韶关市医疗保险参保人员（以下简称参保人员）定点就医范围，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发［1999］14号）、《韶关市城镇职工医疗保险实施办法》（韶关市人民政府令57号）及国家、本市有关规定，制定本办法。

第二条本办法所称的医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指按照本办法规定，经韶关市劳动和社会保障局认定符合定点医疗机构条件，并与韶关市医疗保险服务管理中心（以下简称医保中心）签订了医疗服务质量协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条韶关市劳动和社会保障局负责对全市定点医疗机构的资格审查和认定；负责每年组织对定点医疗机构进行医保年度考核；负责查处定点医疗机构的各种违反医疗保险规定的行为。

第四条市医保中心协助市劳动和社会保障局负责对定点医疗机构进行日常监督、检查工作，并负责与定点医疗机构签订医疗保险服务质量协议，对其执行医疗保险政策和协议情况进行指导和监督。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，并报韶关市劳动和社会保障局备案。

第五条各县（市、区）劳动和社会保障局会同市社会保险基金管理中心驻当地办事处负责本辖区的定点医疗机构的管理。

第六条

定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；建立公平竞争机制，促进医疗卫生资源的优化配臵，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。定点医疗机构愿意执行医疗保险有关政策，并全员参加社会保险。

第二章定点医疗机构认定

第七条

定点医疗机构资质

依法取得卫生行政主管部门颁发、并按有关规定通过校验的《医疗机构执业许可证》（以下简称“执业许可证”）的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻韶医疗机构，可向市劳动和社会保障局申请定点医疗机构资格:

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（四）学校、厂矿的卫生所或医务室；

（五）专科疾病防治院（所、站）；

（六）经地级以上卫生行政部门批准设臵的社区卫生服务机构。

医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应单独申请定点医疗机构资格。

多家营利性医疗机构为同一法定代表人或同一设臵人的，每批次申请定点资格的医疗机构数量仅限1家。

提供异地就医的外地医疗机构，必须是在当地医疗保险定点的一级及以上医疗机构。

第八条定点医疗机构的条件:

（一）基本条件：

1、符合区域医疗机构设臵规划；

2、符合医疗机构评审标准；

3、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全完善的医疗服务管理制度；

4、严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格；

5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，自觉接受市劳动保障局的检查和监督；

6、医疗机构配备了基本医疗保险所要求的信息系统。

（二）定点住院部的申请条件：

1、综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院住院床位数需达到50张以上；

2、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）住院床位数需达到25张以上。

（三）定点门诊部的申请条件：综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部需达到执业医师五名以上，其中有两名主治医师以上职称，护士五名以上，符合执业资格的药剂人员两名以上、检验人员一名以上，营业面积200㎡以上，甲类基本医疗保险药品品种不得少于200种。

社区卫生服务机构、中医诊所、卫生所、医务室需达到执业医师两名以上其中主治医师以上职称一名、护士三名以上，营业面积100㎡以上，甲类基本医疗保险药品品种不得少于100种。

特殊情况根据实际需要，条件可适当放宽。第九条申请定点医疗机构需提供的材料

符合本办法第七、八条规定的医疗机构，可以向韶关市劳动和社会保障局主管部门提出定点资格的书面申请，并提供以下材料：

（一）填写韶关市医疗保险定点医疗机构资格申请表。

（二）执业许可证正、副本；《诊疗科目核定表》；组织机构代码证副本；法定代表人公民身份证，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》。

（三）大型医疗仪器设备清单。

（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等。

（五）开展住院医疗服务的医疗机构，还需提供医院等级评审文件及相关证明材料或卫生行政主管部门出具的“相当等级”证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设臵标准分别提供相应的等级证明材料。

未提供以上材料的，按一级医疗机构处理。

（六）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。

（七）医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件，从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上。

（八）医疗机构参加社会保险的证明材料。

（九）由韶关市劳动和社会保障局主管部门规定的其他材料。

第十条审定定点医疗机构资格按以下程序办理：

（一）申报登记：于每年1至3月份，符合申报定点资格范围和条件的医疗机构，可向韶关市劳动和社会保障局主管部门提出申请，并按规定递交有关资料。

（二）申报受理及资料审查：市劳动和社会保障局主管部门对医疗机构的申报资料进行审查，在15个工作日内作出受理或不受理决定，并经原申报途径告知医疗机构。

（三）现场考查：在受理期限截止日期后15个工作日内，由市劳动保障局主管部门、市医保中心、劳动保障局信息中心联合对已受理申报的医疗机构进行现场考查。

（四）集体评审：在现场考查后10个工作日内，参与考查的部门根据本办法规定的条件，在资料审查和现场考查的基础上，结合其近1年来的经营情况，对医疗机构进行综合评审，并由各部门负责人签名确认集体评审结果。

（五）领导审批：在完成集体评审后7个工作日内，由市劳动保障局主管部门将集体评审结果报主管领导审批，确认纳入预选定点医疗机构的对象，并印发《关于确定新增预选定点医疗机构的通知》（以下简称《预选通知》）。

（六）培训、安装医疗保险信息系统、签订医疗服务协议

在市劳动和社会保障局主管部门印发《预选通知》后40个工作日内，由市医保中心和劳动保障信息中心及预选定点医疗机构共同完成相关人员培训、考核，医疗保险信息系统接入和协商签订医疗服务协议等工作。

由于医疗机构方面的原因，导致在规定时限内未完成以上工作的，其本批次预选定点医疗机构资格即自动取消。

（七）确定资格：待上述工作完成并经考核合格后，市劳动和保障局主管部门最后确定定点医疗机构资格，发给定点医疗机构资格证书和标牌，并向社会公布。

第三章定点医疗机构管理

第十一条对定点医疗机构的管理按照“谁认定、谁管理”的原则，实行分级管理。

第十二条定点医疗机构应遵守以下规定：

（一）执行医疗保险的政策规定，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度和机构，指定一名领导负责，并配备专（兼）职管理人员，做好医疗保险管理工作。配臵符合要求的计算机信息管理系统。

（二）为医保中心提供参保人员诊疗情况查询服务，提供医疗费用审核所需的诊治资料和费用清单。每年年终提供上年度《医疗保险工作报告》和《参保人员费用报表》。

（三）定点医疗机构与医保中心签定的协议，为参保人提供符合医保政策、协议要求的医疗服务。同时，医疗机构及其从业人员在提供医疗服务时，必须对就医的参保人身份进行核实。

（四）定点医疗机构应当严格执行医保规定的用药目录和诊疗项目范围。严格执行物价政策，不得分解收费、乱收费。

（五）定点医疗机构应当严格执行首院、首科、首诊负责制，不得推诿、拒收参保病人；严格掌握出、入院指征；不得安排参保病人分解住院、挂床住院。

（六）定点医疗机构应当按医疗保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章；不得拒绝或阻碍参保人选择处方外配的要求。

（七）定点医疗机构应当专辟医疗保险宣传栏，对医疗保险政策进行宣传，公示医保收费项目及价格、报销范围及补偿比例。

（八）定点医疗机构住院病人每天发生的诊疗费用实行一日一清单制，并当天告知病人。自费药品，超范围的诊疗项目必须征得患者本人或其家属同意并签名。

（九）定点医疗机构应当加强内部管理，强化服务意识，改善服务条件，优化服务流程，应当合理检查，合理用药，不得以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品到定点医疗机构使用。为参保群众提供质优、价廉、便捷的医疗保健服务。

（十）定点医疗机构应当如实为参保人员提供住院证明、出院小结、收费票据和医药费用清单。定点医疗机构是公立医疗机构的，使用省财政部门统一印制的医疗收费票据；定点医疗机构是部队医疗机构的，使用部队印制的医疗机构收费票据；定点医疗机构是民营医疗机构的，使用税务部门统一印制的医疗收费票据。

第四章违规处理

第十三条违反本办法有关规定，由劳动和社会保障局行政主管部门视具体情况做出书面告诫、通报批评或按与定点医疗机构签订的医疗保险服务质量协议处理。

第十四条定点医疗机构或工作人员弄虚作假，开具假证明、假处方、假病历、假票据等假凭证，按骗保处理，情节恶劣的取消定点医疗机构资格。

第十五条定点医疗机构所有违规行为产生的医疗费用，医保中心不予支付，已经获取的违规收入予以追回。

第五章附则

第十六条与本办法配套的医疗机构服务质量考核方案，由市劳动保障行政主管部门另行制定，医疗质量服务协议书由市医保中心负责制定。

第十七条

城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理参照本办法执行。

第十八条本办法自2009年8月1日起施行，原《韶关市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的通知（韶社保字［2000］33号）同时废止。韶关市劳动和社会保障局办公室 2009年7月31日印发

第二篇：义乌医疗保险定点医疗机构管理办法

义乌市医疗保险定点医疗机构管理办法

第一章总则

第一条为加强和规范我市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构（以下简称医保定点医疗机构）管理与服务，根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕14号）和《义乌市城镇职工医疗保险实施办法》（义政办发〔2008〕105号）等有关规定，结合义乌实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内医保定点医疗机构管理适用本办法。本办法所称的医保定点医疗机构，是指经市人力资源和社会保障局（以下简称市人力社保局）审定，取得定点资格，为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险参保人员（以下简称参保人员）提供医疗服务的医疗机构。

第三条市人力社保局结合我市区域卫生规划、深化医药卫生体制改革要求，根据医疗保险参保人数及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等，制定医疗保险区域定点规划，规范准入条件,建立退出机制,确保定点医疗机构健康规范运行。

市医疗社会保险管理处(以下简称市医保处)负责医保定点医疗机构的医疗保险业务培训、医疗保险政策执行和服务协议履行等日常管理工作。

市人力资源和社会保障信息管理中心负责医保定点医疗机构与市人力资源和社会保障信息系统联网工作。

等有关法律法规和政策；

（五）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（六）建立完善的内部医疗服务管理制度；

（七）医疗保险药品目录药品备药率和医疗服务项目开展率达到规定要求；

（八）具备独立的计算机管理系统和与医疗保险计算机管理系统联网的条件，并配有相应的管理维护和操作人员。

第七条符合规定并愿意承担医保定点服务的医疗机构，可向市人力社保局提出申请，填写《义乌市医疗保险定点医疗机构申请表》并提供以下材料：

1、卫生行政部门准予成立的批复；

2、《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

3、市社会保险管理处出具的依法参保缴费证明；

4、医疗机构基本情况书面材料（包括人员编制、实际开放床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色以及上门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、平均住院日、每床日费用等运行情况等）；

5、已开展的医疗服务项目清单、大型医疗仪器设备清单；

6、医疗机构营业用房产权或使用权证明材料及平面图（注明面积、功能区分）；

7、计算机设备及网络设备清单；

8、卫生、药品监督、物价、工商部门监督的相关证明材料；

第三篇：关于印发《安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

关于印发《安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的通知

劳社〔2008〕37号

各市劳动保障局、卫生局：

现将《安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》印发给你们，请遵照执行。

安徽省劳动和社会保障厅安徽省卫生厅

二OO八年十月十三日

安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条为加强和规范城镇职工、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇基本医疗保险)定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》(皖政〔1999〕27号)和劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）精神，制定本办法。

第二条本办法所称城镇基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，具备为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条对定点医疗机构的资格审定应综合考虑区域内医疗机构的分布、规划、功能、服务质量、服务成本，以及区域内医疗保险需求，并遵循以下原则：

（一）公平、公正、公开；

（二）方便参保人员就医，并便于管理；

（三）兼顾中医与西医、专科与综合，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（四）促进医疗卫生资源的优化配臵，合理控制医疗服务成本，提高医疗卫生资源的利用效率和医疗服务质量。

第四条以下类别经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，或经军队主管部门批准，并在所在地卫生行政部门备案的有资格开展对外服务的军队医疗机构，可申请基本医疗保险定点资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；

（二）中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所)；

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部；

（四）诊所、中医诊所、卫生所、医务室；

（五）专科疾病防治院(所、站)；

（六）经卫生行政部门批准设臵、登记注册的社区卫生服务机构。第五条定点医疗机构应具备以下条件：

（一）取得卫生行政部门颁发的《医疗机构职业许可证》；

（二）遵守国家、省有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全与完善的医疗服务管理制度；

（三）严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，并经同级物价部门监督检查合格，有健全的财务制度；

（四）严格执行基本医疗保险有关政策规定，建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度，配备必要的设备和一定的专（兼）职管理人员。

第六条愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请,并提供以下材料:

（一）执业许可证副本；

（二）大型医疗仪器设备清单；

（三）上一业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等）等书面材料；

（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；

（五）药品食品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

（六）军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料；

（七）统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。

统筹地区医疗机构定点资格由当地劳动保障行政部门负责审定，并将取得定点资格的医疗机构名单报省劳动保障行政部门及医疗机构主管部门备案。

在肥中央驻皖及省属医疗机构定点资格由省劳动保障厅负责审定。

第七条统筹地区劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的有关材料，对照定点标准，会同卫生、药品食品监督管理和物价等有关部门组织人员对医疗机构定点资格进行实地审查。审查合格的由同级劳动保障行政部门颁发《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布，供参保人员选择。

《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》由省劳动保障厅统一制定。

第八条医疗机构取得定点资格后，医疗保险经办机构应与其签订城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议（以下简称协议），明确双方的权利和义务及协议期限。一方违反协议，另一方有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人。

协议还应包括以下内容：

（一）医疗服务人群、范围；

（二）医疗服务内容、水平与质量；

（三）医疗费用结算办法，包括结算方式、时间和支付标准、结算范围和程序；

（四）医疗费用的审核、管理和控制措施；

（五）有关责任和制约措施；

（六）其他事项。

协议签订后，医疗机构方可为参保人员提供基本医疗保险服务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订或解除、终止协议的，应报同级统筹地区劳动保障行政部门备案。

第九条取得定点资格的医疗机构可供统筹地区参保人员就医选择。参保人员可选择不同层次的定点医疗机构，其中至少应包括2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。

医疗保险经办机构应根据本地实际，确定并向社会公布可供参保人员就医选择定点医疗机构的数量和等级，鼓励参保人员到基层医疗机构就医。

第十条定点医疗机构要求在城镇基本医疗保险定点医疗机构管理服务协议期满后继续作为定点医疗机构的，应当在协议期满前2个月向统筹地区劳动保障行政部门提出申请，并按照本办法第六条、第七条、第八条规定重新办理有关手续。

逾期未提出申请的，视作自动放弃定点医疗机构资格，由医疗保险经办机构自协议期满之日起终止其所有城镇基本医疗保险业务，收回《定点医疗机构资格证书》和《定点医疗机构标牌》，并向社会公布。

第十一条参保人员应凭统筹地区劳动保障行政部门统一制定的医疗保险证(卡），在选定的定点医疗机构就医或按相关规定到定点零售药店购药。

除急救抢救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十二条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，政策范围内个人负担医疗费用的比例应有所差别。其具体比例由统筹地区劳动保障行政部门商卫生行政部门按参保城镇职工、城镇居民分别确定。参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。

定点医疗机构应协助医疗保险经办机构做好参保人员就医、定点医疗管理服务工作。对基本医疗保险参保人员的诊断、治疗及医疗费用等资料实行单独管理、单独建帐，实行信息化管理，并及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就医信息。

第十三条定点医疗机构应建立医疗服务、医疗收费等内审制度和监控机制。不定期公布定点医疗机构费用信息，特别是要加强大型检查治疗和特殊医用材料使用信息与费用信息的发布。要保证参保人员的消费知情权，使用自费药品、医疗服务项目要征得参保人员或亲属(委托人)的同意。

参保人出院时，定点医疗机构应及时向其提供住院期间各项费用清单，并经参保人员或亲属(委托人)签字。

第十四条医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第十五条医疗保险经办机构应按照协议约定，及时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第十六条参保人与定点医疗机构人员因就医发生纠纷时，定点医疗机构应及时处理。对处理不服的，可视不同情况分别提请统筹地区劳动保障行政部门和卫生行政部门处理。第十七条统筹地区劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，组织卫生、财政等部门负责对定点医疗机构的考核工作。研究建立定点医疗机构医疗保险服务管理制度和奖惩约束机制。

各级医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构医疗保险服务行为的日常监督检查，对发现的问题要及时查处，重大违规行为要逐级上报。

第十八条对定点医疗机构违规行为的认定及查处应遵循严肃、慎重、定性准确的原则。定点医疗机构发生下列违规行为，统筹地区劳动保障行政部门应会同卫生等行政部门及时予以查处，并列入考核：

1、对初次发生的分解住院、挂床住院、降低入院标准住院行为采取核减或追回当次所拨付的费用。

对推诿病人的定点医疗机构提出批评和整改意见，并做出记录。对冒名住院，除追回基金损失外，应将被冒名参保人员列入重点监控对象，通报定点医疗机构和参保单位。如属医患串通，责令定点医疗机构对有关医务人员做出批评教育或行政处理。

对滥用药物、分解收费项目及超标准收费所导致的基金支出予以核减或追回。

2、对发生虚假住院、串换药品或以药易物、诱导住院、虚假和转嫁收费等严重违规行为，以及多次分解住院、挂床住院、降低入院标准住院的行为，除追回拨付的费用外，视情节可处以1-2倍核减。核减金额从当月应拨付的费用中扣除，同时责令定点医疗机构进行整改。

3、定点医疗机构应严格执行城镇职工、城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，严格控制参保人员个人自费比例。对超过确定比例的定点医疗机构，予以通报批评，并在医疗费用结算时视情扣减。

4、对多次违规或严重违规的定点医疗机构，发出书面整改通知书，限期3-6个月整改，并予以公布。

5、对发生违规行为情节严重且拒绝整改、或整改达不到要求的定点医疗机构，取消其定点资格，并予以公布。

6、对定点医疗机构及医务人员伪造病历等骗取医保资金，按照《中华人民共和国执业医师法》和国务院《医疗机构管理条例》等规定处理，处理结果应向社会公布。对造成违规行为的有关责任人，视其违规情节，可采取责令检查、暂停执业、吊销执业医师资格。如违反党纪、政纪，建议或提请有关部门给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十九条定点医疗机构对劳动保障行政部门作出的定点资格审定等行为有异议的，可以向同级人民政府或上一级劳动保障行政部门提出行政复议。

第二十条各统筹地区可结合实际制定具体实施意见。第二十一条本办法由省劳动保障厅负责解释，并自发布之日起施行。1999年10月18日省劳动厅、卫生厅印发的《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》同时废止。

第四篇：汕头基本医疗保险定点医疗机构管理办法

汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

（征求意见稿）

第一条为完善我市基本医疗保险定点医疗机构管理，根据国家和省的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指符合本市基本医疗保险制度和管理要求,按本办法规定与社保经办机构签订医疗服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条市、区（县）人力资源社会保障行政部门按照各自职能范围，负责本办法执行情况的监督检查及对定点医疗机构违法行为实施行政处罚。

社保经办机构负责定点医疗机构申请受理、准入评估、协商签约、费用结算、协议管理等具体工作。

第四条定点医疗机构确定的原则：

（一）合理布局，满足参保人的就医需求，便于管理；

（二）兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；

（三）坚持公平、公正、公开，促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。

第五条定点医疗机构应具备以下基本条件：

（一）取得有效的《医疗机构执业许可证》，并正式营业6个月以上的；

（二）遵守国家、省和市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

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（三）有健全和完善的医疗服务管理制度，并建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；

（四）按照医疗保险实时结算及监管要求建立医疗保险信息系统；

（五）有稳定的执业场所，从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本医疗保险管理政策应当具备的条件。第六条以弄虚作假等不正当手段申请定点资格或原定点医疗机构资格被取消的，3年内不得确定为定点医疗机构。

医疗机构涉嫌违法违规正在接受有关部门调查处理的，不得确定为定点医疗机构。

第七条定点医疗机构按照为参保人提供服务的范围分为：

（一）门诊医疗服务的定点医疗机构（下称门诊类定点医疗机构，可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊服务；

（二）门诊和住院医疗服务的定点医疗机构（下称住院类定点医疗机构），可以为参保人提供卫生计生行政部门规定范围内的门（急）诊和住院医疗服务。

第八条符合第五条规定的医疗机构，可向社保经办机构申请定点医疗机构资格：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、妇幼保健院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、专科疾病防治院（所、站）及其分院可以申请住院类定点医疗机构资格；

（二）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医

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医院、专科医院、中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院的门诊部及其他分支机构（除分院外），可以申请门诊类定点医疗机构资格；

（三）综合门诊部、普通专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、专科疾病防治所（站）等可以申请门诊类定点医疗机构资格；

（四）坚持公益性及“政府办，政府管”为原则、为参保人提供社区门诊基本医疗服务的基层医疗卫生服务机构可以申请门诊类定点医疗机构资格，承担参保人的社区门诊医疗服务。

医疗机构内独立核算的机构或者其持有独立的《医疗机构执业许可证》的分支医疗机构，应当单独提出申请。

第九条医疗机构申请成为定点医疗机构的，应当向社保经办机构如实提交以下材料：

（一）《汕头市基本医疗保险定点医疗机构申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》正、副本的原件、复印件；

（三）《事业单位法人证书》、《民办非企业单位登记证书》或《营业执照》（副本）的原件、复印件，军队医疗机构还应提交《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》、《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》的原件、复印件；

（四）申报住院类定点医疗机构的，应提供医疗机构等级评审文件或卫生计生行政部门出具的确认等级证明材料；医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料；

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（五）上一业务收支情况（按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》）；

（六）营业场所房屋产权证、租赁合同的原件、复印件；

（七）大型仪器设备清单、执业医师、注册护士登记表、注册资料，执业医师签名样式表；

（八）医疗机构药房的西药、中成药品种及价格（属于基本医疗保险药品的应作标识、属于医院制剂的需提交食品药品监督管理部门核发的《制剂许可证》及价格主管部门批准的价格等材料复印件）；

（九）属营利性医疗机构的，应当提供收费项目和标准；

（十）其它依法需要提供的相关证明材料。

第十条符合条件的医疗机构按照规定的申请流程，以《医疗机构执业许可证》颁发属地为准，申请定点医疗机构资格：中央、省、市属医疗机构向市社保经办机构申请定点资格，区（县）属医疗机构向区（县）社保经办机构申请定点资格。

协议定点医疗机构的申请流程由市社保经办机构制订并对外公布。

第十一条社保经办机构应当根据医疗机构的申请，统筹考虑医药服务资源配置、医疗机构的服务能力和特色、医疗保险基金支撑能力及参保人就医意向等因素，通过考察评估，确定是否符合定点医疗机构的条件。

考察评估的流程包括现场考察、专家评估、协商谈判、社会公示等环节。具体流程由市社保经办机构另行制定公布。

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第十二条社保经办机构与定点医疗机构签订定点医疗机构医疗服务协议（下称服务协议），明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为2年。

服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、审核方式、付费方式、结算流程、违约情形、违约责任、协议时效、争议处理等等内容。服务协议范本由市社保经办机构拟定，报市人力资源社会保障行政部门合法性审查后执行。

第十三条定点医疗机构自签订服务协议之日起30日内应向市卫生计生部门申请确定病种分值权重分配系数。

第十四条定点医疗机构应当遵守以下规定：

（一）应当成立相应的领导机构，指定1名单位领导并配备专（兼）职管理人员，做好定点医疗服务管理工作；

（二）应当建立医疗费用内部审核、监控机制，合理控制医疗费用；

（三）应当对参保人医疗费用单独建账，并按协议及时、准确地向社保经办机构提供参保医疗费用情况等有关信息；

（四）定点医疗机构应当严格执行物价管理政策；

（五）必须主动如实提供财税医疗收费凭证、门诊医疗费用明细清单或住院医疗费用逐日三级明细清单和社保经办机构要求的其他材料，并提供有关查询服务；

（六）建立医疗保险管理信息系统、配合社保经办机构开展信息系统接口改造等系统建设工作并承担相关费用，配合社保经办机构对参保人就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，保障参保人数据记录的真实性、完整性、准确性、安全性和可追溯性；

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（七）向参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏，张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。

第十五条定点医疗机构经主管部门批准，机构名称、所有制形式、经营类别（营利或非营利）、执业范围、级别等登记项目发生变化，以及公立医疗机构变更法定代表人、地址的，应当在获得批准的30个工作日内，持书面申请和有关批准文书原件、复印件等，到社保经办机构办理相应的变更手续。

定点医疗机构合并、分立，民营定点医疗机构变更法定代表人、地址的，须重新申请定点资格。

第十六条定点医疗机构需要歇业

3个月以上的，应当提前20个工作日向社保经办机构书面报告，歇业期间暂停服务协议。

第十七条建立定点医疗机构退出机制。定点医疗机构有下列情形之一的，由社保经办机构解除服务协议并取消定点资格：

（一）《医疗机构执业许可证》注销、被吊销或过期失效；

（二）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务的；

（三）将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以本机构名义开展医疗服务的；

（四）为无定点资格的医疗机构提供结算的；

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（五）新增定点医疗机构自认定合格之日起3个月内未按要求完成信息系统联网或未签订医疗保险服务协议的；

（六）社保经办机构与服务协议期满不再续签，或因故提前终止服务协议的；

（七）停业；

（八）歇业期间未按规定报备的，或歇业6个月以上的；

（九）定点医疗机构逾期未办理登记项目变更手续的；

（十）协议期内发生暂停服务协议或暂停拨付累计3次的；

（十一）违反第十三条的规定，经责令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按规定应当取消定点资格的情形。第十八条社保经办机构应建立服务协议履行情况日常检查机制。

定点医疗机构存在违约情况的，社保经办机构应当依据服务协议采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、解除协议等措施予以处理；对造成医疗保险基金损失的，社保经办机构应当按规定追回基金损失，并报同级人力资源和社会保障部门依法处理。

第十九条人力资源和社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对社保经办机构和定点医疗机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

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第二十条定点医疗机构证由认定资格的社保经办机构颁发。定点医疗机构应妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁；遗失或意外损毁应及时向社保经办机构报告予以更换。

定点医疗机构证自服务协议期满或被取消定点医疗机构资格之日起自然失效。

第二十一条定点医疗机构变更登记或签订、暂停、解除或终止服务协议等事项，社保经办机构应及时向社会公布，并报同级人力资源和社会保障行政部门备案。

第二十二条本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十三条本办法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕头市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（汕人社〔2014〕1号）自本办法施行之日起废止。

本办法实施前已取得定点资格的医疗机构，其服务协议继续履行至期满。

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第五篇：深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

发布日期：2008-10-09

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深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法

（2008年8月13日深劳社规〔2008〕22号）

第一条为规范我市社会医疗保险定点医疗机构的管理，维护参保人的权益，根据《深圳市社会医疗保险办法》（以下简称《办法》）以及国家相关规定，制定本办法。

第二条本市社会医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构），是指经市社会保险机构确认的为本市社会医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。

第三条市社会保险机构负责本市定点医疗机构的规划、审核、评定、签约、管理等工作，并对定点医疗机构定期组织医疗保险政策培训，对其执行医疗保险政策和履行服务协议的情况进行监督管理与考核。

第四条医院、门诊部、社区健康服务中心、社区医疗服务站符合《办法》第六十四条所规定条件的，可向市社会保险机构申请成为定点医疗机构；医疗机构内独立核算的机构或其注册登记地址以外的分支机构，应由医疗机构单独申请定点医疗机构资格。

企业事业单位对内服务的卫生所室，除满足前款规定的条件外，其所属单位全部职工已参加本市社会医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费，也可以申请成为定点医疗机构。

第五条医疗机构符合下列条件的，在同一区域范围内可优先确定为定点医疗机构：

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》并正式投入运营半年以上的社区健康服务中心、社区医疗服务站和正式投入运营一年以上的其他医疗机构；

（二）具有符合基本医疗保险服务设施标准要求80%以上的医疗服务设施和基本医疗保险药品目录80%以上的药品。

第六条市社会保险机构结合本市区域卫生规划、社会医疗保险参保人数量及分布情况、医疗保险基金支付能力、医疗保险计算机系统网络信息容量等对定点医疗机构实行总量控制，并根据医疗机构本身的服务能力、服务质量、服务半径、服务效率、服务人群和费用发生情况等进行综合评定，确定排名靠前的医疗机构为定点医疗机构。

第七条市社会保险机构应于每年8月根据需要制定并公布新增定点医疗机构的计划，计划应包含新增定点医疗机构的数量、布局以及具体评定办法等内容。

医疗机构申请定点资格的，应于每年的9月向市社会保险机构提出申请；市社会保险机构应根据具体评定办法的规定对新申请定点资格的医疗机构进行综合评定，根据综合评定名次，确定排名靠前的为定点医疗机构。

市社会保险机构可根据本办法和具体评定办法的规定，对医疗机构的门诊部或住院部单独约定定点。

第八条医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：

（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料（交原件）及电子文档；

（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件，交复印件）；

（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料（验原件，交复印件）；

（四）上医疗机构基本情况（含上门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面材料及电子文档；

（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件，交复印件）。

本办法第四条第二款规定的医疗机构，除提交上述资料外，还需提交《社会保险基金征收核定单》（验原件，交复印件）。

《深圳市定点医疗机构资格申请书》由市社会保险机构统一编制，网站下载。

第九条市社会保险机构按以下程序审核：

（一）自收到申请材料之日起5个工作日内对申请材料进行审核，并决定是否受理；申请材料不齐或不符合要求的，应在上述5个工作日内一次性书面告知申请人需补正的材料；申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视为撤回申请，但申请人可按规定重新提出申请。

（二）材料齐全的或材料补正齐全的，自材料齐全之日起3个工作日内决定受理并发放《受理通知书》，进行综合评估，并可组织相关人员对医疗机构进行实地考查；

（三）自受理之日起60日内完成对医疗机构的审核工作，作出审核决定，并自作出审核决定之日起10个工作日内送达。

第十条市社会保险机构对已审批确认为定点医疗机构建立并开通医疗保险信息系统，签订《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》，颁发统一制作的“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌。

市社会保险机构应在签约工作完成后的一个月内将新增定点医疗机构的名单通过市社会保险机构的网站或其他媒体向社会公布。

第十一条定点医疗机构应在显要位置悬挂“深圳市社会医疗保险定点医疗机构”标牌，妥善维护，不得复制、伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险机构报告。

市社会保险机构与定点医疗机构终止或解除协议的，市社会保险机构应在终止或解除协议的当天收回标牌。

第十二条市社会保险机构按照《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》对定点医疗机构实行协议管理，协议的内容应包括以下主要条款：

（一）服务项目、科室及其他服务内容；

（二）服务质量要求及监督办法；

（三）医疗费用结算办法和偿付标准；

（四）违约责任；

（五）协议变更、解除的条件和程序；

（六）双方认为需要约定的其他内容。

第十三条各定点医疗机构应严格执行《深圳市社会医疗保险办法》及其配套管理办法，履行以下职责：

（一）建立本院医疗保险管理机构，二级以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室；500张床位以上医疗机构配备医疗保险管理员3人，300张床位以上医疗机构配备两人；其他医疗机构至少配备一人；

（二）明确本院医疗保险分管领导，制定相应的院内医疗保险管理制度，定期对医院相关部门执行《办法》、协议和本单位有关规章制度的情况进行自查与考核，并按季度将检查情况报市社会保险机构；

（三）使用符合《处方管理办法》规定且有医疗保险标识及医疗保险号填写栏的门诊处方、住院费用结账单、大型设备检查治疗申请单等；

（四）社会医疗保险的医疗费用单独建账，参保人的处方、检查、治疗、费用单据单独妥善保存两年以上；

（五）按要求及时准确向社会保险机构提供参保人医疗费用发生情况等有关信息；

（六）实行门诊和住院费用清单制；

（七）建立目录外医疗费用告知制度，在为参保人提供社会医疗保险支付范围以外的医疗服务时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可收费；

（八）严格执行社会医疗保险各项管理办法的有关规定，在参保人挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验社会保障卡，确保就医参保人员身份与出示的社会保障卡相符合；

（九）严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及地方补充医疗保险药品、诊疗项目目录为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人；

（十）新开展的诊疗项目按《深圳市社会医疗保险诊疗项目和服务设施范围管理办法》执行，诊疗项目未经申请准入的，其费用不得记入医疗保险账内；市社会保险机构对不符合医疗保险规定的费用不予支付，已经支付的费用予以追回；

（十一）严格执行《深圳市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》各项条款。

第十四条定点医疗机构的资格和服务协议有效期不超过两年。定点医疗机构可在社会保险定点医疗机构协议期满前两个月内向市社会保险机构提出续签申请；逾期不提出申请的，市社会保险机构可不予续签。

第十五条经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、执业地址以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起30个工作日内携带有关批准文件，到市社会保险机构重新办理变更登记手续。

定点医疗机构逾期未办理变更手续的，市社会保险机构自发现之日起停止其医疗保险费用结算，并责令限期整改；逾期不整改的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。第十六条定点医疗机构在为参保人提供医疗服务的过程中发生下列情形之一的，由市社会保险机构按协议处理：

（一）处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符，发生以药换药、以药易物等行为的；

（二）未核验社会保障卡，致使使用非本人社会保障卡的人员享受医疗保险待遇，造成医疗保险基金损失的；

（三）将应由个人自付的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的；

（四）为参保人提供医疗服务时，超范围记账的；

（五）违反物价政策及深圳市物价标准，不按物价部门规定收费标准收费的；

（六）将不符合住院标准的参保人收住院治疗，或采用挂名住院、分段计账、病历内容与实际情况不相符等方式任意延长参保人住院时间的；

（七）电脑录入的基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，录入数据与实际费用不相符的；

（八）利用电脑系统盗用他人社会保险信息，将医疗费用记入他人名下的；

（九）销售假药、劣药的；

（十）虚开、买卖、转让门诊和住院票据的；

（十一）擅自为未取得定点医疗资格的下设或其他医疗机构开通医疗保险记账的；

（十二）将全部或部分医疗保险基金支付范围的项目改为承包、转包或独立经营核算等方式的；

（十三）在广告中将“社会医疗保险定点医院”与其他自费项目同时刊登，误导医疗保险参保人的；

（十四）采取其他违规手段增加医疗保险基金不合理支出的。

第十七条市社会保险机构可与定点医疗机构签订协议对定点医疗机构发生的违规行为采取以下方式处理：

（一）追回违规金额并扣下违约金；

（二）对违规的定点医疗机构或部门，视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度，分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理；

（三）对被取消定点资格的医疗机构，自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格；

（四）不予续签定点医疗机构服务协议。

第十八条定点医疗机构因违反医疗保险规定被暂停定点资格的，如需恢复定点资格，应当在暂停期满前10个工作日内向市社会保险机构提交恢复资格申请书、违规整改情况报告以及改进措施报告。市社会保险机构自收到以上材料之日起进行核查，经核查改正违规情况属实，整改工作措施有效的，自确认整改有效之日起20个工作日内恢复定点医疗机构资格。

逾期不提出恢复申请的，市社会保险机构可取消其定点医疗机构资格。

第十九条市社会保险机构应加强对定点医疗机构的监督检查，也可与卫生、药品监督、物价等有关部门联合进行监督检查。检查方式有常规检查、专项检查、重点检查、普查、抽查、实地检查、暗访、电脑监控、事中检查、事后检查等。同时可聘请医疗保险监督员，对定点医疗机构社会医疗保险政策执行情况进行监督检查。

定点医疗机构应及时、如实提供监督检查所需的相关资料。

定点医疗机构的工作人员应在市社会保险机构监督检查参保人就医行为时给予协助。

第二十条市社会保险机构与定点医疗机构之间的费用结算按《深圳市社会医疗保险费用结算办法》执行。

第二十一条市社会保险机构对执行社会医疗保险政策良好、信用好的定点医疗机构予以奖励，具体奖励办法按《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》执行。

参保人就医时发现定点医疗机构有第十六条规定情形的，可以进行举报。举报内容经市社会保险机构查实的，应当按《深圳市社会医疗保险违规行为举报奖励办法》给予奖励。

第二十二条本办法自2008年8月15日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险定点机构管理办法》（深社保发〔2003〕83号）自本办法实施之日起废止。