2014年总额控制定点医院协议

第一篇：2014年总额控制定点医院协议

晋城市医疗保险管理中心

定点医疗机构医疗服务

协议书

甲方：晋城市医疗保险管理中心乙方：医院

为保证全市城镇参保人员享受基本医疗服务，按照山西省人力资源和社会保障厅、山西省卫生厅《关于进一步加强完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发[2010]149号）和《晋城市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法》（晋市政发[2010]27号）、《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》（晋市政发[2009]10号）的有关规定，甲方确定乙方为城镇基本医疗保险定点医疗机构，签定如下协议（医院中门诊及分院如财务收支不是一个帐户，要另签协议）。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真执行国家和省、市医疗保险的有关政策及各项配套规定。积极推进医疗保险付费方式改革，全面实行总额控制。引导定点医疗机构加强自我管理和费用控制，建立自我管理，自我约束的良好机制，有效控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，切实提高参保人员医疗保障水平，住院医疗费用实行总额控制与按项目、按病种付费相结合的复合式付费方式，坚

持年终考核、激励约束、风险共担的原则，不断提高医疗保险管理水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

第二条甲乙双方应教育参保人员和医务工作者自觉遵守医疗保险的各项规定，有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，积极开展定点医疗机构信誉等级活动。加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规的相应措施。乙方必须明确一名院级领导负责基本医疗保险工作，并配备专（兼）职管理人员，乙方要成立医保科（医保办），并制定医保领导组职责、医保审核制度、医保科职责、医保处理违规制度，与甲方共同做好医疗服务管理工作；乙方有责任为甲方提供与基本医疗保险有关的资料数据；甲方如需查看参保人员的病历有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。

第四条甲方应及时向乙方提供参保就医人员的相关资料，按规定向乙方拨付应由甲方提供的医疗费用，及时向乙方通报基本医疗保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。

第五条本协议签订后，乙方要在本单位显要的位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱和举报电话”、“导医服务台”、公布门诊和住院流程，公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。甲方对乙方要进行不定时检查，并将检查结果作为年终考 2

核的依据。

第六条乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，实现基本医疗保险费用直接结算，做好医院信息系统与基本医疗保险信息系统的对接，按照医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，列入定点医疗机构考核内容。网络费用由乙方自负，甲方负责组织与基本医疗保险计算机管理有关的人员培训，费用由乙方负担。乙方要安装相应的管理软件，杜绝手工记帐，实现与医保软件进行对接。

第七条乙方要按要求参与甲方组织的“服务质量，医疗水平，诊疗成本”为主要内容的对“定点医院”实施的社会公开评价制度，并接受社会评判监督。

第二章就诊

第八条乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和《抗菌药物临床应用指导原则》，做到因病施治或中医辨证施治，合理检查、合理治疗、合理用药，人与病、病与症、症与药、药与量、量与价五相符，不断提高医疗质量。有以下行为的甲方有权作出以下处理：

（一）有推诿拒绝收危、重病人或以各种借口使参保人员人为的提前出院实现分次住院(以次均统筹控制为基数)或延迟出院（以超上年度人次均医疗费用3倍及以上的大额医疗费用为基数）造成医保基金流失和不良社会影响的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的2-5倍，在年终考核酌情扣2-5分。

（二）有开虚假处方或超规定剂量配药造成浪费的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的2倍，在年终考核酌情扣2-4分。

（三）有滥用检查、重复检查，加重参保患者个人负担和造成医保基金流失的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的3倍，在年终考核酌情扣1-3分。

（四）执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。凡拒绝外配处方参保患者一例的，甲方有权在年终考核酌情扣除2-5分。

第九条乙方应坚持“以患者为中心”的服务原则，热心为参保人员服务；参保人员投诉乙方工作人员小病大治、搭车用药、医德医风、工作失职等方面内容的，乙方应认真核查，如情况属实，按照有关规定予以处罚。

第十条参保人员在乙方就诊时发生医疗事故，乙方应自事故认定起十日内通知甲方。本协议执行年度内乙方三次发生医疗事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。

第十一条乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。

（一）乙方在参保人员办理门诊或住院手续时，应认真审查其《城镇职工医疗保险证》《城镇居民医疗保险证》和社会保障卡或医疗保险IC卡，并根据甲方提供的名单审查人证是否相符，因无效证件就诊所发生的医疗费用甲方不予支付；

（二）乙方发现参保就诊者所持医疗保险证件不符的，应拒绝记帐并扣留医疗保险证件，并及时通知甲方.4

（三）对欠费单位及个人的参保人员，应按自费病人对待。

（四）乙方不得降低入院指征，收治病人。

第十二条乙方应为参保人员建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整。门诊处方至少应保存2年，住院病历至少应保存15年，有以下行为的甲方有权作出以下处理：

（一）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、虚开门诊发票、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的，甲方有权首先对骗取医疗保险基金给予追回；其次从复审结算中扣除流失基金的5倍；其三在年终考核扣除20分；其四情节严重的终止服务协议，并建议人社行政部门取消定点资格。

（二）有挂床住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住在病房）的，甲方有权从复审结算中扣除（以挂床天数实际发生费用的85%计算）基金流失的2-5倍，在年终考核酌情扣5-10分。

（三）以患者治疗为名开具药品处方，串通患者不取药品而套取现金或其他物品的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的5倍，在年终考核扣10分，情节严重的终止服务协议。

（四）其它以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益，被举报查实的，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的5倍，在年终考核扣10分或终止服务协议。

第十三条乙方应使用甲方印制的医疗保险专用处方和财政或税务部门统一印制的收据。

第十四条乙方必须保证为在本医疗机构就诊的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位，要公开床位标准和医保床位 5

支付标准。将参保人员安排在超标准病房时应首先征求参保人员或家属同意。

第十五条乙方为参保患者就诊时应严格按照疾病分类名称填写疾病诊断，不提供虚假病程记录，不做人为“诊断升级”，如实开具诊断证明，严格执行病种目录。不得将病种目录外的病种列入病种目录内（如因交通事故、酗洒、打架斗殴、自杀自残等），一经查实，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的5倍，在年终考核扣5分或终止服务协议。

乙方应严格掌握急诊、抢救病人支付相关规定。不得将非急诊、抢救病人的费用列入医保支付范围，一经查实，甲方有权从复审结算中扣除流失基金的2倍，在年终考核扣3分。

乙方要严格掌握住院期间外出检查、购药审批，确因临床需要，而本院其他检查、药品又无法替代的，要在三天内开据《晋城市医疗保险管理中心基本医疗住院外出检查诊疗（购药）申请表》，并将检查项目和外出购药要在病程记录和医嘱中反映，报告单原件归档，复印件经医院医保科确认加盖公章可用于门诊费报销使用，要负责督促参保患者及时审批备案，不按规定造成一例产生纠纷的，甲方有权从复审结算中扣除50元，在年终考核扣1分。

乙方应严格掌握住院标准和入院条件，如将不符合住院条件的参保人员接收入院，其医疗费用甲方不予支付；乙方如拒绝收入符合条件的参保人员，有关责任由乙方承担。参保人员住院，乙方可依病情及费用情况酌情收取住院押金。

乙方要做好参保人员就医的满意度工作，加大对《参保人员就 6

医出院问卷调查表》发放和回收力度；同时甲方要不定期组织人员深入医院随机抽查发放《参保人员就医出院问卷调查表》，由住院患者或家属现场填表，并当场回收，为参保患者提供敢说真话的渠道，参保患者满意率得到95%以上。对每季度汇总在90分至94分的年终考核扣除1分；85分至89分扣除2分；85分以下对单位法人进行约谈扣除3分，责令进行整改；对连续两季度在85分以下的单位停止住院网络结算、解除服务协议，建议人社行政部门取消定点资格。

第十六条乙方应及时为符合的参保人员办理出院手续，故意拖廷住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方。

参保人员在医疗终结后，定点医院必须如实反映医疗费用明细清单，并经本人或亲属核对签字后，作为结算依据，否则视为无效。

第十七条参保患者的平均住院天数应控制在天以内并将此列入年终考核的依据。

第十八条乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后的医疗费用由乙方支付；对符合转院条件的，乙方未及时转诊造成参保人员损害的，乙方应承担相应的责任。

第十九条乙方负责医疗保险的工作人员要尽职尽责，坚守岗位，否则，造成参保患者不能及时办理有关手续或造成的其它损失由乙方负责。

第二十条乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围、基本医疗保险支付部分费用的医疗服务和向参保人员开出药品目录范围以外的药品，需由参保患者承担费用时，应征得参保人员或其家属同意并签字。

本年度人次医疗费用控制在（城镇职工医保元、城镇居民医保元），超出2%以下（含2%）的，扣减年终考核分值0.2分；超出2-5%（不含2%、含5%）的，扣减年终考核分值0.5分；超出5-10%（不含5%、含10%）的，扣减年终考核分值1分；超出10-15%（不含10%、含15%）的，扣减年终考核分值1.5分；超出15%以上（不含15%）的，扣减年终考核分值2分。

甲方每年对乙方转诊转院人次和参保患者检查、治疗、用药、收费、服务等情况进行统计，并同其他相同等级的定点医院进行比较、公开向社会公告。原则上乙方每年的转诊转院人次（住院人次）不得超过 %。凡超1个百分点，相应扣减乙方一个定额结算费用的60%。

第二十一条乙方对未达出院指征的参保人员出院，主指住院时间达到90天的患者，需办理再次住院手续，没有特殊原因按违规处理。

第二十二条乙方要协助甲方做好慢性病门诊治疗管理工作。根据甲方现开展的慢性病门诊推荐承担慢性病门诊病种医师，主动接待甲方审批认定慢性病门诊患者的选定，做好规范服务（在服务中可收取每次就诊的门诊挂号费用），首次为慢性病门诊患者就诊要根据审定的病种制定治疗用药方案，并填写记录在《门诊手 8

册》上，严格按甲方《慢性病专用诊疗手册》规定为慢性病门诊患者开据处方，每次就诊处方开据药量为15天，特殊病种或少数患者治疗需一次多开的，可由医师出据建议书经甲方待遇审核科批准方可；慢性病医师因工作或请假不能为慢性病患者提供就诊服务时，要经医院医保科协商指定本科室其他医师代负责接诊，代诊所开据专用处方除由代处方医师签字外，还需由医院医保科负责人签字（王X X/吴XX）。

第二十三条乙方要加大对临床治疗科室医师的管理工作。临床医师为住院参保患者重复检查、不对症开药、超量开药，给出院患者超量带药，挂床住院和冒名住院等违规行为进行的，甲方年内第一次检查发现，有权暂停医师医保处方权3个月，对已发生违规医保费用给予追回，并从结算费用中扣除500元服务保证金；年内第二次检查发现，甲方有权停止医师医保处方权，对已发生违规医保费用给予追回，并从结算费用中扣除1000元服务保证金；并建议定点医疗机构对违规医师给予行政处分。

乙方不得对参保人员进行分解住院，同种疾病15天之内二次入院视为分解住院。如有发生，一经查实，第二次住院发生的医疗费用统筹基金不予支付（特殊情况确因病情导致再次住院，经甲方审核后可视同一次住院，其费用合并计算）。

乙方不得无故推诿病人，严禁医院平均分解指标给医生，特别是推诿重症病人。如有发生，一经查实，扣除当年年度统筹指标10万元。

第二十四条乙方要积极做好省内参保人员异地就医结算工 9

作。

第三章诊疗项目管理

第二十五条乙方应严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定，执行《山西省医疗服务收费标准》，未经物价和相关部门批准的诊疗项目医保不予支付。（暂按《晋城市城镇职工基本医疗保险实施办法》、和《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》相关规定执行）。

第二十六条参保人员在甲方其它定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

乙方应严格控制使用大型仪器的检查，并做好详细病程记录，避免使用过滥。大型检查的呈阳率须符合以下规定：

500MA以上X光机阳性率≥50%；CT扫描阳性率≥60%；磁共振扫描阳性率≥70%；阳性率低于上述指标部分年终清算时予以扣减：低于标准5%以内（含5%）扣除总统筹额的0.01%；低于标准5.1-10%（含10%）扣除总统筹额的0.05%；低于标准10.1-15%（含15%）扣除总统筹额的0.1%；低于标准15%以上（含15%）扣除总统筹额的0.2%。

第二十七条医生为参保人员进行检查治疗的收入不得与医务人员收入直接挂钩，乙方违反本条例规定的，甲方可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，甲方可单方面终止协议。

第二十八条本协议签订后，乙方新开展超出协议规定的诊疗项目，如该项目在劳动保障部门规定的基本医疗保险诊疗项目 10

内，按以下原则处理：

（一）乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请；

（二）甲方根据乙方的申请进行审查，审查过程中乙方应提供甲方审查所需的有关资料，并为甲方进行实地考察提供方便；对于乙方提供的资料，甲方有保密义务；

（三）甲方接到乙方申请后应在20个工作日内完成审查过程（不含乙方因资料不齐补报的时间），如不同意申请，应及时通知乙方，并说明理由；如同意申请，应及时确定给付标准，及时通知乙方；如甲方超过期限未答复视为同意。

第二十九条特殊诊疗项目乙方必须告知参保患者，并经参保人员或其家属同意签字后方可进行，并按规定由参保患者本人自付一定比例费用。（暂按《晋城市基本医疗保险实施细则》《晋城市城镇居民基本医疗保险试行办法》相关规定执行）。否则，发生的医疗费用全部由乙方承担。

第四章药品管理

第三十条乙方要积极做好国家基本药物制度在基层医疗机构的落实工作，让参保人员真正享受到医改制度带来的实惠。同时必须保证基本医疗保险药品目录内的药品备用率，西药在90%，中成药应达到65%。对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、在药品集中采购中中标或成交的品种。

乙方应严格执行《山西省基本医疗保险药品目录》的规定，超出规定的费用甲方不予支付。

乙方医师开具专用处方时，要按《山西省基本医疗药品目录》

及修订后增补的部分儿童药品目录开具。药品名称前要注明编号，药品名称使用通用名，标明剂型、价格、使用方法。

乙方医师为参保患者开具处方时，必须以《山西省基本药品目录》中的为主，为每位参保患者开具自费药的比例一般不能超过所开药品的10%，抗肿瘤辅助用药不得超过20%，且必须告知参保人员并由其本人（家属）签字。

乙方医师对临床确需使用的目录外药品，告知参保人员签字同意。

第三十一条乙方应按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最长不超过2-4周量的原则带药。不得开具与本次住院所患疾病无关的药品。对住院超量的处方、出院超量带药、清单超病历医嘱药品，甲方有权从结算复审中扣除超量用药费用的2倍，在年终考核酌情扣1分。

参保人员药品费用占医疗总费用的比例一类医院在45%以下（含45%），二类医院50%以下（含50%）超出部分年终清算时予以扣减：超出5%以下（含5%）扣除总统筹额的0.01%；超出5.1-10%（含10%）扣除总统筹额的0.05%；超出10.1-15%（含15%）扣除总统筹额的0.1%；超出15%以上（含15%）扣除总统筹额的0.2%。

第三十二条乙方应允许参保人持本医疗机构医师所开门诊处方到定点零售药店外购药品，不得干涉参保人员的购药行为，外购药品的门诊处方应书写规范，使用汉字，字迹工整，并加盖乙方门诊专用章。

第三十三条乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险 12

关于药品剂量的规定。

第三十四条报销范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在标准相同（如符合GMP标准）的情况下，乙方应选择疗效好，价格低的品种。

第三十五条乙方有以物代药等行为，甲方有权从结算费用中扣除以物代药的金额5倍；在年终考核扣10分，情节严重的中止服务协议，建议人社行政部门取消其定点资格。

乙方有出售假药的行为，甲方有权从结算费用中扣除出售假药的金额5倍；并中止服务协议，建议人社行政部门取消其定点资格。

第三十六条乙方违反物价政策，所售药品价格超过国家或省级物价部门定价的，差额部分甲方不予支付。

第三十七条乙方为参保人员提供的药品中出现假药、劣药，由此而发生的相关医疗费用甲方不予给付，并向药品监督管理部门反映；乙方或其工作人员收取药品回扣的，一经查实，甲方应扣除该种药品的全部费用。

第五章费用给付

第三十八条甲乙双方暂按《晋城市城镇基本医疗保险总额控制结算管理办法》的有关规定执行。本年度城镇职工医保实行总控指标：统筹总额控制额为万元，服务量（出院人次）为人次，次均统筹为元。

本年度城镇居民医保实行总控指标：统筹总额控制额为

万元，服务量（出院人次）为人次，次均统筹为

元。

第三十九条乙方应按甲方要求，逐日定期通过计算机管理系统向甲方传送医疗保险有关信息，并在每月5日前，将参保人员上月的门诊刷卡费用明细、住院费用清单报送甲方，供甲方审核。

乙方对参保住院患者实行住院费用每日明细清单制，且明细清单和结算单须有参保患者或家属签字，否则视为无效。

乙方必须严格控制参保职工的个人自付比例，一般应控制在医疗费用的25%以内。

第四十条甲方定期对门诊及外购药品处方进行随机抽查，抽查比例不低于处方总量的5%，对违反规定的费用按比例放大后在给付时扣除。

第四十一条参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照国家和省市医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症增加的医疗费用甲方不予支付。

第四十二条参保人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还。

第四十三条甲方查实乙方应报费用或医护人员串通参保人员骗取医疗保险基金的，应在偿付时扣除违约金额，并报有关行政部门处理；触犯刑律的，甲方应向司法机关举报。

第四十四条甲方在接到乙方每季度费用申报后，及时按排抽查病历复审后，一般在15个工作日内给予支付乙方合理的医疗费用90%，其余10%留作保证金，根据年终综合考核结果最迟于考核后30日内结清。

综合考核得分在90分（含90分）以上的单位，服务质量10%保证金予以全额返还；考核得分在80分至89分的单位，服务质量10%保证金按90%返还；考核得分在70分至79分的单位，服务质量10%保证金按70%返还；考核得分在65分至69分的单位，服务质量10%保证金按50%返还；考核得分不满65分的单位，服务质量10%保证金全部扣除，并由医保经办机构终止次年服务协议的签订，建议市人社行政部门取消定点医疗机构的资格。

考核办法按《晋城市定点医疗机构医疗服务质量考核办法》有关规定执行。

第六章争议处理

第四十五条在协议期内，乙方名称变更应事先通知甲方，并终止协议，同时持变更登记相关证件到甲方重新办理申报手续。

第四十六条本协议执行过程中如发生争议，乙方可按照《中华人民共和国行政诉讼法》的有关规定执行，向市劳动保障行政部门申请复议或向人民法院提起行政诉讼。

第七章附则

第四十七条本协议有效期自2014年1月1日起至2014年 12月31日止（一年）。

第四十八条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第四十九条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前

30日通知对方。

第五十条协议期满前1个月内，甲乙双方自愿可以续签本协议。

第五十一条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力与协议相同。

第五十二条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：晋城市医疗保险管理中心

（签章）

法人代表（或委托代理人）：

年月日

乙方：医院

（签章）

法人代表（或委托代理人）：

年月日

第二篇：宿迁市医疗保险定点医院服务协议

定点单位编号：

宿迁市医疗保险定点医院服务协议

甲

方：

法定代表人或委托代理人：

地

址：

联系电话：

乙

方：

法定代表人或委托代理人：

地

址：

联系电话：

宿迁市社会保险基金管理中心

2018年

为保证医疗保险制度顺利实施，保障参保人员合法权益，规范协议医疗机构医疗服务行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程的通知》（人社厅发〔2016〕139号）、人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《关于印发基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）的通知》（人社险中心函〔2016〕136号）等法律法规，及国家、省市有关政策，甲乙双方经协商签订如下协议：

第一部分

总

则

第一条

甲乙双方应认真贯彻国家、省及本市医疗保险相关规定，保证参保人员享受医疗保险服务。

第二条

乙方提供医疗服务的对象包括：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城镇职工生育保险、城镇职工工伤保险的参保人员以及其他医疗待遇管理人群。

第三条

甲方应当履行以下义务：

（一）及时向乙方通报医疗保险政策法规、管理制度及操作流程的变化情况，并接受乙方咨询；

（二）加强医疗保险基金预算管理，完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向乙方拨付应当由医疗保险基金支付的医疗费用；

（三）组织乙方与医疗保险管理有关人员的培训。

第四条

乙方应当履行以下义务：

（一）建立健全单位内部医疗保险管理服务部门，制定与医疗保险政策法规相适应的院内规章，由一名院级领导分管医疗保险工作，配备专职人员，履行管理职责；

（二）为参保人员提供合理的医疗服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药，并采取有效措施控制医疗费用的不合理增长；

（三）按卫计部门规定书写并规范保存各类医疗文书；

（四）向甲方提供与医疗保险有关的材料，并保证材料和信息的真实、准确、完整；

（五）定期组织本单位职工进行医疗保险相关政策、法规和知识培训；

（六）甲方以现场检查结果为准，需乙方提交补充材料或涉及申诉事宜的，乙方应在甲方要求的时间内向甲方提交相关材料。

第五条

甲方应建立并及时维护本统筹地区为参保人员提供医疗保险服务的医保责任医师信息库。对纳入医师库的医务人员所发生的符合规定医疗费用，甲方予以支付。乙方未向甲方提供医师信息，及被暂停或取消资格的医师所发生的医保费用，甲方不予支付，由此产生的医保费用由乙方承担，已支付的费用经核算予以追回。

第六条

甲方建立对乙方的考核机制，考核结果与调整总额控制指标及监督检查频次等挂钩。

第七条

乙方应当在本单位的显要位置公示医疗保险主要

政策、本协议重点内容及就医流程，公布咨询和甲方监督举报电话。

第八条

乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。

第九条

甲方应对乙方及乙方医保责任医师的医保服务行为、医保基金支付情况进行监督检查，并对乙方的违约行为进行处理。

第二部分

就医管理

第十条

参保人员就医时，乙方应对其进行身份登记和证件识别，审查社会保障卡，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险费用结算。乙方发现就医人员有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡（或其他就医凭证）。

第十一条

乙方应严格按照卫计部门批准的诊疗科目和手术范围进行诊疗，不得超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务；不得将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构，并以乙方名义开展医疗服务；不得为无医疗保险结算资格的医疗机构提供结算。

第十二条

乙方应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。乙方向参保人员提供超出医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项

目和服务设施及特需服务等，应逐项填写自费协议书，注明使用数量、疗程和费用等相关内容，事先征得参保人员或其家属同意并签字。未签自费协议的，参保人员可拒付相关费用。原则上不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。

第十三条

乙方应严格执行出、入院和日间手术、床日付费、重症监护病房的收治标准，严格按照国际疾病分类编码填写疾病诊断名称，不提供虚假病程记录。不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗，不得将不符合入院标准的参保人员收治住院。

第十四条

乙方应及时准确上传参保病人住院信息，包括科室、病区、床号、入院诊断疾病名称、入院诊断疾病编码、出院诊断疾病名称、出院诊断疾病编码、出入院日期、责任医师信息等。

第十五条

乙方应在收治参保人员当日及时办理医保入院手续，因特殊情况乙方当天未及时上传备案的，备案时间可放宽至3日内。

乙方不得以甲方总额指标控制为由，要求未达到出院标准病人提前出院或办理自费住院。乙方为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

第十六条

乙方收治意外伤害参保人员时，应在24小时内将门诊抢救、住院外伤人员基本信息上传备案，超时率（超时上

传数/全部上传数）应控制在5%以内，未上传率（应上传未上传数/应上传数）应控制在0.5%以内。未备案的不得上传费用信息，如上传造成的结算费用由乙方承担。乙方在收到外伤结论确认书后，符合意外伤害范围的及时做好费用结算工作。

乙方应配合由甲方和商保方联合开展的外伤调查工作，建立与之匹配的协调、沟通机制，积极处理调查工作的各种问题。

第十七条

乙方应建立健全转诊、转院制度，明确相关制度流程，及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊转院手续。做好转诊引导和政策解释等工作，参保人员确需转诊、转院的，应在尊重其选择权的基础上，引导其合理选择就诊医疗机构。

第十八条负责转诊管理的定点医疗机构，应严格执行转诊转院相关规定，控制转诊至市外就医的就诊率。

第十九条

乙方应当按相关政策为异地就医参保人员提供合理的医疗服务和费用结算。甲方将乙方为异地参保人员医疗服务情况纳入监管和考核范围。甲乙双方应当配合异地医疗保险经办机构核实有关医疗费用情况。

第二十条

乙方经市人社局和市卫计委确定为产前筛查采血点、产前筛查机构、产前诊断中心的，方可开展产前筛查、产前诊断工作。乙方开展相关服务，应做好登记台账及档案管理。

第三部分

药品和诊疗项目管理

第二十一条

乙方应严格按照《江苏省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录》、《江苏省基本医疗保险诊疗项目、— 6 —

医疗服务设施范围和支付标准》、《江苏省医疗保险特殊医用耗材目录》规定，指定专人负责药品和诊疗服务项目的对照工作。甲方完成省中心目录库维护后应通知乙方，乙方在接到通知后5个工作日内完成下载、对照、审核等工作。乙方对照错误的，甲方不予支付相关医保费用，由此产生的医保费用由乙方承担，已支付的费用经核算予以追回。

第二十二条

乙方对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品的使用范围，并留存用药依据便于甲方核查。

第二十三条

乙方应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品；在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。

第二十四条

乙方应执行《处方管理办法》限量规定。凡属我市医保政策规定范围内的门慢门特处方限量可适当延长，最长不超过一个月量，并在处方上注明理由。

第二十五条

出院带药为患者住院期间已计费但出院时未使用或未使用完的药物，出院带药以第一诊断疾病所需药物为主，不得带与患者本次住院所患疾病无关的药品，限口服药物，出院带药同类药品不超过两种。

第二十六条

乙方购入药品及医用材料，应保存真实完整的药品、医用材料购进记录，建立相应进销存台账，并留存销售凭

证。乙方应加强药品及医用材料进销存管理，确保药品进销存管理的真实性、准确性。

第二十七条

乙方在为参保人员进行彩超、CT、MRI等医用设备检查时，应由相关医技人员规范书写诊断报告，并按规定进行登记。检查结果为阳性的图片、报告必须进行档案存档管理，以备甲方查阅。

第二十八条

乙方应当建立植入类高值医疗器械使用的内部申请审核制度，定期保存并按规定向参保人员提供使用记录。

第四部分

门慢门特、特药管理

第二十九条

乙方应做好门慢门特鉴定、特药政策宣传、业务受理等工作，同时做好鉴定医师管理，以及鉴定结果的复审工作。

第三十条乙方承担甲方门慢门特、特药参保人员门诊治疗、用药医疗服务的，应按本统筹区门慢门特、特药管理的相关规定，规范门慢门特、特药医疗服务流程和标准。其中，门慢门特、特药处方单独管理，并加盖门慢门特、特药印章。不得出现超医保药品目录限定支付范围、超量、重复用药等现象。

第三十一条

对门慢门特、特药人员就诊购药，乙方必须查询以往购药记录，原则上参保人员累计持有药品量不超过一个月。

第五部分

医疗费用结算

第三十二条

乙方符合规定的收费项目名称、价格发生变动

时，应在3个工作日内凭批准文件和有关材料向甲方备案，未经备案的，其费用甲方不予支付。

乙方为我市实行基本药物制度的医院，须执行药品零差率销售有关规定，上传医保信息系统药品价格需与基本药物销售价格一致。

甲乙双方对部分项目（含药品）经协商谈判确定医保支付标准的，按谈判确定的标准支付。

第三十三条

乙方应当严格按照行政主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度要求，规范财务管理。

乙方应建立和完善住院预交款制度，根据参保人员身份、病情收取一定金额的住院押金（建档立卡低收入人口除外）。

患者出院时，乙方应按照医保相关规定为参保人员即时结算医疗费用。参保人员需交纳按规定应当由个人承担的费用，乙方应当开具专用票据。

第三十四条

乙方收治建档立卡低收入人口住院时，应核实其身份，并与其签订住院费用结算协议书，免收取住院押金，患者出院结算时结清相关费用。

第三十五条

甲方可通过智能审核、人工复审和组织专家评审等方式对乙方申报的医疗费用进行审核。甲方发现乙方申报费用有不符合医保支付规定的，应当及时告知乙方并说明理由。乙方应当在3个工作日之内向甲方做出说明。逾期不说明的，甲方可拒付有关费用。

甲方对随机抽查的医疗费用进行审核，对抽查中查实的违规费用不予支付。

第三十六条

参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当在院相关职能部门首次收到投诉后三个工作日内向甲方报备。在医疗纠纷处理未完结之前，相关医疗费用甲方暂不予支付。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内及后续治疗医疗费用甲方不予支付。

第三十七条乙方应按月向甲方报送上月医疗费用结算申报表，甲方按月完成费用结算、审核、审批和支付工作。

第三十八条

甲方每月动态统计次均住院费用增长情况，按项目付费的协议机构次均住院费用较上增幅超过5%，且在10%以内的，予以警告；增幅超过10%的，超过部分在月度结算时暂不予支付。

第三十九条

乙方应建立按病种付费信息公示制度，对本单位按病种付费类别、结算标准、医保报销费用和个人负担金额等进行公示。

第四十条

乙方实行按床日付费的，对于急危重病例比值超标的，超出比例部分按照其他病人的疾病分类标准给予结算。特级、一级护理天数占急危重病例住院日超过50%的，超出部分按照III级护理给予结算。

第四十一条甲方根据本统筹区医保基金收支预算情况，对乙方本医保付费实行总额控制。对超标定点单位，可定期采

取“三级约谈机制”，即由经办机构分管主任、经办机构主任、局领导对定点单位负责人进行约谈，指出存在问题，并要求加强整改。未整改或情节严重的，超标费用不予支付。

第四十二条

甲方与乙方建立医保基金风险分担机制，结合考核结果，乙方的（季度）医保费用超出（季度）总额控制指标的，甲方按以下标准与乙方进行清算：

甲方按季度对乙方医保费用总额控制指标使用情况进行通报，当住院累计发生额超过定额控制指标序时进度的，将其列为重点监管对象，乙方需对超标情况进行说明，并暂缓支付。年终清算时，超过总额控制指标部分不予支付。

第六部分

医疗服务监管

第四十三条

甲方或受甲方委托的具备资质的机构可定期、不定期对乙方执行医保政策和履行医保服务协议情况进行监督检查，乙方应当予以配合，并准确完整提供医疗服务有关的材料和数据。乙方为异地参保人员提供联网结算医疗服务的，甲方应实施监督检查，乙方的违约行为按本协议相关条款处理。

第四十四条

甲方建立和完善通报制度，对乙方的医疗服务违约行为、医疗费用对比分析情况、医保考核结果等向相关部门、参保单位、参保人员和公众媒体等进行通报。

乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用月通报制度，合理科学分解各项指标，每月初向甲方说明上月医疗费用管控情况。

第四十五条

乙方不得以医疗保险定点医院名义进行任何商业或广告宣传，不得以返还现金、礼券及赠送生活用品等进行营销活动。

第七部分

信息系统

第四十六条

乙方信息系统应与甲方医疗保险信息系统有效对接。乙方应配备相关医疗保险联网设施设备，保证与互联网物理隔离，与其他外部网络联网应采用有效的安全隔离措施。

未经甲方批准，乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构网络通过乙方信息系统接入医保结算系统。

第四十七条

甲乙双方应遵守信息安全管理规范，制定信息安全管理制度。乙方应保障参保人员就医、结算等信息的安全，严格执行信息保密制度。乙方不得人为后台篡改医保数据。

第四十八条

参保人员入院时，乙方须当日（24小时内）完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。

第四十九条

甲方建立医保智能监控系统，乙方信息系统应与之有效对接，配合甲方将医保智能监控（或审核）规则嵌入医院信息系统。

第五十条

甲方开发药品进销存监控系统，实现协议医院药品、诊疗材料进销存等各环节信息化监控。乙方应配合甲方将进销存监控系统嵌入医院信息系统。

第五十一条

根据甲方要求安装视频监控的，乙方必须按甲

方要求保持视频监控终端处于开启状态，不得遮挡监控镜头或蓄意干扰视频图像正常传输，并按甲方要求在监控视线内进行医保刷卡结算、药品配置。

第八部分

违约责任

第五十二条

乙方有下列行为之一，甲方第一次查实的，告知乙方，并限期整改；内再次查实的，乙方每次（例）应缴纳违约金1000元，并限期整改：

（一）未公布基本医疗保险主要政策、门诊和住院流程的；未设置“医疗保险政策宣传栏”及“医疗保险投诉箱”的；

（二）不按要求参加医保会议、培训，或协议期内未对本单位职工培训医疗保险相关政策的；

（三）未及时为参保患者办理出入院手续的；

（四）未建立住院押金制度，或未向参保人员提供医保结算票据、费用明细清单、出院病情证明等结算资料，医保费用未经参保人员签字确认的；

（五）拒绝为符合刷卡条件的参保人员刷卡就医，或拒收、推诿参保病人的；

（六）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的。

第五十三条

乙方有下列行为之一，相关违规费用甲方不予支付，由乙方承担，并限期整改：

（一）未按要求上传医保数据的；信息系统数据维护错误的（含药品及诊疗项目对照、录入不正确等）；未按规定上传意外伤害参保人员住院

信息的；

（二）未按临床诊疗规范或医保相关规定使用药品、诊疗项目、耗材的；使用药品超出适应症或特殊限定范围，缺乏相关依据的；产前筛查、产前诊断服务不符合有关规定的；彩超、CT、MRI等医用设备检查未按规定登记，或检查结果为阳性的图片、报告未存档的；

（三）未经参保人员或其家属签字同意，提供超出医疗保险支付范围医疗服务的；

（四）乙方未实行门慢门特处方限额制度，或未登陆医保信息系统查询购药人月购药量，造成购药人月累计购药量超过一个月的；

（五）发生医疗纠纷，未在规定时间内报告的；

（六）不执行物价收费标准或医保支付标准的。

第五十四条

乙方有下列行为之一，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用1倍缴纳违约金，违约金金额低于5000元的，按5000元上缴，并限期整改：

（一）未有效核验参保人员就医凭证，造成冒名顶替门诊就医的；

（二）将应在住院期间进行的常规检查纳入门诊结算，增加参保人员负担的；或将应由门诊结算的费用计入或转为住院方式结算的；

（三）分解住院的；普通住院带检查、治疗项目出院，或违反出院带药规定的；

（四）减少医疗服务，将未达到出院标准的参保人员办理出院的；未按照政策规定上传结算符合按病种付费医疗费用的，或将不符合标准、未完成临床路径治疗全程的病例纳入按病种付费结算的；

（五）负责门慢门特、特药鉴定的定点医疗机构，对鉴定医师未依据标准进行鉴定把关不严的；

（六）将不符合住院指征的参保人员收治入院的；或对异常出入院费用采用住院方式结算的；违规减免医保政策规定个人应负担费用，或现金返还等方式诱导参保人员住院治疗的；

（七）未经备案擅自使用新增诊疗项目或变动医疗价格，并纳入医保基金结算的；

（八）混用养老与医疗床位的；

（九）患者住院期间，责任医师未规范书写住院病历的，包括书写不及时、不准确，及提前书写病历等。

第五十五条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务15天，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用1倍缴纳违约金，违约金金额低于1万元的，按1万元上缴，并限期整改：

（一）挂床住院的；

（二）未按甲方要求在规定时间内提供医保费用审核、调查所需资料或数据的；提供的处方、票据、费用清单、医嘱、检查结果、治疗单记录及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（三）负责门慢门特、特药鉴定的定点医疗机构为他人提供或协助提供虚假材料，作出虚假鉴定行为的；

（四）超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务，并纳入医保结算的；

（五）未正常使用药品进销存管理系统保存真实完整的药品、耗材购

进记录，未建立相应进销存台账及留存销售凭证的。

第五十六条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务1个月，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用2倍缴纳违约金，违约金金额低于2万元的，按2万元上缴，并限期整改：

（一）检查发现乙方存在挂床住院行为，乙方将挂床住院的参保患者转为自费结算的；

（二）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料等费用串换为医疗保险政策范围内费用，纳入医保基金结算的；

（三）患者出院后，责任医师未按规定完成住院病历，存在重度缺陷的。

第五十七条

乙方有下列行为之一，甲方可暂停乙方(科室)医保服务3个月，相关违规费用甲方不予支付，乙方应按违规费用3倍缴纳违约金，违约金金额低于3万元的，按3万元上缴，并限期整改。情节严重的，解除协议。

（一）冒名住院、或虚假住院的；以伪造医疗文书（含自称丢失）、财务票据或凭证，虚构医疗服务、虚记费用、串换药品或诊疗项目等方式，故意骗取医保基金的；

（二）乙方拒不配合甲方调查和询问的；无故拒绝在医保核查文书、材料上签字确认的；无理抗拒、阻挠甲方进行费用核查的；隐瞒事实真相、出具伪证或者隐匿、毁灭证据的；

（三）为无医疗保险结算资格、中止协议的医疗机构提供结算服务的；

（四）发生其他造成严重后果或重大影响的违规违法行为。

第五十八条

乙方违反卫计、药监、物价等部门规定被查处的，涉及医保费用不予结算，已支付的由甲方从结算费用中扣除。

第五十九条

乙方发生上述违约情形，经告知后，仍拒不整改的，甲方可解除服务协议。

第九部分

医保责任医师管理

第六十条

纳入医保责任医师管理的乙方医务人员，在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，甲方可依据情节，予以警告、暂停、或取消其医保责任医师资格。

（一）乙方责任医师有下列行为之一的，一次予以警告，发生两次及以上或情节严重的，暂停医保责任医师资格3-6个月：

1、降低入院标准收治病人、或降低诊断标准开具疾病证明的；

2、分解住院的；

3、通过限价等违规手段误导、推诿参保病人的；

4、负责门慢门特、特药鉴定医师未依据标准进行鉴定的，或提供、协助提供虚假材料，作出虚假鉴定行为的；

5、其他违反医保管理规定的情形。

（二）乙方责任医师有下列行为之一的，取消其医保责任医师资格，两年内不得重新申请：

1、为非医保责任医师签名开具医保处方的；

2、伪造各种材料、虚构医疗事实骗取医保基金的；

3、提供虚假诊断证明等材料，串通他人套取医保基金的；

4、其他严重违反医疗保险政策法规，造成基金损失的情形。

第六十一条

协议履行期间，乙方一科室有两名及以上医务人员被甲方暂停或终止医保责任医师资格的，甲方可暂停该科室医保服务。

对于甲方暂停或终止乙方科室或医务人员的医保服务，乙方有权申请甲乙双方认可的第三方进行评审。

第十部分

附则

第六十二条

协议履行期间，乙方的名称、经营地址、法定代表人、机构所有权、经营权等发生变更转让时，应自变更转让之日起30日内向市经办机构重新提交服务申请。经甲方确认符合协议医疗机构条件的，重新签订服务协议。未在规定时限内重新提交服务申请的，解除服务协议。

第六十三条

乙方发生违约行为，甲方下达处理告知书，乙方应在3个工作日内报送整改情况。整改规范后，经甲方核实后结算相关费用。

第六十四条乙方及乙方的工作人员发生违规违约行为，涉嫌违反医疗保险法律法规应予行政处罚的，由甲方移送社会保险行政部门处理；涉嫌犯罪的，由甲方提请社会保险行政部门移送司法机关追究其刑事责任。

第六十五条

本市范围内的其他医疗保险经办机构，与甲方实行协议机构互认，根据本协议与乙方进行医疗保险业务合作。

乙方应按照本协议约定，对其他医疗保险经办机构辖区范围的参保人员，实行“一卡通”实时刷卡结算服务，确保参保人员待遇得到及时保障和落实。

乙方推诿、拒绝参保人员刷卡结算造成社会影响的，市级经办机构将在全市范围内予以通报并限期整改，未整改到位再次发现违规的，暂停医保费用结算。

第六十六条

协议执行期间，遇国家法律、法规或省市政策调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成共识，双方可终止协议。本协议未尽事宜，甲乙双方可以书面形式进行补充，效力与本协议等同。

第六十七条

本协议期限自签订之日起至2018年12月31日止。协议期满后，因甲方原因未签订新协议前，原协议继续生效。甲方通知乙方续签新协议，乙方不续签的，视作自动放弃医保服务。乙方因违规被解除服务协议的，一年内不再签订服务协议。

第六十八条

本协议一式三份，甲乙双方签字盖章后生效，原协议自动废止。甲乙双方各执一份，另一份报社会保险行政部门存档。本协议最终解释权归甲方所有。

甲方：（签章）

乙方：（签章）法定代表人：

法定代表人：

****年**月**日

第三篇：定点医院

青岛市2011年生育定点医院：

莱西市人民医院、莱西市市立医院、莱西市中医院、莱西市妇幼保健院、莱西市姜山中心卫生院、莱西市夏格庄中心卫生院

青医附院、四零一医院、青岛市市立医院、市中心医院、青岛阜外医院、四方机厂医院、市第八医院、市南区人民医院、李沧区中心医院、四方区医院、盐业职工医院、开发区一医、开发区二医、城阳二医、城阳三医、城阳医院、青岛玛丽妇产医院、海慈医疗集团、市第三医院、青岛市第五人民医院、青岛妇幼医院、市骨伤医院、市北浮新医院、市第九医院、青岛龙田金秋医院、城阳区流亭卫生院、市计划生育服务中心、市南区妇幼保健所、市北区妇幼保健所、四方妇幼保健所、李沧区妇幼保健所、李沧区计生服务站、开发区妇幼保健所、崂山区妇幼保健院、城阳区妇幼保健院、青岛协合妇产医院、青岛骨伤医院妇产科、胶南市人民医院、胶南市开发区医院、胶南市中医院、胶南市妇幼保健院、胶州市中心医院、胶州市人民医院、胶州市妇幼保健院、即墨市中医医院、即墨市妇幼保健院、即墨市人民医院、即墨市第三人民医院、青岛当代妇产医院、平度市人民医院、平度市中医医院、平度市第二人民医院、平度市第三人民医院、平度市第四人民医院、平度市第五人民医院、平度市城区人民医院

第四篇：上海医保支付将试行总额控制

上海医保支付将试行“总额控制”

本市医疗保险定点医疗机构医保支付费用将试行“总额控制”的办法。市政府昨天召开专题工作会议部署有关工作，提出的医保支付方式加强医保费用支付管理，通过减少浪费来保证广大职工的基本医疗需要，通过引进竞争机制来实现医疗机构用用提供比较优质的服务，并随着上海经济发展水平的提高，逐步提高职工的医疗保障水平。杨晓渡副市长到会作动员讲话。据悉，医疗机构医保支付费用“总额控制”试行办法的主要内容是：根据本市医疗保险的筹资水平来确定2002年医保支付预控指标；根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服务量等因素，合理确定各定点医疗机构预控指标；根据各定医保支付费用“总额控制”计划，按月审核支付医保费用；年终根据各定点医疗机构的服务人次、次均费用等调控指标进费用清算。

据了解，对医保费用支付方式进行改革，是世界上医疗保险对供方制约的通用的主要办法。在国内各地的医保改革过程中推行医保支付方式改革。实施“总额控制”是医保支付费用方式改革和发展的方向，是确保医保基金收支平衡、维持医保良性要求。这次实施的医保支付费用“总额控制”，是本市近年来实施的医院医药费用收入“总量控制，结构调整”政策的重要补大市民群众享有支付得起的基本医疗服务创造更好的内部机制和外部环境，从而更好地造福于社会。（张蕴）

解放日报 2002-4-18

本市医疗保险定点医疗机构医保支付费用将试行“总额控制”的办法。市政府昨天召开专题工作会议部

署有关工作，提出通过改革传统的医保支付方式加强医保费用支付管理，通过减少浪费来保证广大职工的基本医疗需要，通过引进竞争机制来实现医疗机构用比较低廉的费用提供比较优质的服务，并随着上

海经济发展水平的提高，逐步提高职工的医疗保障水平。杨晓渡副市长到会作动员讲话。

据悉，医疗机构医保支付费用“总额控制”试行办法的主要内容是：根据本市医疗保险的筹资水平

来确定2002年医保支付费用的总额预控指标；根据同级同类医院住院与门诊次均费用水平与增速、服

务量等因素，合理确定各定点医疗机构预控指标；根据各定点医疗机构医保支付费用“总额控制”

计划，按月审核支付医保费用；年终根据各定点医疗机构的服务人次、次均费用等调控指标进行考核医

保费用清算。

据了解，对医保费用支付方式进行改革，是世界上医疗保险对供方制约的通用的主要办法。在国内

各地的医保改革过程中，也在逐步推行医保支付方式改革。实施“总额控制”是医保支付费用方式改革

和发展的方向，是确保医保基金收支平衡、维持医保良性循环的必然要求。这次实施的医保支付费用

“总额控制”，是本市近年来实施的医院医药费用收入“总量控制，结构调整”政策的重要补充，将为

广大市民群众享有支付得起的基本医疗服务创造更好的内部机制和外部环境，从而更好地造福于社会。

（张蕴）

第五篇：新农合定点医院管理服务协议

**县新型农村合作医疗定点医疗机构

管

理

协

议

甲方：**县新型农村合作医疗管理中心乙方：

（时间：2014年1月1日至2015年12月31日）

**县新型农村合作医疗定点医疗机构管理协议

为维护参加新型农村合作医疗（以下简称新农合）农民和定点医疗机构双方的合法权益，促进我县新型农村合作医疗制度持续健康发展，根据《**市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（暂行）（*卫办发„2008‟437号）、《**县新型农村合作医疗管理办法》等文件精神，结合我县实际，经甲乙双方认真协商，签定本管理协议。

第一条甲乙双方应严格遵守国家的法律法规，认真贯彻执行国家、**省有关新农合政策和本协议规定，制定执行新农合政策法规的相应措施，保证医疗和药品质量，为参合人员提供基本医疗服务。

第二条甲乙双方均应积极宣传及自觉遵守新农合政策规定，甲乙双方有权向对方提出合理化建议，管理措施、政策调整时应及时通知对方；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条甲方应努力提高其工作人员素质和经办服务质量，简化程序，及时受理乙方提交的医疗费用申报并按规定审核、支付、结算。

第四条甲方及时向乙方通报相关新农合政策、规定、制度及操作规程，对乙方开展相关业务培训，接受乙方咨询服务。

第五条甲方将通过多种方式对乙方的医疗服务过程

及医疗费用进行监督检查。甲方如需查看参合病人病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以积极配合，有责任及时、准确为甲方提供有关材料和数据，对乙方提供的资料，甲方有保密责任。甲方检查结果应及时向乙方反馈。甲方可对乙方医疗费用、检查、考核、信用评估等相关信息向社会通报或公示。

第六条乙方应设立新农合管理领导机构、部门，制定管理办法，在核准执业许可范围内开展业务。要配备专职人员及相应设施，及时配臵符合要求的计算机信息管理系统，与我县新农合信息管理系统并网运行。乙方应设臵专门的新农合结算窗口，方便参合农民就诊出院办理补偿结算，定期将参合患者就诊补偿相关资料交县新农合管理中心。

第七条乙方应在本单位显著位臵公示新农合相关政策、本机构医疗服务诊疗项目、药品及其收费标准、补偿流程等内容。

第八条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊负责制和因病施治的“四合理”原则，采取有效措施控制医疗费用不合理增长，减轻参合病人负担。

乙方应按病历书写规范要求及时为参合病人建立住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，特殊化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有分析结果。乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录等吻合一致。

第九条乙方应认真核对住院病人的两证（身份证、合医证），如甲方查实冒名顶替住院套取新农资金的，乙方已支付该病人补偿款新农合基金不予支付。

第十条乙方应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的新农合人员收住医院，其医疗费用新农合基金不予支付；乙方如拒收符合住院条件的新农合病人，有关责任由乙方承担。

第十一条参合病人在乙方就诊发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理，因医疗事故及后遗症所产生和增加的医疗费用新农合基金不予支付。若乙方发生医疗事故而不告之甲方或乙方一年内发生二次以上医疗责任事故的，甲方可单方面终止协议。

第十二条

1、乙方实行一次性告知制度。新农合病人入院时，医疗机构要就患者进行新农合补偿所需资料实行一次性告知，住院补偿资料按甲方要求提供。

2、乙方应及时、清晰、准确、真实地向参合患者提供住院费用每日清单、住院费用明细单、出院结算单、结算发票等资料；并每天及时传输新农合相关数据，方便甲方及时监管、审核，如不及时传输的（如遇停电、系统故障等特殊情况需由单位书面进行说明），当天费用乙方要如实补偿给参合患者，但甲方将不予支付。

第十三条乙方应认真执行《**市新型农村合作医疗定点医疗机构诊疗服务项目目录》，严格掌握检查指征，不得随意扩大检查范围，不得将特殊检查项目（如彩超、CT、4

MRI）列为常规检查，纳入新农合报销范围的大型检查项目（200元及以上）的检查阳性率应达到65%以上，抽查病历按比例推算，超出规定比例的金额，新农合基金不予支付。

实行二级乙等以上(含二级乙等)同级医疗机构检查互认制度。

第十四条实行自费药品和自费诊疗项目使用签字制度。新农合住院病人因病情需要使用自费药品和提供超出新农合诊疗服务报销范围的，应征得病人或其家属同意，并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。否则乙方向病人提供诊疗项目和服务设施项目的费用由乙方承担。病人的自付费用须全部录入新农合系统。

第十五条

1、乙方应按照《**省新型农村合作医疗用药目录》储备和使用药品，公立县级医疗机构、乡镇卫生院全部使用《新农合药品目录》，民营医疗机构储《新农合药品目录》配备率在80%以上，以保证参合病人药品选用。

2、乙方在诊疗过程中药物应首先选用《新农合药品目录》内价格低廉、疗效较好的药品，控制贵重药品的使用，如遇《新农合药品目录》调整，按调整后的药品用药目录执行。对同名称、同规格药品价格高低不同时，甲方将按照最低价格的审核支付。乙方所售药品价格高于相关物价部门最高限价的，高出最高限价部分新农合基金不予支付。

3、乙方应根据《处方管理办法》，严格掌握药品适应

症和用药原则，凡超出药品说明书适应症以外的用药，新农合基金不予支付。乙方为参合人员提供药品中出现假药、劣质药时，药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方不予给付，按发生金额10倍予以扣款处理，并向药品监督管理部门举报。

第十六条乙方购入药品及卫材，保存真实完整的药品、卫材购时记录，建立相应购销存台帐，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药村标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期等基本信息。外科手术等使用的材料还需提供：发票、进货清单、合格证的复印件并加盖医院的公章。同品名、同规格、同厂家、同批次的材料以最低价格为准；招标采购的材料以招标价格为准；超出规定部分新农合不予支付。

第十七条乙方不得以任何理由让住院的新农合病人到本单位门诊缴纳医疗费用，一经发现，按发生门诊费用3-5倍予以扣款处理，对医疗机构、相关责任人进行全县通报批评，并限期整改。

第十八条乙方要规范中医药适*技术等非药物治疗中医药适*技术等非药物治疗依据客观事实，遵循治疗需求，规范非药物疗法：

1、针刺：每一治疗单元不超过三组计价单元，有特殊针刺及相关配合疗法者，如火针、电针等，以计价高者为准，（一次性针灸针另计）；

2、推拿每一治疗单元每日不超过一次，其他相关手法如点穴，关节错缝等应包含其中，计价以高者为准；

3、灸法及罐疗法每一治疗单元每日不超过一次，罐疗法每一治疗单元不超过两个计价单元；

4、物理治疗每次治疗不超过两种方式，非药物治疗，治疗作用相同（近），不得重复使用；

5、中医特殊疗法原则每一治疗周期不超过一次，若特殊需求，需在病程记录详细说明原因，新增项目需报合管中心经批准后方可进行。

第十九条乙方收治参合病人因意外伤害入院时，应严格实行外伤（中毒）伤情确认制度。

1、意外伤害病人在我县定点医疗机构住院，经治医生必须对患者的伤情进行认真核实，并在入院记录和出院小结上对其身份、受伤时间、地点、受伤原因、经过、伤情及诊疗情况如实书写病历（对描述为“不慎受伤”、“不小心摔伤”、“高处坠落伤”等模糊用语的原则上不予报销），由患者或家属在病历记录上对主诉进行签字确认。

2、《**县新型农村合作医疗外伤（中毒）伤情证明》须由医院科室主任、经治医生和患者（或患者家属）三方共同签字确认并加盖医疗机构公章；再由患者所在村的村委会、乡镇合管办核实患者受伤原因，如实填写后并分别加盖公章。

外伤（中毒）参合农民隐瞒受伤原因，医务人员或相关部门违背真实情况出具虚假证明的，一经发现，将根据新农合政策严肃处理，情节严重的将追究其相应的法律责任。

第二十条乙方应保证病人在院率，参合病人在院率应保证在85%以上。参合病人住院期间，因特殊原因需离院的应按医疗质量管理并完善相关手续。

甲方查验参合病人住院是否在床时，凡不在床无正当理由的视为挂床住院，新农合基金不予支付已发生的医疗费用。

第二十一条乙方应严格按照甲方的要求控制医疗费用的不合理增长。甲方具体的控制范围：

1、实行住院补偿费用总额预算制度，严格控制住院的次均费用、自费率、药品费、次均住院日。乡镇卫生院、县级医疗机构病人自费率分别控制在总费用的5%、8%以内。对超出控制指标的部分，县合管中心将在补偿款中据实进行扣除（详见《**县当年新型农村合作医疗住院指标控制限额表》）。

2、次均住院费用增幅控制在5%以内；县级定点医疗机构病人自付费用控制在总费用8%以内；单个病人自费药品费用控制在药品总费用10%以内；以上超出控制指标要求的费用由乙方承担。

第二十二条建立错误概率性审核和现场监管等多种方式相结合的监管制度

1、错误概率制度：⑴抽审比例：县合管中心每月按照动态比例（县人民医院不低于5%，其它定点医疗机构不低于10%）随机抽审各医疗机构上报的病历。门诊按照动态比例

随机抽审处方、随访病人。⑵错误概率扣款：每月以审核人员审核被扣减的违规金额为基础除以所抽审病历的总费用得到错误概率，再用错误概率乘以定点医疗机构当月住院总费用即为当月实际扣减费用。

2、加强定点医疗机构层级管理和现场监管力度。县合管中心负责对全县定点医疗机构的监督管理，对定点医院每一个季度现场监督不低于一次；各乡镇卫生院负责对辖区内的新农合村级定点医疗机构负责监督管理，每一个季度现场监督不低于一次，并将监督情况书面上报县合管中心。县合管中心将对违反新农合相关政策的定点医疗机构给予相应的处理。

第二十三条乙方应严格执行转诊（院）的相关政策乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定3日之内（节假日顺延）为住院的参合病人办理转诊（院）手续，乙方未及时转诊（院），造成参合患者经济损失的，乙方按有关规定承担责任。

定点医疗机构对未按规定办理转诊（院）手续的住院参合患者给予了补偿报销的，县合管中心在办理补偿费用结算时，对多补偿的费用将直接在当月结算经费中据实扣减。严禁医院为未在本院住院的参合农民和门诊病人开具转诊（院）手续；对未在本院住院的病人和门诊病人开具转诊（院）手续而造成基金损失的将从该医疗机构补偿金额中据实扣除，并对相关责任人、医疗机构进行全县通报批评。

第二十四条乙方应严格执行**市、**县物价主管部门规定的医疗服务收费政府指导价格。具体的收费标准：

1.各定点医疗机构根据《**市医疗卫生和服务价格蓝本（2011年版）》（2011版不明确的参照2003版）执行；蓝本

上不明确的以当地发改部门的收费文件为准；没有上述收费依据的以县合管中心的要求为准。

2.各定点医疗机构收费标准：二级乙等及以上（或参照二级乙等及以上）的按照《**市医疗卫生和服务价格蓝本》标准收费；中医院在二级乙等的基础上下浮10%的标准收费；其他县级医疗机构和中心卫生院在二级乙等的基础上下浮15%的标准收费；乡镇卫生院在二级乙等的基础上下浮20%的标准收费。

第二十五条乙方新增诊疗项目、服务设施项目，在经物价部门核准后，报经县合管中心审批同意后方可纳入新农合基金报销。

第二十六条进一步落实即医即报制度。各定点医疗机构要大力推进新农合医疗补偿即时结报工作，不断完善即时结报工作程序，方便参合农民就医和结算补偿，充分发挥新农合基金保障效益。医疗机构应在参合农民出院当日进行补偿，因特殊原因不能及时办理补偿的，需要向病人说明其原因，原则上在病人出院15日内将补偿款结算给病人，无特殊原因超过时限的，县合管中心将不予划拨该部分病人的医疗费用，但医疗机构必须据实对病人的费用进行补偿。

第二十七条严格基金划拨追踪制度

县合管中心将对基金划拨情况进行追踪，督促新农合补偿款及时到位。各乡镇卫生院在收到县合管中心划拨的新农合补偿款后，必须在5个工作日内将属于村级定点医疗机构的门诊补偿款（含一般诊疗费）和县外病人住院补偿款通过银行转账的形式发放到位。拨款后的次月，各乡镇卫生院将村卫生站和县外病人领款表（须有单位负责人签字、加盖公章）并附银行转账的凭证交县合管中心做账。

第二十八条实行日常考核和年终考核相结合的保证金制度。为规范管理，杜绝违规违纪行为的发生,与县内定点医疗机构签订服务协议，并实行保证金管理，凡未及时签订服务协议的，将暂缓报帐。实行100分制，平时县合管中心对定点医疗机构进行日常监管，按60%的分制纳入考核；年底由县合管中心按照定点医疗机构考核细则进行考核，按40%的分制纳入考核。考核结果在95分及以上的不扣保证金，95分—85分（含85分）的扣除保证金的15%，85分—75分（含75分）的扣除保证金的30%，75分—65分（含65分）的扣除保证金的60%，65分以下或严重违规的保证金全扣并全县通报批评，扣除的保证金交财政。

第二十九条实行风险共担制度，定点医疗机构与县合管中心共同承担新农合基金风险。每月我县新农合管理中心在拨付乙方补偿款时预留10%作为风险金，预留风险的返还直接与我县新农合基金风险、甲方对乙方的日常检查及年终考核结果挂钩。

第三十条建立住院审核情况通报和约谈医疗机构负责人制度。县合管中心定期通报审核情况，对超出控制指标的定点医疗机构给予根据新农合相关规定给予相应的处理；情况特别严重的将移交相关部门，追究有关人员和定点医疗机构的责任。

第三十一条在乙方违反我县新农合有关法律、法规、政策、本协议规定，或发生下列情况之一的，甲方视情节酌情对乙方给予警告、扣款、通报批评、限期整改、停业整顿、取消定点资格、移交司法部门等处理。

1、非新农合参合人员冒用他人合医证就医的；

2、参合人员挂床住院的；

3、串换药品、诊疗项目、服务设施等收费项目，将自费项目纳入基金支付范围的；

4、编造虚假医疗文书，虚挂病床诊疗骗取新农合基金的；

5、采用出具虚假医疗票据、伪造、涂改住院病历或处方、串通参合人员等手段骗取新农合基金的；

6、药房购进非药准字号的保健食品的；

7、超标准收费、无依据收费、重复或分解收费的；

8、乙方收治因斗殴、吸毒、违法犯罪、交通事故、工伤、有第三方责任及自杀自残（精神病患者除外）致伤等就医骗取新农合基金的；

9、参合人员在乙方因医疗事故及后遗症、工伤后续治疗（已获得第三方赔偿）所发生的医疗费用，从统筹基金中支付的；

10、超出医疗机构执业许可证核准执业范围发生的医疗费用，从统筹基金中支付的；

11、乙方为非定点医疗机构报账的；

12、不能及时提供参合住院病人病历等相关资料或病历（处方）与用药或诊疗项目不相符的；

13、超出甲方医疗费用控制指标要求的；

14、发生与疾病明显无关的检查、治疗、药品费用；

15、参合病人在院率未达到85%以上的；

16、其它不符合新农合相关规定的费用。

第三十二条协议执行期间，新农合政策有调整的，按照调整后的政策执行，甲乙双方按照新政策修改本协议后签定补充协议，如无法达成新协议，双方可终止协议。

第三十三条协议执行期间，乙方的机构名称、地址、法人代表、经营性质、执业范围、医疗机构等级、服务对象、医疗机构类别、所有制形式、床位数等发生变更时，应及时通知甲方，并办理相关手续。乙方不再具备新农合县级定点医疗机构条件的，甲方可终止协议。

第三十四条本协议签订后，之前与本协议有不一致的，以本协议为准。

第三十五条本协议有效期为2014年1月1日起至2015年12月31日止。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方负责人：乙方负责人：单位签章：单位签章： 2014年月日 2014年月日