第一篇：佛山市居民住院基本医疗保险办法
佛山市居民住院基本医疗保险办法
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条 为完善居民住院基本医疗保险市级统筹制度，保障人民群众的基本医疗保险待遇，提高居民住院医疗保险基金的抗风险能力，根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《关于加快推进我省基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的通知》（粤办函[2010]487号）及国家和省的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，坚持基本医疗保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持公平与效率相结合、权利与义务相对等的原则。采取政府主导，财政补助和个人缴费的筹资方式，以住院医疗统筹为主，同时建立居民大病保险的医疗保险制度。
第三条 居民住院基本医疗保险（以下简称居民医保）的参保主体为（统称为参保人）：
（一）未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍居民。
（二）本市辖区内高等院校或科研院（所）全日制在读研究生；各类普通高等学校、成人高等学校和高等职业技术学校（包括民办高校）全日制学历教育在读本专科生；各类中等职业技术学校（包括普通中专、成人中专、职业高中、技工学校和民办职校）全日制学历教育在校生（以 下简称“学生”）。
（三）本市就业的异地务工人员(含港、澳、台)的符合条件的子女。异地务工人员在本市参加城镇职工基本医疗保险累计缴费满1年且处于参保缴费状态，或者父母一方为本市户籍并参加本市基本医疗保险（指城镇职工基本医疗保险或居民住院基本医疗保险），其学龄前（含新出生婴儿）或在本市中小学就读的，并已在外地（含港、澳、台)入户的子女，可在父母参保地参加本市居民医保，由个人缴纳全部保险费。
第四条 居民医保实行收支两条线管理，统一政策、统一待遇、统一管理、独立核算、基金缺口统一调剂，市区分级责任的市级统筹管理模式。居民医保基金纳入市居民住院基本医疗保险基金财政专户，专款专用。
第五条 本办法所述的待遇是指住院医疗保障、门诊特定病种项目医疗保障、家庭病床医疗保障、生育医疗补贴、大病医疗保障，以下简称居民医保待遇。
第二章 基金的筹集和支出管理
第六条 居民医保基金（以下简称“统筹基金”）的来源:
1、参保人缴纳的医疗保险费；
2、各级财政补助收入；
3、居民住院医疗保险基金的利息收入；
4、慈善基金；
5、其他合法收入。
第七条 新生（含中途转入我市就读学生）的首个缴费年度为每年 10月1日至次年的6月30 日，其他参保人员按社保年度（即每年的7月1日至次年的6月30日）作为缴费年度。每年4-6月为下一个社保年度的申报期。
第八条 居民医保保险费（以下简称“保险费”）由财政补助和个人缴费两部分组成，按年度缴纳。2013社保年度保险费标准 690 元/人，其中个人缴费标准为 258 元/人。
有条件的村（居）、组集体经济组织，可以集体经济组织（股份社）为单位，为符合参保条件的集体经济组织成员部分或全部个人缴费，并代扣代缴。
经核定的本市户籍农村五保户、城镇“三无”（无劳动能力、无生活来源、无法定赡养、扶养、抚养义务人）人员、城乡低保户和享受国家抚恤补助的烈士遗属、牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、“五老”人员、参战涉核退役人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等特殊群体人员参加居民医保，个人应缴纳的保险费，由所在区、镇（街道）财政或慈善基金承担。
第九条 统筹基金实行预算管理。市社会保险基金管理局（以下简称市社保局）每年按规定做好次年居民医保统筹基金收支预算，经市人力资源和社会保障局（以下简称市人社局）和市财政局审核并报市政府批准后执行。
第十条 本市户籍居民以家庭为单位（户口簿为准）参加居民医保，不能选择性参加，凡同一户家庭中有一个应参保对象未参保的，则全户 家庭成员不能参保。以下情况视同已参保：
1、已参加本市城镇职工基本医疗保险的；
2、已参加异地城镇职工基本医疗保险的；
3、已参加就读学校所在地的城镇居民医疗保险的。
本市户籍的大、中专学生以家庭为单位参加其户籍所在地的居民医保，非本市户籍的大、中专学生以学校为单位在其学校所在区参加居民医保。
第十一条 本市辖区内各科研院（所）、高等院校、中职技校在新学期开学缴费时，把非本市户籍学生在校期间参保个人应缴纳的保险费,纳入学校代收费项目，与学费一并收取。学生参保所需财政补助资金和低保学生个人缴费部分，按照学校行政隶属关系由同级财政负责。
第十二条 本市城镇职工基本医疗保险的参保人，不能同时参加本市居民医保（社保年度内已先参加居民住院基本医疗保险的除外）。在社保年度内参保人死亡、失踪、升学、参军、中途参加城镇职工基本医疗保险（含享受失业保险待遇及退休人员基本医疗保险待遇）、领取1-4级伤残津贴、户籍迁出本市等原因提出停保的，已缴纳的保险费不予退还，申报期除外。
第十三条 参保人可在社保年度中途参加居民医保。
（一）中途参保的，保险费按参保月数相应折算，一次性缴纳。参保人缴纳由个人负担的保险费，财政补助部分由区、镇（街道）财政负担。
（二）参保人中途参保并按规定缴费达账后，从参保登记之日起计 4 满90天后（自第91天零时起）方可享受本办法所规定的待遇。新生儿、职工医疗保险停保人员（含停领失业保险待遇人员）、新迁入本市户籍人员、新增特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵在符合条件之日起90天内办理参保缴费的不受此限制。
（三）新生儿出生90天内参加居民医保的，缴费月数从出生之月起折算；缴费达账后，从其出生之日起所发生的符合政策范围内的医疗费用，按本办法规定由统筹基金予以报销。
新生儿从出生之日起90天后参保的，缴费月数按参保月数相应折算；从参保登记日起第91天零时起享受本办法规定的待遇。
第三章 待 遇
第十四条 住院基本医疗保险待遇。
（一）住院起付标准。统筹基金支付的起付标准为：三级医院1200元／次；二级医院600元／次；一级医院（含社区定点医疗卫生服务机构，下同）400 元／次。
（二）统筹基金支付比例。
1、参保人在定点医疗机构发生的起付标准以上、最高支付限额以下纳入居民医保支付范围的住院医疗费用，由统筹基金根据医院级别支付：三级医院52%，二级医院75%，一级医院90％；
2、参保人转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外），分别按以下比例支付：
（1）经市内二级及以上定点医疗机构转诊并经参保所在区社保经 办机构核准，到市外定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%；
（2）因病情需要，经参保所在区社保经办机构核准后直接到市外定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为三级医院35%，二级医院55%，一级医院70％；
（3）经参保所在区社保经办机构核准到市外非定点医疗机构住院的，统筹基金支付比例为三级医院30%，二级医院45%，一级医院55％；
（4）未经参保所在区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费，统筹基金不予支付。
3、长期异地居住的参保人，填写《佛山市基本医疗保险异地就医申请表》，可选择2—3 间经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构，报参保所在区社保经办机构批准备案。参保人在其定点医疗机构发生纳入居民医保范围的医疗费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。
4、恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的，统筹基金支付在上述比例标准上增加十个百分点（一级医院除外）。
（三）最高支付限额。统筹基金年度累计最高支付限额20万元。年度累计最高支付限额按出院日期的保险年度核定。
第十五条 参加居民医保的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩，享受统筹基金一次性生育医疗补贴：阴式分娩1000元，剖宫产及双胎以上妊娠分娩1500元。
参保人符合国家计划生育政策妊娠的，妊娠期间流产、病理引产以及妊娠合并症、分娩并发症的住院医疗费用按居民医保有关规定支付。第十六条 门诊特定病种医疗费用报销不设起付标准。参保人在定点医疗机构诊断、治疗门诊特定病种的基本医疗费用纳入基金支付范围，由统筹基金按70%比例支付至限额标准。参保人患两种以上门诊特定病种时，以限额标准高的一种疾病确定其限额标准。
第十七条 参保人患有下列病种之一的，可申请开设家庭病床：慢性阻塞性肺气肿急性发作；恶性肿瘤晚期（放疗、化疗、热疗除外）；脑血管意外瘫痪康复期；慢性心功能不全三级以上疾病；慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代偿期；长期卧床并发肺部感染或褥疮。
开设家庭病床的医疗机构原则上只限于一级医院和慢性病专科医院。统筹基金按住院支付比例支付待遇。开设家庭病床每一期不超过90天，在一个社保年度内不得超过两期。
第十八条 建立居民大病医疗保险制度，具体办法另文规定。第十九条 纳入统筹基金支付范围的医疗费用，参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》范围核定。纳入基本医疗保险核报范围的标准另行制定。
第二十条 残疾参保人在定点康复医疗机构发生的国家规定的以治疗性康复为目的的医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。
第二十一条 统筹基金不予支付的范围：
（一）自购药品的；
（二）应当从工伤保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的;
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）到境外就医的；
（六）其他法律法规规定的基金不予支付的情形。
第二十二条 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，参保人应当提交所有医疗费用的原始票据等材料并凭以下证明资料向社保经办机构申请由统筹基金先行支付医疗费用：
（一）属于刑事伤害的，应提供公安部门证明；
（二）属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门的证明；
（三）属于其它应当由第三人负担医疗费情形的，应提供有关行政部门出具的证明或者人民法院的裁判文书。
第四章 管 理
第二十三条 实行定点医疗机构制度。居民医保定点医疗机构统一为已确定的全市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构。
第二十四条 社保经办机构与定点医疗机构实行协议管理，在总量控制的原则下，采取总额预付、按病种、服务单元付费等方式与定点医疗机构结算。协议文本、结算办法由市人社局会市社保局另文规定。
第二十五条 市政府对居民医保工作负总责，各区政府对本辖区实施居民医保工作负责，将居民医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划，并落实居民医保经办服务所需的机构设臵及人员编制，人 员和工作经费由当地财政预算安排。
人社部门是居民医保的主管部门，负责居民医保的组织实施和对定点医疗机构管理情况的监督检查工作。
各级社保经办机构负责居民医保的各项具体业务，主要包括参保人员登记、居民医保基金征收、统筹基金的支出管理、报送资金的使用计划、编报基金的预决算等。
财政部门负责将财政补助资金纳入年度预算安排，对基金使用情况进行监督管理，区镇（街道）财政部门确保在规定时间内把财政补助资金及参保人缴纳参保费全额上划市统筹专户。
卫生部门负责对医疗机构进行监督和管理，规范医疗机构医疗行为，加快社区卫生服务机构建设，为参保人员提供基本医疗服务。
教育部门按属地管理原则做好在校学生的参保组织工作，指导学校做好参保资金的筹措（包括申请政府财政补贴）,统计家庭经济困难的低保学生参保人数，负责组织学生办理参保手续等。
民政部门负责对享受国家抚恤补助待遇和最低生活保障待遇、五保待遇、“三无”救济待遇、低收入人员等特殊群体的资格进行核定并组织参保。
残联负责对重度残疾人的残疾类别和等级进行审核并组织参保。审计部门负责对居民医疗保险基金收支情况进行审计。监察部门对有关部门履行职责情况进行监督。
第二十六条 违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用居民医保基金或者违规投资运营的，由市人社局、财政局、审计局责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第五章 附 则
第二十七条 居民医保缴费标准和医疗待遇标准随着社会经济发展和基本医疗保险基金运作状况适时调整。调整标准和操作方案由市人社局会同有关部门提出，报市政府批准后作相应调整。
第二十八条 本办法由市人社局负责解释，并制定实施细则。第二十九条 本办法从2013年7月1日起施行。市、区在本办法实施前的规定与本办法不一致的，按本办法执行。此后国家和省有新规定的，从其规定。
第二篇：济宁市居民基本医疗保险办法
济宁市居民基本医疗保险办法（草案）
第一章 总 则
第一条 为建立统筹城乡的基本医疗保障制度，健全居民基本医疗保险体系，保障居民基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》（鲁政发[2013]31号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》（鲁政办发[2014]2号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、国家和省规定的其他人员。第三条 建立居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：
（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；
（二）总体规划、属地管理，统筹城乡、整合资源；
（三）市级统筹、分级管理，相互衔接、协调发展；
（四）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩。
第四条 居民基本医疗保险实行全市统一参保范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一医疗待遇、统一信息管理、统一经办流程。
居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。
医保基金实行市级统筹，启动初期建立调剂金制度。
第五条
市人力资源社会保障部门是本市居民基本医疗保险工作的主管部门，负责制定全市居民基本医疗保险发展规划和相关配套政策。
县（市、区）人力资源社会保障部门，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区人力资源社会保障工作机构负责本辖区内居民基本医疗保险的行政管理、指导协调和监督检查等工作。
第六条 社会保险经办机构具体负责本辖区内的居民基本医疗保险经办业务。其主要职责是：
（一）负责医保基金的收缴、支付和管理；
（二）负责医疗费用结算，对定点医疗机构的监督、检查和管理；
（三）负责与承办大病保险业务的商业保险机构按规定结算医疗费用；
（四）经办与居民基本医疗保险相关的其他工作。
第七条 乡镇（街道）人力资源社会保障办事机构负责居民基本医疗保险的参保登记、信息录入及居民基本医疗保险费收缴等工作。
村（居）民委员会负责居民基本医疗保险的政策宣传、参保登记、信息采集、医疗保险费代收代缴等工作。
第八条 发改部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实。
公安部门负责提供参保人员的相关信息。民政部门负责居民医疗救助工作。
财政部门负责制定居民基本医疗保险财政补助政策，政府补助资金预算安排、资金拨付和基金监管工作。
卫生和计生部门负责定点医疗机构医疗服务的监管工作。审计部门负责医保基金管理使用情况的审计工作。
教育、食品药品监管、物价、残联、老龄办等部门,按照各自职责,做好居民基本医疗保险的相关工作。
第九条 县（市、区）人民政府、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会应当加强社会保险经办机构和乡镇（街道）人力资源社会保障办事机构建设,建立居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制。
第二章 参保登记与基金筹集
第十条 居民基本医疗保险费实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下一年的参保登记和缴费期。
第十一条 居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准，个人缴费标准为每人每年100元，政府补助每人每年不低于360元。
个人缴费和政府补助标准根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况适时调整。
第十二条 参加居民基本医疗保险应当按照下列规定办理：
（一）高等院校学生、市属以上中专和技工院校学生以学校为单位，由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴医疗保险费；
（二）其他居民以家庭为单位，由村（居）民委员会统一组织参保、代收代缴医疗保险费，到街道办事处、乡（镇）人民政府劳动保障服务机构办理参保登记和缴费手续；
（三）学校、街道办事处和乡（镇）人民政府劳动保障服务机构，按规定及时到社会保险经办机构办理参保缴费手续；
（四）新生儿出生3个月内，由其监护人为其办理参保手续，出生当年个人不缴纳医疗保险费，自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇。
社会保险经办机构应向每位参保居民统一发放社会保障卡或居民医疗保险证。社会保障卡或居民医疗保险证由参加基本医疗保险的居民个人保管。
第十三条 城乡最低生活保障对象、农村五保对象、农村独女及双女户父母、城镇“三无”（无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人）人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老年人，个人缴费部分由财政部门按规定予以全额补助，直接拨付到社会保险经办机构。以上人员资格认定由相关部门负责。
抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》（济政发[2008]20号）有关规定执行。
鼓励有条件的县（市、区）或用人单位、乡镇（街道）、村（居）集体经济组织等单位和个人，对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全部或部分资助。
第十四条 居民基本医疗保险补助资金由市、县（市、区）财政每年列入预算；中央、省政府补助后的差额部分由市、县（市、区）财政分担，具体分担比例由市财政部门提出意见，报市政府确定。
高等院校学生及市属以上中专和技工院校学生参加基本医疗保险的财政补助资金，按照有关规定办理。
第十五条
居民基本医疗保险实行普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从医保基金划拨，原则上控制在医保基金总额的15%左右，单独核算、单独管理。
第十六条 居民医疗保险实行大病保险制度，大病保险筹资标准原则上控制在居民基本医疗保险筹资标准的10%左右。
第十七条 医保基金由以下各项构成：
（一）个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）社会资助资金；
（四）基金利息收入；
（五）依法筹措的其他资金。
第三章 医疗保险待遇
第十八条 居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、普通门诊统筹医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、分娩医疗待遇和意外伤害医疗待遇等。
第十九条 一个内，基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元。第二十条 住院医疗待遇：
（一）医保基金起付标准：在一、二、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、500元、1000元。
（二）医保基金支付比例：
1、成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、55%；
2、在实施基本药物制度的一级以下（含一级）医疗机构发生的基本药物费用，支付比例提高10%；
3、在中医医疗机构使用中药饮片和中医适宜技术发生的住院费用，支付比例提高10%；
4、学生和其他未成年人住院发生的医疗费，在成年居民支付比例的基础上提高5%；
5、无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院的60%，一个内最高支付限额3万元；
6、在二级以上（含二级）定点医疗机构发生的住院费用（住院起付标准除外），实际支付比例不低于30%。
第二十一条 门诊慢性病医疗待遇：
（一）病种范围，门诊慢性病病种分为甲乙两类，共45种：
1、甲类病种6种，包括：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血、0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症。
2、乙类病种39种，包括：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。
（二）医保基金起付标准：一个内，起付标准为500元，与住院起付标准分别计算。尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准。
（三）医保基金支付比例：甲类病种支付比例为70%，乙类病种支付比例为60%。
（四）医保基金最高支付限额：一个内，甲类病种最高支付限额为5万元，乙类病种最高支付限额为5000元；患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为10万元；患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为55000元。
第二十二条 普通门诊统筹医疗待遇：普通门诊医疗费医保基金支付的起付标准为每次10元，支付比例为50%。一个内，成年参保居民最高支付限额为150元，学生及其他未成年人最高支付限额为300元。
第二十三条
学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费，医保基金支付比例为80%，一个内最高支付限额为1500元。
第二十四条
参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费，医保基金实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。
参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费，纳入医保基金支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。
第二十五条 大病保险待遇：一个内，参保人员发生的门诊慢性病和住院医疗费用经医保基金支付后，个人累计负担政策范围内的医疗费用，超过居民大病保险资金起付标准的部分给予补偿；大病保险资金支付比例不低于50%，原则上医疗费用额度越高支付比例越高。具体实施办法执行省统一规定。
第二十六条 医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额等，根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况适时调整。
第二十七条 欠缴居民基本医疗保险费或中断缴费期间不享受居民医疗保险待遇。
第二十八条 居民基本医疗保险与职工基本医疗保险转换和接续按照下列规定办理：
（一）参加居民基本医疗保险且连续缴费转为参加职工基本医疗保险的，享受职工基本医疗保险待遇，原个人缴纳的居民基本医疗保险费不予退还；
（二）参加居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，在本市范围内参加原城镇居民基本医疗保险和新农合的累计缴费年限，每满5年视同职工基本医疗保险缴费1年(折算不满1年的折算到月)，视同缴费年限期间不计发职工基本医疗保险个人账户；
（三）参加职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的，按规定办理参保缴费手续后，享受居民基本医疗保险待遇。
第二十九条
下列情形不纳入医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
（二）应当由第三人负担的医疗费用；
（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；
（四）在境外就医的医疗费用；
（五）因本人违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等原因发生的医疗费用；
（六）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；
（七）各种健康体检发生的医疗费用；
（八）其他不符合医保基金规定支付范围的医疗费用。
第四章 医疗服务与管理
第三十条
参保人员医疗服务实行定点管理。人力资源社会保障部门根据居民医疗保险管理服务和参保人员就医需要，合理确定定点医疗机构。定点医疗机构管理办法由市人力资源社会保障部门制定。
第三十一条 社会保险经办机构与定点医疗机构签订居民基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。
定点医疗机构应严格执行居民医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，为参保人员提供优质的医疗服务。
第三十二条 参保人员就医时，应出示社会保障卡或医疗保险证。医疗机构的工作人员须认真核对有关证件，确保人证相符。
第三十三条 普通门诊按照就近方便的原则可选择户籍所在地一级医疗机构（乡镇卫生院）和社区卫生服务机构（村卫生室）就医；门诊慢性病选择一家定点医疗机构就医。
第三十四条
参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应自住院之日起5日内向参保地社会保险经办机构备案。未备案发生的政策范围内住院医疗费用，医保基金支付比例降低15%。
第三十五条 参保人员住院实行基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度：
（一）参保人员住院应先选择在基层医疗机构和县级医疗机构就医。
（二）参保人员因病情需要，按规定办理手续转到市级医疗机构就医的，住院费用按转入的医疗机构医保基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，医保基金支付比例降低5%。
（三）参保人员因病情需要，须转到市外定点医疗机构住院治疗的,按下列规定办理：
1、任城区、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区的，须由市内三级定点医疗机构或二级专科医疗机构出具转院证明；
2、其他县（市、区）的，须由二级以上（含二级）定点医疗机构出具转院证明；
3、转诊转院到市外定点医疗机构就医的，医保基金支付比例降低5%；未办理转诊转院手续的，医保基金支付比例降低15％；
4、市外转诊转院医保基金起付标准、支付比例执行市内三级医院标准，最高支付限额与在本市相同。
第三十六条 参保人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，患病需住院的，向参保地社会保险经办机构备案后，可在当地一级及以上定点医疗机构就近治疗；出院后到社会保险经办机构按转诊转院的有关规定办理医疗费用结算手续。
第三十七条 居民基本医疗保险执行全省统一的居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录（以下统称目录）。市人力资源社会保障部门根据有关规定，可以适当调整目录自付比例，确定最高支付限额。
在省人力资源社会保障部门未出台居民医疗保险目录前，居民基本医疗保险执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。未纳入职工基本医疗保险药品目录的国家基本药物和山东省增补的基本药物，暂纳入居民基本医疗保险药品目录，按甲类药品管理。
超出目录范围的费用，医保基金不予支付。定点医疗机构使用目录外药品、医用材料、诊疗项目时，应告知患者或其亲属；未向患者或其亲属告知的，发生的费用由定点医疗机构承担。
第三十八条 建立全市统一的居民基本医疗保险信息系统，实现社会保险经办机构和定点医疗机构信息互联互通、资源共享和医疗费用即时结算。
第三十九条 参保人员医疗终结后,只支付应由个人负担的医疗费,其余费用由社会保险经办机构与医疗机构结算。
第四十条 市人力资源社会保障部门应当制定定点医疗机构分级管理考核办法，建立信用档案数据库，推行医保执业医师制度。
定点医疗机构应建立处方、医嘱等信息上传制度。
第四十一条 对定点医疗机构发生的住院、门诊慢性病和普通门诊医疗费用，行总额控制下的定额结算、单病种结算、日均费用结算相结合的复合式医疗费用结算办法。
医疗费用结算办法由市人力资源社会保障部门会同财政、卫生和计生等部门制定。
第五章 医保基金管理与监督
第四十二条 医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，按照国家、省和市有关规定实施监督。
市、县（市、区）人民政府和有关部门不得从医保基金中另设列支项目。第四十三条 市、县（市、区）财政、人力资源社会保障部门应当按照有关规定编制医保基金收支预决算。
市人力资源社会保障部门根据省下达的医保基金征缴任务，于每年初向县（市、区）人力资源社会保障部门分解下达医保基金征缴计划。
第四十四条 建立居民基本医疗保险调剂金制度。自2015年1月起，县（市、区）按上一医保基金实际征缴额的20％提取基金作为市级调剂金，纳入市社会保险基金财政专户管理。2017年12月31日前，医保基金实行市级统收统支。
第四十五条 对完成上一征缴计划和按时足额上解调剂金的县（市、区），当年征缴的医保基金出现收支缺口的，缺口资金由县（市、区）结余的医保基金解决；不足部分由市级调剂金给予补助。具体补助办法按照《济宁市市级社会保险调剂金管理办法》（济政办发[2013]34号）执行。
对未完成上一医保基金征缴计划或不按规定及时足额上解市级调剂金的县（市、区），医保基金出现收支缺口时，市级调剂金不予补助，基金缺口由县（市、区）财政补足。
第四十六条 自2015年起，县（市、区）医保基金当年出现收支缺口需申请使用市级调剂金时，由县（市、区）人力资源社会保障、财政部门向市人力资源社会保障、财政部门提出书面申请，经市社会保险经办机构审核后，报市人力资源社会保障部门和市财政部门审批。
第四十七条 人力资源社会保障部门对居民基本医疗保险基金的收支、管理和使用情况进行监督检查；财政部门对基金的收支、管理实施监督；审计部门对基金运行情况进行审计。
成立由政府部门、人大代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家等参加的居民基本医疗保险监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。
第四十八条 人力资源社会保障部门应当建立医保基金运行分析和风险预警系统，将医保基金结余作为风险预警监测的关键性指标。医保基金当期结余率控制在15%以内，累计结余一般不超过当期医保基金的25%。连续2年医保基金当期结余率超过15%时，可适当提高参保人员医疗保险待遇水平。医保基金出现当期收不抵支时，应当通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。
第四十九条 人力资源社会保障、财政、卫生和计生、食品药品监督、物价等部门，对定点医疗机构执行居民基本医疗保险政策规定、医疗服务和内部管理等情况进行监督检查，严格控制医疗费用不合理增长，及时查处和纠正违规行为。
第五十条 任何单位、个人挪用医保基金的，由人力资源社会保障部门追回被挪用的医保基金；有违法所得的，没收非法所得；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
第五十一条 参保人员骗取医疗保险基金的，由人力资源社会保障部门责令退还，暂停其1年的基本医疗保险待遇，按照《中华人民共和国社会保险法》规定，给予骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第五十二条 人力资源社会保障部门、社会保险经办机构工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，致使医疗保险基金流失的，由人力资源社会保障部门追回流失的医保基金；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任；尚不构成犯罪的，由其所在单位或上级机关依法给予行政处分。
第六章 附 则
第五十三条 居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时，由市人力资源社会保障部门会同市财政等部门提出具体方案，经市人民政府同意后执行。
第五十四条 本办法自 年 月 日起施行，有效期至年 月 日。
第三篇：基本医疗保险办法
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年 月 日 广西沿海铁路股份有限公司文件
桂海铁劳„2010‟156号
关于印发《广西沿海铁路股份有限公司
基本医疗保险实施办法》的通知
各基层单位：
经2010年12月7日公司首届职代会第十四次联席会议审议通过，现将修订后的《广西沿海铁路股份有限公司补充医疗保险管理办法》印发给你们，请遵照执行。
二○一○年十二月十三日
广西沿海铁路股份有限公司 基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为全面贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发„1998‟44号）、《关于印发广西壮族自治区建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》（桂政发„1999‟61号）、《中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法》（桂政办发„2002‟32号）精神，结合公司实际，制定本实施办法。
第二条 公司医疗保险办公室（下简称公司医保办）作为广西沿海铁路股份有限公司职工基本医疗保险经办机构，接受公司医疗保险领导小组的领导，负责管理广西沿海铁路股份有限公司职工基本医疗保险日常工作。公司医疗保险领导小组由公司总经理任组长，公司党委书记任副组长，工会主席、总会计师、办公室主任、人力部部长、财务部部长任组员；公司医保办主任由公司人力部部长担任，成员由人力部、财务部、工会派员组成。各基层单位医疗保险管理委员会，负责本单位的基本医疗保险工作。
第二章 基本医疗保险的参保对象与范围 第三条 公司基本医疗保险的参保对象
（一）全公司在册职工及退休人员。
（二）经公司批准的其他用工人员。
第三章 医疗保险费的征缴与管理
第四条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人缴纳两部分组成。
（一）基本医疗保险用人单位的缴费率为本单位上职工工资总额的8%；用人单位按以上单位缴费率缴费后，建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户，享受相应的基本医疗保险待遇；用人单位上年年人均工资低于公司人均工资60%的，按公司人均工资的60%作为缴费基数，只参加基本医疗住院保险，不建立个人帐户。
（二）职工个人缴费率为上职工个人工资总额的2%。达到法定退休年龄并且办理了退休手续的参保人，享受退休人员相应的基本医疗保险待遇，个人不缴纳基本医疗保险费。
（三）用人单位缴费率在自治区统一要求下可做适当调整。第五条 基本医疗保险费单位缴纳部分按月提取。基本医疗保险费职工个人的缴纳部分按月征缴，由各单位在工资内代扣后转入职工个人帐户。
第四章 统筹基金和个人帐户
第六条 个人帐户的配置
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入职工本人
— 3 — 的个人帐户。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按30%左右的比例划入参保人个人帐户，划入个人帐户的办法是：45岁以下职工为个人工资总额的3.5%，45岁以上（含45岁）为个人工资总额的4.5%；退休人员先按全公司上年年平均工资的2％计算划入个人帐户，再按本人当月退休金的5.2% 划入个人帐户。每月注入一次。
（三）年龄段的划入比例于每年1月1日进行统一调整。第七条 统筹基金
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以上规定比例划入个人帐户后，其余部分全部进入基本医疗保险统筹基金。
（二）基本医疗保险统筹基金的最高支付限额（封顶线）为18万元。
第五章 医疗保险待遇与管理
第八条 个人帐户
（一）个人帐户主要支付门诊治疗和自购药费用，也可用于支付住院时的起付标准费用和自付部分费用。个人帐户使用完后，上述医疗费用由职工个人自己负担。
（二）个人帐户中的本金、利息均为参保人个人所有，可以结转使用和依法继承，原则上不能提取现金；职工在公司内调动工作时，由调出单位为其办理医疗保险关系转移手续；职工解除 — 4 — 劳动合同或调离公司，其个人帐户结余的医疗费，经所在单位医疗保险管理委员会审核同意，可全额退还职工个人，同时注销个人医疗帐户；职工死亡后其个人帐户结余的医疗费一次性退还法定继承人，同时注销个人医疗帐户。
（三）参保人住院就医发生的符合基本医疗保险支付范围内的医疗费，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金和个人按比例共同支付。超过最高限额的部分，统筹基金不再支付。
第九条 统筹基金的起付标准
统筹基金的住院起付标准（起付线）是指参保人住院治疗产生的费用，在统筹基金支付前由个人必须负担的额度。统筹基金的住院起付标准为：在职职工在一年内第一次住院为600元，第二次及其以上住院为400元。退休人员的起付标准为在职职工的一半。
第十条 住院医疗费用支付
参保人员在公司定点医疗机构住院期间发生的符合公司基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按“分段累加”的办法支付大部分，但个人也要负担一定的比例。个人负担的比例为：起付标准以上至10000元，在职职工个人负担10% ；10001元至最高支付限额180000元，在职职工个人负担5%。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。
— 5 — 第十一条 参保人住院因病情需要使用《广西壮族自治区基本医疗保险用药目录》内规定的乙类药品、特殊材料和进行特殊检查、特殊治疗时，由个人先支付10%费用，然后按基本医疗保险的规定由统筹基金和个人按比例支付。使用进口材料，按国产同类产品价格实行限价，限价以上的费用由个人负担，限价以下的费用按特殊材料有关规定办理。
第十二条 参保人住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险用药目录》内规定的进口药品，由个人先支付20%的费用，剩余部分按基本医疗保险的规定由统筹基金和个人按比例支付。
第十三条 参保人患精神病需住院的，原则上在指定的定点医院或专科住院治疗，在基本医疗保险支付范围内不设起付段，个人负担总费用的10%；参保人患肺结核在定点医院住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险用药目录》中的抗结核药品实行免费。
第十四条 参保人急诊、留观治疗没有住院的，仍按门诊规定办理。急诊抢救与住院过程不间断的，按住院有关规定办理。
第十五条 参保人住院过程跨的，以出院时间为参保人费用结算。
第十六条 为减少门诊慢性病、特殊病患者的负担，统筹基金对慢性病、特殊病部分病种，在一定范围内按比例给予补贴。门诊慢性病、特殊病范围、用药范围、补贴标准和申办手续等管理，具体如下：
（一）门诊慢性病范围
冠心病、高血压、糖尿病、脑血管病后遗症、慢性阻塞性肺气肿并肺心病、慢性充血性心衰、心肌病、心脏瓣膜病、支气管哮喘、返流性食道炎、炎症性肠病、肝硬化失代偿期、帕金森病、红斑狼疮及皮肌炎、类风湿关节炎、结核病、重症肌无力、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、痛风、天庖疮、系统性硬皮病、强直性脊椎炎、再生障碍性贫血、肾病综合症、精神病、慢性肾功能不全、慢性肾脏病、特发性血小板减少性紫癜、脊髓疾病后遗症、癫痫、垂体瘤。
（二）门诊特殊病范围
各种恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭尿毒症期、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、艾滋病。
（三）慢性病、特殊病门诊用药范围
慢性病、特殊病患者门诊用药范围详见附件。
（四）慢性病、特殊病门诊补贴标准
1．慢性病患者在定点医院门诊治疗使用符合基本医疗保险慢性病用药范围内的药品，在扣除乙类药个人先支付10%费用后，进入起付段，起付标准为：在职职工200元，退休人员100元。慢性病门诊年医疗费补贴最高限额为4000元。
2．特殊病患者门诊治疗范围指各种恶性肿瘤放化疗、血液透析（含腹膜透析）、器官移植后抗排斥免疫剂治疗、艾滋病门诊药物治疗。以上病种在定点医院门诊治疗使用符合特殊病用药
— 7 — 范围的全部费用在扣除乙类药先支付10%后，不设起付段，由统筹支付90%，个人负担10%。特殊病门诊治疗和住院治疗全年基本医疗保险统筹基金支付的最高限额为18万元。
（五）慢性病、特殊病的申报和确认
职工、退休人员患有慢性病或特殊病，不需住院但必须在门诊不间断治疗的，先由自己提出申请，并由职工、退休人员所在单位组织到指定的医院通过专家会诊，确定治疗方案，经单位医疗保险管理委员会核准同意后，方可按慢性病或特殊病门诊治疗办理。
（六）慢性病、特殊病治疗费用结算年限以当年1月1日至12月31日止，在此限内审批的费用均不跨年。
第十七条 下列情况不属于基本医疗保险基金支付范围 1.参保人因违法犯罪、打架斗殴、自杀、自残、酗酒、或他人故意伤害所发生的医疗费用；戒毒的一切费用。
2.因交通事故、医疗事故、集体性食物中毒的医疗费用。
第六章 定点医院及就医管理
第十八条 就医管理
1.参保人必须到公司指定的定点医院就医，否则，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。如确因受定点医院技术、设备条件所限，需转院到非公司定点医院住院治疗的，先要取得原就医医院同意转院的书面意见，经单位医疗保险管理委员会审批同意 — 8 — 后，方可转院。
2.参保人如患必须抢救的急病、遭受自然灾害、意外事故的伤害或出差、探亲、休假时患病，不受定点医院的限制，可就近就医，但住院治疗后必须及时向本单位医疗保险管理委员会补办审批手续。
3.因病住院治疗床位费最高支付标准为每日每人50元。不足50元的，按实际发生的费用支付。
第十九条 公司各地区定点医院
1.南宁地区——南宁市第八医院、广西医科大附属医院、区人民医院、区妇幼保健医院、广西中医学院附属医院、广西民族医院、南宁市第一人民医院、中国人民解放军第三0三医院、广西骨伤医院，广西中医学院附属瑞康医院。
2.柳州地区——柳州市柳铁中心医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院、柳州市中医院。
3.钦州地区——钦州铁路卫生所、钦州市人民医院、钦州市中医院、钦州市妇幼保健站。
4.防城港地区——防城港市人民医院、防城港市中医医院、防城港市港口区人民医院。
5.北海地区——北海市人民医院、北海市第二人民医院、北海市中医院。
6.合浦地区——合浦县人民医院。
7.沿线小站、工区——防城区人民医院及就近卫生院（所）。
— 9 — 8.居住异地的员工或员工供养直系亲属——居住地就近医院或卫生院（所）。
第七章 审核及结算要求
第二十条 参保人因病住院所发生医疗费用的支付范围，比照南宁铁路局基本医疗保险统筹基金支付范围的规定执行。凡进入统筹基金的医疗费用、诊疗项目、医用材料、特殊检查、特殊治疗，门诊慢性病、特殊病用药等均委托南宁铁路局医保办审核。委托审核的手续费在各用人单位的统筹基金中列支。
第二十一条 每月中旬各单位医疗保险管理委员会对本单位患者病历、发票、医院治疗费用收费清单、疾病诊断证明书进行汇总审查，报公司医保办汇总，由南宁铁路局医保办医审部审核后，方可按有关规定办理结算手续。
第二十二条 为进一步提高公司基本医疗管理工作透明度，各单位于每年2月底之前，将上年本单位进入统筹基金人员情况张榜公布。
第二十三条 本办法由公司医保办负责解释。
第二十四条 本办法自发文之日起实施，原桂海铁劳„2009‟98号文同时废止。
附件：1.慢性病门诊用药范围
2.特殊病门诊用药范围
— 10 — 附件1：
慢性病门诊用药范围
一、冠心病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）
阿斯匹林，双嘧达莫，美托洛尔（含缓释片），胺碘酮，硝酸甘油（含注射剂），硝酸异山梨酯（含缓释剂型），卡托普利，美西律，维拉帕米（含缓释剂型，注射剂），普罗帕酮（含注射剂），阿替洛尔，硝苯地平（含缓释、控释剂型），依那普利，非诺贝特，单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），地尔硫卓（含缓释剂型），曲克芦丁，氨氯地平，氯吡格雷（仅限于冠脉支架后用药12个月），辛伐他汀，厄贝沙坦，比索洛尔，吉非罗齐，曲美他嗪，阿托伐他丁，培哚普利，速效救心丸，复方丹参片、胶囊、滴丸，银杏叶片、胶囊，冠心丹参片、滴丸、胶囊、软胶囊，地奥心血康胶囊，复方丹参注射剂，血脂康胶囊，通心络胶囊，养心氏片，参松养心胶囊，心宝丸，灯盏花素片，血府逐瘀胶囊，麝香保心丸，脑心通胶囊，稳心颗粒，冠心舒通胶囊。
二、高血压病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）酚妥拉明注射剂，美托洛尔（含缓释片），硝苯地平（含缓释、控释剂型），硝酸甘油（含注射剂），卡托普利，复方降压片，尼莫地平，双嘧达莫，尼群地平，哌唑嗪，阿斯匹林，呋噻米（含
— 11 — 注射剂），螺内酯，氢氯噻嗪，氟桂利嗪，二氢麦角碱，降压灵，复方利血平氨苯碟啶，可乐定，非诺贝特，福辛普利，培哚普利，西拉普利，吲达帕胺，氨氯地平，硝酸异山梨酯（含缓释剂型），依那普利，维生素B1，吡拉西坦，曲克芦丁，维生素B6，比索洛尔，非洛地平（含缓释剂型），厄贝沙坦，厄贝沙坦氢氯噻嗪，辛伐他汀，贝那普利，赖诺普利，贝尼地平，坎地沙坦，银杏叶片，牛黄降压丸，心脑舒通胶囊，血脂康胶囊，脑心通胶囊，珍菊降压片，灯盏花素片，缬沙坦胶囊。
三、糖尿病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）动物源胰岛素注射剂，重组人胰岛素注射剂，卡托普利，格列苯脲，二甲双胍（含缓释剂型），格列喹酮，格列吡嗪（含缓释剂型），罗格列酮，格列齐特（含缓释剂型），维生素B1，依那普利，阿斯匹林，螺内酯，呋噻米（含注射剂），复方丹参注射剂，阿卡波糖，门冬胰岛素注射剂，厄贝沙坦，瑞格列奈，贝那普利，辛伐他汀，消渴丸，糖脉康颗粒，复方丹参片、胶囊、滴丸，门冬胰岛素30(诺和锐30)注射剂，吡格列酮，格列美脲，羟苯磺酸，甲钴铵，非诺贝特，血脂康胶囊，洛伐他汀片剂。
四、脑血管病后遗症
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）阿斯匹林，维生素B1，维生素B6，氟桂利嗪，吡拉西坦，曲克芦丁，尼莫地平，灯盏花素片，脑心通，血塞通片、胶囊、— 12 — 软胶囊，辛伐他汀，通心络胶囊，血府逐瘀胶囊，血栓通胶囊，双丹胶囊，参松养心胶囊，茴拉西坦，二氢麦角碱（含缓释剂型）。
五、慢性阻塞性肺气肿伴肺心病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）青霉素注射剂，头孢拉啶（含注射剂），多西环素，氯化铵，复方磺胺甲恶唑，可待因，哌拉西林注射剂，环丙沙星注射剂，头孢唑林注射剂，复方甘草（含口服液体剂），氧氟沙星（含注射剂），头孢噻肟注射剂，甲硝唑（含注射剂），庆大霉素注射剂，氨茶硷（含注射剂），茶碱（含缓释剂型），沙丁胺醇喷雾剂，溴已新，复方茶碱，特布他林（含注射剂），倍氯米松喷雾剂，硝酸异山梨酯（含缓释剂型），细辛脑，痰咳净片，地尔硫卓（含缓释剂型），硝苯地平（含缓释控释剂型），左氧氟沙星注射剂，祛痰止咳冲剂，冠心丹参片、胶囊、软胶囊、滴丸，消咳喘糖浆，橘红痰咳冲剂，甲泼尼龙（含注射剂），布地奈德吸入剂，异丙托溴氨吸入剂，氨溴索（含口服液体剂，注射剂)，阿奇霉素。
六、慢性充血性心衰
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）地高辛，尼群地平，毒毛花苷K注射剂，毛花苷丙注射剂，硝酸甘油（含注射剂），卡托普利，阿斯匹林，硝酸异山梨酯（含缓释剂型），哌唑嗪，胺碘酮，美托洛尔（含缓释剂型），硝苯地平，氨苯喋啶，呋噻米（含注射剂），培哚普利，西拉普利，氨
— 13 — 氯地平，氢氯噻嗪，螺内酯，依那普利，福辛普利，布美他尼（含注射剂），单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），托拉塞米（含注射剂），厄贝沙坦，厄贝沙坦氢氯噻嗪，赖诺普利，坎地沙坦，卡维地洛，曲美他嗪。
七、心肌病（扩张型，肥厚型，限制型心肌病）[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）阿斯匹林，双嘧达莫，美托洛尔（含缓释片），阿替洛尔，胺碘酮，硝酸甘油，硝酸异山梨酯（含缓释剂型），美西律，硝苯地平（含缓释控释剂型），普罗帕酮（含注射剂），维拉帕米（含缓释剂型，注射剂），卡托普利，依那普利，单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），地尔硫卓（含缓释剂型），非诺贝特，氨氯地平，曲克芦丁，曲美他嗪，灯盏花素片，速效救心丸，复方丹参滴丸、片、胶囊，地奥心血康胶囊，心宝丸，复方丹参注射剂，冠心丹参片、滴丸、胶囊、软胶囊，厄贝沙坦，厄贝沙坦氢氯噻嗪，赖诺普利，坎地沙坦，比索洛尔，银杏叶片、胶囊，参松养心胶囊，稳心颗粒。
八、心脏瓣膜病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）青霉素注射剂，哌拉西林钠注射剂，头孢唑林注射剂，苄星青霉素注射剂，头孢拉定（含注射剂），阿斯匹林，泼尼松，地高辛，毒毛花苷K注射剂，毛花苷丙注射剂，尼群地平，美托洛尔（含缓释剂型），哌唑嗪，卡托普利，福辛普利，培哚普利，— 14 — 西拉普利，依那普利，硝酸甘油（含注射剂），硝酸异山梨酯（含缓释剂型），单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），胺碘酮，氨氯地平，硝苯地平（含缓释控释剂型），氨苯喋啶，奥美拉唑，氢氯噻嗪，螺内酯，布美他尼（含注射剂），呋噻米（含注射剂），法莫替丁（含注射剂），赖诺普利。
九、支气管哮喘
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）青霉素注射剂，头孢拉啶（含注射剂），强力霉素，头孢唑林注射剂，氧氟沙星（含注射剂），氯化铵，复方磺胺甲恶唑，泼尼松，甲硝唑（含注射剂），庆大霉素注射剂，地塞米松注射剂，复方茶碱，复方甘草（含口服液体剂），茶碱（含缓释剂型），氨茶碱（含注射剂），沙丁胺醇喷雾剂，倍氯米松喷雾剂，祛痰止咳冲剂，痰咳净片，消咳喘糖浆，橘红痰咳冲剂，细辛脑胶囊、片，甲泼尼龙（含注射剂），布地奈德吸入剂，异丙托溴氨吸入剂。
十、返流性食道炎
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）甲氧氯普胺，胶体果胶铋，法莫替丁（含注射剂），奥美拉唑，多潘立酮，莫沙比利，复方陈香胃片，泮托拉唑，依托必利，美沙拉嗪（含缓释剂型），双歧杆菌活菌。
十一、炎症性肠病（克罗恩病，溃疡性结肠炎）[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）
— 15 — 柳氮磺胺吡啶，氢化可的松注射剂，泼尼松，甲硝唑（含注射剂），硫唑嘌呤，左氧氟沙星（含注射剂），洛美沙星（含注射剂），巯嘌呤，甲氨喋呤(含注射剂)，蒙脱石，美沙拉嗪，复方谷氨酰胺，地衣芽孢杆菌活菌制剂，双岐三联活菌。
十二、肝硬化(失代偿期)[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）维生素B6（含注射剂），维生素K1（含注射剂），氨苯蝶啶，维生素C（含注射剂），维生素B2，维生素B1，甲萘氢醌，氢氯噻嗪，阿米洛利，布美他尼，呋塞米（含注射剂），螺内酯，联苯双脂，熊去胆酸，苯丙醇，去氧胆酸，溴隐停，茴三硫（胆维他），硫普罗宁，利血生，鲨肝醇，维生素B4，普萘洛尔，葡醛内酯，托拉塞米，护肝宁胶囊，益肝灵片、胶囊，鸡骨草胶囊，益血生胶囊，茵桅黄注射剂，复方丹参注射剂，五酯片，水飞蓟宾，硫普罗宁，熊去氧胆酸，还原性谷胱甘肽，甘草酸二胺，双环醇，多烯磷酯酰胆碱，门冬氨酸钾镁，腺苷蛋氨酸注射液，复方鳖甲软肝片，大黄蛰虫丸。
中药方剂
一贯煎：沙参，麦冬，当归，生地黄，枸杞子，川炼子。柴胡疏肝散合胃苓汤：柴胡，枳壳，芍药，香附，川芎，苍术，厚朴，陈皮，生姜，大枣，桂枝，白术，泽泻，茯苓，猪苓，甘草。
实脾饮：附子，干姜，白术，厚朴，木香，草果，槟榔，木 — 16 — 瓜，生姜，大枣，茯苓，甘草。
十三、帕金森病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）苯海拉明，苯海索（安坦），左旋多巴，溴隐停，卡比多巴，多巴丝肼（美多巴），左旋多巴/卡比多巴，金刚烷胺，脑心通胶囊，吡贝地尔缓释片，司来吉兰，心脑舒通胶囊。
十四、红斑狼疮、皮肌炎
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）泼尼松，10%氯化钾溶液，氯化钾（含缓释剂型），雷公藤多苷，葡萄糖酸钙，青霉胺，双氢青蒿素，甲泼尼龙（含注射剂），环磷酰胺（含注射剂），尼美舒利，奥美拉唑，来氟米特，羟氯喹，沙利度胺，碳酸钙D3咀嚼片，地高辛，甲氨蝶呤（含注射剂），双氯芬酸（含缓释剂型），美洛昔康，塞来昔布，布洛芬（含缓释剂型），呋塞米，螺内酯，碳酸氢钠，利血生，葡醛内酯，正清风痛宁片、胶囊、缓释片。
十五、类风湿关节炎
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）阿斯匹林，索米痛，布洛芬（含缓释剂型），泼尼松，雷公藤多苷，萘普生，吲哚美辛，复方氯唑沙宗，尼美舒利，甲氨喋呤，柳氮磺吡啶，来氟米特，双氯芬酸二乙胺乳胶剂，沙利度胺，羟氯喹，双氯芬酸（含缓释剂型），美洛昔康，塞来昔布，甲氨蝶呤（含注射剂），甲泼尼龙，奥美拉唑，正清风痛宁片、胶囊、— 17 — 缓释片。
十六、结核病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）异烟肼（含注射剂），利福平，链霉素注射剂，乙胺丁醇，对氨基水杨酸钠，利福喷丁，吡嗪酰胺，鲨肝醇，左氧氟沙星，维生素B4，护肝宁片。
十七、重症肌无力
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）新斯的明注射剂，泼尼松，溴吡斯的明（含注射剂），甲泼 尼龙。
十八、甲状腺功能亢进症
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）甲状腺片，左旋甲状腺素，丙硫氧嘧啶，甲硫咪唑，美托洛尔（含缓释片），普萘洛尔，利血生，鲨肝醇，维生素B4，肌苷，维生素B1，甲巯咪唑，比索洛尔，维生素C，联苯双脂（含滴丸）。
十九、甲状腺功能减退症
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）甲状腺片，左旋甲状腺素，辛伐他汀，阿司匹林，联苯双脂（含滴丸）。
二十、痛风
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）
— 18 — 别嘌醇，丙磺舒，吲哚美辛，秋水仙碱，碳酸氢钠，布洛芬（含缓释剂型），尼美舒利，苯溴马隆，双氯芬酸，痛风定胶囊，美洛昔康，塞来昔布，正清风痛宁片、胶囊、缓释片，奥美拉唑，疏风活络片。
二十一、天疱疮
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）葡萄糖酸钙，泼尼松，环磷酰胺（含注射剂），胶体果胶铋，10%氯化钾溶液，雷公藤多苷，氯化钾（含缓释剂型），甲泼尼龙注射剂，复方氢氧化铝。
二十二、系统性硬皮病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）葡萄糖酸钙，泼尼松，青霉胺，环磷酰胺（含注射剂），10%氯化钾溶液，胶体果胶铋，氯化钾（含缓释剂型），复方氢氧化铝，甲泼尼龙，硝苯地平，缬沙坦，卡托普利，氨氯地平，美洛昔康，双氯芬酸，正清风痛宁片、胶囊、缓释片，奥美拉唑。
二十三、强直性脊柱炎
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）阿斯匹林，布洛芬（含缓释剂型），索米痛，泼尼松，雷公藤多苷，吲哚美辛，萘普生，复方氯唑沙棕，尼美舒利，甲氨喋呤，柳氮磺吡啶，来氟米特，美沙拉嗪 双氯芬酸（含缓释剂型），美洛昔康，羟氯喹，正清风痛宁片、胶囊、缓释片，奥美拉唑。
— 19 — 二
十四、再生障碍性贫血
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）泼尼松，甲睾酮，甲泼尼松龙（含注射剂），利血生，益血生胶囊，鲨肝醇，维生素B4，十一酸睾酮，复方皂矾丸，叶酸，左旋咪唑，升血小板胶囊。
二十五、肾病综合征
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）泼尼松，雷公藤多苷，法莫替丁（含注射剂），双嘧达莫，环磷酰胺（含注射剂），甲泼尼龙（含注射剂），硫唑嘌呤，来氟米特，低分子肝素注射剂，依诺肝素，辛伐他汀，泼尼松龙，奥美拉唑，呋塞米，卡托普利，依那普利，贝那普利，厄贝沙坦，缬沙坦，黄葵胶囊，复方丹参片、胶囊、滴丸。
二十六、精神病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）地西泮，阿普唑仑，氯丙嗪，奋乃静，舒必利，阿米替林，三氟拉嗪，氟哌啶醇，多塞平，碳酸锂，氯氮平，苯巴比妥，硝西泮，艾司唑仑，氟奋乃静，五氟利多，氯普噻吨，利培酮，氯米帕明，马普替林，氯硝西泮，奥氮平（限中重度精神分裂症），氟西汀（限中重度抑郁症，强迫症用药），氟哌啶醇注射剂，唑吡坦，帕罗西汀，阿立派唑。
二十七、慢性肾功能不全
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）
— 20 — 依那普利，厄贝沙坦，硝苯地平（含缓释剂型），尼群地平，哌唑嗪，复方利血平氨苯喋啶，呋噻米（含注射剂），叶酸，右旋糖酐铁注射剂，富马酸亚铁（含咀嚼片），重组人红细胞生成素注射剂（限肾性贫血），尿毒清颗粒，药用碳（含口服散剂），碳酸钙，氨氯地平，辛伐他汀，卡维地洛，卡托普利，贝那普利，缬沙坦，特拉唑嗪，非洛地平，美托洛尔，碳酸氢钠，复合维生素B，复方丹参片、胶囊、滴丸。
二十八、慢性肾脏病
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）泼尼松，双嘧达莫，呋噻咪，螺内酯，灯盏花素，贝那普利，厄贝沙坦，硝苯地平（含缓释片），氨氯地平，卡维地洛，美托洛尔，特拉唑嗪，雷公藤多甙，肾炎舒胶囊，阿魏酸哌嗪。
二十九、特发性血小板减少性紫癜
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）泼尼松，氢化可的松注射剂，甲泼尼龙（含注射剂），升血小板胶囊，硫唑嘌呤，甲氨喋呤，左旋咪唑。
三
十、脊髓疾病后遗症
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）泼尼松，硫唑嘌呤，甲钴胺，辛伐他汀，奥美拉唑，泮托拉唑，葡萄糖酸钙，加兰他敏。巴氯酚，维生素B1，维生素B6，维生素B12注射剂，烟酸，尼莫地平，地巴唑，胞磷胆碱注射剂，复方丹参片、胶囊、滴丸，血塞通片、胶囊、软胶囊。
— 21 — 三
十一、癫痫
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）丙戊酸钠，卡马西平，奥卡西平，苯妥英钠，苯巴比妥，安定，氯硝安定，托吡酯，拉莫三秦。
三
十二、垂体瘤
[用药范围]（西药未注明剂型的均指口服常释剂型）溴隐亭，赛庚定，维生素B6，泼尼松，氢化可的松，左旋甲状腺素，丙酸睾酮注射剂，十一酸睾酮。
注：口服常释剂型是指普通片剂（片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊。
— 22 — 附件2:
特殊病门诊用药范围
一、各种恶性肿瘤 [用药范围] 西药未注明剂型的均指口服常释剂型 环磷酰胺（含注射剂），司莫司汀，白消安（马利兰），卡莫司丁注射剂，阿糖胞苷注射剂，卡铂注射剂，氟尿嘧啶（含注射剂），顺铂注射剂，甲氨喋呤（含注射剂），羟基脲，替加氟，阿霉素注射剂，平阳霉素注射剂，长春新碱注射剂，羟喜树碱注射剂，他莫昔芬，丝裂霉素注射剂，高三尖杉酯碱注射剂，洛莫司汀，硝卡芥注射剂，曲马多（含缓释剂型），利血生，鲨肝醇，维生素B4，维生素B1，维生素B6，亚叶酸钙，维生素C，青霉素注射剂，头孢拉啶，复方磺胺甲恶唑，益血生胶囊，吗啡（含缓释控释剂型），单硝酸异山梨酯（含缓释剂型），沙利度胺（仅限于多发性骨髓瘤），来曲唑片（限晚期乳腺癌），胸腺肽注射剂（每天1支,每周期使用5-7天），表柔比星注射剂，吡柔比星注射剂，平消胶囊，复方斑蝥胶囊（限中晚期肿瘤），十一酸睾酮胶囊（限骨髓增生异常综合征），达那唑胶囊（限骨髓增生异常综合征），阿那曲唑，氟他胺，甲羟孕酮，升血小板胶囊，依托泊苷，乙烯雌芬，吉西他滨注射剂，伊班磷酸钠注射剂。
中药方剂：
肝癌：当归，党参，黄芪，鳖甲，炮山甲，地鳖虫，鸡内金，— 23 — 三七，绞胶蓝，香附，丹参。
肺癌方1：党参，黄芪，半复，陈皮，茯苓，瓜蒌，赤芍，丹参，红花，田七，苡仁，半枝莲，甘草，白花蛇舌草。
肺癌方2：沙参，麦冬，天花粉，玉竹，桑叶，生扁豆，甘 草，银花，野菊花，公英，地丁，紫贝天葵子。
泌尿科恶性肿瘤：枸杞，女贞子，熟地黄，黄精，山萸肉，当归，黄芪，牡蛎，鳖甲，昆布，海澡，丹参，炙草。
二、慢性肾功能不全尿毒症期
[用药范围] 西药未注明剂型的均指口服常释剂型 毛花苷丙注射剂，地高辛，美托洛尔（含缓释片），卡托普利，尼群地平，硝酸甘油（含注射剂），哌唑嗪，右旋糖酐铁注射剂，硫酸亚铁，叶酸，硝苯地平（含缓释控释剂型），低分子肝素注射剂，依诺肝素钠，维生素B12注射剂，硝酸异山梨酯（含缓释剂型），葡萄糖酸钙（含注射剂），肝素注射剂，富马酸亚铁（含咀嚼片），鱼精蛋白注射剂，重组人红细胞生成素注射剂（限肾性贫血，门诊限量30000U/月），葡萄糖酸亚铁，腹膜透析液，血液透析：费用实行限价，限价以上费用自付。氨氯地平，辛伐他汀，碳酸钙，特拉唑嗪，依那普利，贝那普利，厄贝沙坦，缬沙坦，非洛地平，蔗糖铁注射液，复合维生素B，碳酸氢钠(含注射液)，复方丹参片，胶囊，滴丸。
三、器官移植后抗排斥免疫调节治疗
[用药范围] 西药未注明剂型的均指口服常释剂型
— 24 — 地塞米松注射剂，泼尼松，泼尼松龙，甲泼尼龙（含注射剂），雷公藤多苷，硫唑嘌呤，环孢素（含口服液体剂），吗替麦考酚脂，他克莫司。
四、艾滋病
[用药范围] 西药未注明剂型的均指口服常释剂型
雷公藤多苷，磺胺嘧啶，齐多夫定，拉米夫定，去羟肌苷，胸腺肽注射剂，司他夫定，头孢唑林注射剂，强力霉素，环丙沙星注射剂，阿糖腺苷注射剂，α－干扰素注射剂，伊曲康唑，氟康唑，青霉素注射剂，哌拉西林钠注射剂，头孢拉啶（含注射剂），复方磺胺甲恶唑，氧氟沙星（含注射剂），头孢噻肟钠注射剂，泛昔洛韦（含注射剂）。
注：口服常释剂型是指普通片剂（片剂、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊。
主题词：卫生 医疗 办法 通知
抄送：公司内各单位。
广西沿海铁路股份有限公司办公室 2010年12月16日印发
第四篇：居民基本医疗保险办理流程
城镇居民基本医疗保险办理流程
一、携带手续：
1、一般居民：本人携带户口薄（首页+本人页）和二代身份证（正反面）复印件一份（18岁以下无身份证者携带户口薄复印件即可），中国工商银行（印有“个人结算户”字样）存折本首页（印有账号和户名页）复印件一份。
2、低保户、残疾人（I、Ⅱ级）：除携带一般居民手续，还需携带近期低保、残疾证原件及复印件一份。
3、年满18周岁大中专院校在校学生：除携带一般居民手续，还需携带《学生证》原件及复印件一份。
二、居民携带以上证件到延安南路街道办事处服务大厅（城区清华街18号）居民保险办理窗口，填写《长治市城镇居民基本医疗保险家庭成员参保登记表》和《长治市城镇居民基本医疗保险缴费划款授权和承诺书》。
三、根据工作人员要求，提前将相应缴费金额，存入工行存折本内。等待银行划款期（市医保中心与工商银行联网扣费，根据信息录入的先后分批扣费，一般为信息录入审核后两周左右）过后，核对本人工商存折账户扣费情况。
四、扣费成功的居民，到延安南路街道服务大厅居民保险办理窗口开据缴费收据，即办理成功。扣费失败的居民，进入现金缴费程序，现场缴费确认，并领取缴费收据，即办理成功。
五、以上办理流程为2012年以前办理居民医保资料情况，因2012年后实行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下发后会有部分变动，按变动后执行。
城镇居民基本医疗保险办理注意事项
一、参保条件：
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
二、缴费标准：
（一）普通居民：学生儿童50元（基本保险20元，补充保险30元）；成年人170元（基本保险120元，补充保险50元）。
（二）低保户：学生儿童30元（基本保险0元，补充保险30元）；成年人90元（基本保险40元，补充保险50元）；60周岁以上老人（基本保险0元，补充保险50元）。
（三）I、Ⅱ级重度残疾人:学生儿童30元（基本保险0元，补充保险30元）；成年人50元（基本保险0元，补充保险50元）。
三、每一办理及缴费时间只有三个月，具体时间请广大居民注意收看电视字幕及各小区张贴的通知，逾期未前来办理登记或缴费手续者，无法补办，本缴费也无法享受居民医保待遇，只能到下一规定缴费月份再行办理。
四、属低保户、重度残疾人员（I级、Ⅱ级残疾）在每一个缴费，需在规定缴费月份携带近期低保、残疾证原件及复印件到街道办事处服务大厅居民保险办理窗口审核，逾期未前来审核会造成未缴费或缴费失败等情况，致使本人在本缴费无法享受居民医保待遇。
五、使用职工医保卡或工行存折缴费代扣的居民，需在每一规定缴费月份核对扣费情况，出现扣费失败的在规定缴费月份到街道服务大厅居民保险办理窗口登记核对失败原因并补缴现金，逾期未登记核对致使缴费失败的，无法补缴，本缴费也无法享受居民医保待遇，只能到下一规定缴费月份再行办理。
六、本人联系方式、地址等信息发生变更时，请及时到街道服务大厅居民保险办理窗口填写《长治市城镇居民基本医疗保险参保信息变更登记表》并携带变更信息的相关资料。
七、支付比例：三级医院60%，二级医院70%，一级医院75%，社区卫生中心80%。
八、只有出现“人员死亡”情况才能办理居民医保注销手续，办理时需提供死亡证明。
九、以上办理及缴费信息为2012年以前办理居民医保资料情况，因2012年后实行“一卡通”政策，新的政策于2012年7月下发后会有部分变动，按变动后执行。
第五篇：中山基本医疗保险办法
中山市基本医疗保险办法
（征求意见稿）
第一章 总 则
第一条
为建立健全我市社会医疗保险制度，保障职工及其他社会成员的基本医疗待遇，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规及政策规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 社会医疗保险实行多层次保障制度。基本医疗保险实行普通门诊统筹和住院统筹相结合的方式。参保人在参加基本医疗保险的基础上，可选择参加补充医疗保险。有关补充医疗保险办法、大病医疗保险办法另行制定。
第三条 市社会保险行政部门行使基本医疗保险行政管理职能，负责本办法的组织实施。市社会保险经办机构负责全市基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇给付等业务。
市财政、税务、发展改革、卫生计生、食品药品监督、工商、审计、民政、农业、教育和体育、公安、编委办、金融等部门，按照各自职责协同实施本办法。
第四条 基本医疗保险遵循建立全民医疗保障体系的原则；坚持“以收定支、收支平衡”的原则；坚持用人单位及个人缴费与集体扶持及政府补贴相结合的原则；坚持医疗保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则；坚持公平与效率相结合、权利与义务相对等的原则。
济社会发展、职工工资增长、医疗消费水平以及基本医疗保险基金支出情况，由市社会保险行政部门提出方案，报请市政府批准后作相应调整。
市政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，协调解决。
第二章 基本医疗保险基金的筹集和管理
第八条 设立基本医疗保险基金，基本医疗保险费实行全市统筹使用。基本医疗保险基金由下列各项构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）财政补贴；
（四）基本医疗保险基金的利息；
（五）基本医疗保险费的滞纳金；
（六）依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。基本医疗保险不设臵个人医疗账户。
第九条 基本医疗保险费以前全市职工月平均工资为缴费基数（缴费基数取整至十位数，十位奇数下调到顺位偶数，个位数下调为零），按3.2%的比例进行缴纳，其中2.5%用于基本医疗保险住院统筹，0.7%用于基本医疗保险普通门诊统筹和家庭医生式服务的部分服务费用。
第十条 用人单位、参保人分别按以下比例逐月缴纳，其中各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生按以下比
由城乡基本医疗救助金全额补贴。
市、镇（区）政府（办事处）或参保单位可根据自身经济情况，对个人缴费部分给予补贴。
第十二条 本市户籍一至六级残疾军人，在职职工个人缴费部分和非在职职工缴纳的基本医疗保险费由优抚对象医疗保障金全额补贴，个人不缴纳基本医疗保险费。
第十三条 参加失业保险的参保人失业后，在按月领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费，从失业保险基金划转，个人不缴纳基本医疗保险费。
第十四条 与用人单位终止劳动关系，并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工缴纳的基本医疗保险费从工伤保险基金划转，个人不缴纳基本医疗保险费。
第十五条 基本医疗保险费基本医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。
第十六条 市、镇（区）财政部门应将本级财政承担的基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算。镇（区）承担的本级财政补贴部分，由市财政在返还税收分成中予以扣收，并按时统一划入市社会保险基金财政专户。实行一级财政管理体制的镇（区），政府财政补贴部分由镇（区）财政全额承担。
第十七条 用人单位参保人达到法定退休年龄时，实际缴费年限累计满25年，且在本市实际缴费年限累计满10年的，退休
4、在我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级工伤职工，由工伤保险基金按缴费基数3.2%的比例逐月划转基本医疗保险费；
5、本市户籍一至六级残疾军人退休人员，由优抚对象医疗保障金按缴费基数3.2%的比例逐月缴纳基本医疗保险费。
（二）一次性缴纳基本医疗保险费方式。
参保人按月领取我市社会养老保险待遇的，可按办理缴费基数3.2%的比例一次性缴纳不足月份的基本医疗保险费。
本办法实施前已办理一次性缴费的退休人员，不再缴纳基本医疗保险费，按本办法规定享受基本医疗保险待遇。
第十九条
用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。
第二十条 基本医疗保险基金纳入市社会保险基金财政专户管理，专款专用。退休人员按本办法规定一次性缴纳的基本医疗保险费在基本医疗保险基金中单列核算，并按补缴月份逐月平均划入当月基本医疗保险费收入。
第二十一条 基本医疗保险基金及其营运收益、基本医疗保险各项待遇，按国家规定免征税、费。
第三章 基本医疗保险待遇
第二十二条 参保人按规定缴纳基本医疗保险费后，自缴费月的次月1日起，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人
元。
（二）医保基金支付比例。参保人因病住院发生超过住院起付额标准部分的医保费用，在市内一级定点医院（含社区卫生服务中心）住院的，基本医疗保险基金支付92%，个人自付8%；二级定点医院住院的，基本医疗保险基金支付90%，个人自付10%；在市内三级定点医院住院的，1万元以下（含本数）的医保费用，基本医疗保险基金支付80%，个人自付20%，1万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付85%，个人自付15%；转市外上级定点医院住院的，1万元以下（含本数）的医保费用，基本医疗保险基金支付78%，个人自付22%，1万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付83%，个人自付17%。
（三）累计支付限额。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，基本医疗保险住院待遇累计支付限额为前全市职工年平均工资的2倍；连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的，基本医疗保险住院待遇累计支付限额为前全市职工年平均工资的6倍。
参保人在一个社保内，不论一次或多次住院治疗，基本医疗保险基金累计支付不能超过累计支付限额。跨社保住院的，按出院日期的社保核定累计支付限额。
第二十六条 基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇 参保人在市社会保险经办机构办理了特定病种认定，在选定定点医院治疗所发生符合报销范围内的医保费用，每季度累计一
元；连续缴纳基本医疗保险费不满6个月，不能享受生育医疗费用报销待遇。
第二十八条 基本医疗保险费补缴待遇
（一）用人单位依照本办法规定应当参加基本医疗保险而未参加或未按时缴纳基本医疗保险费的，由用人单位和参保人按照规定补缴应当缴纳的基本医疗保险费和滞纳金后，参保人补缴的实际月份计入累计缴费年限，自补缴次月1日起按本办法有关规定享受相应的医疗保险待遇。
（二）参保人中断缴费3个月以内，重新参保缴费的，视为连续参保；中断缴费3个月以上，重新参保缴费的，视为重新参保，连续缴费时间自缴费之日重新计算。
第二十九条 本市户籍婴儿出生3个月内参加基本医疗保险的，允许其补缴基本医疗保险费，补缴应当自出生月份补起，补缴期间所发生的符合报销范围内的医保费用，按本办法规定由基本医疗保险基金予以支付。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当从职工生育保险基金中支付的；
（三）应当由第三人负担的；
（四）应当由公共卫生负担的；
（五）在香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的，或者在国外就医的；
1则上应到社区定点医疗机构诊治；病情需要的，可到镇（区）级定点医疗机构就医。
参保人应选定镇（区）内存在管辖关系的一家镇（区）级定点医疗机构及一家社区定点医疗机构就医。参保人如需变更就医点的，应按有关规定办理变更手续，自办理变更手续的次月起，到变更后的定点医疗机构就医，按规定享受相应的医保待遇。
参保人选择的就医点所在镇（区）未设镇（区）级医疗机构的，只能选择一家社区定点医疗机构就医，不能再选择其他镇（区）的镇（区）级定点医疗机构就医。
市级医疗机构下辖的医疗门诊部，暂不纳入基本医疗保险普通门诊定点医疗机构范围。
第三十六条 基本医疗保险普通门诊统筹实行门诊费用包干制度。市社会保险经办机构根据各镇（区）级定点医疗机构或镇（区）主管社区卫生服务站的机构申报的包干参保人数，全额拨付其统筹分配。质量保证金按门诊医疗包干费的5%计算。本办法实施前已办理一次性缴费的退休人员，其门诊医疗包干费由基本医疗保险基金支付。
第三十七条 参保人因疾病需要住院治疗，应首先选择市内定点医疗机构；确因病情需要转往市外上级定点医院诊治的，应由具有转院资格的我市定点医院办理转院手续后，才能转往市外上级定点医院诊治，所发生的医疗费用按有关规定予以支付。参保人未按规定办理转院手续自行到市外上级定点医院诊治所发生
3制定。
第四十一条 我市基本医疗保险的监督按国家、省有关规定执行。
第五章 法律责任
第四十二条 用人单位未按规定办理社会保险申报手续的，由社会保险费征收机构或者其行政主管部门责令改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由社会保险费征收机构或者其行政主管部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。
第四十三条 社会保险经办机构以及社会保险定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。社会保险定点医药机构，违反国家、省社会保险相关规定的，根据情节严重程度，暂停履行或者解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
5医疗保险的用人单位、家庭户或学校。
第四十九条 本市户籍应征服兵役的人员暂不按本办法参加基本医疗保险。法律法规另有规定的，从其规定。
第五十条
在社保内参保单位及参保人个人缴纳的基本医疗保险费中，提取5%作为市基本医疗保险风险储备金，市基本医疗保险风险储备金累计结余不超过当期基本医疗保险基金收入的20%。
第五十一条 参保职工跨统筹地区流动就业时，其基本医疗保险关系转移接续按国家和省有关规定执行。
第五十二条 参保人在市外不同统筹地区参加职工医保的缴费年限，已随本人转入本市的，可累计计算缴费年限；符合《关于进一步落实部分军队退役人员劳动保障政策的通知》（粤劳社发„2007‟13号）规定范围内的部分军队退役人员，其军龄由民政部门负责核定，核定的军龄视同我市基本医疗保险缴费年限，可累计计算缴费年限。
第五十三条
因传染病流行、自然灾害和突发事件等因素造成急、危、重病人急增，导致基本医疗保险基金难以支付救治所发生的医疗费用时，由市政府协调解决。
第五十四条 本办法实施后，原门诊基本医疗保险基金并入基本医疗保险基金，原单独建账的基本医疗保险一次性缴费结余并入基本医疗保险基金，并按缴费月份逐月平均划入当月基本医疗保险费收入。
7府办„2004‟64号）、《印发<中山市基本医疗保险非处方药目录>的通知》(中劳社„2004‟43号)、《关于调整我市基本医疗保险有关待遇的通知》（中府办„2006‟107号）、《中山市城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（中劳社„2008‟89号）、《印发中山市基本医疗保险办法的通知》（中府„2010‟52号）、《关于对部分特殊人员参加我市基本医疗保险个人缴费部分进行补贴的通知》（中人社发„2011‟206号）、《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办„2011‟55号)、《关于部分人员缴纳医疗保险费有关问题的通知》（中人社发„2011‟326号）、《关于对非本市户籍贫困学生参加我市社会医疗保险个人缴费部分进行补贴有关问题的通知》(中人社发„2012‟121号)、《关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》(中府办„2012‟42号)、《关于印发中山市门诊基本医疗保险办法的通知》（中府„2013‟57号）、《中山市人民政府办公室关于调整我市社会医疗保险有关待遇的通知》（中府办„2013‟18号）、《关于将义务教育阶段的非本市户籍积分入学学生纳入我市社会医疗保险参保范围的通知》（中府办„2013‟81号）、《关于我市失业人员参加门诊基本医疗保险有关问题的通知》（中人社发„2013‟193号）、《关于将部分外伤医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围的批复》（中人社„2014‟9号）、《关于调整我市门诊基本医疗保险缴费比例的请示》(中人社„2015‟80号)、《关于对我市社会医疗保险缴费基数取整至十
鲁公网安备37028302000876号