病历复印申请书(2014新版)

第一篇：病历复印申请书(2014新版)

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书沿河第三医院：

现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。

委托人签名(手印)：代理人签名(手印): 委托人身份证号：代理人身份证号：

(附双方身份证明及关系证明)

年月日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 病历复印申请书沿河第三医院：

患者于20

年月日在贵院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：入院记录□体温单□

医嘱单□化验单(检验报告)

□

医学影像检查资料□特殊检查(治疗)同意书□ 手术同意书□手术及麻醉记录□ 病理报告□护理记录□出院记录□ 申请人签名(手印)：申请人身份证号：

(附本人身份证明)

年月日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：

所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 医务科审批意见

同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章年月日沿河第三医院病案复印说明

根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。

一、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：

申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。1.申请人为患者本人：患者的有效身份证明。

2.申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。

3.申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。

4.申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

5.申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。

6.申请人为公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。

复印病历按规定收取复印费： A4纸：1元∕张。

第二篇：病历复印申请书

病历复印申请书

患者姓名：

住院号：

出院科别：

出院日期：复印原因：①本地报销

②异地报销

③保险理赔

④申请慢重症

⑤查阅病情

⑥纠纷，司法鉴定

⑦医学证明

⑧民政救助 ⑨其他

的需要，特申请复印病历

份。

申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹，8同事同学，9其他

申请人签名及电话：

申请日期：

第三篇：病历复印申请书

病历复印申请书

武汉同人源中医医院

患者姓名: 出院日期: 住院病历号: 复印病历内容：复印份数（）

□首页 □出院记录 □入院记录 □手术知情同意书 □手术及麻醉记录单 □病理报告 □医学影像检查资料 □化验单 □医嘱单 □特殊检查/治疗知情同意书 □护理记录 □体温单

□麻醉知情同意书 □书写治疗知情同意书 □其他辅助检查报告

申请人签名: 申请人与患者关系: 联系电话: 年月日时分【必备有效证明粘贴处】

(注:申请复印项目请在项目前方框中打√)

第四篇：复印病历申请书

复印病历申请书

医疗机构（全称）：

患者于年月在贵院住院治疗，住院病历号。现根据国家有关规定，申请复印此次的有关病历资料，具体复印内容如下：

□出院记录 □住院志（即入院记录）

□特殊检查（治疗）知情同意书 □手术知情同意书

□手术及麻醉记录单 □病理报告

□医学影像检查资料 □化验单（检验报告）□医嘱单 □护理记录 □体温单

申请人签名：患者身份证号：

日期：年月日

［必备有效证件粘贴处］：

第五篇：复印病历申请书

复印病历申请书

长治医学院附属和平医院：

患者李春英于2006年10月9日在你院住院治疗，住院号455088，现申请复印该患者的检查单、冠脉造影检查资料、出院证。

申请人：

2015年5月15日