第一篇：盘固新型合金材料(常州)有限公司较大窒息事故调查报告
常州市金坛区盘固新型合金材料（常州）有限公司
“8·5” 较大窒息事故调查报告
2018年8月5日上午6时30分，位于常州市金坛区薛埠镇工业园区内盘固新型合金材料（常州）有限公司发生一起较大窒息生产安全事故，造成3人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，常州市人民政府成立了以政府副秘书长李皓为组长，安监、公安、纪委监委、总工会相关人员参加的盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故相关人员进行调查取证，对事发现场进行实地勘查，聘请有关专家作了事故现场还原模拟试验并对事故原因作了技术分析。
通过调阅公安接处警视频、企业监控录像和对有关人员调查取证以及事故现场还原试验等综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施和建议。
一、基本情况
（一）事故相关企业基本情况
1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角（见图1）（金坛区薛埠镇百花东路162号、薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理彭炜（2018年5月任职至今），企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MG02H8G(1/1)，注册资本300万元人民币，占地面积960㎡，员工16人。该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司（法定代表人张晓平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。经营范围：金属合金及制品的生产和销售；相关金属材料与制品制造设备的生产和销售；新型金属材料相关技术研发与转让；自营和代理各类商品和技术的进出口业务。
盘固新型合金材料（常州）有限公司租用科威尔焊接（江苏）有限公司内东北角部分厂房（见图1），于2016年4月开始筹备钛合金雾化生产装置并采购生产设备，2017年2月份自行设计钛合金雾化生产工艺并安装设备，因采购的非标设备技术参数及试验钛合金粉末产品的技术要求达不到相关标准，2018年1月开始擅自开展新产品研制试产，自行边试制产品边调试设备直至事故发生。据总经理彭炜说，截止事故发生时共生产钛合金粉末试验品约300公斤，由于未达技术参数指标要求而未有销售。
1: 盘固新型合金材料（常州）有限公司位于科威尔焊接（江苏）有限公
司内的位置
2、科威尔焊接（江苏）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金坛区薛埠镇百花东路160号（薛埠镇工业园区），法定代表人张晓平，总经理刘启亮，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码91320413MA1MAFCW20，注册资本1000万元人民币，宗地面积5216㎡，该企业的投资方为上海昂星科技发展有限公司。上海昂星科技发展有限公司在2014年6月17日与金坛薛埠镇人民政府签订了投资协议书。2016年7月21日金坛区发改委出具了该企业投资项目备案通知书（坛发改备字〔2016〕127号），2016年9月14日金坛区规划局出具了该企业规划用地总平面图，2017年9月13日颁发了建设用地规划许可证（地字第***号）（见图1）。
（二）事故车间布局和生产工艺情况
盘固新型合金材料（常州）有限公司有两个生产车间，分别为非晶合金车间和钛合金粉末车间。发生事故的是钛合金粉末车间，该车间分上层钛合金雾化操作和下层收粉间两个部分，中间利用楼板分割上下二层。下层在地面以下5米深度，收粉间长宽分别是8米和9米，有搭设的阶梯通往收粉间，四周有金属护栏围挡。
盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化车间设置1台电弧熔炼炉，电弧熔炼炉贯穿车间上下层，钛合金雾化工艺流程是装入钛合金棒后经抽真空同时加入氩气并用电极加热成高温熔融雾化形成钛合金粉末，钛合金粉末留在收粉箱中，同时氩气通过尾排阀和波纹管排放到收粉箱外（见图2）。
下层收粉间沿四根立柱各自装有气体排风管道并汇集后向室外排放，排风机的电气控制开关设在车间上层控制柜里。7月31日在车间下层靠近台阶附近的一根立柱下端离地面半米处安装了氧气含量检测仪。该车间工作时间从7时至次日零时结束，零时三十分员工下班。平时工作期间排风机处于开启状态，下班时关闭，氧气含量检测仪处于常开状态。8月5日零时三十分，员工下班后的现场状态为排风机处于关闭状态，据当班班长秦王波说氧气含量检测仪处于开启报警状态，氧气含量检测仪与排风机之间无连锁。
盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末生产工艺流程图
（图2钛合金粉末生产工艺流程图）盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金需要氩气雾化形成粉末。氩气流向示意图如下（见图3）。
盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金粉末雾化氩气流向图
（图3雾化氩气流向图）氩气的理化性状：无色无臭的惰性气体，相对密度(空气=1):1.38。危险特性：惰性气体，有窒息性，在密闭空间内可将人窒息死亡。若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。
盘固新型合金材料（常州）有限公司采用两班制进行研发试制，早班时间为7时至16时，晚班时间为16时至次日零时，周一至周六为上班时间，周日休息。最长连续雾化五天进入收粉间收集一次钛合金粉末，收集前要求打开排风机，待氧气含量检测仪停止报警后进入收粉间取出钛合金粉末。
（三）发生事故的作业情况
2018年7月30日，该企业召开每周碰头会，碰头会有总经理彭炜、生产工艺部经理梁玉龙、研发部负责人刘泽军、设备专员糜爱平、采购员仲毅五人参加。研发部负责人刘泽军提出钛合金雾化车间下层地面渗水如何处理的问题，总经理彭炜问大家是否可以做防水处理，设备专员糜爱平表示渗水可以做防水处理，总经理彭炜就把这项工作布置给了设备专员糜爱平，但是会议上未交待做防水作业时间和安全防范措施等具体事项。会后设备专员糜爱平召集吴金洪和庄腊平做防水作业，并事先在新汇通建材店订购了防水材料，于2018年8月4日下午三点多由该建材店送货员徐从林用电瓶三轮车将防水材料送至钛合金雾化车间门口。
二、事故发生经过 2018年8月4日23时，四名当班员工开始做编号为A20180719PWAS63钛合金棒的雾化工作，到次日零时结束，零时三十分四名当班员工下班。当班班长秦王波关闭控制电源、关闭排风机并关闭车间门，氧气含量检测仪未关闭并处在报警状态。根据事故还原试验，收粉间内氧浓度为12.8%以下（氧气含量检测仪报警值为低于19.5%）。
2018年8月5日早晨（厂休日），设备专员糜爱平与其召集的吴金洪、庄腊平来到钛合金雾化车间门口准备进入该车间下层收粉间做防水施工。现场监控录像视频显示，6时22分许，糜爱平在钛合金雾化车间的相邻车间里转了半圈，6分钟后庄腊平在钛合金雾化车间的相邻车间门口出现。6时30分起，三人进入钛合金雾化车间下层收粉间。
当天22时许，吴金洪的弟弟接到其嫂子电话说其哥哥手机无人接听，后二人找到建材店送货员徐从林，由徐从林带路同往前一天送防水材料的地方寻找，发现钛合金雾化车间下层收粉间阶梯附近糜爱平趴在地面上，吴金洪趴在糜爱平身后地面上，在氧气含量检测仪附近庄腊平仰面躺在地面上，于是向120、110报警。
22时34分许，金坛区薛埠镇派出所接110报警，金坛薛埠消防中队、派出所出警赶至现场，发现有3人趴在钛合金雾化炉车间下层收粉间地面上（氧气含量检测仪已被关闭，技术鉴定无法确认3人中是谁关闭的），立即请求消防增援。穿戴防护用品消防人员赶到现场后分别将3人抬出，经120医护人员现场检查，确认3人已无生命体征，后经公安法医尸检报告检验，判断3人为缺氧窒息死亡。
三、事故应急救援处置情况
事故发生后，金坛区人民政府主要领导，常州市安监局领导，金坛区公安局、安监局主要领导，薛埠镇政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织人员抢救及相关善后处置工作，指导事故救援及善后工作。当地公安派出所及时封锁了事故现场，金坛区安监局依法对事故企业采取了停产整顿的行政措施。
江苏省省长吴政隆、副省长费高云、常州市主要领导作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善处理。省安监局派员赴事故现场指导事故调查工作，常州市副市长梁一波赶赴事故现场调查了解情况，指导开展善后处置工作。
四、事故造成人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成三人死亡，事故造成直接经济损失422万元。死亡人员情况如下：
1．糜爱平，男，1964年9月27日出生，金坛区薛埠人，为盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。
2．庄腊平，男，1969年12月13日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。
3．吴金洪，男，1956年9月18日出生，金坛区薛埠人，为外来施工人员。
五、事故发生原因和性质
（一）事故直接原因
盘固新型合金材料（常州）有限公司钛合金雾化工艺中使用的氩气自然集聚在收粉间致氧含量不足，在此情况下，设备专员糜爱平召集非本企业人员吴金洪和庄腊平，违章冒险进入收粉间开展防水作业，导致三人缺氧窒息死亡。
（二）事故间接原因
1、盘固新型合金材料（常州）有限公司未落实安全生产主体责任，是事故发生的主要原因。
（1）安全生产管理混乱。未制定安全生产责任制，主要负责人、安全管理人员、一线员工安全生产职责不清、责任不明；安全管理规章制度、安全操作规程不健全，企业制定的操作规程不符合《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危险作业要求与安全防护措施” 5.1项和5.3项的规定；未开展较大危险因素辨识和管控工作；未认真组织开展安全隐患排查治理，员工安全意识不强，存在较大危险因素的场所进出门锁钥匙掌控在非本场所负责人的设备专员糜爱平一人之手。
（2）设施设备本质安全度不高。电弧熔炼炉、氧气含量检测仪与排风扇之间无连锁，不符合《工业企业卫生设计规范》（GBZ1）中6.1.5规定；氧气含量检测仪使用的电源是临时用电线路。（3）设施设备设置不合理。电弧熔炼炉氩气排空管直接通向收粉间，人为造成局部氩气集聚。
（4）收粉间设置不合理。收粉间人员操作岗位位于电弧熔炼炉操作平台下负五米处，空气自然流通不畅，因氩气比重比空气大，较易流淌至低处集聚。
（5）企业未开展建设项目安全设施“三同时”工作。其建设项目安全生产条件和设施未进行综合分析并形成书面报告；未组织对建设项目安全设施设计开展审查并形成书面报告；在建设项目竣工投入生产或者使用前，未组织对安全设施进行竣工验收并形成书面报告；未遵守安全设施竣工验收合格后方可投入生产和使用的规定。
（6）企业安全生产教育培训缺乏针对性。员工安全意识淡薄，日常安全教育培训流于形式，入职员工安全培训停留在口头上，培训内容缺乏针对性，未针对本岗位存在危险因素和防范措施进行专门的安全培训，员工不清楚本岗位生产过程中存在的重大安全风险，也未能有效处置氩气聚集后产生的异常情况。
（7）企业隐患排查治理工作流于形式。较大危险因素场所未设置明显的安全警示标志，未认真开展安全风险辨识、隐患排查治理和有限空间作业专项整治。钛合金雾化车间入口、车间设施设备上、雾化车间阶梯入口均未见任何明显的安全警示标志，雾化车间地下收粉间的阶梯入口未采取技术的、管理的有效安全防范措施来避免人员盲目进入。虽然企业制定了有限空间相关制度，但未以企业文件形式发布。未开展有限空间作业辨识管控工作，未对有限空间作业现场负责人、作业人员、监护人员、应急救援人员有针对性开展专门教育培训，未制定有限空间作业方案和安全保障措施，未编制有限空间作业应急救援预案并开展预案演练。
2、科威尔焊接（江苏）有限公司把空余生产经营场所出租给盘固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的出租方的中华人民共和国安全生产法定职责。出租方与承租方未签订专门的安全生产管理协议，出租方未对承租方安全生产工作统一协调、管理，出租方未对出租的场所定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改，是事故发生的管理原因。
3、薛埠镇党委、政府未牢固树立安全发展理念，存在重经济发展、轻安全生产的现象，安全生产红线意识不强，招商引资企业进入园区后，在督促企业具备安全生产条件和落实安全生产主体责任方面工作有缺失；未严格按照双方投资协议书明确的各自权责履行好职责；未督促并协助事故企业办理可研、环评、安评等相关手续；未督促事故企业必须达到安全生产条件后才可以从事生产经营活动，也是事故发生的重要原因。
同时薛埠镇党委、政府对安全生产基层机构、队伍建设重视不够。除在2010年12月31日印发的《关于薛埠镇机构设置及人员任职的通知》（薛委发〔2010〕45号）文件里任命镇环保安全办主任和副主任外，至今未有文件明确安全生产监管机构和具有执法资格条件的专职安全生产监管队伍，未落实常州市《关于进一步加强我市乡镇（街道）安监环保机构建设的意见》（常编办〔2016〕158号）和金坛区《关于进一步加强我区镇（街道）安监环保机构建设的意见》（坛编办字〔2017〕10号）文件规定的要求，未明确按照不少于6名行政编制或事业编制人员（其中安全生产人员不少于5名，环境保护不少于1名）要求，配强配齐镇安监具有执法资格条件的专职安全监管执法人员，使之与安全生产工作需要相适应。
4、金坛区党委政府安全生产“红线意识”不强，未严格落实《江苏省安全生产条例》关于“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，对落实安全生产基层机构队伍建设和开展安全生产专项整治特别是重点加强有限空间作业安全生产专项整治重视不够。该起事故暴露出本地区未强化工贸行业安全生产源头防控工作，未严格落实构建安全风险分级管控和隐患排查治理工作机制。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，盘固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任人员和责任单位的处理建议
（一）有关人员责任追究建议
1、彭炜，中共党员，盘固新型合金材料（常州）有限公司总经理，经法定代表人授权委托负责日常生产经营管理工作，未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》有关规定。未建立本单位安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；布置钛合金雾化车间防水作业时未对应采取的安全防范措施提出明确要求，未组织制定危险作业方案，对事故的发生负有主要责任，因涉嫌构成犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。
2、梁玉龙，盘固新型合金材料（常州）有限公司生产工艺部经理兼安全员，未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》和《江苏省安全生产条例》有关规定。未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；未严格落实存在较大危险因素的雾化车间安全防控措施，对事故的发生负有重要责任，因涉嫌构成犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。
3、糜爱平，盘固新型合金材料（常州）有限公司设备专员。安全意识淡薄，明知钛合金雾化车间下层存在氩气集聚，且氧浓度未达安全标准，在未经企业负责人批准的情况下，违章冒险进入氧浓度未达安全标准的雾化车间下层开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
4、吴金洪，非盘固新型合金材料（常州）有限公司员工。在接受糜爱平召集的地面防水处理工作后，不熟悉作业现场的安全生产环境，盲目进入氧浓度未达安全标准的收粉间开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
5、庄腊平，非盘固新型合金材料（常州）有限公司员工。在接受糜爱平召集的地面防水处理工作后，不熟悉作业现场的安全生产环境，盲目进入氧浓度未达安全标准的收粉间开展防水施工导致缺氧窒息死亡，对事故的发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
6、张晓平，盘固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，担任盘固新型合金材料（常州）有限公司安全生产领导小组组长，执行董事。其作为盘固新型合金材料（常州）有限公司主要负责人，未履行生产经营单位安全生产主要负责人法定职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有领导责任。建议常州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
7、刘启亮，科威尔焊接（江苏）有限公司总经理。将科威尔焊接（江苏）有限公司的空余厂房出租给盘固新型合金材料（常州）有限公司。未与承租方签订专门的安全生产管理协议，未对承租方安全生产工作统一协调、管理；未对承租方定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有管理责任。建议常州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定对其实施行政处罚。
8、袁国栋，中共党员，金坛区薛埠镇党委政法委员，分管政法、综治、司法、应急管理、信访、维稳、环保、安全生产、消防安全和矿产管理工作。未严格按照“谁主管、谁负责”的原则，对本辖区的生产经营单位在不具备安全生产条件的情况下开展生产经营活动疏于监督，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委给予其党内严重警告处分。
9、杨小保，中共党员，金坛区薛埠镇副镇长，分管工业、招商、经贸、外资、服务业、科技、金融、供电和市场监督管理工作。未严格履行《江苏省安全生产条例》有关安全生产职责规定。重招商引资，轻安全生产，对招商引资入园企业疏于事中事后监管；未按照“管业务、管生产必须同时管安全”的原则，将安全生产工作与业务工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查；未依法督促入园企业及时办理安全生产相关手续，使其具备安全生产条件后才可以组织开展生产活动，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委给予其行政警告处分。
10、宗华，中共党员，金坛区薛埠镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级政府主要负责人安全生产职责规定。在推进地方经济发展的过程中对督促企业落实安全生产主体责任重视不够，对事故发生负有一定领导责任。建议由金坛区纪委监委对其诫勉问责。
11、陆礼军，中共党员，金坛区薛埠镇党委书记、茅山旅游度假区管委会主任（副处职），主持党委全面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级党委主要负责人安全生产职责规定。未落实常州市、金坛区关于安全生产基层机构建设有关文件要求，未以文件形式明确镇安全生产监管机构并配强配齐具有执法资格条件的专职安全监管执法人员，对事故发生负有一定领导责任。建议由常州市纪委监委给予其党内警告处分。
12、王晓航，中共党员，金坛区副区长，分管公安、司法、安全生产、应急管理方面工作。未严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》关于地方各级政府分管负责人安全生产职责规定，督促落实全区安全生产基层机构建设有关文件要求。对事故发生负有一定领导责任。建议由常州市纪委监委按照《中国共产党纪律检查机关监督执纪工作规则（试行）》要求对其提醒谈话。
（二）有关单位责任追究建议
1、盘固新型合金材料（常州）有限公司，未落实企业安全生产主体责任，未开展建设项目安全设施“三同时”工作，安全生产责任制缺失，事故发生场所未设置明显的安全警示标志，未开展有限空间作业辨识和管控工作，未在事故隐患治理过程中采取相应的安全防范措施，防止事故发生，也未及时报告重大事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》和《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》以及《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》等有关规定，对事故的发生负有主要责任。建议常州市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，按照规定的上限对其实施行政处罚；并责令其停产停业整改，经整改后仍不具备安全生产条件的，建议金坛区人民政府依法予以关闭。
2、科威尔焊接（江苏）有限公司出租空余厂房给盘固新型合金材料（常州）有限公司使用，未签订专门的安全生产管理协议，未对承租方安全生产工作统一协调、管理；未对承租方定期进行安全检查，发现安全问题并及时督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》、《江苏省安全生产条例》有关规定，对事故的发生负有一定责任。建议常州市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定实施行政处罚。
3、建议责成薛埠镇人民政府向金坛区人民政府作出书面检查。
4、建议责成金坛区人民政府向常州市人民政府作出书面检查。
七、事故防范措施及建议
针对该起事故暴露出来的问题，为认真汲取事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下防范措施及建议：
（一）强化事故隐患排查治理，切实落实生产经营单位安全生产主体责任
1、盘固新型合金材料（常州）有限公司、科威尔焊接（江苏）有限公司要深刻汲取事故教训，依法履行安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，建立健全并严格落实安全生产规章制度和操作规程，完善应急预案并开展经常性应急演练；加强安全教育培训，提高从业人员安全防范意识和应急知识；全面开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，及时消除各类事故隐患，配备必要的个人防护设备和救援装备，提高事故应急处置能力。
2、科威尔焊接（江苏）有限公司不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位。如果要把生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，必须与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，并且对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
3、盘固新型合金材料（常州）有限公司要在规定的期限内实施停产停业整改，严格办理安全生产相关手续。在规定的期限内经停产停业整改后仍不具备安全生产条件的，监管部门要提请金坛区人民政府依法予以关闭，有关部门依法吊销其有关证照。
（二）夯实安全生产基层基础工作，切实履行《江苏省安全生产条例》中“三个必须”职责和上级有关文件要求
薛埠镇党委政府要严格履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则的通知》的规定；严格落实常州市、金坛区关于安全生产基层机构建设有关文件要求，以文件形式明确镇安全生产监管机构并配强配齐具有执法资格条件的专职安全监管执法人员。切实加强对辖区生产经营单位安全生产监督检查和行政执法力度，加强工贸行业安全生产源头防控工作，督促生产经营单位严格落实建设项目安全设施“三同时”工作，严厉打击生产经营单位安全生产违法违规行为。
（三）弘扬“生命至上、安全第一”的思想，切实加强安全生产工作组织领导
金坛区党委政府和各地党委政府要牢固树立安全发展理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，要严格落实安全生产工作“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于印发江苏省党政领导干部安全生产责任制规定实施细则的通知》要求，认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，进一步厘清各部门、各行业安全生产监管职责，采取有效措施落实属地监管责任。要深刻汲取事故教训，建立安全生产风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，深入开展安全生产专项整治行动，进一步加强有限空间作业安全生产专项整治，严防类似事故再次发生，采取切实有效措施，坚决遏制当前事故多发态势。
盘固新型合金材料（常州）有限公司“8•5” 较大窒息事故调查组
2018年10月9日
第二篇：2.3较大窒息事故调查报告讲解
吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司
“2.3”较大窒息事故调查报告
2015年2月3日19时57分左右，吉煤集团通化矿业(集团)公司江源煤业公司（以下简称江源煤业）-415采区-380m石门密闭前发生一起较大窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失 252.5万元。
事故发生后，省委省政府和国家安全监管总局、国家煤矿安监局领导高度重视，省委书记巴音朝鲁、省长蒋超良、副省长谷春立和国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长黄玉治分别作出重要指示批示，对做好事故调查、加强煤矿安全生产工作提出了明确要求。谷春立副省长专程赶到江源煤业，现场分析事故原因、总结事故教训，并召开全省煤矿安全现场会议，对做好煤矿安全生产工作进行再安排、再部署。接到事故报告后，吉林煤矿安监局、省煤矿安全监管局和白山市委、市政府及相关部门负责同志第一时间赶到事故现场，妥善处置，全力应对。
按照国家关于“对典型较大事故要提级调查”的精神和省政府领导指示，省安委会决定对江源煤业“2•3”事故提至省级查处并挂牌督办。根据《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿伤亡事故调查处理规定》等有关法律法规，2月7日依法成立了以吉林煤矿安监局巡视员马和平为组长，吉林煤矿安监局和省纪委监察厅、安监局、公安厅、总工会及白山市政府相关人员组成的事故调查组，并邀请吉林省人民检察院派员参加，依法对事故开展调查。
事故调查组通过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
（一）矿井概况。
江源煤业隶属于吉煤集团通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通矿公司），为省属国有煤矿，位于吉林省白山市江源区砟子镇，其前身为通化矿务局砟子煤矿，2007年更名为吉林八宝煤业有限责任公司，2013年11月更名为吉林江源煤业有限责任公司，2014年核定生产能力为240万吨/年，采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全资格证及工商营业执照均在有效期内，企业法定代表人、总经理刘洪宝。
江源煤业下设江源采区和充填开采区两个生产调度指挥中心。2014年12月7日江源煤业发生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有关部门责令停产整顿，安全生产许可证被暂扣。
矿井开拓方式为立井、暗斜井多水平开拓，共有5条井筒。采煤方法为水力采煤，通风方式为混合式。该矿为高瓦斯矿井，自燃煤层，煤尘具有爆炸性，采取向采空区注氮防灭火措施。全矿职工总数3107人，2014年产煤130万吨。
（二）事故发生地点情况。
“12•7”事故后，该矿立即对-415采区进行封闭，并在-380m石门和溜煤上山防火门位置各构筑一道永久密闭。两道密闭距轨道上山与溜煤道交叉口15.6米(独头巷道)。
在轨道上山下部安设局部通风机向密闭前独头巷道供风，风机为双风机双电源自动切换，功率为2×7.5 KW，风筒直径600mm，供风距离65米。闭前设置甲烷、一氧化碳、氧气和温度传感器。
“12•7”事故后，-415封闭区即开始注氮。2月3日零点班对两道密闭压差进行了检查，闭内外压差分别为800pa和810pa，均为正压，事故当班正常注氮。
二、事故发生经过和抢救过程
（一）事故发生经过。
2015年2月3日16点班（丙方班），当班入井77人，分别在-200 m、-400m、-600m水平进行排水、瓦斯检查、注氮、开绞车等作业。当班带班矿长为分管掘进的副总经理兰广兴。
18时10分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区-380m密闭前瓦斯浓度达到0.52%，已超过矿上规定的瓦斯0.5%的预警值，马上告知调度员万殿录，随后万殿录通知在-612m底弯道的瓦检员管延石去查看原因。
18时17分，管延石按矿调度安排从-612m底弯道去-380m密闭查看原因。18时40分，管延石打电话向矿调度室汇报，-380m密闭前风筒落地，请示如何处理。调度员万殿录让他向通风队跟班队长赵炳麟请示。由于在井下没有找到赵炳麟，管延石通过矿调度分别于18时51分和18时57分与赵炳麟（经调查证实赵炳麟当班到达井下后随即因私升井）手机通了两次电话。
19时14分，分析判断管延石因为要处理风筒将风机停止运转。19时21分，因管延石与赵炳麟通话后再无消息，调度想查问原因，一直打电话找管延石但无人接听。19时49分，井口监控视频显示赵炳麟再次入井，之后失去联系。
19时51分，地面矿调度室安全监控员隋殿英发现安全监控系统显示-415采区-380m密闭前瓦斯浓度达到1.0%，并持续升高，马上告知调度员万殿录，万殿录给-400m水平2.5m绞车硐室的带班矿长兰广兴打电话汇报说：“-380m闭前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情况很长时间没有回信，打-380m密闭前电话无人接听。”带班矿长兰广兴听完汇报后安排其通知在井下的生产指挥中心副主任王发群和瓦斯检查员聂胜利去查看情况，随后兰广兴独自赶往-380m密闭处。
20时28分许，王发群从-600m水泵房赶到-380m石门轨道上山处，沿轨道上山上行30余米感到呼吸困难就返回到风机处，这时聂胜利赶到，对王发群说：“上面有瓦斯检查员，我要去看看”。
20时36分许，聂胜利走到距局部通风机约40余米处晕倒，王发群立即启动局部通风机恢复通风，聂胜利苏醒后，两人戴上自救器将离他们最近的兰广兴拽到局部通风机处。
20时55分，聂胜利向矿调度室汇报井下发生事故了。矿调度立即通知救护队入井侦察救援。
（二）事故抢救过程。
江源煤业救护队于20时55分接到事故电话立即入井救援。21时10分至-415采区-400m石门口遇到王发群和聂胜利，得知带班矿长兰广兴已被二人拽到局部通风机处，救护队员检查兰广兴已无生命体征，两名队员立即用自动苏生器进行苏生但没有效果。其余队员继续侦察，行至挡水墙处（距密闭15.6米，为全风压），发现2人倒卧在巷道中，已无生命体征。救护队员将2人搬运到-400m大巷，同先前被拽出的兰广兴一起运至地面，迅速送往医院，经医院诊断3人均已死亡。
当地政府和通矿公司及江源煤业积极开展事故善后工作，迅速落实相关政策，遇难矿工家属得到妥善安抚，保持了社会稳定。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
江源煤业-415采区-380m石门密闭前瓦斯监控数据出现异常，调度值班员违章指挥瓦检员进入现场查看，瓦检员违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，人员违规进入缺氧区域，导致窒息死亡。
（二）间接原因。
1.企业安全主体责任不落实，忽视注氮防灭火安全技术管理和区域通风系统管理，违规违章作业。
（1）矿井对区域通风系统、注氮防灭火安全问题重视不够，技术管理存在明显漏洞。
一是-415采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整，致使-380m轨道上山与溜煤道交叉口的全风压风量不足以稀释-380m密闭渗出扩散到此处的有害气体，导致有害气体积聚。同时“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有及时补打密闭消除闭前独头巷道，而是继续采用局扇通风，留下了安全隐患。
二是-415采区防灭火设计注氮安全技术措施没有可靠的防止氮气泄漏的措施，也未明确降低注氮流量或停止注氮的标准，一直对采空区进行连续注氮，致使密闭内氮气等有害气体大量渗出。
（2）矿井安全管理责任不落实，违规违章现象严重。
一是“三违”问题突出。在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，通风跟班队长、带班矿长未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域；当班瓦检员和有关安全生产管理人员未按企业规定携带多功能气体检查仪上岗；当班通风队跟班队长入井到达井底车场后，将本人的人员定位识别卡交给他人后因私直接升井，擅自脱岗，接到井下人员电话后才再次匆忙入井。
二是值班调度未履行职责，违章指挥。当班值班调度员违反密闭前瓦斯检查必须由测温员进行检查和该矿停产整顿期间瓦斯检查员必须俩人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。
三是安全监控系统管理存在重大问题。当班安全监控值班员发现井下密闭前局部通风机停风和监控数据出现异常时，只是将瓦斯浓度告诉了当班调度值班人员，没有将局部通风机停风、氧气浓度变化等重要情况告知调度值班人员；该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，事故当班密闭前瓦斯超限时，监控值班员在请示该矿通风科领导后，再一次人为不上传瓦斯超限数据，时间长达98分钟。
（3）通矿公司对江源煤业的安全管理不力。通矿公司作为江源煤业的上级管理公司，对江源煤业“一通三防”工作督促检查不力，对江源煤业-415采区封闭后存在的安全隐患排查不力。
2.相关部门和地方政府未认真履行对江源煤业的安全监管职责。
（1）白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责，编造虚假执法文书；江源煤业“12•7”事故发生后，未能单独对江源煤业井下重点安全部位进行检查，工作存在失职渎职行为。
（2）江源区安监局作为江源煤业安全生产直接监管部门，履行监管职责不到位，指派未取得执法资格人员到江源煤业驻矿执法监督检查安全生产工作，对驻矿安监站不认真履行监督检查职责、编造执法文书和江源煤业多次人为故意不上传安全监控数据问题失察；对江源煤业连续发生的多起责任事故负有监管不力责任。
（3）白山市江源区政府没有认真督促检查区安监局履行煤矿安全监管职责。
（4）白山市安监局对江源煤业安全生产工作监督检查不到位。
（三）事故性质。
经调查认定，这是一起责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员。
1.管延石，江源煤业江源采区当班瓦斯检查员，负责当班井下-400m等区域的瓦斯巡回检查工作。安全意识淡薄，违规停止局部通风机运转，致使密闭内渗出的氮气等有害气体积聚，密闭前氧气浓度急剧下降，导致发生窒息死亡事故。对事故发生负有直接责任。
2.赵炳麟，江源煤业江源采区当班通风队跟班队长，负责当班井下瓦斯巡回检查管理工作。当班将本人的人员定位识别卡交给他人后擅自脱岗，接到井下人员电话后匆忙入井，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。
3.兰广兴，江源煤业副总经理，分管掘进工作，当班带班矿长，负责当班安全生产全面工作。接到瓦斯超限报告后没有立即下达撤人指令，反而安排人员前去查看情况，在局部通风机停止运转及其它现场安全状况不掌握的情况下，未使用自救器等有效自我防范措施，违规进入停风区域。对事故发生负有直接责任。
（二）建议移送司法机关处理人员。
1.隋殿英，江源煤业当班安全监控值班员，负责当班安全监控系统地面中心站值守工作。没有将局部通风机停止运转、氧气浓度下降等重要信息通知调度员；人为操控致使瓦斯超限数据不上传。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
2.万殿录，江源煤业当班值班调度员，负责当班生产协调、调度和有关工作的上传下达工作。违反该矿密闭前瓦斯检查必须由测温员进行和停产整顿期间瓦检员必须两人一组进行检查的规定，擅自安排一名瓦检员进入密闭前查看情况；在瓦斯浓度持续增高和超限的情况下，未能按职责规定了解掌握风机运转情况和密闭前氧气浓度等有关情况，致使向带班矿长汇报和安排有关人员时，没有告知氧气浓度等关键信息。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
3.陈伟方，中共党员，江源煤业通风科副科长，主持通风科日常工作，负责全矿“一通三防”技术和通风业务指导工作。-415采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议和意见;指使该矿长期人为不上传瓦斯超限数据，逃避有关部门监管，在事故当班监控值班员向其请示如何处置密闭前瓦斯超限时，直接安排不上传瓦斯超限数据。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
4.吴长胜，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站站长，负责所驻煤矿进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，参与并指使该站安监员编造虚假入井检查工作日志，编造虚假煤矿安全监管执法文书；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。吴长胜工作中蓄意弄虚作假，存在严重渎职行为，对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
5.李臣，男，中共党员，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站安监员，负责对江源煤业进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，2014年1月以来在站长吴长胜的安排下，编造虚假入井检查工作日志和夜查记录19次，编造虚假煤矿安全监管执法文书11份；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
6.孙宝智，男，中共党员，白山市江源区安监局驻江源煤业安监站安监员，负责对江源煤业进行安全监管执法检查和日常性安全监管等工作。未认真履行工作职责，2014年1月以来在站长吴长胜的安排下，编造虚假入井检查工作日志和夜查记录15次；编造虚假煤矿安全监管执法文书8份；“12•7”事故发生后，未对江源煤业井下重点安全部位进行检查。对事故发生负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。
以上人员待司法机关作出处理后，再由有关部门给予相应的党政纪处分。
（三）建议给予党纪、政纪处分人员。
1.王维国，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心原副主任，负责江源采区“一通三防”工作。工作责任心不强，“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道的隐患提出建议;-415采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；对瓦检员及分管人员安全教育、管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议给予其开除处分，并处9千元罚款，撤销其安全管理人员资格。
2.王汉军，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心副主任，负责江源采区日常隐患排查及安全生产工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题检查不到位；对职工安全教育不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
3.马百安，中共党员，江源煤业江源采区生产指挥中心主任，负责江源采区全面工作。对职工安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故的发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
4.王发臣，江源煤业通风科副科长，负责矿井安全监控技术管理工作。按主持工作的通风科副科长陈伟方要求，安排安全监控值班人员不上传瓦斯超限数据，对该矿长期人为采用不上传瓦斯超限数据逃避有关部门监管负有责任。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处5千元罚款，撤销其安全管理人员资格。
5.张胜军，中共党员，江源煤业通风副总工程师，协助总工程师分管“一通三防”工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有对及时补打密闭消除闭前独头巷道提出建议;-415m采区封闭后，没有发现该区域通风系统存在的安全隐患；没有检查发现注氮防灭火安全技术措施不完善问题。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处3千元罚款，撤销其安全管理人员资格。
6.王辉，中共党员，江源煤业总工程师，负责“一通三防”等技术工作。“12•7”事故抢险救灾应急处置后，没有及时安排补打密闭消除闭前独头巷道隐患；-415采区封闭后，对该区域通风系统没有认真研究分析及时做出调整；组织审批的注氮防灭火安全技术措施不完善。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政撤职处分，并处5千元罚款，撤销其安全管理人员资格。
7.徐少利，中共党员，江源煤业副总经理，分管安全生产工作。对“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题督促检查不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
8.刘洪宝，中共党员，江源煤业总经理，法人代表，负责矿井全面工作，安全生产第一责任者。安全思想教育不到位；对相关人员履行岗位职责督促不到位；对隐患排查组织安排不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，并处上一年年收入百分之四十的罚款，撤销其安全管理人员资格。
9.王金斗，中共党员，江源煤业党委书记，负责党建、思想政治及安全思想教育工作。对该矿存在的职工安全意识淡薄、“三违”现象严重负有安全思想教育不到位责任。对事故发生负有重要责任，建议给予其党内严重警告处分，并处3千元罚款。
10.崔恩才，中共党员，通矿公司驻江源煤业安监处处长，负责江源煤业矿井安全监察工作。工作责任心不强，对“12•7”事故抢险救灾应急处置后，对密闭前存在的独头巷道隐患、区域通风系统隐患和有关人员不按规定佩戴多功能检测仪问题安全监察不到位。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记大过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
11.白效鹏，中共党员，通矿公司安管部副部长，负责通矿公司所属各矿的安全检查工作。多次到江源煤业安全检查，未发现事故区域通风系统、密闭设置等存在的安全隐患。对事故发生负有重要责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
12.徐春明，中共党员，通矿公司总工程师，负责通矿公司技术及“一通三防”技术管理工作。督促检查江源煤业“一通三防”工作不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
13.赵树德，中共党员，通矿公司安全副总经理，负责通矿公司安全监督检查工作。对江源煤业存在的安全生产隐患督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其行政记过处分，并处3千元罚款，暂停其安全管理人员资格。
14.范学严，男，中共党员，白山市江源区安监局监察大队副大队长，负责对江源区内煤矿进行安全监督检查，对辖区内的安监分局、驻矿安监站每半年进行一次业务指导检查。未认真履行工作职责，对白山市江源区安监局驻江源煤业安监站监督检查和隐患排查工作及编造执法文书的问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。
15.李文慧，男，中共党员，白山市江源区安监局副局长，协助局长分管全区煤矿安全生产监督检查工作。未认真履行工作职责，对江源煤业多次人为故意不上传煤矿监控数据问题失察；对白山市江源区安监局驻江源煤业安监站不认真履行监督检查职责和编造执法文书失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政撤职处分。
16.王辉聪，男，中共党员，白山市江源区安监局局长，负责江源区煤矿、非煤矿山、烟花爆竹、危险化学品、其他安委会成员单位的行业管理工作。对分管领导及所属有关部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予其党内严重警告、行政降级处分。
建议对白山市江源区政府分管安全生产工作副区长杨莅春行政问责。
建议责成通矿公司董事长兼总经理初俊福（已在事故后被吉煤集团免职）向吉煤集团写出深刻书面检查。
建议责成白山市江源区政府区长郭健刚向白山市政府写出深刻书面检查。
建议责成白山市安监局副局长李明儒向白山市政府写出深刻书面检查。
建议责成白山市江源区政府向省政府作出深刻书面检查。
（四）行政处罚建议。
江源煤业对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由吉林煤矿安监局白山监察分局给予江源煤业处六十万元罚款。
五、事故防范措施建议
（一）认真落实企业安全主体责任，严格执行煤矿安全生产法律法规。通矿公司和江源煤业要按照《安全生产法》等法律法规要求，严格落实企业安全主体责任，牢固树立“零死亡”理念，重新修订主要负责人、各级安全生产管理人员、特殊岗位工种人员岗位安全职责，从严安全管理，强化安全培训，按规定进行隐患排查、治理和报告，确保所有人员履职尽责，诚信守法。
（二）加强矿井“一通三防”管理，确保通风系统稳定可靠。一是要加强局部通风管理，严禁随意停开风机，严禁人员擅自进入停风区域；二是通风系统发生变化后，要及时进行调整，确保通风系统稳定可靠；三是瓦斯超限要立即撤人，严禁擅自安排人员进入危险区域；四是要严格按规定执行瓦斯巡回检查和密闭内外气体检查，发现问题严格按规定处理；五是要严格按有关规定施设密闭，保证密闭质量，严禁闭前留设盲巷，人为留下安全隐患。
（三）进一步完善矿井“六大”系统，确保各系统正常运行。一是必须按技术规范要求完善矿井安全监控系统，发现监控数据出现异常必须查明原因并采取有效安全措施，严禁瓦斯超限后人为断开网络传输系统逃避监管；二是矿井调度指挥系统必须做到设备可靠、运转正常，地面调度室电话必须保证录音功能；三是要按规定安设人员定位系统分站，补设人员定位系统识别卡唯一性及完好性检测设备，消灭一人带多卡现象。
（四）加强防灭火注氮管理，严防氮气等有害气体大量泄露。要严格按规定制定注氮防灭火方案，完善注氮安全技术措施，及时准确监测密闭内外气体成份变化和压差，合理调整确定注氮量，对注氮效果要进行科学分析评估，坚决防止盲目注氮导致密闭内氮气等有害气体大量渗出酿成事故。
（五）切实加强安全教育培训和应急演练，努力提高从业人员的安全防范意识和技能。一是要切实加强对全体从业人员的安全教育培训，保证教育培训时间，注重教育培训效果，强化教育培训的针对性，加大对“三违”人员的惩处力度；二是要强化对调度值班员、安全监控值班员、瓦斯检查员等特殊关键岗位人员的安全教育培训，严格考试考核，不合格者不准上岗；三是要按有关规定加强矿井各类灾害的应急演练，切实提高应急处置能力和全体从业人员的安全防范意识。
（六）切实履行政府对煤矿的安全监管职责，加大煤矿安全监管执法力度。白山市煤矿安全监管部门、白山市江源区政府及其煤矿安全监管部门，要坚持“谁主管、谁负责”的原则，落实部门监管和属地监管责任，加大监管力度，严格监管考核，层层监督指导，切实发挥监管执法人员和驻矿安监人员的监管作用，坚决整治煤矿安全监管队伍中不同程度存在的工作不实、弄虚作假、不负责任等突出问题。
吉林省吉煤集团通化矿业集团公司江源煤业公司“2•3”较大窒息事故调查组
第三篇：较大透水事故调查报告
宜春市袁州区西村镇北槽煤矿
“11.22”较大透水事故
调
查
报
告
袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组2017年3月28日
2016年11月22日22时52分，江西省宜春市袁州区西村镇北槽煤矿（以下简称北槽煤矿）发生一起较大透水事故，造成7人死亡，直接经济损失939.5万元。
事故发生后，江西省委省政府、国家安监总局、国家煤监局高度重视，省委书记鹿心社、省长刘奇、国家安监总局副局长兼国家煤监局局长黄玉治分别作出重要批示，要求集中力量全力营救被困人员，科学细化救援方案，避免发生次生灾害；国家煤监局副局长杨富(前后两次)、江西省副省长李贻煌，国家煤监局事故调查司和国家矿山救援中心有关负责人，以及江西煤监局、江西省安监局的主要领导等先后抵达事故现场，协助指导抢险救援；宜春市委、市政府的主要领导等迅速赶赴事故现场，全力组织开展抢险救援工作。
依据国家有关法律法规，江西煤矿安全监察局赣中监察分局牵头，会同宜春市监察局、公安局、安监局、国土资源局、总工会等单位组成袁州区西村镇北槽煤矿“11.22”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请宜春市人民检察院派员参加事故调查工作，同时聘请了有关专家参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查询问有关当事人、查阅和收集有关资料，综合分析事故抢险救援报告和专家组对事故原因的技术分-2-析报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了防范措施。
一、事故单位基本情况(一)煤矿概况
北槽煤矿位于宜春市袁州区西南，距宜春市区直线距离18km，地处袁州区西村镇南塘村，井田面积2.0960km2。属私营合伙企业，法人代表李树福，煤矿股东及股份情况：李树福、占22%，刘文萍、占22%，杨启茂、占16%，李根萍、占20%，赵恒球、占20%。
煤矿于1994年建成投产，设计生产能力为1万吨/年，2007年核定生产能力为4万吨/年。2010年底经宜春市安监局批准开始技改，新系统位于矿区中部。2014年6月23日，宜春市安监局对其技改工程组织了竣工验收。于2015年2月2日变更取得新安全生产许可证。煤矿采矿许可证、安全生产许可证、矿长安全知识与管理能力考核合格证和营业执照齐全有效。
煤矿设置了安全生产管理机构、配备了安全生产管理人员，其中矿长李日生，其资格证号为***058，有效期至2019年7月8日。生产矿长张招生、安全矿长陈绍明、机电矿长林炳章、技术负责人陈继萍，上述4人均持有效安全管理人员考核合格证，其中陈继萍由于身体原因不便下井，煤矿在2016年1月2日的管理人员任命文件中任命其为技术员,2016
-3-年4月2日管理人员会议上明确其不下井，不管井下技术，但煤矿没有重新聘请专职技术负责人，也未就此告知西村镇政府和区安监局。另聘请了技术员陈毅萍负责井下测量工作。
煤矿采用斜井、平硐综合开拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、风井（平硐）3个井筒。煤矿分为-50m、-100m、-150m三个水平，其中-50m水平为回风水平，-100m水平为生产水平，-150m水平为开拓水平。主采煤层为B5煤层，属龙潭组下老山亚段，近东西走向，煤层厚度0.58～2.18m，平均0.95m，倾角70°～80°，开采标高为+235m～-200m。
采用俯伪斜柔性掩护支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理顶板。煤（岩）巷掘进工作面采用放炮掘进工艺，煤巷采用金属支架支护，岩巷采用锚喷支护。
该矿为低瓦斯煤矿，不易自燃煤层，煤尘无爆炸性。矿井安装有安全监控、人员定位、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。
2010年5月煤矿委托江西省地矿资源勘查开发有限公司编制了煤矿资源开发利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技术公司对煤矿-50m标高以上开展了水文探测，2012年委托江西省煤田地质局二二六地质队编制了资源储量地质报告，2014年委托江西省安泰煤矿安全技术开发中心对煤矿安全现状进行了综合评价。2015年，煤矿重新编制了水文地质类型划分报告，认定煤矿水文地质类型为中等。制定了煤矿防治水相关制-4-度。2016年编制了水害分析报告、防治水计划、防治水中长期规划，以及煤矿灾害预防和处理计划、水害事故应急救援预案等技术资料。
矿井采用两级接力排水，排水系统能满足正常排水需要。该矿聘请了3名持有特种作业人员资格证的探水工，配备了一台ZDK-480型7.5KW的液压探水钻机，针对-100m以上采掘作业情况编制了探放水设计及安全技术措施，并依此进行了井下探水。
2015年，该矿生产原煤1.85万吨，2016年到事故发生前生产原煤2.8万吨。煤矿现有职工80人，采用三班制作业。
(二)矿井水文地质情况
北槽井田范围内出露第四系（Q），二叠系上统龙潭组上老山亚段（P2l2-3）、中老山亚段（P2l2-2）、下老山亚段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二叠系下统茅口组（P1m）。位于袁水复向斜北翼，在其之上发育有次级褶曲乌梅冲向斜和屏峰背斜、一组走向逆断层F4、F2和倾向正断层F7，构造复杂程度为中等。
矿井的主要充水水源是：
①老窑积水：由于本区煤炭开采历史悠久，含煤地层浅部形成众多老窑，并有不同程度的积水。根据调查，矿区西部有原西村煤矿、乌梅冲小井、大山井，主要开采向斜北翼煤层，早已关闭，南翼煤层基本未进行过开采，西村煤矿、乌梅冲小井的开采标高均在±0m以上，大山井的开采标高在+30m以上。
②二叠系下统茅口灰岩含水层：厚约300m，岩性以灰色、-5-浅灰色、厚层状硅质灰岩夹石灰岩为主，岩溶发育。井田内主要可采煤层B5一般距茅口组灰岩含水层在100m以上，受断层影响，局部B煤组可能会与茅口组灰岩含水层直接接触。原宜春县煤矿在矿井基建之初巷道曾揭穿茅口组灰岩，发生涌水，造成巷道垮塌，后对该处巷道做了密闭处理，但未能封死，留有出水孔，据二二六地质队1989年井下实测，该处涌水量207m3/d。
③二叠系上统龙潭组官山段砂岩含水层：矿区范围官山段地层上、中、下部分别有官山砂岩分布，官山砂岩局部厚度可达10m，孔隙较发育，局部受断裂构造影响，节理裂隙较发育，含裂隙、孔隙水。
④基岩风化裂隙带含水层：矿区内浅部煤层开采强度较大，加上以往一些非法小煤窑的开采，采动使二叠系上统龙潭组（P2l）煤层顶板裂隙与基岩风化裂隙带连通，成为大气降水进入老窑采空区的良好通道，也是矿井水的主要来源。
采动形成的上覆岩层导水裂隙带和浅部基岩风化裂隙带，两者沟通形成该矿充水主要通道；断层破碎带也是充水通道之一。
矿井正常涌水量为20m3/h，最大涌水量为40m3/h。(三)事故区域采掘活动情况
2016年煤矿-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分为东、西两个采区（东、西采区在-50m水平以下无巷道联通）。其中东采区安排有-96m东集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-96m东二石门南斜巷（煤巷，已掘进至-68.5m-6-标高）两个采掘工作面；西采区布置有-104m西集中运输巷（煤层顶板岩巷）、-104m西一石门南斜巷（煤巷，已掘进至-73.6m标高）两个采掘工作面。
-150m水平为开拓水平，分为东、西两个采区，目前仅开拓西采区，东采区未开拓。2016年全国“两会”复产复工后，开始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，该巷设计高度2.5米，宽2.6米，使用锚喷支护。南下山在-50m水平中央石门南头开门，施工至-100m水平采用联络巷与-104m西一石门联通，然后调整风路后继续施工至-155m标高，累计施工约200米。
2016年8月上旬起，在南下山-155m标高开门向西施工-155西集中运输巷（该平巷布置在B5煤层顶板的炭质泥岩中），施工约20米后，因-50m水平运输大巷变形严重且需扩削，影响-155西集中运输巷施工时的运输，煤矿于2016年8月20日停止-155西集中运输巷的掘进，调集队伍维修扩削-50m水平运输大巷。
-155西集中运输巷掘进前，未进一步查明水文地质情况，未编制地质说明书，掘进时，未编制作业规程。该巷道掘进过程中，没有开展探放水工作。
(四)事故前政府及有关部门的煤矿安全监管情况 1.西村镇煤矿安全监督检查情况
西村镇人民政府对辖区煤矿履行监督检查职能。中共西村镇党委《关于2016年班子成员、干部分工及挂村的通知》，明确
-7-了全镇安全生产工作的分工，具体分管由维稳信息督查员(副科级)易云华负责。镇安全办公室负责具体安全生产监督检查工作，主任黄建荣，驻事故矿井安全员为干部黄友文。该镇对2016年的安全生产工作进行了部署，组织开展了多次监督检查。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理方面存在的问题监督检查不到位。
2.袁州区煤矿安全监管情况
袁州区人民政府加强全区安全生产工作领导，制定了《袁州区2016年安全生产工作要点》，明确了全年安全生产工作的目标、思路和举措。依据区政府《关于区政府领导分工的通知》，常务副区长李勇军协助区长分管安全生产，副区长李日耀协助常务副区长分管安全生产和应急管理工作。同时支持、督促有关部门依法履行安全监管职责。
袁州区安全生产监督管理局负责全区煤矿安全生产的综合监管，开展经常性的安全监管执法。依据《袁州区安监局2016年班子成员及干部分工安排》，由党组成员李传忠协助局长分管煤炭行业管理和安全监管，煤炭行业管理股负责全区煤矿行业管理及安全监管具体工作，股长为汤六圣。2016年到事故发生前，安监局按照监管计划，6次到北槽煤矿进行监管执法，查处隐患46条。但对事故矿井2016年开拓西翼-150水平过程中在防治水和安全技术管理等方面的问题监管不到位。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2016年11月22日15:30分中班，副矿长助理徐明方主持召开进班会。当班共有21人下井作业，安排了三个掘进作业点，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人，东翼-96m东集中运输巷掘进工作面4人，-96m东二石门南斜巷掘进工作面3人，其余人员11人的分工是东翼1名绞车工、2名推车工，西翼1名绞车工、2名推车工、1名挂钩工，主提升1名挂钩工，1名带班副矿长，1名安全员，1名瓦检员。
15:40分左右，21名工作人员陆续下井，到各自岗位工作，带班副矿长陈绍明、安全员林洪生检查各作业点，均未发现透水征兆及其它安全隐患。22:30左右，-96m东集中运输巷掘进工作面1人因身体不适，-96m东二石门南斜巷3人完成本班任务，提前出班。
23:00左右，西-100m水平井底车场变坡点挂钩工开泵时发现石门内突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，见状即往上跑，跑至-50m水平上部车场变坡点位置回头看时，看到水已淹没西下山井筒一半，意识到已发生透水，赶紧边跑边喊“西下山透水了”，随即于23:10分电告地面调度室。-50m水平车场及周围7名工人听到呼喊后立即从副井往地面跑。此时在-50m水平泵房检查水泵运转的安全员林洪生听到呼喊后，立即打电话到西-100m水平，通知该地点作业人员撤出，但电话已经中断，随即打电话通知东-100m水平人员撤出，但无人接听，就赶紧往东边
-9-跑，想去通知东-100m水平人员，却看到-50m水平西翼中央石门南头也有大水涌出，无法继续下到东-100m水平，只有立即退出。
带班副矿长陈绍明23:30左右在副井底指挥出班人员坐猴车，看到逃生出来的工人和安全员，稍问情况后，想打电话通知作业地点人员，但副井底此时已经淹了约0.6m深，电话迅速被淹没，没有办法，只有带领人员逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中运输巷掘进工作面3人及瓦检员1人、东翼-96m东集中运输巷掘进工作面3人。到23日零时10分左右，升井后的带班副矿长陈绍明和副矿长助理徐明方又下井查看情况，发现水已经涨到井筒+35m标高。至23日21时45分，水位标高+95.2m，除该标高以上主、副井筒外矿井全部淹没。
11月23日2:00左右，距北槽煤矿约500m，方位310°模沙村栗下组村民发现了本村房屋倒塌、道路断裂、农田、水塘塌陷、地表开裂等情况。后经核实农田、水塘塌陷7处，房屋倒塌2栋、开裂35栋，影响范围约500m×1500m。
（二）应急处置情况 1.事故报告
事故发生后，北槽煤矿法人代表李树福向袁州区西村镇政府进行了报告，西村镇政府及时向袁州区人民政府及有关部门作了报告；宜春市政府接到袁州区政府的事故报告后按规定向省政府进行了报告；江西煤监局赣中监察分局接到事故报告后向江西煤-10-监局报告了事故，江西煤监局按规定分别向省政府和国家安监总局进行了报告。
2.事故应急救援处置情况
袁州区区委、区政府等领导接到报告后，随即奔赴事故现场，23日凌晨3时50分左右在北槽煤矿召开现场办公会，启动应急预案，成立抢险救援指挥部，迅速召集宜春市矿山救护队，宜春市第二人民医院，区安监、宣传、政法、公安、国土、消防、供电、水务、应急以及西村镇等相关部门单位组建抢险救援队伍，调集抢险救援设备和物资，展开了北槽煤矿“11.22”透水事故各项抢险救援工作。
宜春市矿山救护队到达事故现场后，立即下井搜救被困人员，勘察井下情况，煤矿通风、通讯、供电、排水等全面 破坏，但没能找到被困人员。考虑到透水量大，从江西煤矿抢险排水站先后调来2台大流量水泵，通过全体救援人员努力，23日15:00恢复主、副井局部通风，21:45副井1台排水量43m3/h排水泵开始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并进行水位统计分析。
考虑到本次透水事故的复杂性，为科学施救，袁州区从全国聘请了12位相关行业专家组成专家组。在专家组指导下，加强了井下水位水质监测；在沪昆高速路附近、天然气西气东输管道附近、地质灾害点和周边水库建立了17个监测点，实行24小时监控；布置了物探及钻探工程，探查导水通道及岩溶发育情况。
-11-截至11月29日，水位从淹没标高+95.20m（事故救援开始时的水位标高），降至+75.82m，排水过程中水位降幅始终未超过20m。抢险救援指挥部组织专家，对排水水位降幅有限且排水影响范围不断扩大可能引发次生灾害、被困人员生还可能性以及救援工作方向进行了论证。根据专家组意见，决定暂停排水。于当日21:59暂停排水。停排以后，至12月7日18：00水位达到到+112.5m，超过煤矿淹没标高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。
12月8日，抢险救援指挥部组织专家对抢险救援整体工作进行论证。结合前期查阅资料、问询相关人员、现场勘查，以及透水后物探结果、透水条件的分析，经讨论研究，专家组认为：一是本次透水水源为茅口灰岩水，透水量大且补给充沛；二是导水通道为F7正断层及影响带，规模大、探查困难且不具备地面封堵施工条件，而不封堵导水通道直接排水不仅无法完成救援，且会加剧次生地质灾害，直接威胁沪昆高速公路、西气东输管道等重点工程的运营安全；三是被困矿工在2.5MP高压下超过15天，已无生还可能。因此专家组建议停止事故抢险救援工作。当日，救援指挥部宣布事故抢险救援工作结束。
3.善后处理情况
事故发生后，煤矿法定代表人李树福筹措资金，用于事故善后处理。袁州区区委、区政府抽调干部成立善后处理组，全力做好善后处理工作，按照相关政策妥善处理赔偿事宜，已与7名遇-12-难者家属签订了赔偿协议，完成了善后处理工作。
三、事故性质的认定
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
四、事故的原因分析
（一）直接原因
煤矿范围内的F7正断层造成上盘煤系地层与下盘的茅口灰岩对接，-155西集中运输巷迎头进入F7正断层影响带，巷道停止掘进后，在高水压及构造应力持续作用下突破有限隔水岩柱形成集中通道导致茅口灰岩水滞后溃出。
依据2017年1月10日聘请的专家组的《北槽煤矿“11.22”透水事故专家分析报告》，此次事故有关情况认定如下：
1.透水时间：2016年11月22日22时52分 2.透水水量：约30000m3，瞬时涌水量为13320m3/h 3.透水地点:-155西集中运输巷迎头附近4.透水水源：茅口组灰岩水,且补给量十分充沛 5.透水通道：F7正断层及其影响带
（二）间接原因 1.煤矿防治水工作不力
(1)煤矿对F7正断层可能导通茅口灰岩水的危险性认识不足，2016年开拓西翼-150m水平时，未进一步查明该水平-155西集中运输巷前方的F7正断层及其隐蔽的水害情况。
-13-据2010年江西省煤田地质局二二六队编制的北槽煤矿储量地质报告反映，北槽井田17勘探线附近有F7正断层(距-155西集中运输巷开门点前方约100m)，走向E250S，倾向北东，倾角650，地层断距80～200m，断层倾角浅部陡深部缓，但位置及倾角未完全控制。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出F7正断层切割茅口灰岩，致使茅口灰岩上抬，必须对此引起高度重视。从17勘探线剖面图可以看出，F7正断层将下盘的茅口灰岩上抬到-150m标高左右。实际未采取技术措施进一步查明。
(2)煤矿未在-150m水平科学计算并合理留设F7正断层防隔水煤(岩)柱。
《北槽煤矿2015年水文地质类型划分报告》中要求井田内的导水断层应按《煤矿防治水规定》附录(三)中有关公式计算留设断层防隔水煤(岩)柱。实际煤矿在开拓进入-150m水平前未计算留设F7正断层的防隔水煤(岩)柱。
(3)煤矿在-155西集中运输巷掘进之前未划定F7正断层的探放水“三线”，掘进时也未开展探放水工作。
《北槽煤矿2016年矿井灾害预防和处理计划》中指出F7正断层切割茅口灰岩，是一个良好的导水通道，在布置西翼-100集中运输大巷时必须在采掘工程平面图上划定好警戒线和探水线。《北槽煤矿2016年水情水害分析》指出，西-100集中运输大巷掘进时，必须加强F7正断层与茅口灰岩的关联分析，向西掘进距断层100米时，必须开始加强探放水工作，防治误穿断-14-层破碎带，而导致揭穿茅口灰岩。
北槽井田17勘探线剖面图显示F7正断层切割深度超过-200m标高，断层面倾向北东，且-155西集中运输巷迎头已超过西-100集中运输大巷迎头约70m(两条巷道掘进方向基本相同)，那么-155西集中运输巷迎头比西-100集中运输大巷距F7正断层更近，约83m，实际距离可能更小。此种情况下，煤矿在施工-155西集中运输巷时，既未划定探放水“三线”，并在采掘工程平面图上标绘，也没有按照“有疑必探、先探后掘”的原则开展探放水工作。
2.煤矿安全和技术管理不到位
(1)矿井安全生产责任制不健全，明确的安全生产管理人员岗位、职责内容与实际不相符，造成实际安全管理混乱。(2)2016年4月2日起技术负责人陈继萍因身体原因不能下井，不能正常履职，煤矿未配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门。(3)-155西集中运输巷掘进之前未编制地质说明书，也未编制作业规程，未明确相应的防治水安全技术措施。
3.西村镇政府及袁州区安监部门煤矿安全监管工作不到位，安全监管存在盲区
西村镇政府及袁州区安监局对事故煤矿2016年开拓-150m水平时防治水工作不力的问题监督检查不到位；对煤矿安全生产责任制不规范、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察。
五、事故责任划分及处理建议(一)北槽煤矿
1.李日生，男，矿长，煤矿安全生产第一责任人，全面负责煤矿安全生产管理。安全管理不到位，组织编制的矿井安全生产责任制不健全；在未督促编制地质说明书和作业规程的情况下，组织安排了-155西集中运输巷掘进；对原技术负责人陈继萍因身体原因不能正常履职未要求配备新的专职技术负责人，且未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、二十三条的规定，对事故负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条、九十三条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任，并撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
2.李树福，男，法人代表，主要股东之一，煤矿的实际控制人。督促煤矿安全管理不力，技术负责人陈继萍因身体原因不能下井而正常履行职责的情况下，安排矿长兼顾井下技术，导致煤矿技术管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条的规定，建议给予其罚款5万元的行政处罚。
3.陈绍明，男，安全副矿长，负责煤矿安全监督管理工作。在煤矿掘进-155西集中运输巷过程中未督促进一步查明F7正断层的水害情况并落实相应的防治水安全技术措施，也未督促编制地质说明书和作业规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》-16-第二十二条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。
4.陈继萍，男，2014年起任北槽煤矿技术负责人，经煤矿2016年4月2日安全生产工作会议研究，鉴于其身体原因，允许其不下井，不管井下技术，负责煤矿技术资料编制及地面技术管理等工作。对煤矿掘进-155西集中运输巷之前需编制地质说明书和作业规程履职不到位，也未提出相应的安全管理建议；本人职责变动后未告知当地安全生产监督管理部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、二十三条的规定，对事故负有重要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议其撤职，并给予其警告、撤销安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款8000元的行政处罚。
(二)西村镇
1.黄友文，男、西村镇安办副主任，2016年6月29日起为驻北槽煤矿安监员，负责事故煤矿的日常安全监督检查。对事故煤矿开拓-150m水平时防治水工作不力监督检查不到位；对煤矿煤矿安全生产责任制不健全、配备的技术负责人不能正常履职，以及煤矿掘进-155西集中运输巷未编制地质说明书、作业规程等问题失察，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，-17-对事故负有重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政撤职处分。
2.黄建荣，男，中共党员，2016年6月29日起任西村镇安办主任，组织协调全镇煤矿的日常安全监督检查工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产条例》第三十三条的规定，对事故负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其行政记大过和党内警告处分。
3.易云华，男，中共党员，西村镇维稳信息督查员(副科级)，2016年6月起分管全镇安全生产工作。对该镇的煤矿安全监督检查工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监督检查不到位，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第二款的规定，对事故负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。
4.刘勇，男，中共党员，2014年起任西村镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作，对本镇安全生产工作负全面领导责任。对本镇煤矿安全生产监督检查工作领导不力，组织分析、布置、督促、检查本地防范煤矿安全事故工作不到位，违反了《江西省人民政府关于重大安全事故行政责任追究的规定》第五条和-18-《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第八条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予其行政记过处分。
5.晏军，男，中共党员，2016年6月起任西村镇党委书记，对本镇安全生产工作负总责。履行职责不到位，未认真贯彻落实党和国家的安全生产方针政策，支持督促镇政府及相关部门抓好安全监督检查不力，违反了《江西省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》第五条第一款的规定，对事故负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条的规定，建议给予其党内警告处分。
(三)袁州区安监局
1.汤六圣，男，中共党员，袁州区安监局煤炭行业管理股股长，负责组织全区煤矿的行业管理和安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政记过处分。
2.李传忠，男，袁州区安监局党组成员，协助局长分管煤炭行业管理及安全监管工作。对煤矿安全监督管理工作组织领导不力，对事故煤矿防治水和安全、技术管理方面的安全隐患监管不
-19-到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第六十二条的规定，对事故负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予其行政警告处分。
(四)对事故责任单位的处理
袁州区西村镇北槽煤矿，未查明水文地质情况安排-155西集中运输巷掘进，且未编制地质说明书和作业规程，开展防治水工作不力，制定的安全生产责任制不健全，聘请的技术负责人因身体原因不能下井而不能正常履行技术管理职责，导致事故发生，违反了《煤矿防治水规定》第八条、《煤矿地质工作规定》第八十二条、《煤矿安全规程》第三十八条、《中华人民共和国安全生产法》第一十九条、二十一条之规定，对事故负有责任。依据《华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议给予其罚款60万元的行政处罚。
责成西村镇人民政府和袁州区安监局向袁州区委、区政府作出深刻书面检查。
责成袁州区委、区政府向宜春市委、市政府作出深刻书面检查。
六、防范措施
1.煤矿要落实安全生产主体责任。要设置和完善安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，并建立健全安全生产责任制；要按照“管理、装备、培训”并重的原则，加强安全生产工作，改善安全生产条件，提高安全保障水平；要强化隐患排查治理，-20-及时发现和消除事故隐患，切实做到不安全不生产、生产必须安全。
2.煤矿要强化防治水工作，防范水害事故。加强生产期间的地质勘查，进一步查明矿区范围内水害情况，完善水文地质基础资料，准确划分水文地质类型报告，坚持“预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原则，采取针对性安全技术措施，做好水害防治。
3.煤矿要加强安全技术管理。按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全。
4.政府及其监管部门要进一步加强煤矿安全监管工作。要牢固树立“红线”意识，坚持以人为本、生命至上，切实强化安全监管责任；要坚持依法监管，不断加大监管力度，做到执法有重点、监管无盲区，切实提高监管的针对性和实效性；要完善事故隐患分级管控机制，推进煤矿重大隐患专项整治，防范煤矿生产安全事故。
附件：1.北槽煤矿“11.22”透水事故现场示意图
2.北槽煤矿“11.22”透水事故死亡人员基本情况表 3.北槽煤矿“11.22”透水事故调查组成员签名表
抄送：国家煤矿安全监察局，江西煤矿安全监察局赣中监察分局。江西煤矿安全监察局办公室
2017年5月3日印发
第四篇：上海环城再生能源有限公司·较大爆炸事故调查报告月
上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查报告
2013年12月5日15时10分，上海环城再生能源有限公司（以下简称环城公司）江桥生活垃圾焚烧厂渗滤液调节池发生爆炸并引发坍塌，造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。
事故发生后,周波、蒋卓庆、白少康副市长要求相关部门迅速采取措施，抢救伤员，抓紧查清事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）,市安全监管局会同市绿化市容局、市监察局、市公安局、市消防局、市总工会、市国资委、嘉定区政府，并邀请市检察院组成事故调查组，同时聘请有关专家参与事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）项目概况
由环城公司投资、建设和运营的江桥生活垃圾焚烧厂（以下简称江桥厂）位于嘉定区绥德路800号，占地面积约13.6公顷，总建筑面积为3.5万平方米，日处理生活垃圾约1500吨,设置有2套1.2万千瓦中压凝汽式汽轮发电机组,余热发电上网,进行能源再生利用。
为提高垃圾焚烧效率并使排放达标，垃圾堆放过程中由于降解作用产生的高浓度液体（即渗滤液）经渗滤液处理项目进行贮存、处理。渗滤液处理项目于2005年11月动工建设，2006年8月通过国家环保验收，2006年12月通过建设项目竣工验收。
（二）工艺情况
1.一期渗滤液处理工艺
一期渗滤液处理的基本工艺为渗滤液经储池贮存及调节池后，通过反硝化、硝化、超滤等装置分离为污泥及清液。污泥经离心脱水装置脱水后，干泥送至焚烧处理；达标后的清液排放至后续处理系统。
调节池用于匹配渗滤液生成量与处理量。渗滤液生成量大于处理量时，调节池内渗滤液量增加，气体体积减少。同时，为加快池内渗滤液的生物降解和胶体胶团的形成，调节池内设计有曝气系统。
2.除臭工艺
调节池内渗滤液会产生臭气（主要成分为硫化氢、氨气、甲硫醇和有机酸）；受水深影响和曝气作用，局部厌氧区域产生少量沼气。系统设计了除臭工艺，由风机将池内气体经风管排入生物滤池除臭，达标后排入大气。
除臭系统的工艺流程
当除臭系统正常运行时，调节池每小时通风量约3000立方米，当池内水深为3.3米时，每小时换气次数可达8次，不易聚集大量沼气等。
（三）设备、设施情况
1.调节池
调节池为全地下构筑物，长×宽×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容积约1800立方米，池顶板为厚约200毫米的钢筋混凝土浇筑地坪。其上方北侧搭建钢结构的封闭式综合处理车间，南侧安装有泵系及超滤设备等。综合处理车间内北侧自西向东依次设置有控制室、化验室、维修间及仓库。
2.除臭设施
除臭设施位于调节池外西侧，主要包括不锈钢风管、生物滤池、抽气风机等，由上海希恩环保科技有限公司（以下简称希恩公司）供货并安装，并于2013年10月起，由该公司进行改造。
（四）事故相关单位情况
1.江桥厂项目运营单位
环城公司,住所:上海市普陀区中山北路2584弄2号裙房二楼，法定代表人：汪力劲，经营范围包括垃圾焚烧厂及城市环境卫生设施的建设、经营，提供相关的技术咨询、技术服务等。
环城公司由上海环境集团有限公司（以下简称环境集团）与威利雅环境服务中国有限公司（以下简称威利雅公司）合资组建，其中环境集团持股60%，威利雅公司持股40%。
2.渗滤液处理项目运营单位
江苏天雨环保集团股份有限公司（以下简称天雨公司），住所：扬州市江都区真武镇滨湖，法定代表人：王明根，经营范围包括给排水、污水处理设备、水工金属结构产品、压力容器设计、制造；非压力工业管道、低压配电、给排水设备安装、维修等。持有江苏省环保厅颁发的《环境污染治理设备运营资质证书》，运营类别及级别为工业废水处理（乙级）、生活污水处理（乙级）。
3.除臭系统设备改造实施单位
希恩公司，住所：上海市奉贤区柘林镇胡桥社区农交路28号第3幢212室，法定代表人：金心东，经营范围包括环保工程领域内技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询，环保设备安装、维修，环保设备、机电设备、机械设备、电器自动化控制设备制造、加工（限分支机构经营）、销售等。
（五）合同签订情况
1.环城公司合资经营合同
2007年11月1日，环境集团与威利雅公司签订《上海环城再生能源有限公司合资经营合同》，合营期限为25年。合同明确环城公司总经理由威立雅公司推荐，负责公司的经营管理、业务管理等。
2.渗滤液处理项目委托运营协议
项目建成初期由上海城环水务运营有限公司运营管理。2012年9月19日，环城公司与天雨公司签订委托运营协议，内容包括由天雨公司向环城公司提供江桥厂一期渗滤液处理项目的运营服务，协议有效期为2013年1月1日至2017年12月31日。
3.除臭系统设备改造合同
2013年10月22日，环城公司与希恩公司签订施工合同，约定由希恩公司负责一期渗滤液处理项目生物滤池改造（除臭系统设备改造），内容包括风管拆修、风机及生物滤池外壳更换等，希恩公司在该项目的现场专业项目负责人为任益民，合同期限为2013年10月22日至12月15日。
同时，双方签订《环境、健康、安全协议》，约定由任益民担任希恩公司在该项目的安全负责人，负责安全、防火工作，并对希恩公司在气体易积聚场所进行作业前，须用气体监测仪等设备监测相关气体浓度等事项作出了规定。
2013年11月11日，希恩公司与无锡威华塑料包装厂（以下简称威华公司）签订风机箱制作安装、风机更换和风管拆修等的采购合同。
二、事故经过和救援情况
（一）事故经过情况
12月2日，希恩公司任益民安排作业人员进行风管拆除、加装风机外罩等作业，并在作业前关闭了除臭系统风机。
12月5日，任益民安排糜荣生小组共3人组装风管，另一组共4人安装生物滤池玻璃钢外壳。15时许，糜荣生与糜兴新开始安装风管三通管（内有关闭的风门）。15时10分，两人在抬起三通管，使用铁质圆规校对螺孔时，调节池发生爆炸。
爆炸导致调节池顶板整体掀起，综合处理车间坍塌。车间内天雨公司王雷、张芦笛、余霖杰以及环城公司沈勇、孙璐璐落入调节池中；在调节池附近作业的天雨公司臧宪锋被擦伤；希恩公司糜荣生受风管冲出的爆炸气浪冲击，摔倒后腿部骨折。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员立即开展救援，糜荣生及臧宪锋被送往医院救治。部分员工系救生绳后进入调节池，将孙璐璐、沈勇救至池边。因调节池出水泵在事故中损毁，池内液面逐渐升高。15时30分左右，消防及救护人员赶到现场，先将孙璐璐和沈勇救出并送往医院救治。15时50分左右，后续消防救援人员赶到现场，对现场进行不间断的有毒气体和可燃气体侦检，防止二次爆炸。在利用红外、雷达生命探测仪等确定2名被困人员位置后，实施破拆救援。17时30分左右，王雷、张芦笛被救出（经现场确认，王雷已死亡；张芦笛送医院后，经抢救无效死亡）。21时30分左右至次日3时许,经抽水设备连续作业,池内液面降至距离池底约20厘米。在大型挖掘设备配合下，消防救援人员穿戴轻型防化服和空气呼吸器进入池底，6日14时40分左右，在废墟内发现余霖杰（经现场确认，已死亡）。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成3人死亡，3人重伤，1人轻伤。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失1639.3万元。
四、现场勘查情况及专家意见
（一）现场勘查情况
1.事故现场位于江桥厂一期渗滤液处理项目调节池，坍塌面积约250平方米，顶板被整体掀起，北端倾于池内，南端高出地面并压在泵系、超滤设备上方，现场散落有大量彩钢板、保温棉、办公设备等。
2.池西侧中部距离地面约20厘米处有一东西向、直径约420毫米的不锈钢直管，以管箍固定于地面管架上；直管分为7段，各段间铁质法兰均以新螺栓螺母连接，法兰间有新密封条。
3.由东向西第五、六段直管抽瘪状变形；第六段直管西端管口伸入第七段直管内，其西端法兰仍与第七段直管东端法兰相连。
4.第七段直管向东偏移约23厘米，西端敞开；西端法兰密封条部分烧焦，与第六段直管连接处密封条部分烧焦；三通管在敞口西侧地面上。
5.三通管东端连一短管，其上表面区域、管内关闭的风门上半部分、与三通管连接法兰高出管壁位置、沿直管方向西侧建筑的墙上均有灰黑色附着物。
6.三通管附近地面上有一铁质圆规，表面已锈蚀；两边均长约25厘米，夹角约50度；夹角固定端留有灰黑色附着物；将该圆规插入短管东端法兰最上部螺孔，圆规夹角固定端位置与短管上表面附着物痕迹吻合。
7.作业现场散落有电焊帽、扳手、铁质榔头、砂轮机、橡胶榔头、电钻、密封条、螺栓、螺母、玻璃钢、氩弧焊机、桶装易燃溶液、烟头、烟盒等物件。
（二）专家意见
经专家勘查、分析，出具《上海环城再生能源有限公司“12•5”事故专家组事故原因调查分析报告》，认定该起爆炸事故原因为：
1.由于除臭设施退出运行长达一周时间，期间调节池仍在运行，使调节池中沼气浓度不断升高，达到了会产生爆炸的浓度值（5-15%），为调节池爆炸埋下了隐患。
2.接管等维修作业过程中形成点火源，引燃了三通管与风管直管端连接处的可燃气体，燃爆形成的烟气瞬间从接缝处泄出。
3.靠近接管处的可燃气体即刻被耗尽，火焰锋面沿着风管向调节池方向蔓延。
4.火焰沿着风管一直蔓延至调节池内，并引爆池内爆炸性混合物。
5.爆炸形成的强大的冲击波，在风管内形成高速气流，该高速气流将附着物冲出。
6.爆炸产生的巨大冲击波将顶盖掀起，掀起过程中形成的巨大惯性作用，使与调节池连接的风管内形成负压，将风管抽瘪并向调节池方向形成位移。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
除臭风管与大气相通、调节池液位波动，空气进入池内与因风机维修停排而逐渐聚集的沼气混合，达到爆炸极限浓度；池内液位升高，混合气体沿风管外逸，因安装风门关闭的三通管时受阻并富集，达到可燃爆的浓度；作业人员使用的铁质圆规与风管铁质法兰摩擦和撞击产生火花，引燃风管内混合气体并蔓延至调节池内，引发调节池爆炸。
（二）间接原因
1.对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足。环城公司对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业。希恩公司未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测。
2.作业现场安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。环城公司未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象，对承包单位作业人员现场交底流于形式。
3.安全生产管理工作缺失。主要负责人对本企业安全生产工作督促、检查不力，安全生产责任制未有效落实。希恩公司未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安排不具备相关资格的人员担任现场安全负责人。环城公司未按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则，现场管理人员未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管。
（三）事故性质
经调查认定，上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任人员的责任认定及处理建议
1.希恩公司
（1）任益民，希恩公司工程师，环城公司除臭系统设备改造现场专业项目负责人、安全负责人。未对现场作业人员进行安全教育，未告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对现场进行有效的安全生产管控，在除臭系统改造前，未对动火行为进行申报，且现场存在临时用电私拉乱接、使用铁质工具、作业人员吸烟等违章违规现象。对事故发生负有现场管理责任。
（2）金心东，希恩公司法定代表人、总经理。未能认真履行生产经营单位的主要负责人的职责，未督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
2.环城公司
（1）沈勇，环城公司运行部主管。分管一期渗滤液处理项目，是一期渗滤液除臭改造工程甲方代表。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。
（2）孙璐璐，环城公司EHS部（环境、健康、安全部）经理。未按相关规定对承包单位的安全生产工作进行有效监管，未及时发现、制止承包单位现场存在的违章违规现象。对事故发生负有现场监管责任。
（3）励辉，环城公司运行部经理。对部门人员履行安全管理职责不到位的情况失察。对事故发生负有管理责任。
（4）崔霍德（SergeTreffort），环城公司江桥厂管理者代表，负责组织实施生产安全目标指标。对除臭系统改造中存在的安全风险辨识不足，对事故发生负有管理责任。
（5）刘长水，环城公司副总经理，对除臭系统改造中存在的安全风险组织开展辨识不足，对事故发生负有管理责任。
（6）郭宝坚，环城公司总经理，未能认真履行生产经营单位主要负责人职责，未能督促有关人员对除臭系统改造中存在的安全风险进行有效辨识并及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
（7）汪力劲，环城公司法定代表人、董事长。未能认真履行生产经营单位主要负责人的职责，未能督促公司人员及时消除生产安全事故隐患，对本企业安全生产工作督促、检查不力。对事故发生负有领导责任。
建议市安全监管部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（二）项的规定分别对金心东、郭宝坚、汪力劲处2012年个人年收入40%的罚款。
建议环境集团董事会按公司相关规章制度免去环城公司董事长汪力劲的职务。
建议环境集团董事会提议环城公司董事会按相关规章制度免去环城公司总经理郭宝坚的职务，解除劳动合同。
责成希恩公司、环城公司及其上级公司按照企业有关章程对上述人员及其他责任人员予以处理。
以上处理结果分别报其上级公司及市安全监管部门备案。
（二）事故责任单位的责任认定及处理建议
1.希恩公司
未在除臭系统改造前认真开展风险因素辨识，未按协议要求配备气体监测仪，对现场进行相关气体浓度监测；未对现场作业人员进行安全教育，告知其作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；安排不具备资格的人员担任现场安全管理负责人。对事故发生负有责任。
2.环城公司
对风机维修过程中调节池内长时间停止抽气可能导致沼气浓度升高、开口区域作业易产生点火源等现象认识不足，在未停运调节池，也未采取其他安全防护措施的情况下即安排作业；对承包单位作业人员现场交底流于形式；未提醒、指导相关人员按照上级公司有关承发包工程安全管理办法的要求，制定相应的安全管理细则；对承包单位的安全生产工作协调、管理不力；未及时发现、制止承包单位现场作业中存在的安全隐患。对事故发生负有责任。
建议市安全监管部门分别对希恩公司、环城公司予以行政处罚。
建议环城公司及其上级公司按照企业相关规章制度，将希恩公司列入不合格供应商名录。
七、事故防范和整改措施
（一）全市有关单位应认真吸取本次事故教训，严格执行相关标准，排除安全隐患。《生活垃圾填埋场渗滤液处理工程技术规范》(HJ564-2010)中规定，渗滤液处理厂（站）的调节池、厌氧反应设施应配备甲烷、硫化氢检测仪表和报警装置，渗滤液处理厂（站）性能测试应包含有毒、有害气体的测定，应配备危险气体（甲烷、硫化氢）的控制与防护措施。行业主管部门应督促部分该标准发布前设计、运营的渗滤液处理厂（站），尽快参照标准及工程实际情况，增设报警装置及防控装备，建立健全危险气体产生源及区域气体监测制度。
（二）相关行业应进一步完善垃圾渗滤液处理设计及安全维护相关规范。建议生活垃圾处理行业应根据渗滤液处理的环保达标、安全维护等，制定相应的设计、运行维护技术标准，强化行业安全管理。特别是对调节池等有可能产生易燃易爆气体的处理设施、构筑物，应在设计规范中明确其区域内使用易产生点火源类作业工具的注意事项，以及与人员滞留、作业或办公场所的安全距离要求；研究调节池通排风设施冗余系统设置的必要性和可行性。
（三）相关企业必须按照国家和行业相关规定，制定严格的操作及检维修规程，并严格执行。企业应制定规范的动火作业操作规程或管理制度。在调节池等有沼气产生的隐患场所实施检维修动火作业前，必须按照动火作业操作规程或管理制度实施动火分析，动火分析合格后方可动火；企业在实施动火作业或其他有可能引发火灾爆炸危险的作业时，应配备安全监护人员。安全监护人员应具有相应的资格证书；调节池等有可能产生易燃易爆气体的场所实施检维修作业时，检维修人员应配备并携带便携式可燃气体或有毒气体检测报警仪，检测浓度超标时，应停止作业，企业应采取有效措施排除隐患。
（四）相关企业应加强安全管理制度建设及人员培训。垃圾处理企业应制定完备的安全管理制度和安全操作规程，组建安全管理机构，配备安全管理人员，确保安全管理制度和安全操作规程得到实施和落实；应对员工的安全知识与技能进行考核，考核合格后方可上岗作业；应制定应急救援预案，定期进行演练，配备应急救援队伍，配置应急救援物资；应依据国家或地方有关规定对其生产设施定期进行安全评价，并依据安全评价的结果，对其生产设施的安全隐患进行整改。
（五）相关合营企业应完善、理顺管理体系。作为安全生产责任主体，企业必须严格执行安全管理规章制度，建立、健全安全生产责任制，强化“管生产必须管安全”的理念，根据自身情况梳理风险源，发现、消除生产经营过程中存在的事故隐患。合营企业的合营方应明确对企业的管理权限，严格履行相关职责，正视、磨合管理上存在的差异，杜绝出现管理脱节等问题，促进企业安全、健康、稳定发展。
上海环城再生能源有限公司“12·5”较大爆炸事故调查组
2013年12月20日
第五篇：潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告范文
潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故调查报告
摘要: 2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救...2016年1月9日20时左右，潍坊长兴化工有限公司（下称长兴公司）四氟对苯二甲醇车间发生氟化氢泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约270万元。事故发生后，企业未及时上报事故信息，滨海区人民医院在救治过程中，将伤亡人员信息逐级报告到了滨海区管委会，1月10日8:45，潍坊市应急办接到滨海区管委会报告。接到报告后，潍坊市委、市政府高度重视，刘曙光市长批示要求，全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作；吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。寿光市政府立即启动应急救援预案，组织安监、公安、卫生、环保等部门赶赴现场指导救治和善后工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市总工会、寿光市政府和寿光市公安局等部门单位组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故企业主体、属地管理、主管部门监管和事故隐患排查、隐患整改、教育培训等方面的责任进行“一案六查”。调查人员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1、事故发生项目建设单位:长兴公司，位于寿光市侯镇大地化工工业园大九路西侧，占地11700平方米，于2006年5月23日经寿光市工商局登记注册；法定代表人冯瑞祯，注册资本100万元，职工24人；主要业务范围为批发（无储存）:硫酸、盐酸、腐蚀品：氨溶液、甲酸、氢溴酸、氢氧化钠、水合肼、溴、压缩气体及液化气体:氨（液化的）、易燃液体：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危险化学品经营许可证有效期至2016年7月29日）。生产、销售1.2.4三氮唑、四氟对苯二甲醇；销售：化工产品（不含危险化学品）。其中三氮唑300吨/年车间位于厂区东侧；四氟对苯二甲醇200吨/年位于厂区西侧,东西车间相距约25m。
2、事故发生项目承租单位:寿光市申达化学工业有限公司（下称申达公司），位于寿光市晨鸣工业园公园北街西首，于2004年2月3日经寿光市工商局登记注册；法定代表人王秀玲，实际控制人赵士明，两人系夫妻关系；注册资本1000万元；主要经营范围为销售有机肥、复混肥、叶面肥、生物肥、化工产品（不含危险化学品）、纯碱、石料、建筑建材、钢材。
3、事故发生项目租赁情况：长兴公司四氟对苯二甲醇项目于2012年4月建成，同年5月开始试生产，12月通过安全设施竣工验收，立项、土地、规划、消防、安全手续齐 全，但因产品质量达不到客户要求，一直处于停产状态。2013年12月10日，申达公司与长兴公司签订租赁四氟对苯二甲醇生产装置协议，年租金40万元，承包期一年；2014年12月10日到期后续签至2017年12月9日，年租金60万元。
4、事故发生项目管理分工情况：2014年9月份，申达公司实际控制人赵士明聘请陈德强(男，身份证号***61X，山东龙口市人)全面负责四氟对苯二甲醇项目生产、技术、安全管理等工作。长兴公司不参与四氟对苯二甲醇项目车间的实际管理，陈德强负责的四氟对苯二甲醇项目和车间独立运行，但在办理有关手续和各监管部门对其监管检查时，均以长兴公司的名义开展工作。陈德强先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治仑四名工人从事生产作业。
二、事故发生经过
2016年1月9日17时左右，四氟对苯二甲醇车间白班操作工按照陈德强手写的原料配方对4#、3#反应釜进行配投料，随后进行搅拌升温。19时30分交接班前4#反应釜温度升至25℃，3#反应釜温度升至50℃。19时30分夜班接班后，陈德强独自对4#反应釜和3#反应釜进行操作，4#反应釜进行氟化和酸化反应。操作工宋治仑、李守山按照陈德强手写的原料配方对车间东侧9#反应釜（还原反应釜）进行备投料。20时10分宋治仑、李守山看到陈德强在车间西侧第二层平台向他们打手势，并呼喊说设施发生泄漏，要求他们马上离开现场，在撤离的过程中李守山看见4#反应釜的加料口冒出了白色烟雾。他们三人一起撤离到车间南大门外，站了一会后感觉很呛，就一起回到宿舍休息。21时左右陈德强三人又一起回到现场，陈德强叫宋治仑、李守山去车间开窗通风，车间气味较大，陈德强未采取任何防护措施，独自去车间内开二层北侧窗户，宋治仑戴面罩从车间外绕到车间北侧开一层窗户通风后同李守山回宿舍。之后，东侧相邻三氮唑车间肖胜才、李荣华，导热炉房刘东珍感到身体不适返回员工宿舍。21时6分陈德强外出购得罗红霉素，21时46分陈德强回厂后四人一同服下。随后陈德强等四人身体不适症状加重，长兴公司负责人冯瑞祯、葛树设组织有关人员将陈德强等四人一起送往就近医院治疗。1月10日1时55分陈德强经抢救无效死亡，7时10分刘东珍、肖胜才经抢救无效先后死亡，李荣华经抢救脱离生命危险，目前生命体征稳定，正在积极治疗中。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
四氟对苯二甲醇车间作业人员擅自变更生产工艺违规操作，4#反应釜加料盖密封不严，导致氟化氢泄漏并扩散，造成现场和相邻车间作业人员中毒是事故发生的直接原因。
1、作业人员擅自变更生产工艺违规操作。四氟对苯二甲醇设计工艺为氟化、酸化水解、酯化、还原4个工序，分别在4个反应釜内进行；事故发生时，作业人员违规操作将氟化、酸化水解工序都在4#反应釜内进行。
2、设备装置存在不安全状态。一是4#反应釜的加料盖正常情况下使用双向对称4个夹扣进行封闭，但是事故现场加料盖只使用了2个夹扣，紧固螺栓全部松动，加料口附近有固体氟化钾散料。二是违规拆除自动化控制系统。
3、气象条件助推氟化氢扩散。根据气象部门出具的1月9日2时至20时时间段的气象资料来看，事故发生时，风向为西风、西南风，风速约为2m/s，氟化氢泄漏后飘向东侧车间造成车间人员中毒。
4、作业人员无防护处于氟化氢扩散范围。根据中石化青岛安全工程研究院出具的《关于潍坊长兴化工有限公司“1.9”泄漏中毒过程的初步模拟分析》报告分析，事故发生时，4#反应釜氟化氢泄漏量约为15kg，其浓度为1276ppm的影响范围约为64m。事故发生时，东西车间的作业人员均未采取安全生产防护。
（二）间接原因
1、企业安全生产主体责任不落实
⑴申达公司不具备安全生产条件组织生产。申达公司实际人员只有赵士明和王秀玲夫妻两人，注册业务范围不包含四氟对苯二甲醇生产，无生产四氟对苯二甲醇技术人员和技术力量；申达公司承租长兴公司四氟对苯二甲醇生产装置车间后，无安全管理机构，无安全生产责任制和各项管理制度；违规对原有四氟对苯二甲醇生产装置进行改造，违规拆除自动化控制系统，有毒有害作业场所未安装有毒有害气体检测报警仪，没有根据工艺安全要求设置强制通风设施，未配备必要的救援器材；未给从业人员配备必要的安全防护用品。
⑵四氟对苯二甲醇生产现场安全缺失。陈德强全面负责四氟对苯二甲醇的生产工作，未建立健全安全、工艺、设备等方面的操作规程，手写物料单指派员工到仓库取原料，并随时更改原料配比和工艺指示，生产现场原辅材料采用代号标识；擅自更改生产工艺，未落实变更管理制度；先后聘请的4名操作人员文化程度较低，安全生产教育培训流于形式；对氟化氢的危害性认识不足，安全意识淡漠，安全素质较低，自我防范意识差，不能全面掌握工艺技术，遇到异常工况不能及时正确处置，发现有毒气体泄漏后违章处置，在没有进行有毒有害气体检测，未佩戴专业防护用具的情况下再次进入有毒有害气体泄漏场所。
⑶长兴公司违法出租生产装置和设备，未认真落实安全生产主体责任。将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产工作未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；事故发生后，应急救援处置不当，未及时上报事故。
2、安全生产服务机构安全评价未严格执行标准规定。淄博恒泰安全评价有限公司在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照《国家安全监管总局关于公布首批重点监管的危险化工工艺目录的通知》（安监总管三[2009]116号）和《国家安全监管总局关于公布第二批重点监管危险化工工艺目录和调整首批重点监管危险化工工艺中部分典型工艺的通知》（安监总管三[2013]3号）的标准规定，提出装备和完善自动控制、紧急停车系统、安全泄放系统、紧急冷却系统的报警和联锁、搅拌的稳定控制系统和有毒气体检测报警装置等的要求。
3、负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位
⑴寿光市经信局负责辖区内工业行业管理，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故 3 企业安全教育培训工作不力，对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。
⑵潍坊市经信委负责全市经信系统的工业行业管理工作，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够。
⑶寿光市安监局对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察；督促指导侯镇海洋化工园区安全生产工作力度不够。
⑷潍坊市安监局指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够。
4、地方政府安全生产监管职责落实不力
⑴侯镇海洋化工园区管理办公室(与侯镇区镇合一，但该园区管理办公室为正科级全额拨款事业单位，具体负责园区开发建设和管理服务工作)安全生产属地监管不到位，对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，对长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产等行为监管不力；督促企业开展安全隐患排查不到位，未及时查处事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等隐患。
⑵寿光市政府贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，履行安全生产属地管理责任不力；督促指导有关职能部门和侯镇海洋化工园区管理办公室落实安全生产监管责任不到位，未按照要求加强工业企业的安全监管，组织对化工企业日常监管和执法监察不力。
（三）事故性质经调查认定，潍坊长兴化工有限公司“1.9”较大氟化氢中毒事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追究责任的人员陈德强，四氟对苯二甲醇项目的负责人，全面负责各项生产、技术、设备、工艺和安全管理工作，在不具备安全生产条件的情况下，违反安全生产管理规定生产作业，对工艺安全管理和变更管理制度不落实、现场安全管理缺失、安全教育培训不到位、发现有毒气体泄漏后违章指挥、违章处置，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
（二）建议移交司法机关处理人员
1、赵士明，申达公司实际控制人，在不具备安全生产条件的情况下，承租了四氟对苯二甲醇车间和生产装置，违反安全生产管理规定组织生产作业，未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未组织安全生产教育和培训，安全生产投入不足，督促、检查承租的四氟对苯二甲醇车间和生产装置安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。
2、冯瑞祯，长兴公司主要负责人，是企业安全生产责任第一人，未依法履行安全生产管理职责，将四氟对苯二甲醇车间装置出租给不具备安全生产条件的申达公司；对出租后的四氟对苯二甲醇车间装置安全生产未做到统一协调、管理，未对其定期进行安全检查，安全责任制形同虚设，安全管理失控；对申达公司改造四氟对苯二甲醇车间装置后情况不掌握，未落实变更管理制度；应急救援处置不当；对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入40%的罚款。事故发生后，未及时上报事故，依据《安全生产法》第一百零六条之规定，建议寿光市安监局对其处以上一收入70%的罚款。
（三）建议给予党纪政纪处分和组织处理措施的人员
1、方建忠，中共党员，侯镇综合执法办公室主任，负责安全环保科工作。2015年以来，两次带队对长兴公司安全生产检查，未及时查处长兴公司违法违规出租生产项目和设备、申达公司不具备安全生产条件组织生产和事故发生单位安全责任制不落实、现场安全管理缺失、员工安全意识淡漠、安全素质低等安全隐患，对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条、《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予方建忠党内严重警告、行政撤职处分。
2、吴子明，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室副主任，协助聂义亭分管工业、企业安全生产工作。对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，组织开展各项安全生产隐患排查不彻底，督促安全环保科开展安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予吴子明行政记过处分。
3、聂义亭，中共党员，侯镇海洋化工园区管理办公室主任、党支部书记，主持侯镇海洋化工园区全面工作，分管工业、企业安全生产工作。落实安全生产属地监管职责不到位，督促安全环保科开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定，建议给予聂义亭党内严重警告处分。
4、苗光盛，中共党员，侯镇党委副书记、镇长，协助党委书记抓全面工作，主持政府工作，对安全生产工作重视程度不够，督促侯镇海洋化工园区履行安全生产职责不力。对事故的发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予苗光盛行政记过处分。
5、李增国，中共党员，侯镇党委书记，主持党委全面工作，对安全生产工作重视程度不够，对侯镇海洋化工园区未认真履行安全生产职责的问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予李增国党内警告处分。
6、王海，中共党员，寿光市安监局危险化学品安全监督管理科科长，对辖区内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范情况监督检查不到位；组织开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底，对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位 5 等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予王海行政记过处分。
7、刘恺，寿光市安监局安全生产监察大队五中队中队长，负责上口镇和侯镇（侯镇海洋化工园区）安全生产执法监察工作，对侯镇海洋化工园区化工企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况执法不到位；开展化工企业日常安全检查和专项安全隐患排查整治不深入、不彻底；对事故发生单位违法出租生产装置和设备，安全生产管理制度、操作规程、工艺变更、现场安全管理缺失，安全教育培训不到位等方面的安全隐患失察。对事故的发生负有重要责任。参照《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予刘恺行政记过处分。
8、王志军，中共党员，寿光市安监局副局长（正科级），分管危险化学品安全监督管理科，联系安全生产监察大队，联系上口镇和侯镇（含侯镇海洋化工园区）。对分管行业内企业落实安全生产法律法规、国家标准和行业规范不到位情况监管不力；组织开展安全生产隐患排查不彻底，督促指导侯镇海洋化工园区化工企业安全生产工作力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条规定,建议给予王志军党内警告处分。
9、王学江，中共党员，寿光市安监局局长，主持全面工作，对化工企业安全生产工作重视程度不够，督促职能科室开展安全生产隐患排查治理和查处违法行为力度不够。对事故的发生负有重要领导责任。根据《潍坊市机关工作人员问责办法》第八条规定，建议由寿光市政府负责同志对王学江诫勉谈话。
10、郭庆钰，中共党员，寿光市经信局电力监管办公室（与安全监管科合署）负责人，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”工作力度不够；对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业监督检查不到位；对事故企业管理人员和操作人员专业素质低、未经安全教育培训等问题失察。对事故的发生负有重要责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予郭庆钰行政记过处分。
11、刘雨春，中共党员，寿光市经信局党委副书记，分管电力监管和安全生产工作。贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”力度不够；履行工业安全生产工作管理职责不到位，对化工企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造等方面的安全生产指导不力，对事故企业的安全隐患失察；组织指导事故企业安全教育培训工作不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百一十三条,建议给予刘雨春党内警告处分。
12、韩成吉，中共党员，寿光市经信局局长，2016年1月11日调任滨海（羊口）经济开发区管委会副主任（办理了工作交接，任免手续正在办理中），主持经信局全面工作期间，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”要求不到位；未认真履行职责，督促指导分管负责人及有关科室对事故企业履行行业安全生产监管责任不力。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予韩成吉免予党纪处分处理。
13、王安文，中共党员，寿光市政府副市长，贯彻国家安全生产法律法规和上级安排部署不到位，对职能部门、单位和企业抓安全生产、整改落实督促不到位。对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条规定，建议给予王安文免予党纪处分处理。
14、杨希春，中共党员，潍坊市经信委副主任，贯彻落实安全生产法律法规和“管行业必须管安全”意识不强，指导寿光市加强工业企业安全生产、化工企业安全隐患排查力度不够，督促分管行业企业采用新工艺、设备管理、技术更新和改造、落实安全生产规章制度和操作规程、开展安全隐患排查和宣传教育培训等方面的安全生产主体责任力度不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市纪委对杨希春诫勉谈话。
15、尹文林，中共党员，潍坊市安监局局长，指导化工企业落实安全生产主体责任不全面，督导县市区开展安全生产检查不深入，组织开展化工企业专项安全隐患排查整治不够，对事故发生负有领导责任。根据《潍坊市党政领导干部问责办法》第七条规定，建议由潍坊市政府负责同志对尹文林诫勉谈话。
（四）对有关单位及人员的处罚处理建议
1、长兴公司，在明知申达公司不具备安全生产条件的情况下，违法出租生产装置和设备，企业安全生产主体责任不落实。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。
2、申达公司，在不具备安全生产条件的情况下组织生产，承租的四氟对苯二甲醇生产现场安全管理缺失，企业安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议寿光市安监局对其处以70万元罚款。
3、淄博恒泰安全评价有限公司，在安全现状评价过程中，对事故生产装置涉及的氟化工艺，未严格按照有关法律、法规、规章和国家标准、行业标准的规定开展安全评价。根据《安全评价机构管理规定》第三十六条、第三十九条规定，建议由潍坊市安监局移送山东省安监局依法处理。
4、责成侯镇政府、寿光市安监局、寿光市经信局分别向寿光市政府作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
1、坚持安全发展，严防各类事故发生。寿光市各级各部门要切实提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立安全发展理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，严防各类事故发生。
2、加强监督检查，严惩违法违规行为。寿光市各级各部门要结合安全生产隐患大排查、快整治、严执法集中行动，采取断然措施，集中排查治理有毒有害作业场所安全隐患，重点攻坚，铁腕整治。对不按规定配备专职安全管理人员，未制定和落实变更管理制度，未针对工艺操作中的风险制定安全措施及应急处置措施，未按规定对操作规程进行编制审核和 7 培训，开展安全教育培训不到位，安全设施和安全附件不完善，违法将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或相应资质的单位和个人等行为，严格按照“五个一律”的要求，依法实施处罚，严肃追究责任。
3、加强安全培训，提升本质安全生产。各有关化工企业要严格按照《山东省危险化学品企业安全治理规定》的要求，建立针对有毒有害作业场所的安全管理制度和安全操作规程，完善全体从业人员安全教育培训体系，加强从业人员的安全教育培训，使从业人员了解毒害气体可能存在的场所及危险特性，熟练掌握应急处置知识，提高安全防范意识和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故应急预案，定期开展有针对性的救援演练，切实提高泄漏中毒事故应急救援能力。
4、突出重点环节，加强危险工艺安全管理。各有关化工企业要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照《首批重点监管的危险化工工艺安全控制要求、重点监控参数及推荐的控制方案》要求，对照本企业采用的危险化工工艺及其特点，确定重点监控的工艺参数，装备和完善自动控制系统，温度、压力、流量、液位及可燃、有毒气体浓度等工艺指标的超限报警，生产装置的安全联锁停车；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氢反应等危险工艺的化工生产装置，要在实现自动化控制的基础上装备紧急停车系统（ESD）或安全仪表系统（SIS），完善应急救援设施和安全措施，防止同类事故的再次发生。
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