一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

第一篇：一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

一级中医骨科医院升二级骨科医院评审标准

第一部分

中医药服务功能

第一章

发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章

队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章

临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章

重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病

种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第五章

中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章

中医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规

技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章

文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章

“治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分

综合服务功能

第一章

基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。

4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。4．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。

3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。3．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四章

药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章

护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章

医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

第二篇：二级中医骨伤医院评审标准

二级中医骨伤医院评审标准（2013年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施

一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设

一、执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展各级各类专业技术人员考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章 临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数、中药饮 片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

十一、住院患者非手术治疗的比例达到规定要求。

第四章 重点专科建设

一、中医重点专科（专病）达到一定级别，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。

第五章 中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、严格执行《医院中药饮片管理规范》。

四、按要求积极使用小包装中药饮片。

五、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理

一、参照中医医院中医护理工作指南开展中医护理工作。

二、执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

第七章 文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。

第八章 “治未病”服务

一、为发展“治未病”服务提供支撑。

二、按照中医预防保健服务提供平台建设基本规范，合理设置和建设“治未病”服务平台。

三、按照要求规范提供“治未病”服务。

四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药专科人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医骨伤科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

第三章 医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并 组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2．有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5．成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT（床边检验）项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。

（二）医学影像质量管理

1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度并落实。4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。

2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。

3．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

4．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织按规定做病理学检查，明确术后诊断。

（二）麻醉治疗管理

1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。

2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

（三）感染性疾病管理

1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2．落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4．开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。

（四）输血管理与持续改进

1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。

3．开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量 管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1．建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2．开展医院感染防控知识的培训与教育。

3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4．执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。5．制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。

6．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

7．医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、病历（案）质量管理

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

第四章 药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章 护理质量管理

一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和 专业技术服务，优质护理服务落实到位。

五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

第六章 医院管理

一、依法开展执业活动。

二、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。

三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。

第三篇：积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案

周口协和骨科医院

积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”

实 施 方 案

医院等级评审是深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，促使医院加强内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用社会医疗卫生资源，不断提高医疗质量，提高管理水平和能力的抓手。当前，我院已取得省厅“二级骨科医院执业许可证”，已正式进入“二级骨科医院”序列，为使医院快速健康发展，积极投入《二级甲等骨科医院》评审工作，实属必要。按照卫生部“医院等级评审”通知精神，现将我院《积极开展创建“二级甲等骨科医院评审”实施方案》制定如下：

一、指导思想

为全面推进深化医药卫生体制改革，促进我院加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，促使我院快速健康发展，不断深化医疗质量内涵管理，进一步建立健全技术、质量、安全、服务等各项管理制度，从而全面提升核心竞争力，促进医院各项事业和谐发展，努力维护人民群众的健康权益，积极构建和谐医患关系，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求。

二、主要工作目标、内容及要求。

按照卫生部2011—2012年发布的《三级、二级综合医院评审标

准实施细则》标准要求，我院争取在2—3年内达到二级骨科医院合格至良好等级档次，再进一步争取1—2年内达到三级骨科医院合格至良好等级档次，其中部分条款达到优秀档次。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》共设置7章69节357条583款标准与监测指标。其中包括33个核心条款。

《三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则》共设置7章67节342条637款标准与监测指标。其中包括48个核心条款。

卫生部“等级医院评审细则”内容要点规范、科学、系统、完整，是医院工作内容的全部。《细则》不仅有医院各项工作的规范标准要求，更指导了医院全部工作中该做什么，怎样做，该怎样持续、改进、提高，怎样才能达到最高境界。也含概了国际、国内医院管理理念的最全面、最科学、最规范、最实践的先进知识。只要我们全院员工全身心地投入这项工作，对医院今后快速健康发展会有极大帮助。会进入惊人境界。这项工作做好了，可以应对今后几年内各种各样的“医院检查”，可以有条有序、不慌不忙、持续稳步的惯性良好运作，不再有领导心中无数，遇到“医院检查” 必搞“突击应对”的被动局面。可有一点：开展《细则》实施工作，是一项重大、全面、系统、复杂、繁琐的工程，全院员工必须全力、全身心投入，领导必须高度重视，精通知晓全部工作内容，以身作则、积极带头、组织部署，带领职能部门全力实施、监督管理、规整资料、检查落实。各临床医技科室科主任、护士长是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织带领全科室职工落实质量与安全管理及持续改进相关任务。全院通力合作、分工负责、各司其职、各负其责，全面系统完成各条款评审要

求，及时自查总结，整理持续改进方案并给予落实、改进、提高。

三、实施步骤 主要分三个阶段。

（一）启动阶段：（2014年3月15日至4月30日）通过召开全院职工大会，开始启动。使全院院领导、职能部门、各临床、医技科室明确知晓创建“二级甲等骨科医院”等级评审的意义和目的，组织全体员工认真学习《细则标准》相关条款，广泛宣传发动，统一思想，振奋精神，精诚团结，人人参与，使全院职工积极投身到此项创建工作中。

（二）实施阶段：（2014年5月1日至2015年3月31日）

1、按照《细则》各章节标准要求，先由职能部门分三个组任务条款明细，再作分工，并将相关任务条款分解到全院各科室，整理归纳有关制度、职责、规程、措施、流程、应急预案等文字资料，形成初稿，并结合实际工作给予贯彻落实，认真执行。在运用中适时修订相关文字资料，逐渐形成较成熟资料内容，持续改进工作。

2、在执行相关条款《细则》标准内容时，首先保证“二级医院33项核心条款”，落实执行到位。所谓核心条款，是为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。列为“核心条款”,带有★标志。

3、各主管院领导和职能部门人员要按照日常分管工作职责，深入基层，确保创建工作有序、有效、有成果的稳步开展。加强培训，查找差距，明确责任，及时整改，对在创建工作存在的困难，及时协

调解决，真抓实干，确保“创建成功”的工作目标的实现。

4、科主任是科室质量与安全管理第一责任人。负责 落实质量与安全管理及持续改进相关任务。制定工作计划并实施；规范工作制度并落实，做好各项工作记录。对科室工作进行定期检查、召开会议，提出改进措施，进行资料收集和分析、持续质量改进。

5、加强督导。各科室、部门按照职能，依据《标准》具体要求，分解落实各项工作任务，认真进行督查、评价，检查和指导，完善各种记录，确保实施效果。

6、责任追究。创建“二级甲等骨科医院”，事关医院的核心质量和对外知名度的提升，意义重大。为确保创建工作顺利取得成功，建立风险抵押金制度；全院干部职工以2014年第一个月的综合效益工资作为风险抵押金基数，创建成功，验收合格多发一个月的综合效益工资作为奖励。

7、在实施阶段的最后一个月，即2015年3月底以前，由院长及院领导主持、各职能部门负责人参与，严格对照《细则》各条款标准要求，进行自查自评，达到合格标准整理出自查自评报告，准备向省厅或国家卫生行政主管部门提出“二级甲等骨科医院”评审验收申请，等待验收评审检查。

（三）总结、验收评审阶段：（2015年4月1日至10月31日）由医院再次组织职能部门及专家组，按《细则》标准进行自查自评，对检查中发现的问题和不足，制定整改措施，强调至迟在2015年5月15日前整改到位，正式向省厅或国家卫生行政主管部门提出“二级甲等骨科医院”评审申请，迎接上级有关专家的督导和验收评

审检查。验收合格后认真总结开展创建工作的经验及成效，进一步加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务，优化服务流程。表彰管理好、服务好的先进科室和个人；同时，认真分析存在的问题，再次制定整改措施，实行动态管理，持之以恒，长期坚持，并向“三级甲等医院”评审冲刺。

四、组织领导。

为加强对《二级甲等骨科医院》创建工作的组织、领导、督查和协调，成立医院《二级甲等骨科医院创建领导组》。

组 长：刁庆勋

副组长：张玉生 张志平牛小波 段红霞 姚爱华 成 员：吴大勇 万保民 张兰英 李芳芳 李 冷

陈爱云 张之献 郭 伟 李鸿保 张廷爱

赵 罡 孙守权 郭广铭 徐文辉 沈祥峰

刘振平麻丽红 刁 玉 张俊霞 刘 宁

何桂兰 陈 忠 吴丹丹 张智慧 田艳娟

武晓慧 王红艳 李群燕 刘培培 李秋霞

宋桂琴 朱 所 王继成

周口协和骨科医院 2014年3月14日

第四篇：医院骨科工作总结

医院骨科工作总结

一、全科人员在政治上认真学习邓小平理论和******“三个代表”精神，树立正确的世界观、人生观、价值观，发扬党的优良传统，牢固树立“一切为病员服务”的理念，加强医患沟通，用“八荣八耻”的标准规范自己的言行，不断提高思想道德修养，认真开展自我批评，坚决抵制药品购销中的不正之风，将反商业贿赂提高到政治思想的高度来认识和对待，科室内无医药回扣现象发生。

二、全科人员能够自觉遵守院内各项规章制度和劳动纪律，做到小事讲风格，大事讲原则，从不闹无原则纠纷，工作中互相支持，互相理解，科工作人员分工明确，各司其职，各负其责，团结务实，克服人手少、任务重、人员结构不合理的状况，保证正常医疗服务工作的顺利开展。按照“三级甲等”中医院的要求完成各项临床工作，并高质量完成各种软件、台帐的整理工作，认真学习岗位职责、核心制度，并严格按照职责、制度的要求工作，认真学习“三基”并开展岗位练兵，做到严格要求、严谨作风、严密组织。严格执行“三合理”规范，做到合理用药、合理收费、服务到人，科室奖金发放不与经济挂钩，较好地完成了领导交办的各项工作任务。

三、“总量控制、结构调整”。科室内部积极调整医疗结构，采取有效措施，想方设法降低医疗费用，取得显著效果。一是抓合理用药。二是抓单病种费用。三是抓一次性材料的使用。四是加快病床周转。通过采取一系列强有力措施，保证了科室今年圆满完成医院下达的各项费用指标，在科室业务增长速度较快的情况下，使各项费用维持在相对较低的水平，切实减轻群众的负担。

四、积极引进和运用新技术，今年加大了对PPH手术的推广和运用，引进了微波治疗仪，在保证疗效的基础上积极寻求新的手术方法，总结临床经验，切实让病人花最少的钱得到最好的效果。

五、在宣传工作上，充分利用多种形式，结合我院实际，深入广泛宣传我院整体功能、医疗范围、专科专病、名医、名药、大型医疗设备以及开展的新项目、新业务等，增强了医院整体知名度和部分专家名医以及专科专病知名度，为医院业务的发展起到了较大的推动作用。

一年来，通过全科同志的共同努力，较好地完成了科室各项工作任务，但工作标准和工作质量与领导的要求还有差距，思路还需要更加宽阔。在新的一年里，要加大政治学习力度，提高工作质量，团结一致，扎实工作，高标准完成本科的工作任务和领导交办的各项临时指令性工作任务。

第五篇：三甲医院中医骨科电子病历

病 历 记 录 首 次 病 程 记 录

2012年05月01日 10:20

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。

现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。

既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。

过敏史：无

查 体：体温：36.4℃ 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位臵不明显。心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心1

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号» 界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。

触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。

叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。

量诊：左肩活动受限。

辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。

中医辨病辩证依据：患者男性，58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。舌质暗，苔白，脉弦。四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。

中医鉴别诊断：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别。

西医诊断依据：

1、病史：急性车撞伤病史14小时。

2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。

3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性。

4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。

左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

西医鉴别诊断：左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉搏动清。毛细血管充盈时间<1秒，被动牵扯痛阴性。可与筋膜间室综合征鉴别。

中医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折

血瘀气滞

西医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折 诊疗计划：

1、骨科二级护理。

2、完善相关入院检查，明确诊断。

3、中医治则：活血化淤，消肿止痛 方 药： 三七活血散

三七15g 红花15g 续断20g 乳香10g

没药10g 元胡20g 大黄5g

研末入胶囊每次5粒，日三次口服

4、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知觉。左下肢制动抬高放臵。

5、择期手术治疗。

6、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。

住院医师：

2012年05月01日 10:40 患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。完善各项入院检查。左小腿正侧位示：左腓骨骨折。

住院医师：

2012年05月01日 11:00 责任主治医师查房记录

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

住院医师报告病史：左肩疼痛，活动受限约15小时。

既往病史健康

四诊资料：因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。

中医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折

血瘀气滞

西医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折

治疗：给予左肩三角巾固定，抗炎治疗，左下肢制动。

查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。

辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。

左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。罗栋新责任主治医师提出如下查房意见：

1、同意目前诊断：（1）左肱骨外科颈粉碎骨折（2）左腓骨骨折。证属血瘀气滞证。方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。

2、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症。

3、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗。

4、左下肢制动抬高放臵。

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

主治医师：

2012年05月03日 08:10 主任医师查房记录

住院医师报告病史：患者车撞伤左肩，左小腿。伤后约两天 既往病史健康。

四诊资料 因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。

中医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折

血瘀气滞

西医诊断：

1、左肱骨外科颈粉碎骨折

2、左腓骨骨折

治疗入院后给予左肩制动，抗炎，消肿对症治疗。完善各项检测，化验回报无异常，心电图：正常心电图。

查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿略肿胀，左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。秦素主任医师提出如下查房意见：

1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀，消肿止痛。原方加骨碎补20g兼顾5

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号» 接骨续筋。

2、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。

2、肱骨外科颈骨折移位明显，保守无效，具备手术适应症，今日手术治疗。

主任医师：

术 前 小 结

2012年05月03日 09:40

患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时。”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。

现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。

既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。

查体：体温：36.5℃ 脉搏：70次/分 呼吸：18次/分 血压:160/100mmHg。舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿略肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。

辅助检查：X线检查示：左肱骨外科颈骨折。术前诊断：1，左肱骨外科颈粉碎骨折 2，左腓骨骨折

手术指征：1，左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效。

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

2，左腓骨骨折无明显移位，无手术适应症。

手术禁忌征：无手术禁忌。

拟施手术方式：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。拟施麻醉方式：全身麻醉。

初拟手术计划：1，取左肩前内侧切开。

2，以肱骨近端解剖钢板固定

注意事项：1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。

2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。

3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。

住院医师：

术 前 讨 论 记 录

2012年05月03日 9:40

姓名 性别 男 年龄 58 讨论日期 2012年5月3日

参加讨论者主任医师副主任医师主治医师 医师医师医师

术前诊断 左肱骨外科颈粉碎骨折

诊断依据

1、病史：急性车撞伤病史14小时。

2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。

3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。

4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈骨折。

手术指征 左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效

手术方案：1，取左肩前内侧切开。

2，以肱骨近端解剖钢板固定

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

术前准备：1，术区备皮。

2，术前氨曲南1.0静滴预防感染。

3，术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血。

术中可能发生情况及预防措施： 1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。

2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。

3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。拟手术名称：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。

拟麻醉方式：全麻

住院医师：

麻醉科医生术前查房记录

日期：2012年05月03日

患者姓名： 性别：男 年龄：54岁 目前诊断：左肱骨外髁颈骨折

诊断依据：患者被车撞伤左肩部，伤后左上肢及左肩部疼痛，不能活动。来院经CT示：左肱骨外髁颈骨折。

目前情况：神清，生命体征平稳。查体合作。术前禁食水。颈软，活动度良。肺部呼吸音清，否认心肺病史，无异常辅助检查。

麻醉适应症：拟行左肱骨外髁颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症。麻醉诱导前常规吸氧，诱导时注意给药速度，不要过快，防止血压及心率下降的过低。插管时喉镜镜片要套上喉镜套，防止交叉感染。插管时要以腕部做支撑点，不要以牙做支撑点，防止损伤牙齿，并注意不要损伤口唇。插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测，确定导管在气管内后，固定气管插管，导管固定要牢固，防止导管脱出。术中行生命体征监测。术毕病人清醒后拔管，拔管前吸净气管及口腔内的分泌物，8

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

防止误吸。清醒后送回病房，回病房后吸氧、平卧位、心电监护6小时。麻醉禁忌症：无麻醉禁忌。

术 后 病 程 记 录

2012年05月03日 15：00 手术时间：2012年5月3日 13:30 至 14:30 麻醉方式：全身麻醉

手术方式：肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术

手术经过：麻醉成功后，沙滩椅位，取左肩前内侧切口，于三角肌，胸大肌肌间隙进入，解剖保护头静脉。显露肱骨外科颈折端，复位后，肱骨近端解剖锁定钢板固定，透视无异常。

术中诊断：左肱骨外科颈粉碎骨折

术后处理措施：1，患肢肩肘固定带固定。2, 20%甘露醇250毫升静滴，消肿。3，磺苄西林4.0日两次静滴预防感染

住院医师：

2012年05月04日 09:00 责任主治医师查房记录 住院医师报告病史：左肱骨外科颈粉碎骨折术后1天。

该患术后第一天，患者生命体征平稳，无发热。自述昨晚疼痛可忍，未用止痛药物。今晨疼痛减轻，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。术区敷料包扎完好，无渗出。左小腿制动中，无明显疼痛。

罗栋新责任主治医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸9

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。

2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋。

方 药：香药接骨散。

三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g

没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g

琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 骨碎补15g

乳香10g 大黄5g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。

3、预防感染及深静脉血栓等各类病发症。

主治医师： 2012年05月05日 08:20 该患术后第二天，患者生命体征平稳，无发热。自述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续对症治疗。

住院医师： 2012年05月06日 09:10主任医师查房记录

住院医师报告病史：左肱骨外科颈粉碎骨折术后3天。

该患术后第三天，患者生命体征平稳，无发热。自述术区疼痛可忍，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续对症治疗

秦素主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗方案，同时提出如下查房意见：

1、依症舌脉，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。

2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋。

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

方 药：香药接骨散。

三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g

没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g

琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g

乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。

3、方中乳香、没药行气活血生肌，三

七、红花、丹参活血祛瘀止痛，元胡活血行气止痛，续断、骨碎补补益肝肾，接骨续筋，大黄清热泻火，逐瘀通经。琥珀、龙骨镇静安神；鹿角霜、补骨脂收敛固涩。诸药共用，活血化瘀，接骨续筋。加入自然铜、山萸肉补益肝肾、强筋骨；

3、预防感染及各类骨科并发症。

主任医师：

2012年05月08日 08:20 患者一般状况良好，无发热。自述术区略有疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动抬高放臵中，无明显疼痛。依症舌脉，证属血瘀气滞证。

中医治则：活血化瘀，接骨续筋。方 药：香药接骨散。

三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g

没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g

琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g

乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。继续抗炎对症治疗。

住院医师：

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

2012年05月11日 08:20 责任主治医师查房记录

患者一般状况良好，无发热。自述术区无明显疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口无渗出，略有红肿，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。继续抗炎对症治疗，预防各类并发症。

主治医师：

2012年05月14日 08:20 患者生命体征平稳，自述术区无明显疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口无渗出，线孔周围略红，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛。饮食正常，睡眠正常，二便正常，继续对症治疗。

住院医师：

2012年05月17日 08:20 主任医师查房记录

患者一般状况良好，无发热。左肩无疼痛，术区敷料包扎完好，无渗出。切口略有渗出，线孔周围略红，切口愈合良好，今日拆线，换药清洁。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿制动中，无明显疼痛，可以适当活动。拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗，继续对症治疗。

主任医师：

2012年05月20日 08:20 患者生命体征平稳，左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛，左小腿活动中。继续对症治疗。

住院医师：

2012年05月23日 08:20 责任主治医师查房记录

患者一般状况良好，无发热。左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛，左小腿活动中。患者无感染停黄苄西林钠，详见医嘱，给予骨瓜提取物注射液10毫升日一次静滴促进骨折愈合，继续对症治疗。

主治医师：

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

2012年05月25日 08:20 患者生命体征平稳，饮食正常，睡眠正常，二便正常，左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛，左小腿活动中。继续对症治疗。

住院医师：

2012年05月28日 08:20 主任医师查房记录

患者一般状况良好，无发热。饮食正常，睡眠正常，二便正常。左肩无疼痛，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。继续拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗。预防并发症。

主任医师：

2012年05月30日 08:20 患者一般状况良好，无发热。饮食正常，睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月02日 08:20 责任主治医师查房记录

患者生命体征平稳。左肩无疼痛、肿胀，左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动正常。继续拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗，配合促进骨折愈合药物静滴，病情变化对症治疗。

主治医师：

2012年06月06日 08:00 患者一般状况良好，无发热。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动正常。饮食、睡眠正常，二便正常。停骨瓜详见医嘱，继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月08日 08:20 主任医师查房记录

患者生命体征平稳。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无13

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟香药接骨散对症治疗。

中医治则：活血化瘀，接骨续筋。方 药：香药接骨散。

三七15g 红花15g 续断15g 鹿角霜10g

没药10g 丹参15g 元胡15g 补骨脂15g

琥珀10g 龙骨10g 赤木10g 山萸肉10g

乳香10g 大黄5g 骨碎补15g自然铜10g 研末入胶囊每次5粒，日三次口服。继续对症治疗。

主任医师：

2012年06月11日 08:20 患者生命体征平稳，饮食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟香药接骨散对症治疗。继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月14日 08:20 责任主治医师查房记录

患者一般状况良好，无发热。饮食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟活血化瘀，接骨续筋对症治疗。病情变化对症治疗，预防并发症。

主治医师：

2012年06月17日 08:20 患者生命体征平稳。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。饮食、睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月20日 08:30 14

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

患者一般状况良好，无发热。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。进行腕关节功能锻炼中，左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。饮食、睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月23日 08:40 主任医师查房记录

患者生命体征平稳。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。嘱继续腕关节功能锻炼，预防各类并发症，拟香药接骨散对症治疗。继续对症治疗。

主任医师：

2012年06月26日 08:30 患者生命体征平稳，饮食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。腕关节功能锻炼中，左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。拟香药接骨散对症治疗。继续对症治疗。

住院医师：

2012年06月29日 08:20 患者一般状况良好，无发热。腕关节功能锻炼中，左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。饮食、睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。

住院医师：

2012年07月02日 08:30 责任主治医师查房记录

患者生命体征平稳。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。嘱继续肩、腕关节功能锻炼，预防各类并发症，拟香药接骨散对症治疗。继续对症治疗。

主治医师：

2012年07月05日 08:10 患者生命体征平稳，饮食、睡眠正常，二便正常。左肩肩肘固定带外固定，末15

病 历 记 录

姓名：«姓名» 床号：北607-«床号» 科室：«科室» 住院号：«住院号»

梢血运及知觉良好。功能锻炼中。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。继续对症治疗。

住院医师：

2012年07月08日 08:20 患者一般状况良好，无发热。功能锻炼中。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中。饮食、睡眠正常，二便正常。继续对症治疗。

住院医师：

2012年07月09日 10:00 患者一般状况良好，无发热。左肩肩肘固定带外固定，末梢血运及知觉良好。左小腿无疼痛、肿胀，左小腿活动中，末梢血运及知觉良好。功能锻炼中。饮食、睡眠正常，二便正常。患者要求出院，经上级医师查看后同意出院，嘱其患者继续功能锻炼，避免外伤再次骨折可能，每月来院复查根据检查结果决定下一步治疗计划，出院后可能出现不良后果，患者及家属知情、认可。预约明日出院

住院医师：