004. 高风险手术 授权文件

第一篇：004. 高风险手术 授权文件

阆中市第二人民医院

关于授予临床医师高风险诊疗技术权限的通知

各临床、医技科室：

根据《中华人民共和国执业医师法》、《全国医院工作制度（08）》、《医疗技术准入管理制度》等医疗法律法规的规定，《阆中市第二人民医院医疗质量管理方案》、《阆中市第二人民医院医疗风险管理方案》、《阆中市第二人民医院高风险诊疗技术授权及审批管理制度》及相关规定，经医院医疗质量与

8.单纯性胆囊切除术

（二）授予高润昕医师下列手术权： 普外科一级手术

1.阑尾切除及腹腔引流术

2.胃十二指肠穿孔单纯修补术或引流术 3.单纯胃空肠吻合术 4.胸腔闭式引流术 5.小型胸廓成形术 6.胸壁肿瘤切除术 7.胸腔穿刺术 普外科二级手术 1.各种疝修补术 2.单纯胃大部切除术

二、授予康复医学科杨泞绮医师下列手术权

康复医学诊疗一级手术 1.小针刀；

2.各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术； 3.骨科牵引术。授予王中文医师下列手术权：

1.针灸； 2.小针刀；

三、眼科（暂缺授权）

8.前庭大腺造口术； 妇产科二级手术

1.阔韧带内肌瘤、囊肿摘除术； 2.宫外孕手术；

3.卵巢囊肿蒂扭转切除术； 4.剖腹产术；

5.子宫肌瘤切除术及剜出术； 6.子宫次全切除术；

7.单纯外阴切除及阴道前后壁修补术； 8.低位产钳术； 9.初产妇臀位牵引术。

（二）授予侯仕华医师下列妇产科、计划生育高风险手术权： 妇产科一级手术 1.正常产接生； 2.经产妇臀位牵引术； 3.各种诊刮术； 4.绝育术； 5.单纯附件切除术； 6.前庭大腺造口术； 妇产科二级手术

1.阔韧带内肌瘤、囊肿摘除术； 2.宫外孕手术；

麻醉技术（一级）

1.心、肺、脑复苏术； 2.局麻；

3.神经阻滞麻醉，包括：颈丛、臂丛、肋间神经、肘部阻滞、腕部阻滞、坐骨神经、股神经、髂腹下及髂腹股沟神经阻滞。

麻醉技术（二级）1.腰段硬膜外麻醉、骶麻； 2.复合全麻（非气管插管）； 3.气管插管全麻。

八、侵入性操作技术授权

（一）内 科：

授予安德平主治医师：胸腔穿刺、腹腔穿刺操作技术。授予李绍明主治医师：胸腔穿刺、腹腔穿刺操作技术。

手术报告、审批制度》进行严格管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，经授权的执业医师实施每项诊疗技术操作项目必须严格遵守技术操作规范，必须认真接受高风险诊疗技术操作常规及考评标准培训。

三、由医疗质量与安全管理部门负责建立相应的资格许可考评机制与授权程序。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能授予资格准入，高风险诊疗技术项目资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

四、审批程序

（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《阆中市第二人民医院高风险诊疗技术资质申请表》。见附表。

（二）科室质量与安全管理小组负责人对申请人进行技术审查考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署

九、高风险诊疗技术项目授权目录附后，医院将根据执行实施情况定期进行修订，各科室必须严格遵照执行。

阆中市第二人民医院 高风险诊疗技术授权项目目录

（2013年1月制定）

一、普外科手术分级授权目录：

普外科小手术（一级）1.体表良性肿瘤切除术 2.静脉切开术

3.阑尾切除及腹腔引流术 4.大隐静脉高位结扎主干剥脱术 5.单纯乳房切除术 6.肠部分切除术 7.痔手术 8.大小肠造瘘术 9.胆囊造瘘术 10.低位无肛成形术

11.胃十二指肠穿孔单纯修补术或引流术

6.上颌窦鼻内开窗术 7.上颌窦根治术 8.鼻前庭囊肿切除术 9.鼓膜切开术 10.直接喉镜检查 耳鼻喉科中手术（二级）1.腺样体刮除术 2.咽后脓肿切除术 3.咽部小肿物切除术 4.鼻中隔矫正术 5.筛囊开放术

6.食道镜检查及异物钳取术 7.外耳道成形术 8.中耳乳头根治术 9.鼓膜修补术 10.鼓室成形术 11.声带息肉小结摘除术 12.气管异物取出术

三、骨科手术分级授权目录： 骨科小手术（一级）

1.门诊、急诊、中小面积创伤清创术 2.脓肿单纯切开引流术

5.子宫肌瘤切除术及剜出术 6.子宫次全切除术

7.单纯外阴切除及阴道前后壁修补术 8.低位产钳术 9.初产妇臀位牵引术 10.输卵管吻合术 11.内倒转术、穿颅术 12.子宫下段剖腹产术 13.葡萄胎刮宫术 14.子宫破裂修补及切除术

六、康复医学诊疗手术分级授权目录： 康复医学诊疗一级手术

1.各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术

七、麻醉技术分级授权目录：

麻醉技术（一级）1.心、肺、脑复苏术 2.局麻

3.神经阻滞麻醉，包括：颈丛、臂丛、肋间神经、肘部阻滞、腕部阻滞、坐骨神经、股神经、髂腹下及髂腹股沟神经阻滞等。

麻醉技术（二级）1.腰段硬膜外麻醉、骶麻 2.复合全麻（非气管插管）

阆中市第二人民医院 手术和有创操作分级管理制度

为确保手术质量和手术安全，预防医疗事故，加强医院各级医师实施手术的规范化管理，结合临床医疗业务工作实际和医师分级管理的要求，制定我院手术分级管理制度。

（一）手术分级范围

分级管理范围包括临床科室各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

（二）分级管理原则：

1、手术分级管理范围必须与医院的等级、功能、任务，各临床专业技术人员实际具备的技术水平和能力相一致，具备通过市卫生行政部门核准相应的诊疗科目。

2.医院设立由院领导、职能科室和专家组成医院手术管理组织，负责制定和定期更新医院手术权限目录，各级医师实施手术项目的授权，定期进行手术技能评价和资格审查变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

3.医院根据外科手术技术操作常规确定手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容

4.四级手术：手术过程很复杂，手术技术难度和风险都很大的各种大型手术。

5.介入（微创）手术：根据其技术的复杂性分别列入各分级手术中，各种腔镜手术根据其手术技术的复杂性列入上一级的手术目录中。

（四）手术医师分级

所有外科手术医师都必须依法取得执业医师资格。根据其取得医疗技术执业资格及相应受聘职务，制定手术医师分级规范。

1.住院医师

①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。②高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。2.主治医师

①低年资主治医师：担任主治医师3年以内。②高年资主治医师：担任主治医师3年以上。3.副主任医师。

①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4.主任医师。

（五）各级医师手术范围

1.低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级主治医师的指导下逐步开展一级手术。

证，经医学伦理学术委员会评审批准后方能开展实施。

2.特殊手术审批：

凡属下列之一项的手术可视作特殊手术。①高风险手术。

②各种原因导致毁容或致残的。③可能引起法律纠纷的。

④同一病人24小时内需再次手术的。

以上手术须进行科内讨论，科主任签字报院长或院长审批，由科室主任签发手术通知单。执业医师异地行医手术按《执业医师法》要求办理相关审批手续。

3.特殊情况处理：

①二级手术经科室术前讨论后由主治医师审批。

②三级手术经科室或全院讨论后由主任医师、副主任医师或科主任审批，特殊情况下由科主任报医院医务科审批。

③四级手术、新开张手术由医学伦理管理委员会讨论批准后，由主任医师、副主任医师或科主任报医务科、业务院长审批。

④节假日、夜班急诊手术，超出本人手术权限范围的手术，必须立即请示具备手术权限的上级医师或科主任审批并亲临现场进行指导。

⑤在急诊或非常紧急情况下，为抢救危重病员生命，经治医师应当争分夺秒积极抢救，及时向上级医师和院总值班汇报，请求立即给与人力支援和技术支援，不得延误抢救时机。

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第二篇：手术分级授权总结

手术分级授权总结

为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗技术临床应用与管理办法》等规定，制定了手术分级授权管理制度。

根据卫生部关于《医疗技术临床应用与管理办法》的要求，医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级。所有手术医师均为依法取得执业医师资格。依据各科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作的年限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。医务科分期对手术科室的手术人员进行了动态监管，督查了现场和病案

例，手术人员均符合手术分级授权管理制度，无越级手术情况，无超范围手术。重大手术有审批，我们将按照医院职称聘任的变更进行及时调整手术权限。

医务科 2012-12-15

第三篇：内科ICU高风险诊疗项目授权

内科ICU高风险诊疗项目授权

1.气管插管术。2.电复律、电除颤。

3.有创呼吸机、无创呼吸机。4.血液灌流。

5.胸腔、腹腔、腰椎穿刺术。

第四篇：手术文件Word 文档

要】目的：分析手术室护理文件书写中存在的原因，提高文件书写的内涵质量。方法通过对3165份病历中手术室护理文件进行检查和抽查，将存在的问题进行分类总结、分析原因。结果影响手术室护理文件书写质量的主要因素是护理人员认识不足，书写不规范，法律意识薄弱，护理文件书写质控体系不完善。结论通过分析手术室护理文件书写中存在问题的原因，有针对性地采取措施，组织学习书写标准，提高书写水平，平时自查、互查、抽查相结合，可提高护理记录书写质量。

【关键词】护理记录；手术室护理/组织和管理；书写

我院护理部组织大外科护士长进行病案质量检查，手术室以手术护理记录单和手术物品清点单为检查重点，对检查结果进行原因分析，并提出相应的对策。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机抽查我院2009206-2009212实施手术后上档病历及运行病历共计3165份。医学教，育网|搜集整理其中上档病历1025份，运行病历2140份。

1.2方法

由护理部组织我院大外科护士长、质控小组及手术室一名副护士长进行手术室病案质量检查，依照《陕西省病历书写规范》以及《宝鸡市护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对外科病历中的手术护理记录单、手术物品清点单进行全面检查，重点检查病历中手术室护理文件书写的及时性、准确性、客观性及完整性。发现63份护理文件书写存在问题共

计8项。

2结果

检查出有缺陷的手术室记录单63份，占所检查的手术室护理文件的2.37%.书写中存在的质量问题有：漏项17份（0.54%），签名不规范12份（0.38%），有涂改11份（0.35%），记录数据不一致10份（0.32%），术中特殊情况未注明8份（0.25%），时间记录不准确7份（0.22%），记录病情不准确6份（0.19%），未贴标签4份（0.13%）.3原因分析

3.1护理人员对手术室护理文件书写认识不到位没有认识到手术护理记录单和物品清点单是病案的重要组成部分，缺乏法律意识、自我保护意识和职业风险意识；没有认识到手术中护理文件是医疗纠纷取证中的重要证据，同时也是反映手术护理质量的优劣及手术护理水平高低的重要标志，使记录出现错记、漏记现象；或认识到重要性，但工作不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，出现书写不规范、涂改等。

3.2护理人员责任心不强、执行制度、规定不够认真对于护理记录中出现的缺陷问题，一方面是护士对手术护理文件填写内容及要求掌握不够准确，造成内容书写不及时、不真实，另一方面也说明护士在正确运用护理程序上存在着缺陷与误区。

3.3护理人员法律意识、风险意识薄弱在手术患者多、护理工作量增加、护理工作紧张繁忙、时间性较强及临时处置增多、连台手术多等原因时容易出错；在存在问题的63份护理文件中有75.2%发生在年轻护士身上，甚至对护理书写抱有随心所欲的态度，还常常以工作繁忙为由，对书写中的缺陷未予及时纠正。一旦发生医疗纠纷，无记录便无护理行为，这将使书写当事人丧失了自我保护依据。

3.4护理书写质控体系不完善质控方法欠妥，在质控时发现错、漏处未能及时修正。

4对策

4.1加强学习，不断强化护理人员的法律意识和风险意识教育护士认真遵守法律、法规，提高自我保护意识，加强证据意识教育。要充分认识护理记录的重要性，使其自觉、认真、准确书写手术护理文件，并养成出手术室前自己反复检查的习惯。利用晨会和科会时间，讨论手术室护理文件书写缺陷中所潜在的医患纠纷实例，做到警钟长鸣。同时进行书写技巧、术中观察要点、特殊病情记录等经验交流，不断提高护理人员尤其是低年资护士的业务素质

及书写能力。

4.2强化责任，规范手术室护理文件的书写组织护理人员学习各项护理文件书写标准，以护理部制定的手术室护理文件书写模式为样本。要求护士书写时必须做到如实记录，文字工整，字迹清楚，表达准确，不得涂改，避免遗漏和偏差，尤其是关键内容和时间要与麻醉记录单保持一致。规范手术室护理文件的设计和书写，标准统一，也是我们手术室护理人员

共同关注的问题。

4.3合理安排手术室护士的工作班次根据手术需求实施工作时间弹性管理，实行手术间责任制，减少手术间护士的更换频率，提高手术室护士工作效率，增加护士书写手术护理文

件的时间。

4.4完善护理文件书写质控体系建立手术室护理书写质控登记本，要求巡回护士在手术结束时填写好记录单，认真进行自检，送手术患者出手术间前巡回护士和器械护士相互检查，发现缺陷及时纠正，把握好病历出科关，同时应报告护士长做好记录，以便在科会上就共性问题进行讨论。术后访视小组护士下病房时，对手术后的病理检查书写质量，做好现运行病历的终末质控，以确保现运行兵力合格率为100%.转发分享：

我院积极响应卫生部确定的“优质护理服务示范工程”，而我们呼吸科非常荣幸被选为全院的优质护理服务试点病房，在7个月的活动期间，科主任和护士长医学，教育网收集整理不辞艰辛，积极带领，全体护士牢记“以病人为中心”的服务宗旨，夯实基础护理，扎实推进优质护理服务工作，朝着“患者满意、社会满意、政府满意”的目标不断前进，作为科室的一

员感受颇多。

护士长每天在病房巡查，针对病区存在的问题及病员提出的意见积极进行整改。如针对我可夜间q12h输液人次多，护士少，存在潜在风险，护士长则及时调整加强夜间人员，确保每位病员及时得到治疗；下午16：00责任护士带病历进行护理查房，了解病员当天的治疗情况，告知病员第二日的相关检查、治疗及注意事项等。

加强了护患沟通，尽量给病员创造舒适方便医学，教育网收集整理的环境。如我们每个班次接收的新病员当班护士都要向病员做自我介绍，主管医生、责任护士、病区环境、作息时间、相关检查等。在病房现有的条件下加强热水供应，备齐盆具等一次性用品，增加加床的置物架、屏风等。

我们用实际行动演绎我们的优质护理服务。如我们呼吸科病员多数是老年人，新入长期卧床病人入院时已饱受便秘困扰，使用开塞露后大便仍未解出，我们的责任护士二话不说一点一点的用手把大便抠出来，并再三指导防止便秘发生的方法，减轻病员的痛苦，病员和家属非常感激，连声道谢，我们的责任护士就说了一句“这是我应该做的”。

我们增设了健康教育专职护士。每天我们的健康教育护士来到病床前为每一位病员做疾病的相关知识宣教、饮食指导、康复训练等，言传身教。病员及家属细心的聆听医学，教育网收集整理着，还说“你讲的知识我们太需要了，希望这项工作能继续做下去。”

我们开展的优质护理服务活动还有很多，病员满意的微笑温暖着我们，病员康复的笑声

激励着我们，我们有信心将优质护 随着优质服务的顺利开展，我们从内心真正认识到优质服务的重要意义，把优质服务作为护士们的天职和本分，怀有感恩之心，用一种报恩的心态去对待每一位病人。把制度承诺从墙上“请”下来，让优质服务从文件中“走”出来，变被动服务为主动服务，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善护患关系。通过优质护理服务的开展更是加强了护士对待患者的责任心。只要在深入病房时，发现患者的生活上或是护理中有什么需要解决的问题，都会第一时间为患者及时处理，解决到位。

我们每天除了按常规做好基础护理、专科护理外，还每天为重症病人检查基础护理情况，并为他们剪指甲、洗头、洗脚、皮肤护理等。在病人多、护士少的情况下，大家依然加强了晨晚间护理，提高了服务质量，病人满意度大大提高。

同时，我们也清醒的认识到，优质服务仅仅停留在“门好进，脸好看，话好听”这种表面的层次是远远不够的，要强调相互之间良好的护患沟通，要关注服务对象的感受，要通过具体的行为举止把你的欢迎之意、尊敬之意、热情之意传递给病人，才能让病人真正感受到我们的医护服务，品味出我们的优质所在。在优质护理服务上护理人员还有很长一段路要走，我相信，我们会走的越来越好！（外六 何润）

曾经有人这样比喻，他说“与人相处，最大的距离莫过于近在咫尺却犹如天涯！”，这是一种“心的距离”。的确，授人坦诚、待人真诚是每个人心中成功的处事之道。作为护士，更（转载自本网http://www.feisuxs，请保留此标记。）是希望真正走进患者内心世界，了解他们，帮助他们。然而，一直以来护患相处却经常出现“相识容易，相

处难”的尴尬局面。

随着优质护理服务活动的全面启动，不仅标志着我院护理工作进入新的里程，同时，护患相处也从这一天起真正彻底打开了心门，“相识容易，相处难”不再是我们的尴尬。

如今，走进外六病区的病房，护士们愉快地在自己的责任病人床前，或开心交谈，或作细心的疾病指导，或给予体贴地梳头„„一切都是那么自然，护患之间，护士与家属之间少了隔阂，多了一份亲切。当护士做完每一项操作，患者和家属总会诚挚地道上一声“谢谢”。

是啊，患者一入院，责任护士就会热心的将他领进病房开始详细的介绍环境，介绍主管医生和自己，还有同病房病友，用餐、打水，洗漱一一道来，极为自然，转瞬间患者的陌生感消失，拉近了护患距离。清晨，病床前护士一声轻柔地问候“昨晚睡得好吗？今天看起来气色不错！”如此亲人般的关切带给患者们怎样的感动！输液了，护士详细地告诉患者每一瓶药水的功效和使用目的，患者心中的茫然消除了。检查前，护士把检查的目的、配合等注意事项一一告知，患者内心的恐惧不见了。贴心的言行让患者和家属看在眼里，记在心上。感慨

动容之间，心的距离已经不远了。

作为护士，最动听的是患者或家属真诚的“谢谢”。优质护理服务活动的开展使得这一切真正实现。我们感慨——护患之间心的距离有多远？护士真诚地付出是

您可以访问本网（www.feisuxs）查看更多与本文《优质护理服务工作

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第五篇：手术医生再授权

手术医师定期能力评价与再授权制度

手术医师定期能力评价与再授权制度

为实施手术操作权限化管理，确保手术安全的有效措施，达到手术分级管理的最终目的。依据我院《手术分级分类管理审批制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

一、考核组织

医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。

二、手术医师定期能力评价

（一）手术医师能力评价周期为每两评价一次。

（二）评价标准

1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限； 2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：

（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；（2）承担本级别手术时间满两；

（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。

三、当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；

（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当手术医师能力评价视为不合格，本不得晋升上一级别手术资质；

（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当手术医师能力评价视为不合格，本不得晋升上一级别手术资质。

四、评价程序

（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核。

（二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。

（三）申请晋升高一级别手术权限的医师，需书写述职报告，并填写《手术医师级别晋升审核表》，经科室手术医师资质评定小组讨论通过后报医务科审核。

（四）医务科组织相关专家小组，对其进行理论及技能考核评估，授予高一级别手术权限。

（五）对取消或降低其手术操作权限的医师，经科室手术医师资质评定小组讨论后，形成书面意见，报医务科讨论通过，授予相应级别的手术权限。

（六）手术医师能力评价与再授权结果院内公示。

（七）医务科备案。

五、监督管理

（一）医务科履行手术医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；

（二）对违反本规定的相关人员调查处理，并按照医院的相关规定追究其责任。围手术期管理制度

一、手术前管理制度

（一）凡需手术治疗的病人，必须及时完成与手术相关的各项准备和必要的各项检查，如有输血可能的病人，术前须检查肝功、乙肝五项、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒抗体等；如有不利于手术的情况，要积极采取相应措施，必要时请其他科室会诊。

（二）实施手术前必须与病人或法定代理人谈话，交代手术的必要性和手术可能发生的问题、对策等，征得其同意并由病人或法定代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能自己签字，并且病人家属或授 权代理人未在医院不能及时签字时，为争取时间，可由主治医师以上的人员决定，同时报告科主任，最后由医院法人授权的医务科负责人或主管副院长批准后实施，并在病历详细记录。新开展手术应在医务科申报备案，经讨论批准后施行。

（三）主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需要进行术前讨论。特殊、重大、复杂的手术、新开展手术的术前讨论须由科主任主持，新开展的手术、致残手术须报医务科批准备案后实施。术前仔细制订手术方案，讨论内容须记录在电子病历及术前讨论记录本上，术前讨论记录本按要求上报医务科检查。

（四）术者或第一助手的安排，须按手术分级管理及手术权限准入制度执行，重大手术须有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。手术前术者必须亲自查看病人，并有病历记录。

（五）手术医师或第一助手须于手术前一日开好手术医嘱，填好手术通知单送手术室，检查术前护理工作实施情况，病人进入手术室前做好手术部位体表标识，特别强调必须做好双侧器官患侧手术部位的体表标识。必要时协助手术室护士准备特殊器械，检查手术器械是否完好。

（六）手术医师或第一助手、麻醉医师、手术室护士须于术前一日或手术开始前填好《手术安全核查表》、《手术风险评估表》并签名。

（七）术前预防使用抗菌药物按《抗菌药物临床应用指导原则》等规定执行，术前预防使用抗菌药物品种及用药时间要在护理记录单上记录。

二、手术中管理制度

（一）手术室工作人员接病人时，必须核对病人姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等项目，并要求病人在进入手术室前将假牙、饰品及其他贵重物品交由家属保管。

（二）参加手术的人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。

（三）术者在手术过程中对病人负有完全责任，如果手术是在上级医师指导下，由低年资医师或实习医师参与手术时，仍由上级医师对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术，如在手术中发现疑难问题，须及时请示上级医师。

（四）手术过程中麻醉医师应始终监护患者，不得擅自离开患者。

（五）手术中如需要更改原定手术方案、或术者打算切除术前未确定的脏器、使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告，并必须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

（六）核查术中植入的假体材料、器材标识上的信息及有效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。手术结束时应当核对纱布、器械等物品并记录，严格执行查对制度，杜绝差错事故。

（七）术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

（八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中输血，严格执行《临床输血技术规范》。

（九）手术时间超过3小时以及术中出血量大于1500毫升时，需要术中追加使用抗菌药物，麻醉医师负责提醒手术医师追加用药，术中追加使用的抗菌药物品种及用药时间必须在麻醉记录单上记录。

三、手术后管理制度

（一）手术后，术者或第一助手负责开医嘱。手术记录应当由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。急诊手术的手术记录应于手术终止后及时完成。手术记录须做到准确、真实、全面。手术记录除记录一般项目外，还须记录出血及输血、补液情况，器械及纱布使用情况，引流管放置情况及标本去向，必要时须有图示。对需要研究的病例，应组织讨论，总结经验。

（二）麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉后评估，尤其对全麻术后患者，麻醉科医师应严格依照全麻患者恢复标准确定患者去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者由麻醉师护送回病房，并向病房值班人员交接病人、交待注意事项。病房接收人员应核对病员姓名、病案号、床号、诊断、手术部位、术后医嘱等情况，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

（三）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应按医疗核心制度要求查房并记录。如有特殊情况必须做好书面交接工作。

（四）手术后预防性使用抗菌药物按《抗菌药物临床应用指导原则》等规定执行。

（五）手术后并发症的预防具体措施到位，大型手术要关注“深静脉栓塞”的预防。