第一篇：打火机厂事故案例
案例一:丁烷气体积聚引起爆炸
1993年1月8日，上海市青浦县盈中乡创新村青浦打火机厂因丁烷气体积聚引起爆炸，造成死亡17人，轻伤3人的重大事故。
一、事故经过：青浦打火机厂为创新村的村办企业，该厂于1992年7月通过乡镇企业局的可行性审查，8月6日领取营业执照。在事故前已完成了厂房的建设并向公安部门报批，在未经批准的情况下，1992年年底以“试生产”的名义承接了上海光明打火机厂25万只一次性气体打火机的生产业务，开始在一个以前是装配电动剃须刀的厂房中进行生产。该厂房为2层楼房，楼上是办公室，下层为车间，其面积约为50平方米，中间用玻璃隔为两间，一间为装配间，一间为检验室。1月8日，在返修漏气的打火机时，由于天气寒冷，车间门窗紧闭。根据估算，到出事时为止，当天至少修理了15000余只打火机。12时15分左右，车间突然发生爆炸，房屋随之倒塌并起火，造成楼下14人及楼上3人死亡、3人受伤的重大事故。
二、事故原因分析: 直接原因:造成事故的直接原因是由于在修理打火机时，每只都会有少量的丁烷气体泄出，而现场空气又不流通，造成了烷气体聚集并在部分区域内达到爆炸极限，遇明火发生爆炸。
主管部门在审查该项目时，既没有全面调查论证，又没有提出使用可燃气体在安全方面的要求，未能真正起到把关的作用。
主要原因：一是企业缺乏严格的安全管理制度措施，防火措施不落实，思想上麻痹大意，疏于防范； 二是厂房设计不符合建筑设计规范要求，没有设置必要的防火隔断，有的企业还占用或者堵塞疏散通道，火灾发生后无法及时扑救和逃生；
三是厂房内大量堆放易燃易爆原料和产品，火灾发生后迅速蔓延，并且散发大量有毒气体，极易造成人员中毒窒息死亡。
防范措施：企业必须制定严格的安全管理制度，制定安全操作规程，并且加以落实；对职工要加强安全知识教育和安全操作规程培训，对于特种作业人员，要求必须持证上岗。在加强对人员安全管理的同时，还应加强防火防爆的技术措施，例如在这个事故案例中，如果加强通风，防止可燃气体积聚，就能有效降低火灾爆炸的危险性。政府职能部门应加强对高危行业的审查与监管，防止不具备条件的企业盲目上马，酿成事故。
案例二：打火机试火引起爆炸
事故经过：1995年9月2日18时30分，广东省顺德市桂州镇竹山电器火机厂总装车间，工人在进行打火机装机试火时(工艺要求试火)，火机里的气体泄漏并被试火的火苗点燃，惊慌失措的员工出于条件反射，随手将燃烧着的打火机丢落在工作台面上，引起堆放在工作台面上的数以千计的半成品打火机受热燃烧、连锁爆炸。当场死亡22人，重伤45人，大火烧毁总装车间437平方米及半成品打火机75万只 这个厂大约8个多月前，也就是在1994年11月8日，已经发生过1起火灾事故，整个工厂被夷为平地，直接经济损失达100多万元。•按理说，厂老板彭友成会吃一堑长一智，加强消防安全管理，强化打工妹、打工仔消防安全技能和意识，但遗憾的是彭友成赚钱心切，拿到保险公司的赔款后，又仓促上马，违章建筑，“东山再起”，随后导致了更大的悲剧。终于发生这次事故，造成死亡22人、伤49人(重伤45人)，她们的年龄在17岁至24岁之间，正处在一个个含苞待放的花季。•事故原因分析：•直接原因： •是员工在打火机试火过程中，燃着了堆放在工作台上的成品、半成品打火机。
间接原因：
1、老板安全意思淡薄，只顾赚钱，不注重安全生产。事发前，顺德市(原)打火机生产厂家如雨后春笋，统计在册(有证照)的打火机厂就有90多家，而隐蔽在社区中没有挂牌的家庭作坊式的打火机生产厂家还有很多。为加强打火机生产厂家防火安全工作，顺德市(原)消防部门起草了《打火机厂防火安全规定》(以下简称《规定》)。该《规定》于1995年1月25日由顺德市(原)政府颁布施行。为贯彻 落实这一《规定》，该市消防部门曾多次组织相关企业负责人学习，但彭友成接到通知后一次也没有去。
2、生产组织不合理 •在这个使用面积400m2左右的总装车间里面，设置了14张工作台，每张工作台相隔仅有1.4m，整个车间安置了250多名工人。
间接原因：
1、老板安全意思淡薄，只顾赚钱，不注重安全生产。事发前，顺德市(原)打火机生产厂家如雨后春笋，统计在册(有证照)的打火机厂就有90多家，而隐蔽在社区中没有挂牌的家庭作坊式的打火机生产厂家还有很多。为加强打火机生产厂家防火安全工作，顺德市(原)消防部门起草了《打火机厂防火安全规定》(以下简称《规定》)。该《规定》于1995年1月25日由顺德市(原)政府颁布施行。为贯彻落实这一《规定》，该市消防部门曾多次组织相关企业负责人学习，但彭友成接到通知后一次也没有去。
2、生产组织不合理,在这个使用面积400m2左右的总装车间里面，设置了14张工作台，每张工作台相隔仅有1.4m，整个车间安置了250多名工人。安全管理制度不落实。
《规定》明确指出：“打火机厂总装车间，每个工人每次最多只能领取500只打火机。”事故后调查发现，该厂总装车间250余名员工，每人每天领取半成品打火机至少在1000只以上；火灾发生时，生产线上的员工们手中的半成品、成品打火机就有25万余只，加上总装车间两侧仓库内储存着的50多万只打火机，这75万只打火机在火灾发生时便成了一枚枚“燃烧弹”，致使火焰愈烧愈旺，越烧越烈，将车间变成了令人恐怖的“焚尸炉”。
5、违章建设，工厂先天缺陷存在.打火机生产属于易燃易爆甲类危险品生产行业。按有关规定，相关企业在新建、改建、扩建厂房时，应将厂地及建筑设计图纸报送当地公安消防部门审批后方能施工，厂房竣工后在得到消防部门验收且合格后才可投入使用。然而，该厂老板彭友成自作主张，自改、自画建筑图纸后，不仅未向当地消防部门报审就施工，而且在厂房竣工并于1995年2月5日投入生产后，一直都没有向消防部门报请验收过。•这次被烧毁的竹山电器打火机厂，是一单层厂房，长28.4m、宽15.4m，总面积437m2。总装车间屋顶高5.6m，在总装车间跨度中部，均匀地分布着4根直径为11.1cm的钢管，用来支撑钢结构屋架。厂房虽属砖墙钢架锌铁皮“人”字型顶建筑，但由于钢结构耐火等级低，发生火灾后10min不到，钢管就受热弯折了，屋顶很快坍塌。
案例三：打火机自爆起火
2000年3月28日15时40分，广东省揭阳市惠来县隆江镇龙洋工业区佳成打火机厂，因装配车间内，打火机爆裂产生可燃气体遇到检验打火机用的明火引发火灾，进而引燃堆放在台面上的打火机，致使火势蔓延，造成17人死亡，6人受伤，烧毁建筑308平方米及大量成品半成品，直接财产损失42610元。
一、起火单位基本情况:2000年1月15日广东省东莞市虎门大山塑胶五金火机厂迁到惠来县隆江镇龙洋工业区，并改名为佳成打火机厂。该厂由泰国宏泰有限公司投资经 营，陈林平任厂长。2月5日，佳成打火机厂搬迁、安装完毕。2月10日，佳成打火机厂开始生产，共有职工103人。佳成打火机厂主体建筑始建于1992年，由镇政府投资建设，未经消防设计审核和消防验收。
二、火灾事故处理情况:佳成打火机厂负责人陈林平，在厂房未经消防设计审核和消防验收的情况下，租赁厂房生产打火机，未向公安消防机构申报消防安全审核，擅自生产，犯重大责任事故罪，被判处有期徒刑4年。隆江镇党委书记黄光良，党委副书记、镇长吴木波对消防工作不重视，在佳成打火机厂被查封后，帮助该厂向公安消防大队说情审批《易燃易爆化学物品消防安全许可证》，干预消防执法行为，使重大火灾隐患得不到整改，负有领导责任，分别给黄光良撤销党内职务处分，吴木波撤销党内外职务处分。
隆江镇副镇长唐龙清、企业办主任林海陵对企业消防工作管理不力，使重大火灾隐患得不到整改，负有领导责任，给唐龙清和林海陵留党 察看一年，行政撤职处分。隆江镇公安派出所副所长庄荣健，在佳成打火机厂存在重大火灾隐患的情况下，同意该厂申请《易燃易爆化学物品消防安全许可证》，负有行政审批责任，给庄荣健党内严重警告，行政记大过处分。惠来县副县长李泰、黄光瑞对消防工作不重视，工作不扎实，负有领导责任，给李泰和黄光瑞行政警告处分
三、火灾事故应汲取的主要教训(一)起火单位应汲取的教训
佳成打火机厂原是东莞市虎门大山塑胶五金火机厂，2000年1月15日迁到隆江镇龙洋工业区。在未办理任何手续，且不具备消防安全条件的情况下违章开业生产。生产中，由于打火机壳质量差，经常发生自爆现象，工厂员工多次向主管反映，但无人理会，加之在此之前未发生大的事故，厂领导思想麻痹，消防安全意识差，片面追求经济效益;员工对打火机自爆现象习以为常，缺乏防范意识，不顾及其严重危害性，冒险作业;员工未经消防安全知识培训，自救能力差。在火灾发生初期，仅有几个工人在救火，大多数员工却躲到车间墙角，以致错过了逃生的最佳时机。
7(二)政府有关部门应汲取的教训 •隆江镇党委书记黄光良、镇长吴木波和陈陇村党支部书记陈文玉在决定将东莞打火机厂迁到隆江镇后，由于消防意识和法制观念淡薄，没有督促外来企业到有关职能部门办理审批手续，对企业存在的安全问题视而不见。当地政府未能认真落实消防安全责任制，消防安全责任人只停留在形式上、文件上和会议上，而没有真正落实到实际工作中。2000年2月15日隆江 镇副镇长唐龙清到该厂访察，发现该厂无任何证件即投入生产，也未进行制止。在佳成打火机厂向惠来县消防大队申领《易燃易爆化学物品消防安全许可证》之前，隆江镇政府和隆江镇派出所已分别在申请表上盖章同意申办。
第二篇：烧结厂事故案例
目录
配料工序：......................................................................................................................................2
一、皮带机检修作业中物体打击事故...........................................................................................2
二、皮带岗位人员运转过程中清理皮带卫生事故.......................................................................4
三、皮带岗位工坠亡事故...............................................................................................................5
四、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故....................................................................................6
五、烧结厂10T电动葫芦吊减速机解体险肇事故.......................................................................7
六、皮带通廊火灾事故...................................................................................................................8 八、四辊机械伤害事故：.............................................................................................................11
九、非焊工无防护,焊把漏电一人亡............................................................................................11
十、非电工私自接线、电源箱带电人亡.....................................................................................12 烧结工序：....................................................................................................................................13
一、进入设备本体不加防范 焊接小车撞击颈部死亡 事故经过：.........................................13
二、作业人员掉入烧结矿漏斗工亡事故。.................................................................................15
三、某烧结厂工人未停机作业导致事故.....................................................................................16
四、冒险进入料仓底部清料，仓壁粘料塌落埋压人.................................................................17
五、王昌友死亡事故....................................................................................................................19
六、皮带岗位工坠亡事故.............................................................................................................20
七、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故.......................................................21
八、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故.............................................................................22
九、烧结厂 2008 年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故...................................................24
十、忽视劳保用品穿戴.................................................................................................................25 除尘工序：....................................................................................................................................27
配料工序：
一、皮带机检修作业中物体打击事故 事故经过：
2011年1月15日，烧结作业区乙班上白班。接班后，铁料接受岗位工毛司延发现PL-1皮带机裂口处加剧，马上通知主控室停止上料，待皮带上料排空后，1Z-1，PL-1皮带机停机，主控室联系设备检修人员处理，并通知设备保障处炼铁作业区烧结点检长祝树海，后公司总调度室出方案，在裂口处钉上一块皮带，先维持上料，将铁料矿槽上满，然后再硫化皮带，以保证烧结机不停产。按此方案处理至11时40分，PL-1经手动试车一圈后，打到自动位置，开始上铁料。12时40分配料工长赵树海发现皮带机裂口处加剧，立即现场紧急停机，并通知烧结主控室，祝树海协宏钢检修人员赶到现场，商量后决定对皮带机进行硫化处理，并办理操作牌停机停电后开始紧急处理。由于皮带上存留物料负重过大，皮带拉不到一起，要求岗位人员将皮带上物料清理下来，倒班作业长钱学攀安排岗位工赵阳和崔亮开始清理皮带上物料，赵阳一只脚站在铁料移动漏矿车轨道上，另一只脚站在轨道座上开始从皮带上扒料。钱学攀和崔亮站在下面扒料。13时50分，检修人员站在皮带机裂口处处理裂口时皮带突然断裂，断裂的皮带向头、尾轮两方向迅速运动。向尾轮方向运动的皮带将赵阳刮倒摔在地面上同时将崔亮碰倒在地。事故发生后，倒班作业长钱学攀立即通知调度室联系车，将二人送至医院治疗。
事故原因：
1、相关方在硫化皮带作业时组织不合理。
2、多方作业时没有明确安全责任人，现场作业组织不力，缺乏统一的协调指挥。
3、岗位工安全意识不强，在皮带机存在安全隐患时冒险作业。控制措施及相关制度要求：
1、加强检修作业的规范管理和监督，应采取可靠的检修安全方案并措施得当。
2、加强作业时的互保和监督工作，尤其是针对检修现场中任何可能造成伤害的危险源进行辨识，做到提早预防。
3、《烧结作业区皮带机岗位安全技术规程》
（1）启车前，必须认真检查设备及周围是否有人或障碍物等，确认无误后方可启车。
（2）皮带机在运行时，严禁各类人员乘坐、横跨、钻过、和踩靠皮带。严禁用皮带机运送其它物品。
（3）皮带机被物料压住时，不准用手推脚踩，应停机卸料三分之二后再启动。
（4）皮带机出现故障时，首先查清原因，如需自己处理，要采取相应的安全措施，在有人监护的情况下方可处理，如需维修人员处理，岗位工负责监护和试车。
（5）设备检修时，应先切断电源，并做好操作牌的交接工作。
（6）在清扫卫生过程中，要小心谨慎，防止皮带头尾轮及转动
部位将衣物或工具绞入皮带。
（7）转动部位的安全设施必须完好无损，防止工作时刮伤或绞伤。
（8）在处理缓冲料斗粘料时，应双手将铲子或钎子握牢，两脚要站稳，时刻注意身边运转的皮带，身体不要过分先前倾斜，铲料时不要用力过猛，防止发生意外事故。
二、皮带岗位人员运转过程中清理皮带卫生事故 事故经过： 8 8年7月 2 8日15时10分，烧结厂工人张文喜在723皮带下清理散料时被卷入下皮带与正面轮之间，造成颅骨骨折、脑裂伤、肺挫伤，送医院抢救无效死亡。事故原因：
（l）岗位工违反安全规程和岗位安全要点，在没有停车的情况下去清扫卫生，是造成人身事故的主要原因和直接原因。（2）皮带运行没有装设防护栏杆，是造成事故的客观原因。（3）对违章违规行为抓得不紧，措施不得力，对多次有人不停车清扫的行为查处不力；对新上岗工人的安全规程和岗位安全要点教育没有认真落实、监督，上岗20天就发生违章违规行为，是发生事故的主要原因。
（4）运行着的皮带周围，没有装设紧急停车开关，使张有真抢救时不能随手就近关车，赢得抢救时间减轻事故损失，这次死亡事故的又一原因。
防范措施：
（1）在皮带运行区装设防护栏杆，防止人、物卷入。（2）在皮带的两头和中间部位装设紧急开关，以便在事故发生时立即停车，避免或减少事故损害程度。
（3）在皮带区打扫，严格禁止在开车期间单人打扫。
三、皮带岗位工坠亡事故 事故经过：
2005年8月21日下午15点45分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清扫焦五皮带卫生朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见了，从矿槽往下看有人躺在地上，王某急忙往下跑。这时是15点50分，在此处经过的检修中心调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往医院抢救。途中市120急救车赶到，将受伤朱某送往市人民医院。由于伤势过重，经抢救无效，死亡。
事故原因：
1.这起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。2.安全措施不到位。
3.对员工的安全教育和培训不够。4.员工的安全意识不强。
5.安全联保、互保制度落实较差。防范措施：
1、高空建筑容易坠落的部位要设防护栏，并设警示牌。
2、加强现场工作人员自我安全防范意识，现场作业前做好危险源辨识，提前采取安全防范措施。
四、烧结厂2009.7.15沈某左臂绞断事故 事故经过：
2009年7月15日10时20分，烧结厂回转窑1#皮带跑偏，主控室操作工杨某通知王某找沈某处理1#皮带跑偏，10时45分，沈某用电话通知杨某说处理完毕，可以起车了。10时50分起车，几分钟后，主控室操作员杨某从主控到电视画面上看到沈某好像碰到手了，马上顺停，看到情况不好，然后全停，这时沈某打电话告诉杨某手臂断了杨某马上通知王某、于某等人去现场处理。11点10分，沈某被送到医院抢救。
事故原因：
1、沈某违章操作，没有按照操作要求停机处理，在未停机状态下用擦机布垫皮带调整皮带跑偏，左臂被运转中的皮带绞入，造成左臂拉断是造成事故的主要原因。沈某在第一次处理时，通知了主控室进行停机处理，处理后发现皮带仍在跑偏，在没有通知主控室停机的情况下就擅自进行处理跑偏，心存侥幸，明知有绞
入的危险，冒险蛮干。
2、烧结厂领导和各级管理人员及安环处驻厂安全员，虽然针对近期下雨天气，物料潮湿带水，皮带打滑跑偏的生产问题，在调度会做了强调和安排，也传达到了操作员工，但是对于员工的贯彻落实情况监督管理不到位，习惯性违章操作没有得到有效纠正，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位，责任制落实不严格，措施不到位，是造成此次事故的间接原因 防范措施：
1、坚决杜绝冒险作业，不能用手直接接触运转设备。
2、必须两人以上作业，做好监护。
3、皮带安装拉升开关，一旦不慎绞入皮带，可以立即采取紧急停车。
4、皮带两侧安装护栏，防止人滑到跌入皮带转动部位。
五、烧结厂10T电动葫芦吊减速机解体险肇事故 事故经过：
2007年1月22日9点10分烧结作业区生石灰上料岗位在操作17#电动葫芦吊（吊物4T左右）时，高度接近操作平台（距离地面高度在9米左右），突然减速机壳体解体，导致生石灰罐失控下落。此时汽车司机正在清理车厢内的石灰，被散落的减速机零件砸伤右小腿，造成软组织损伤。事故原因：
1、此次险肇事故的主要原因是减速机本身存在的质量问题造成的。
2、协力方司机违反了12条安全生产禁令中的第6条严禁在起重吊物下停留、行走或作业
3、保护措施不够完善 防范措施：
1、加强点检，完善电动葫芦吊的限位装置，发现问题及时处理。
2、加强协力单位人员的安全教育，严格执行天车起重作业时的安全规定。
3、杜绝违章操作，严格按照操作程序操作。
六、皮带通廊火灾事故 事故经过：
2001年12月21日11时30分左右，三烧车间燃15皮带发生火灾事故，皮带被烧毁，直接经济损失4万余元。事故原因：
（1）岗位工人用煤气火管烘烤漏子，漏子内高分子聚乙烯衬板烤燃起火，是造成这起火灾事故的直接原因。
（2）改造后，设计、施工部门采用新型材料，没有进行说明和交底，岗位工人继续沿用以往冬季处理铁漏子挂料的方法—用煤气火管烘烤漏子。
（3）岗位工人在撤掉火管后，检查确认不够，在闻到特殊气味后，误以为是漏子上的油漆被烤糊的味道，从而导致火势蔓延。防范措施：
1、用明火处理槽体、漏子等部位冻料前，必须了解内部材质和物料性质（是否易燃）。严禁使用明火处理燃料槽或橡胶衬板、尼龙衬板等部位，建议使用蒸汽进行处理。
2、动火结束后必须检查确认无误后离开，并多次跟踪确认。
七、触电事故 事故经过：
1996年11月1日，第一炼钢厂丙班上零点班，接班后，1时50分，李野合2#炉电闸，进行冶炼。配电工李贵成发现电极有一相不导电，告诉炉前工进行处理，值班主任张宝友又组织组织人员处理炉料后，仍不导电，就找来电工李野进行处理。2时10分左右，李野走进配电室后，分析认为1#高压母线排真空瓶触头接触不好，决定倒闸操作，采用2#备用排作业，便通知配电工李贵成去高压室断电。李贵成走进高压室，值班工李翠平、张玉环二人问：“你来干什么？”李贵成说：“李野让我来给2#炉断电。”说完就走到2#高压柜前，将转换开关手柄扭动一下，红色指示灯熄灭，误以为电已断开，就回到配电室，李野问：“转换开关断开了吗？”李贵成回答：“断开了。”李野未认真验电，就将1#母线排进、出隔离开关断开，然后，又将2#备用母线排进、出隔离开关合上，恐怕输入隔离开关合不严，就上到2米高的母线排架子上，用左手拍打B相隔离开关，当即触电，高压电流从李野左手击入，将右手和双脚放电击穿，随即摔落地面，在场人员立即对他进行人工呼吸，并用救护车送往医院，抢救无效
死亡。事故原因：
经事故调查组成员共同进行现场勘察，讨论分析一致认为：此次事故是由于电工李野违章操作，违章指挥而造成的一起责任事故。直接原因：
电工李野安全意识淡薄，自我防护能力较差，违章指挥，让一个既没有资格又不懂高压电器操作技术的配电工李贵成去断电作业，结果高压转换开关未断开，致使高压线路有电，是发生这起事故的主要和直接原因之一。
李野在此次作业中，严重违反了《第一炼钢厂电工技术操作规程》第三十条“停电检修或处理事故时，检修人员要进行认真检查，确认作业范围后，方可操作，拉开有关开关和隔离开关，进行验电，设接地线，挂好禁止合闸标志牌和设安全遮栏”和第三十五条“不论高压电器带电与否，电工无监护人在场，不准单独进行操作”以及第三十六条“高压电气设备检修作业时，应手戴绝缘手套，持好验电器，认真检查停电导体是否有电”之规定，没有认真验电，致使带电作业，并未戴绝缘手套，用手去拍打隔离开关，野蛮操作，没有执行电器检修措施和工作票、操作票制度，也是造成此次事故的主要和直接原因之一。间接原因：
配电工李贵成没有高压电器知识，不具备操作技能，超越工
作职责范围串岗作业，导致了误停电的重大事故隐患存在。高压室值班工素质较低，责任心不强，对非专业电工李贵成进行高压断电制止不力。
第一炼钢厂和设备工段对职工安全教育不够、管理不严，在贯彻落实规章制度方面有漏洞，有死角，致使职工安全素质低，安全意识淡薄，遵章守纪自觉性不高，是此次事故发生的间接原因。八、四辊机械伤害事故： 事故经过：
2004年2月18日18时30分，丁班工段四辊班长曲安富，男，44岁，82年入厂。接班后检查发现4#四辊传动带掉，于是给传动带打腊，打蜡后将传动带安装上并启动四辊，这时发现传动带跑偏，曲安富隔着安全护栏，将右手伸进继续打腊，被压轮带入，造成右小臂骨折，送海城整骨医院鞍山分院治疗达15天以上。事故原因：
1、伤者曲安富违章习惯作业，进行二次打腊未停机；
2、互保对子王德顺互保监护不落实。
九、非焊工无防护,焊把漏电一人亡 事故简要经过:
修配工地二级车工丁××(男,21岁,二级车工),打完球洗澡后,脚穿布底鞋,光着上身来到张力配制平台(非本人作业时间),拿
起一个电焊面罩,站在焊工陈××背后看他施焊.过了一会儿说:“你焊的不好，给哥们，看我焊的！”陈××从背后把焊把递给他，丁执着过焊把就倒在了平台上，脸朝上，右手拿着的焊把贴在左胸。急送卫生抢救，发现左胸有电灼烧伤痕迹，系电流击穿心脏，抢救无效死亡。事故原因：
（1）非焊工进行焊接，且未穿戴个人防护用品（未戴焊工手套，未穿绝缘鞋），是造成触电事故的主要原因。（2）电焊把钳根部接头漏电是事故发生的直接原因。（3）焊工把自己工具给非焊工操作，违犯劳动纪律，是发生事故的原因之一。预防措施：
（1）工器具在使用前必须进行检查，有缺陷不得使用。（2）非电焊工不得施焊工。
（3）焊接作业必须正确使用个人防护用品。
十、非电工私自接线、电源箱带电人亡 事故简要经过：
小预制厂的班长对民工党××说:“等一会接电源时去找电工。”但党××没找电工，而是自己私自给移动式铁壳电源箱接线。当其一手扶电源箱壳体，一手插头时，因箱体带电，触电跌倒，面部朝上，脚穿布鞋，躺在刚下过雨的地上。电源箱倒压在其胸部。党××（男，21岁，力工，本工种工龄四个月）因触
电时间过长，抢救无效死亡。事故原因：
（1）党××不听班长指挥，违章作业，非电工私自接线，把从铁壳电源箱上引出的黑色（电工为零线做有标记）零错误地接到C相火线上，造成铁质移动式电源箱外壳带电，是事故发生的直接原因。
（2）对民工安全教育不够，要求不严，是事故发生的原因之一。预防措施：
（1）严格施工用电管理，非电工不得从事电气作业。（2）加强安全思想教育和劳动纪律教育。烧结工序：
一、进入设备本体不加防范 焊接小车撞击颈部死亡
事故经过：
2006 年 3 月 13 日，宝钢新日铁汽车板有限公司（以下简称：宝 日汽车板）轧钢分厂酸轧机组乙班作业区操作工佘××（男，21 岁，工号：81417）于 22 日 30 分在酸轧入口焊机操作作业时，因焊缝质 量不好，需要重焊，故佘××按照操作步骤按下重焊按钮。焊机处于 自动焊接过程中，佘××进入设备本体，被从传动侧向操作侧运行的 焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂，急送上海交通大 学医学院附属第三人民医院（原宝钢医院），于 14 日 00 时 44 分抢救 无效死亡。
事故原因：
事故直接原因： 焊机焊接小车在自动运行状态下，佘××未采取
任何安全防范措 施，进入设备本体被焊接小车撞击左侧颈部，造成左侧颈动脉血管断裂。是事故的主要原因。事故间接原因： 事故间接原因： 焊机区域原设备的设计中对作业环境的安全防护措施的设置存 在缺陷。事故责任分析和对责任者的处理建议： 事故责任分析和对责任者的处理建议：
1、佘××按下重焊按钮后，在焊接处于自动焊接过程中，违反 岗位规程 CYDA00AG0103B 中 2.2（进入焊机内部作业时必须插好安全 销）之规定，导致死亡事故发生，对本次事故的发生负主要责任。因 当事人已死亡，建议不予追究。
2、现场管理者轧钢分厂厂长祁××、酸轧乙班作业长陈××、班长顾××未及时发现现场存在的隐患并整改。对该起事故的发生负有直接管理责任。建议按公司相关规定进行处理。
3、企业的负责人对企业的安全生产负有领导责任，建议按公司 相关规定进行处理。
防范措施：
1、组织全体员工学习事故通报，并到现场进行安全教育，严格 按标准化作业，杜绝违章的发生，提高员工的安全意识。
2、组织所有作业区、班组重新组织一次危险源辨识。根据具体 操作动作，梳理、细化、补充完善操作规程，确保规程的合理、简洁、可行、便于操作，确保安全生产。
3、组织对机组所有的安全设施，做一次机面、细致的普查，确 保安全设施的有效性。
4、加强现场安全管理力度，强化各级领导者和管理者的现场管
理责任的落实。
二、作业人员掉入烧结矿漏斗工亡事故。
事故经过：
08年8月23日20时16分，由于炼铁厂系统皮带突然停电，造成烧结厂成品皮带压料，受其影响其它皮带也相继停机。乙班工长刘某在得知情况后马上通知成品班长周某带领员工进行清理。20时45分时，烧结主控室朱某接到工长刘某可以启车的命令后，开始启车操作，成品系统陆续启动。这时站在成品皮带下料漏斗口清理积料的郝某、刘某、李某在没有准备的情况下被下沉的烧结矿带入下料斗内。眼看着郝某、刘某往下沉，李某伸手去拉离他最近的刘某。站在旁边的班长周某急忙跑到皮带控制箱操作断电，进行停机救人。工长刘某等人随后将伤者救出并送往医院，但由于伤势过重，郝某、刘某经抢救无效，死亡 事故分析：
1、安全操作规程没有得到执行。首先是岗位操作人员没有按照规程要求，在事故状态下将转换开关打到零位，就开始进行清理。其次是主控工在接到工长启车命令后没有按照规程要求与成品皮带工进行确认，就启动皮带。
2、安全设施不完善。皮带下料口虽然有护栏但没有安装料口篦子；皮带控制开关布置不合理，成品皮带控制开关在机头与炼铁
矿1皮带交汇处，地方狭小不方便操作；启车电铃失去作用。烧结厂皮带系统电铃长时间在高尘环境下，大部分已损坏无法使用，造成员工在启车后听不到电铃警报。防范措施：
现场作业时必须办理操作牌，在操作牌没有返回前，坚决不能操作现场设备。启车前，现场操作人员必须做好确认，在确认设备旁边无人作业后才可以启动设备。
设备安全防护设施必须齐全可靠，这样即使现场操作人员误操作，或者有人违章作业，也可以将危险系数降到最低。特别是现场预警铃必须保证好使，在启车前启动预警铃并用广播喊话，可以有效的提醒现场作业人员及时撤离。
三、某烧结厂工人未停机作业导致事故
一、事故经过
2007年4月2日3：10分左右，烧结厂竖炉甲作业区鼓风、除尘岗位工万某到三层平台除尘岗位口放灰，3：40分时，放完尘后，为了查看除尘灰是否放净，万某便到电除尘二号电场星型缷灰阀处，打开检修观察口，在打开观察口后，左手搭在观察口边缘，不慎将左手连带手套一起被缷灰阀绞刀绞住，将左手手掌严重绞伤，后万自行回到二楼操作室，同岗操作工刘某发现后立即通知作业长李某、班长潘某等人，作业长李某随后组织将伤者送往明城医院进行简单处置后，立即转往吉林市附属医院进行手指再接，但由于伤者伤情太重，手指已无再接可能，后经家属同
意，医院将伤者左手五指截去，属重伤。
二、事故原因
万某私自打开电除尘二号电场星型缷灰阀检修观察口，未进行停机确认的情况便对此设备进行检查，是此起事故的主要原因。
三、事故教训
通过此事故案例，在日常工作中要严格执行岗位安全操作规程，机械设备出现故障需检查时，要停机处理。
四、冒险进入料仓底部清料，仓壁粘料塌落埋压人 事故经过：
2006年10月14日下午，鞍钢烧结厂第三烧结车360m2烧结机因环冷机突发故障抢修，丁班工长晃XX根据车间主任助理程XX安排，交代看火组副组长杨XX、原料组组长王XX临时组织人员清理机头料仓，并要求二人负责本组人员的安全监护。15点50分，杨XX、王XX、孙XX等人开始从料仓上面用风管清料。16点40分，程XX从环冷机出来到各岗位了解情况，上到机头料仓时，看到孙XX、杨XX等人正在风管捅料，一些人未戴口罩，便要求未戴口罩人员去拿口罩，并询问料仓情况。因粘料太硬，风管己经扎扁了还清不下去，程问孙XX、杨XX等人遇到类似情况有没有更好的处理办法，孙、杨回答：“可以钻到里面清理更好一点”。于是程安排孙XX去拿安全带，自己和杨 XX一块找到梯子，程XX到厕所方便，杨XX把梯子扛到料仓底下，自己首先从活页门处钻了进去，孙XX也跟着钻了进去，随后从楼上下
来的王XX将梯子及工具递进料仓，杨XX站在梯子上清东侧粘料，孙 XX清西侧底下粘料。17时20分，仓壁粘料塌落，将孙XX(男，36岁)埋压，现场人员将其救出，经安钢职工总医院全力抢救，于19时30分抢救无效死亡。事故原因：
1、看火组副组长杨XX、看火工孙XX违反清仓规定，从料仓底部进入仓内违章冒险作业，是造成本次事故的直接原因。
2、三烧车间主任助理程XX，违章指挥，纵容职工违章冒险作来，是造成本次事故的主要原因。
3、烧结厂职工安全教育不到位，安全措施制定不详细，职工安全意识差，存在违章冒险作业，是造成本次事故的管理原因。预防措施：
1、针对“10.14”事故下发紧急通知，开展现场事故教育活动，结合本岗位应吸取什么样的教训进行大讨论，并要求每个职工写出讨论体会。以此事故为借鉴进一次深刻的安全教育，进一步提高全员的安全意识和责任感。
2、针对违章指挥、违章作业，加强全员规程制度教育，加强对职工作业行为的监督检查和考核，强化职工规则意识，维护规章制度的严肃性。加强各级管理人员责任意识教育，使其牢固树立安全责任重于泰山的思想意识，杜绝违章指挥、违章蛮干行为。
3、发动职工查找岗位隐患，要求各单位逐人、逐岗位、逐工种，对死角盲区进行排查，查有无“三违”现象，查安全设施是否到位，严格执行“四有四必有”制度。对查出的隐患和“三违”现象要记录在案，并立即整改。
4、认真做好对料仓料斗清理粘料作业危险源(点)的监控，进一步修订和完善、料斗清理的规程和措施，杜绝违章指挥、违章作业，规范职工安全行为。
5、结合“百日安全无事故”活动，进一步针对暴露的管理、教育、措施等方面的问题进行剖析、讨论和整顿，汲取教训。
五、王昌友死亡事故
事故经过：
2011年2月14日，烧结作业区甲班上夜班，接班后，制粒岗位发现S-1皮带起皮，要求停机处理，S-1皮带处理完毕后连锁启车，启车前主控室用现场扩音喊话连锁启车，启车后，制粒岗位工听到有异音，就进行检查，发现2H-1头轮改向滚筒处有东西缠绕，同时发现王昌友（2H-1皮带岗位工）躺在头轮地面，制粒岗位马上停2H-1皮带机，通知主控室，联系救护车。伤者经抢救无效死亡。事故原因：
1、岗位或维修人员违章操作，接触运行中的皮带机转动、传动部位。
2、安全设施不。
3、主控岗位与现场岗位工联系确认不到位。
4、安全设施不完善。
控制措施：
1、任何人在皮带机运转时严禁接触其转动、传动部位。
2、启动皮带机等设备时必须严格按照操作规程进行，严格执行操作牌制度。
3、主控室岗位在联锁启动设备前，必须确保联系到现场岗位对现场环境进行详细确认，确保无误后用指令对讲喊话三遍方可启车。
4、按标准化要求完善安全设施，避免安全事故发生。
5、按岗位安全技术规程进行操作。
六、皮带岗位工坠亡事故 事故经过：
2005年8月21日下午15点45分，某公司烧结厂甲工段焦五皮带工朱某与同班员工王某清扫焦五皮带卫生朱某负责清理皮带右侧，王某负责清理左侧卫生。在清理过程中王某听到地面有人喊，有人掉下来了。王某这时发现朱某不见了，从矿槽往下看有人躺在地上，王某急忙往下跑。这时是15点50分，在此处经过的检修中心调度祁某看到有人受伤，立即用对讲机向生产处总调度室报告。总调度室得知情况后，立即派车前往出事地点并打电话通知公司医务室和人民医院做好准备。这时其它岗位人员赶到现场将受伤的朱某抬到生产处总调度室派来的车上，送往
医院抢救。途中市120急救车赶到，将受伤朱某送往市人民医院。由于伤势过重，经抢救无效，死亡。事故原因：
1.这起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隐患整改力度不够造成的。2.安全措施不到位。
3.对员工的安全教育和培训不够。4.员工的安全意识不强。
5.安全联保、互保制度落实较差。防范措施：
1、高空建筑容易坠落的部位要设防护栏，并设警示牌。
2、加强现场工作人员自我安全防范意识，现场作业前做好危险源辨识，提前采取安全防范措施。
七、烧结厂单位 2007 年“1.12” 布料车前轮碾伤事故 事故经过：
2007 年 1 月 12 日，高某上四点班，接班后 2# 竖炉正常生产至 18 点 40 分左右，2#竖炉布料岗位工高某听到 2#竖炉布料车前绳轮有异响，马上意 识到布料车前绳轮缺油。高某就立刻赶到现场查 看，并给此设备加油。当时，高某站在布料车北侧 西头，右手拿着油杯侧身低头往布料车前绳轮加 油。在 18 点 50 分左右，高某加油即将完毕时，左 手不慎碰到布料车轨道，被由东向西行驶过来的布 料车前轮碾伤。事故发
生后，高某自己走到操作室 告诉同岗位人员王某说：手被布料车碾伤了。王某就立刻通知当班组长高某、作业长王某。接到通 知后烧结厂组织人员、车辆将高某送往市人民医院 医治，经医院确诊为左手中指、无名指骨裂。
事故原因：
(1)、布料车绳轮加油没有专用安全设施是造 成此次事故的直接原因。
(2)、高某本人安全意识淡薄对周围作业环境 没有进行充分的安全确认是造成次此事故的重要 原因。
(3)、工作场所光线暗淡是造成此次事故的次要原因。预防措施：
（1）、改造竖炉布料车绳轮加油设施，使员工 在加油过程中远离运转设备。
（2）、对各作业场所的照明设备增设，使其光 线充足。（3）、对职工的安全意识及危害识别的教育，特别是对所使用设备的检查与维护过程中存在安 全隐患的确认。
八、烧结厂 2006 年“11.5”煤气中毒事故 事故经过：
2006 年 11 月 05 日烧结厂烧结作业一区 60 ㎡ 烧结机检修接近尾声，按要求组织点火烘炉，18 时 20 分烧结厂通知能源中心煤气救护站人员到现 场，对煤气设施进行检测，经检测确认没有泄露后，组织点火烘炉，当看火工调整助燃风阀门
时，发现 阀门不能调整，几次出现灭火，将助燃风机关闭，通知点检员张某到现场。因施工方（三冶）没有及 时对助燃风阀门进行修复，以及岗位员工没有及时 停止点火或烘炉，造成没有充分燃烧的煤气积聚，顺着助燃风管道倒流至助燃风机室内，由于助燃风 机室于烧结维修作业区一区电工班和夜班休息室 相邻，倒流的煤气从助燃风机室溢出从休息室南侧 门进入到室内，大约在 6 日 7 时 30 分左右，煤气大量涌入到休息室内，此时正值交接班时间，导致 室内 7 名夜班值班人员和 1 名白班人员不同程度中 毒，其中有三人中毒程度较深，其他五人轻微中毒，中毒较深的三人送矿务局总医院治疗，已全部清醒。事故原因：
直接原因在 60 ㎡烧结机助燃风阀门未关，助燃风阀门 未及时进行处理的情况下，烧结厂负责烘炉任务的 负责人没有果断做出停止烘炉的指令，岗位员工未 按操作规程及时的停止烘炉作业，也没有将这一情 况通知周边机修厂和其他单位人员，存在严重违章 指挥和违章作业行为，这是事故发生的主要原因。间接原因 机修厂烧结维修作业区一区电工班人员自我 防范意识不强，煤气检测仪在 11 月 6 日清晨处于 关闭状态，导致室内一氧化碳大量积聚后，没有及 时发现撤离，使事故扩大化和严重化。预防措施：
要求各单位对各级管理人员进行一次安全培 训教育，杜绝
一切违章指挥。并立即对所有接触煤气的岗位员工进行安全操作规程培训，同时完善煤 气设施的管理，实施定期检查和维护制度；在全公 司范围内对煤气区域内非煤气作业的休息室、附近浴池、工棚等人员聚集区进行一次彻底的清理整顿，进行移地搬迁。
九、烧结厂 2008 年“1.27” 右手腕被皮带滚筒绞伤事故 事故经过：
2008 年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配 料工钱某与赵某发现 4#圆盘上没有料了，就将 4# 小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理 4#料 仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来 后，钱某发现 4#皮带跑偏，就去调节 4#皮带尾部 的丝杠，这时赵某回到微机室内将 4#小皮带的手 动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱 某在调完丝杠后发现 4#皮带滚筒上粘料严重，就 戴着手套拿着一根细木棍捅粘在 4#皮带滚筒上的 料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在 皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊 声后迅速将 4#皮带停止，并与同在微机室内写交 班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长 郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医 院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。事故原因:
直接原因：钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅 料，致
使手套及右手被皮带绞住，属违章作业，是 导致此次事故的主要原因。
间接原因（1）现在所使用的下料皮带为普通皮带，、使 铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏（2）同班岗位工赵某在钱某调整皮带跑偏时、没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。预防措施：
（1）在处理皮带粘料及其他传动部位故障 时，必须停机处理。（2）由点检作业区结合生产作业区的实际情、况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。
（3）各作业区对不同生产岗位上传动设施发、生故障时的处理制定出安全防护措施。
（4）在事故处理时，必须严格执行互保、确 认制。（5）岗位人员需严格执行本岗位的安全操作、规程及各项安全规章制度。
十、忽视劳保用品穿戴
事故经过：
2006 年 1 月 16 日 7 时 30 分，马钢集团（控股）有限责任公司 南山矿业有限责任公司凹山车间穿爆工段段长吴××、副段长陈×× 组织召开各班组长工作例会，在布置本周工作的同时强调了安全生 产。8 时，各班组长回到班组召开班前会，2#牙轮钻机长李××带领 全班学习了《2006 年凹山车间安全工作计划》，随后安排人员工作任 务。因 2#牙轮钻刚刚大修过，正准备喷漆，喷漆前需要对牙轮钻进 行清洁工作，李××带着祝××、周××、尤××、刘××、陆×× 共六个人用柴油清洁牙轮钻机的外部卫生，到 10 时 50 分左右，要对 牙轮机内电器部分进行清洁，需要切断外部电源，外部电源是用电缆 挂在 6600 伏的高压线电杆上面，用跌落保险作为接通和切断电源的 开关。李××就安排祝××和周××去停电，李××和其他三个人继 续在擦试牙轮机，祝××拿着令克棒去停电，周××拿着绝缘手套叫 祝××戴上，祝××没拿，周××就把绝缘手套放在地上，然后就回 到牙轮机上，约 10 时 55 分李××听到“啊”的一声叫，李××赶紧 从机子上下来看到祝××倒在高压接线柱西北侧约 2 米处，头西脚 东，左侧卧于地面，令克棒在高压线东侧约 1.5 米处，绝缘手套放在 高压接线柱北侧约 1.5 米处。李××叫刘××打电话向车间调度报告 有人触电，约 10 分钟后，车间派的车赶到。李××等现场人员将祝 ××抬上车，送到市中心医院南山分院，经抢救无效祝××（男，32 岁，牙轮钻司机，三级安全教育）于 12 时 20 分死亡，经法医鉴定祝 ××系电击死亡。事故原因:
（一）直接原因： 祝××停送电操作时不慎触电是这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、少数职工的安全意识不强，未按规定穿戴劳动防护用品。
2、对职工的安全监督检查不力，安全教育不够。防范措施：
1、迅速召开安全工作专题会议，要以此事故为典型案例举一反 三，加强对职工的安全意识教育，认真吸取事故教训。
2、针对这起事故，在停送电作业过程中，要严格按照规程的程 序进行操作，在操作过程中要加强监护和监督，确保停送电作业过程 的安全。
3、立即组织全矿职工开展“学规程、查隐患、反违章”活动，深入开展“三反”活动，坚决杜绝习惯性违章作业。
4、立即开展安全检查，对查出的隐患要立即整改，对违章行为 及没按规定穿戴劳动防护用品人员，要严厉处罚。
5、制定安全用具管理办法，元月份要对电气安全用具进行一次 全面的检查校验，确保安全用具的安全可靠。除尘工序：
一、事故经过：5月31日2时30分，某电厂电除尘运行人员发现：3号炉三电场二次电压降至零，四个电场的电除尘器当一个电场退出运行时，除尘效率受到一定影响。由于在夜间，便安排一名夜间检修值班人员处理该缺陷。在检修人员进入电除尘器绝缘子室。
事故原因：1.运行人员停电操作存在严重的随意性，且仅将故障的3电场停电，安全措施不全面。
2.检修人员违反《电业安全工作规程》的规定，在没有监护的情况下单人在带电场所作业，且安全措施不全，造成触电。
3.运行班长在检修人员触电后，应急处理和救援不当。不是立即对所有电场停电救人，而是打电话逐级汇报，延误了抢救时间。防范措施：
1.紧急缺陷处理时，必须待安全措施完成后检修人员方可进行作业。并执行监护制度。
2.对工作场所存在可能发生的触电危险情况，事前开展危险点分析。
3.对职工加强应急处理和救援的教育。事故发生后，应立即采取措施救人，再向上级汇报。
二、事故经过：
某电厂一位运行人员巡检中发现某电厂一位运行人员巡检中发现有一阴极振打故障，将其拉电后通知检修人员进行处理。检修人员开票经许可后，与运行人员共赴现场进行
故障处理。当检修人员在控制室进行检查时，运行人员擅自将阴极振打瓷轴的盖子打开，并用500 V的电笔去检测瓷轴是否带电，在其电笔刚碰到瓷轴时，只见一道闪光将其击倒，待检修人员听见喊声赶到现场时，发现他已死亡。
事故原因：
从以上的事例中，不难看出，在电除尘器设备停运、检修、消缺或进行故障处 有一阴极振打故障，将其拉电后通知检修人员进行处理。检修人员开票经许可后，与运行人员共赴现场进行故障处理。当检修人员在控制室进行检查时，运行人员擅自将阴极振打瓷轴的盖子打开，并用500 V的电笔去检测瓷轴是否带电，在其电笔刚碰到瓷轴时，只见一道闪光将其击倒，待检修人员听见喊声赶到现场时，发现他已死亡。从以上的事例中，不难看出，在电除尘器设备停运、检修、消缺或进行故障处理过程中，存在着安全隐患，容易发生意外事故。因此，有必要对电除尘器的安全运行制定相应的防范措施，以防止人身伤亡或设备事故的发生。防范措施：
1、在整流变高压导线输出部分加设接地装置从此起事故中我们不难看出，现行的接地装置方面存在缺陷。当电场整流变或控制部分发生故障，运行人员布置安全措施时，就算运行人员将高压隔离刀闸切至接地位置，并且在整流变低压侧挂接地线，仍然存在被电流击倒的危险。因为以上的安
全措施只不过将电场阴极板振打装置及整流变低压侧等可靠接地，但整流变高压引线及限流电阻这一部分高压回路并无接地，而且也没有任何安全措施，当检修人员在整流遮栏内进行工作时，很易触及高压导线部分被残余电压或突然来电击倒而发生触电伤害事故。所以，根据检修设备存在的安全措施缺陷，建议在整流变高压输出引线上加焊一个接地点，装设一组接地装置，以防止突然来电或避免因疏忽而遭残余电压击伤，确保工作人员的人身安全。
2、装设整流变安全网我国绝大部分电厂的电除尘器整流变均是露天装设，而且都没有装设安全网，就易使人误碰整流变带电部分或误入带电间隔，诱发意外事故的发生，所以建议在每台整流变周围加设安全网，并配有专用的铜锁和防雨罩，钥匙由运行人员保管，只有在整流变进行检修时才由运行人员打开，否则禁止任何人进入整流变进行工作。
3、加强对电除尘器检修的安全管理力度电除尘器是一个高压电气设备，对其进行检修时一定要按《安规》中工作票制度的有关规定执行，坚决杜绝无票作业的习惯性违章行为。
(1)建议电除尘器电气部分的检修使用电气第一或第二种工作票；机械部分的检修用热力机械工作票。每份工作票一式二份，其中一份由运行人员保管，按值移交，另一份
由工作负责人随身携带。严禁做任何超出工作票工作范围的事情，不准随意打开运行中的电除尘设备进行验电。
(2)任何在电除尘器内的检修工作，都必须由当值值长批准，通过运行班长下达命令，并执行设备停、送电联系单。只有完成全部安措且工作负责人会同工作许可人检查安措完成情况后，工作人员才准对电除尘设备或进入电除尘器内进行工作。带入电除尘器内工作的工具必须登记在册。检修的电除尘设备
及接地线、位置均应做好记录，按值移交。
(3)进入电除尘器内工作时，照明必须使用 12 V的行灯，所有人孔门必须打开，保持通风顺畅；并应设专人监护，防止在电除尘器内的工作人员发生意外。如须登高作业，必须使用安全带，安全带必须拴在牢固的地方。
(4)在电除尘器内进行电焊、气割作业，电源线不准使用花线，要用绝缘良好的电缆线；氧气瓶与乙炔瓶的使用必须符合《安规》的有关规定。电焊用完的焊头要放在专门的工具箱中。
(5)当检修工作结束时，工作许可人必须会同工作负责人对电除尘器进行全面的检查，确认全部工作人员已撤离，所有临时安全措施已拆除，电除尘器内已清扫干净，而且清点所有工器具无失漏后，才能关闭人孔门，办理工作票的终结手续。
4、加装电除尘电场验电装置电除尘器各电场内高压部分，一般调整在40～60 kV运行，在进入停运的电除尘器内或对整流变进行检修工作前，必须遵守《安规》规定，先进行验、放电，在确认设备无电压后，才能进行检修工作。但是，一般电除尘器均未安 装可供运行人员进行验电的装置。笔者认为，为了保证运行、检修人员的人身安全，可在各电场整流变交流低压380 V电源侧加装验电装置，并配设电压表、电源指示灯，使运行、检修人员进入电除尘器进行工作前，能很方便地进行验电，且以电压表、电源指示灯作辅助监视，这样既可保证设备的安全运行，又可防止发生人身伤亡事故。
5、加强对电除尘器隔栅板及防护围栏的维护电除尘器的隔栅板及防护围栏易腐蚀变烂，从而使其安全性能大大降低，严重影响工作人员的生命安全，所以应加强对隔栅板及防护围栏的维护，发现有腐蚀变烂的应立即给予更换，以防止发生意外事故。
三、事故经过：
××年×月×日，××电厂检修部电气分场签发了新电2001—06—013号工作票，由配电班检修工王×担任工作负责人，工作票成员为杨××（配电班副班长），张××（保护班副班长）；工作内容为“#12炉A2电场空载升压试验、检查”；工作地点为“#12炉A2电场电气单元”。14时21分，运行分场电气专业运行班厂用值班员贾××，同工作负责人王×检查安全施A1、A3电场高压隔离开关柜挂“止步高压危险”，A2电场高压隔离开关柜挂“在此工作”标志牌后双方签字许可了工作票；杨××指示工作负责人王×带领民工韩××去工作，杨本人没去张××在380V配电室等待进行空载升压试验。工作负责人王×带领民工韩××对#12炉电除尘器A2电场高压隔离开关柜检查完毕，没有发现缺陷；即决定对A2电场高压引线小室穿墙套管检查，并用棉质抹布对东侧穿墙绝缘套管清擦完后，大约15时30分，王在前面带领民工向人孔门处走去，至人孔门处时（距离东侧电瓷瓶约1.4m—1.6m），王对韩说：“在此等候，不要动”。王继续向西准备对人孔门西侧的A2电场绝缘瓷柱用手 电检查有无放电现象。当王正在调试灯具焦距时，王听到背后民工韩惊叫了一声，转身发现民工韩头东脚西、面部韩南上方、左侧卧倒地，王即拖韩的裤脚向西拖至人孔口下方处，对韩进行心肺复苏抢救，又用对讲机呼叫地面380V配电室工作人员，要求立即通知厂医务所大夫赶赴事故现场进行抢救。其他人员闻讯后，迅速赶往#12炉电除尘器顶部与王将韩拉出高压引线小室，15时50分左右，经医务所大夫确认韩已死亡。事故原因：
1、工作负责人王×对#12炉A2电场空载升压试验检查工作中，扩大工作范围，在A3电场没有停电隔离的情况下，违章带领民工韩××进入了A2、A3共用高压引线小室，对A2电场侧穿墙绝缘套管清擦检查。当工作完返回人孔处王让韩在此等候，王到西侧进行检查，韩在高压引线小室人孔下方站立等候时，由于地板的温度高达91—92℃加之空间高度不能使人直立，造成韩头东脚西摔倒的瞬间超出人体与带电体的安全距离，被高压电击伤死亡。工作负责人违反了公司《关于民工和外包工程安全管理工作的规定》及《电除尘设备运行规程》中有关安全注意事项，是严重的违章作业，是事故发生的直接原因。（2）该项工作成员配电班副班长杨××，工作时未到现场（班长请假未上班，代理班长工作），当接到工作票签发人安排为该项工作成员时，也不向签发人提出申请变更工作成员的要求，使工作失去监护。工作票签发人，分场技术员甄××对班组工作人员情况不掌握，在工作票成员中安排了当日代理班长工作的扬××当该项工作的成员，在签发工作票时对该项工作的安全措施也没填 写完全，违反了《电业安全工作规程》中关于工作票签发人安全责任的有关规定。工作许可人运行二分场电气专业厂用值班员贾××，对工作票审查不细，使工作票中的“工作地点保留带电部分和补充安全措施”栏内空白，实际也未 做A2、A3共用高压引线小室人孔处挂安全警示牌的措施，也未
向工作负责人交待设备的带电部分情况，违反了《电业安全工作规程》中有关工作许可人安全责任及工作许可制度的有关规定。违章指挥及工作票制度执行不严，是事故发 生的主要原因。
（3）电气分场及班组对工作人员工作中安全措施的落实执行情况，督促、检查不够，对工作没有进行危险点的分析，对民工没有进行专项安全知识教育，造成安全管理措施的落实执行不到位。公司放松了安全管理，对安全管理措施制度的执行、监督、教育、考核不严、不细，抓安全措施落实的力度不够，是事故发生的间接原因。防范措施：
1、对厂部工作票的执行情况，进行全面的检查，整治并组织进行工作票填写签发的技术培训。
2、针对工作中的实际，制订工作票制度的补充规定，堵塞在执行工作票过程的漏洞。
3、制定整改措施，按电力生产工作规定理顺规范安全管理，全面贯彻落实安全生产责任制，扎实有效地把安全基础夯实。
4、把安全的防线扎在班组，重点抓好班组的安全管理工作，加强班组的安全培训教育工作。
5、加强安全培训，严格执行各项规章制度，加大反“三违”与习惯性违章的力度，考核从严，工作要细，使安全工作做到严、细、实、快。
第三篇：碳素厂事故案例
事故典型案例汇编
1.物体打击
物体打击伤害事故案例，包括重物失稳、压力容器崩出、导杆倾倒、敲击（锤击）、碎屑飞溅、作业配合不当等事故。
物体打击是指由于失控的物体在惯性力或重力等其他外力 的作用下产生运动，打击人体而造成人身伤亡的事故。该类事 故在劳动强度大，劳动力、施工机具、物料投入较多，交叉作 业、检修作业、高处作业时，常有发生。
一、常见物体打击事故
1.物料堆置、转运过程失稳、失控伤人。
2.敲击（锤打）作业时砸伤以及碎屑（片）飞出伤人。3.人为高处乱扔工器具、废料、电焊头等物品伤人。4.设备零件、工具、砖瓦、木块等物从高处掉落伤人。5.建构筑物倒塌、掉物伤人。6.压力容器爆炸飞出物伤人。
二、物体打击事故主要预防措施 1.物料摆放稳固整齐，防倒塌措施有效。2.按要求正确佩戴安全帽。3.敲击（锤打）作业佩戴护目镜。
4.高处检修要划定作业区域，设置警示标志。5.人员在规定的安全通道（区域）内活动。6.高处作业常用工具要按规定放在工具袋内，不得随手乱 扔、乱放。
7.严禁从高处往下抛掷物品或向上递工具。8.按规范要求设置脚手架和防护网。
9.起重吊运物料时，必须有专人进行指挥，吊物下方不得 有人。
10.多人作业有人统一指挥、相互配合，充分发挥安全互保 对子的作用。
11.定期检查建构筑物，及时排除坍塌和落物安全隐患。12.定期检查、及时维护保养压力容器，确保安全附件完整 可靠。
13.其它有关物体打击事故防范措施。
1、煅环倾倒砸人工亡事故 【简要经过】
2012 年 6 月 2 日，某铝合金加工企业特材公司锻压作业班组按 计划生产煅环，锻造结束后，经测量锻环呈椭圆状，不符合标准要 求，需用水压机挤压校正。作业人员将锻环（壁厚较薄、重约550kg）吊到水压机工作台的马架中间垂直放置，因找不到防止煅环滚动的垫木，就用锻造钳和铝丝卷代替垫木塞在锻环底部。因固定不稳，煅环随着工作台的移动发生滚动，直径最高点偏移，无法校正，需移出重新摆位。当工作台移出到固定位置停止后，一名作业员途径水压机工作台马架附近时，锻环突然倾倒，将其砸倒致死。
【原因分析】
1.在锻环矫圆过程中违章作业，未按照《安全技术规程》第六 十七项《锻压立式水压机安全技术规程》（AG-103-67）第五条中 “上、下卸料必须卡牢”的规定，采取的预防锻环倾倒、滚动措施 不当，造成锻环倾倒。
2.当事人安全意识淡薄，从有锻环倾倒危险的区域内通过。【防范措施】
1.规范锻环矫圆操作的工作程序、操作步骤，制定相应防范措 施，并严格落实。
2.有针对性的开展“三大规程”和岗位应知应会培训，提高员 工安全防范意识、增强操作技能和自我防护能力。
2、铝锭滚落砸人工亡事故 【简要经过】
2009 年 1 月 18 日，某铝加工企业熔炼车间发送组工作人员赵某 在主任王某的帮助下，操作天车向电动平板车吊装 8 筐圆铸锭。王 某检查了平板车上的圆铸锭，没有发现安全隐患，于是安排赵某将平板车发送至材料库。17：30 左右，赵某到平板车按钮处启动平板车，平板车启动后，因料筐及圆铸锭放置不稳，赵某所处位置附近的 圆铸锭及料筐从车上翻滚下来，将赵某砸倒在地致死。
【原因 分析 】
1.电动平板车的设置不规范，安全防护不到位。电动平板车的 启动和制动操作开关设置在平板车的侧面，每次启动、制动，都要 操作人员弯腰跟着电动平板车。电动平板车无安全防护栏和安全防 范距离。如电动平板车上的料筐放置不稳，电动平板车启动、运 行、制动都有可能发生料筐坠落事故。
2.电动平板车超载严重。电动平板车车长 5 米、宽 2 米、高 0.6 米，系地面钢轨道。按照《发送工安全技术规程》，电动平板车重载 负荷为 10 吨，但事发前，平板车装载铝锭 14.85 吨，超载 4.85 吨。
3.吊装完后，料筐超出了板车边檐 10cm，铝锭凸出料筐
200cm，存在安全隐患。但王某没有检查出存在的问题，又指示赵某 将电动平板车发送至料库，存在违章指挥。
4.发送组吊装和卸载人员，均未取得特种作业培训，取得合格 证书，属于无证操作。【防范措施】
1.排查治理设备设施安全隐患，使之符合人机工程的设计原理，增设安全防护设施，提高本质化安全水平。
2.补充完善相关的安全技术规程，规范操作行为。
3.强化员工安全教育，提高员工自我保护意识，杜绝习惯性违章和违章指挥。
物体打击事故案例
3、试漏器封堵钢板崩出伤亡事故 【简要经过】
2002 年 5 月 8 日，某氧化铝厂空压站钳工班承担中冷器试漏任 务，冯某检查发现试漏器封堵钢板上的三个孔（事后查明：其中 1# 孔已用盲板从内部焊接封堵）均无接头，便安排焊工封堵一个孔并 焊接两个接头，焊工封堵 2#孔、焊接接头后，作业人员在 1#孔、3# 孔上分别安装压力表和试漏胶管，安装完毕，冯某将氧气瓶减压阀 打开稳压至“一格”后，关闭氧气瓶减压阀去检查中冷器的试漏情 况。王某发现 1#孔上安装的压力表无指示，便怀疑有泄漏，便与冯 某、关某一起查找泄漏点，检查过程中试漏器封堵钢板崩裂飞出，造成冯某当场死亡，关某、赵某受伤。【原因 分析 】
1.用氧气试压，严重违反了《焊接与切割安全》（GB9448—88）第 2.7.4.9 款“禁止使用氧气代替压缩空气吹净工作服、乙炔管 道，或用作试压或气动工具的气源”之规定，致使容器内压力超出 其承受负荷。
2.中冷器试漏前，未对试漏器封堵钢板进行仔细检查，做好安全确认，试漏器堵板未安装泄压装置，加之压力表误装在已用盲板从内部焊死的管孔上，造成压力表无指示。【防范措施】
1.全面梳理安全规章制度，严格执行检修、维护和作业标准，杜绝习惯性违章行为。
2.完善班组的检修、清理作业安全措施审批确认制度，做好作 业前的安全确认。
3.开展“查隐患、堵漏洞、反违章”活动，排查治理事故隐 患。
4、炭素导杆开裂砸伤事故 【简要经过】
2008 年 4 月 21 日，某电解铝企业炭素厂组装车间浇铸工段员工 卞某正在配合天车进行阳极下线作业。当一组阳极从浇铸生产线吊 至装车线时，阳极导杆的“钢铝爆炸件”突然开裂，导杆倒下后将 正在附近作业的卞某的右臂砸伤，造成粉碎性骨折。【原因 分析 】
1.“钢铝爆炸件”存在质量问题。事后查明：该钢铝爆炸件的 钢铝结合面相对光滑，接合力达不到使用需要。
2.供应商对产品质量检验不足，且未将潜在的危险因素告知用 户。【防范措施】
1.加大供应商管理，严禁不合格产品进入生产流程。2.通报导杆倾倒伤人事故，增强员工防范意识，加强导杆爆炸 焊的作业前检查，不得在有导杆倾倒危险的区域作业或停留。3.加固导杆“爆炸件”底层与上层之间的连接。物体打击事故案例
5、炭块倾倒砸人事故 【简要经过】
2010 年 12 月 11 日，某企业炭素厂焙烧车间汤某在清理竖放阳 极炭块时，身体依靠因底部结焦稳定性差的炭块，导致炭块倾倒，砸伤同时执行炭块清理任务的张某右腿。【 原因分析 】
在清理阳极炭块时,碰倒不稳定的阳极炭块。【 防范措施 】
1.补充完善炭块清理作业规程，严禁清理或靠近不稳固炭块。2.人员密集作业场所，要做好劳动组织，划定作业区域，加大 现场监督检查力度。
3.发动基层班组一线员工，辨识、评价各项作业活动的危险 源，制定切实可行的安全防范措施，并组织培训。
6、铁门倾倒砸人事故 【简要经过】
2014 年 1 月 14 日，某企业检修车间完成当天的检修任务，技术 员黄某与员工唐某两人去关车间推拉式铁门，二人将铁门关至一半 时，便推不动了。此时，车间副主任刘某经过，见状便上前帮忙，三人合力将铁门推至上锁点，但门扣与锁扣错位无法上锁，三人便将铁门往回推，第一次没有推动，三人调整好位置再次用力推门时，铁门滑脱倾倒，将刘某拍倒压在铁门下。
【原因 分析 】
1.铁门存在严重缺陷，设计和施工时遗留隐患。2.在铁门较难推动的情况下，强行推门，致使铁门倾倒。3.对铁门倾倒的危险源未辨识，没有严格执行“所有作业行为 之前必须预先进行安全确认”的规定。【防范措施】
1.按照《危险源辨识、风险评价和风险控制程序》要求开展危 险源辨识。危险源辨识“一定要覆盖本单位的全部生产经营或职能 管理活动”，应包含“常规和非常规活动、所有进入工作场所的人员（包括合同方人员和访问者）的活动、工作场所的设施。
2.加强工程施工管理。发包单位要认真审核施工单位相关资质，强化从设计、施工到验收整个过程的安全管理，设计变更按照相关规定办理书面审批手续。
3.组织开展厂房大门专项设施隐患排查，责任到人。
7、钢板倾倒砸人事故 【简要经过】
2012 年 1 月 4 日，某企业钳工班 3 人到材料库搬钢板，钢板靠 墙竖立放置。开始两人扶，一人往外抽，因抽不动，就改由张某一 人扶，两人抽，因钢板力量大，张某一人扶不住，钢板倒塌，将张 某的右小腿砸伤。【原因 分析 】
1.劳动组织和作业方式不当，无防护措施。2.作业人员之间配合不到位。【防范措施】
补充完善岗位操作规程，规范类似作业行为。
8、某企业高处扔物砸人事故 【简要经过】
2015 年 4 月 17 日，某企业 1 名员工厂房行走时，施工人员从 8 米平台扔下一盘氧气带，将其砸倒，致使颈部受伤，关节骨折。1【防范措施】 1.严禁高处抛扔物品，采取防止高处落物的措施。2.高处作业下方应设警 戒区域，并设专人看护，禁 止无关人员进入。3.在有立体交叉作业的 场所，划定专用人行通道。
9、窑皮掉落砸人事故 【简要经过】
2008 年 6 月 2 日下午，某氧化铝企业清理 6#窑八、九环之间 1.5 米宽的耐火砖，郭某拿风镐打砖时，窑筒体左侧结皮脱落，将郭 某砸伤。
【原因 分析 】
窑内清理无安全防护措施，风镐振动造成结皮脱落砸人。【防范措施】
规范炉窑清理作业，补充完善操作标准，落实安全防护措施。在有高处坠物的危险区域应设立安全防护网。
10、锤击作业物体飞溅伤眼事故 【简要经过】
2012 年 6 月 22 日，某企业挤压厂熔铸车间铸造工王某在清理铸造平台时，用大锤砸铝渣时，因未戴防护眼镜，被溅起的铝渣打到左眼眶上，造成左眼球钝挫伤。
2011 年 9 月 22 日，某企业炭素厂二焙烧车间检修一班2 名钳工对水泵进行解体、修复，李某使用手锤敲击插入端盖和泵体缝隙的铁柄起子，王某配合，铁柄起子受力反弹飞起，击中王某右眼。2015 年 8 月31 日，某企业机修车间钳工拆卸铸造炉门，在拆卸炉 门链条时，汪某发现链条上的销子较紧，不易取出，便叫苏某用手扶住链条，防止链条晃动，自己用铁锤敲击销子使其松动，铁锤敲击产生的铁屑溅入苏某未戴防护眼镜的左眼内，造成苏某左眼受伤。2010年 6 月 19 日，某导杆车间修理二班作业人员处理导杆上的磷铁疤，汤某垫锤、秦某打锤，叶某站在秦某右后方约 3.5米的位置，面向秦某（覃某、秦某均正确佩戴眼部防护用品，叶某未佩戴），秦某一锤把磷铁疤打碎，一磷铁碎片撞在导杆钢爪上，反向弹出，击中叶某左眼。
2009 年 4 月 8 日，某企业炉修厂筑炉车间起重工赵某承担叉钢丝绳的工作任务，用斧头剁钢丝绳毛刺时，因未佩戴防护眼罩，钢丝碎屑溅入右眼，造成伤害。【原因 分析 】
以上 5 起事故，均是违反穿戴劳动保护用品的有关规定，未戴 防护眼镜，冒险作业，造成伤害。【防范措施】
1.加大检修安全操作规程、岗位应知应会和实际操作技能的培 训考核力度，提高员工安全意识，做到“四不伤害”。2.正确佩戴本工种作业要求的劳动保护用品。
3.针对锤击作业时的危险有害因素，设置安全防护设施，防范 碎片飞溅、反弹伤人。
4.改进作业的工艺流程和工序，尽量减少手工锤击作业。
11、氧气瓶倾倒砸人事故 【简要经过】
2007 年 5 月 25 日，某企业焊工李某完成大修槽气割作业后，拆 卸气表、割枪准备离开现场，经过一个空氧气瓶处时，发现有人拉 动地上的氧气、乙炔气管，在他扭头看究竟时，空氧气瓶向他倒 来，李某准备扶住倒来的空氧气瓶，但双手提着卸下来的枪、表没 有成功，气瓶砸在其左脚上，造成骨折。【原因 分析 】
1.作业组织和现场监管不力。空气瓶未及时转运，且无防倾倒 装置，现场其他作业人员作业时拽气管而绊倒气瓶。2.李某安全防范意识不强，未作好行走安全确认。【防范措施】
1.严格执行氧气、乙炔瓶存放及使用管理规定。
2.对作业现场的气瓶进行检查，加强管理，气瓶必须全部采取 防倾倒措施，空气瓶要及时转出作业现场，堆放到专门的存放地点 妥善存放。
3.根据作业性质组织好现场作业任务，并加强现场监管和监 护。
2.车辆伤害
包括叉车撞人和叉运物品倒塌砸人、酒后驾驶车辆、铁路车辆碰撞、电瓶车刹车失灵、车辆冲下斜坡和车上人员坠落等事故。车辆伤害是指企业机动车辆在行驶中，发生的挤、压、坠落、撞车或倾覆等事故，行驶中上、下车事故，因搭乘矿车或放飞车事故，发生车辆运输摘挂钩事故、跑车等事故。厂内机动车辆在企业生产中发挥了重要作用，但是作为流动的机械设备，具有点多、面广、流动性大，安全监管难度大，事故危害程度高等特点。
一、车辆伤害事故主要原因
1.思想麻痹：由于司机经常驾驶车辆往返于厂内各车间、材料库、生产现场以及库房内,对驾驶路线和作业环境比较熟悉，容易滋生“轻车熟路”的麻痹思想,导致行车时精力不集中，放松警惕，其具体表现为：车辆起步时不认真了望，对作业环境不进行安全确认，不鸣笛警示，急于下班（间休）“多拉快跑”赶任务等。
2.违章操作：忽视规章，超速行驶，转弯、进出厂房不减速慢行，酒后驾车，无证驾驶或驾驶与准驾不符的车辆，货物装载不稳冒险行车，不采取预防性措施防止碰挂行人和物品，违章超限、超高装载或人货混装，驾驶设备不全、机件失灵的车辆等。
二、车辆伤害事故主要预防措施
1.车辆起步、倒车时，要仔细观察四周和车底有无人员，确认安全后，谨慎操作，先鸣号后缓慢平稳启动。后视不良的情况下，倒车须有人指挥。
2.控制好车速，不盲目开快车，牢记“十次事故九次快”的教训。3.车辆通过交叉路口、平交道口、直行和进出厂房时，应按章操作，严格限制车速,做到“一慢、二看、三通过”。
4.作业环境复杂（如：人车混杂的交叉作业、空间狭小、设备设施或物品存放较多等）和照明不良以及存在观察死角的作业区域，尤其是叉车运输导杆、残极等重心较高、易倾倒物品的作业，企业须创造条件改善作业环境，实现人车分离、各行其道，驾驶员应集中精力、认真观察，采取有效措施预防撞人、碰物和物品倾倒砸人。同时，教育行人、作业人员注意车辆，确保自身安全。
5.防范雨、雪、雾等恶劣天气引发事故，提醒安全注意事项。6.保持车辆技术状况良好,尤其是转向系统、制动系统和灯光、喇叭等装置应完好。
7.其它交通安全和厂内机动车安全的有关法律法规、标准以及企业规章制度的要求。
1、阳极拖车倾翻致人死亡事故 【简要经过】
2012 年 3 月 16 日 12：55，某电解铝企业阳极拖车班驾驶员李某，驾驶厂内编号为“TY-6”的阳极拖车，拉运一盘未清理的残极，从电解厂房一通廊驶出右转弯后，未回转方向，由北向南斜行至约 30 米，冲上路肩（高度：180mm,宽度：1030mm），撞毁人行护栏约 7 米，拖车头翻转掉到 1.65 米护坡下的厂房散水坡地面，驾驶员李某被倒扣在损坏的驾驶室内,因伤势过重、抢救无效死亡。
【原因 分析 】
阳极拖车从电解厂房一通廊驶出右转弯后未及时回转方向，并且在拖车头冲上路肩后所采取的紧急措施不当，导致车辆失控，拖车头翻转倒扣在 1.65 米护坡下的厂房散水坡地面。【 防范措施 】
1.修订完善安全生产确认制度和安全生产教育培训制度，组织 驾驶员开展道路交通安全培训，提高安全驾驶意识和技能。2.加强有车单位的交通安全管理，加大检查、考核力度，做好 违章行为综合治理和安全生产确认。
3.在电解厂房通廊出口斜坡两侧增设防撞墩，增加限速、急转 弯下坡等警示标识，增加监控摄像头。
2、厂内机动车撞人伤亡事故 【简要经过】
2002 年 10 月 30 日，某企业司机周某驾驶 130 号抬包车，拉空包行驶到电解车间 97＃槽处向后倒车时，未仔细观察到车后正在清铝包作业的张某，将其挤伤，造成张某左侧肋骨骨折。2007 年 10 月 5 日 6：40，某企业叉车司机宋某在电解车间一工段运送阳极时，超速行驶，且没有注意了望，当叉车行至1041#槽附近时，将正在清理卫生的张某右小腿撞伤、骨折。
2011 年 8 月 29 日上午，某企业司机徐某驾驶叉车叉运钢套筒，经 M 区绿色通道时看到绿色通道右边的马某过来，就减速、鸣笛提醒，由于注意力及视线集中在右边，未观察到左边料区走出来的黄某，叉刀横梁左侧撞到黄某，致使黄某倒地，随后叉车左后轮压到黄某右脚脚踝部，造成黄某右内踝骨折。
2011 年 9 月 13 日 6:20，某企业钳工李某作业完毕后，横穿马路回值班室，付某驾驶叉车途径此路时，注意力不中，发现李某后没有采取鸣笛警示或停车避让的有效措施，将李某撞倒，并被卷入叉车底部致死。【原因 分析 】
以上 4 起事故，均是由于驾驶车辆时注意力不集中，对周围作 业人员的观察不够仔细，安全确认不到位，未能采取停车避让措 施，甚至违章、超速行驶，而造成人员伤害。【 防范措施 】
1.车辆应严格按规定线路和速度行驶，进入厂房、交叉口、丁 字口、通道口等有人员、车辆出入的危险区域应减速、鸣笛、停车 避让。
2.空间狭窄、设备多、人员集中，危险因素较多的作业现场，要做好安全防护措施，划分作业区域，实行人车分流，各行其道。3.深入开展全员安全培训教育工作，增强车辆伤害防范意识，切实遵守厂内交通规则。
4.按照《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》（GB4387-2008）的要求，完善厂区道路交通警示标志。
3、叉运阳极导杆倾倒砸人事故
【简要经过】
2004 年 6 月 3 日 某企业检修工段李某由南向北行进入厂房门口时，叉车司机房某驾驶铲装 12 根阳极导杆的叉车正由北向南驶出厂房门，房某见李某迎车走来就向右打了一个方向避让，当李某与叉车相遇时(人与车相距 1 米左右)，叉车上铲装的 3根阳极导杆突然向左倾倒，将李某砸倒致死。
2007 年 7 月 26 日，杨某指挥叉车将变频柜从库房运到到成型车间配电室，叉车司机在对变频柜没有采取捆绑等防倾倒措施的情况下就进行叉运，到达配电室门口，因叉车所停位置地面不平，变频柜倾斜不稳，杨某用手去扶，被倾倒的变频柜砸在头部致死。
2008 年 7 月 24 日 10：25，某企业炭素组装车间叉车工郑某用 2 吨叉车送残极上悬链生产线。由于叉运的阳极有一个角已掉落，所以稳定性被破坏，当叉车走到上线开关柱子附近时，叉车上的导杆倾倒，砸向正在作业的胡某，造成重伤。
2010 年 7 月 28 日 1：50，某电解铝企业叉车司机朱某驾驶叉车正在叉运已打脱完磷铁环的导杆组，在凳子上休息的劳务工翟某，发现自己使用的大锤放在要叉运的导杆组钢爪上，立即起身，一边走一边戴安全帽去取大锤，就在翟某取下大锤转身离开时，叉车提升的导杆组因叉齿不到位滑脱，突然倾倒，砸在翟某头部和背部，安全帽被 打飞，翟某被导杆压倒在地，头部严重受伤致死。
2010 年 8 月 24 日 8：30，某企业拖车司机葛某拖运停放在电解车间 1087#—1088#槽侧部的残极时，刘某正在 1086#槽对面的工具箱取铁锹，司机葛某停车等候，待发现没有人时，进行倒车作业，当托盘进入拖车一半时，托盘中的最后一块残极突然倾倒，将蹲在工具箱侧部取锹的刘某砸伤。
2011 年 3 月 26 日，某电解铝企业炭素厂组装区域500KA 人工浇注现场，外来务工人员徐某冒险进入车辆作业区域，并违章指挥叉车倒运炭块，在指挥叉车越过地面放置的炭块时，叉车上的炭块被地面放置的炭块一角碰到，炭块倾倒，叉车上的炭块导杆击中炭块前 方指挥叉车的徐某头部致死。【原因 分析 】
以上 6 起事故，均是由于叉运（拖运）重心较高、容易倾倒物 品（阳极导杆、阳极、残极和电气柜等）时，物品失稳，造成人员 伤害。该案例中有 5 起事故是由于阳极导杆失稳所致，说明此类事 故在铝电解企业中屡见不鲜，其主要原因有： 1.交叉作业现场安全管理不到位。
2.作业人员对作业环境和人员所处位置的安全确认和观察不到 位，冒险臆测作业。
3.从业人员的安全教育培训不到位，对作业现场的危险因素防 范不足。
4.叉运的物品没有采取有效防倾倒措施。【 防范措施 】
1.强化设备安全运行管理，特别是特种设备的管理，补充完善 工艺条件、技术／设备操作规程，确保设备安全防护装置齐全有 效。
2.组织员工全面辨识叉车装运导杆作业存在的危险因素，制定 控制措施。
3.叉运不稳定物品时，做好防倾倒措施，严禁人员靠近。4.采取签订安全管理协议、制定劳务人员安全管理、考核实施 细则等措施，强化劳务工管理，将劳务工纳入员工管理范畴。5.加强交叉作业的管理，做好现场定置管理及隐患排查治理，划分人员和车辆的作业区域。
4、机车车辆人身伤害事故
车辆上摔下致人伤亡事故 【简要经过】
某企业打料工赵某乘坐周某驾驶的东风工艺罐车从事正常打料作业，不慎摔到罐车下面，经抢救无效死亡。
2011 年 1 月 26日，某企业员工李某执行去库房领取机械润滑油的任务，空油桶装上汽车后，李某坐在货箱两侧栏板（距地面约 1 米 4 左右）上面，在司机孙某倒车调头时，李某不慎从货箱栏板上跌至地面，造成脑部受伤。【 原因分析 】
1.自我保护的安全意识淡薄，人货混装。
2.安全互保流于形式，未起到相互提醒、监督的作用。【 防范措施 】
严禁人货混装；人员在车辆顶部或货厢作业时，须采取系挂安 全带、设置栏杆等防高处坠落措施，且车辆须停车熄火、拉紧手制 动，严防溜车。
2、酒后驾驶酿灾祸
【简要经过】
2013 年 1 月 11 日，某企业工艺车队抬包车司机陆某 21：00 左 右拉运完小夜班铝水，开车来到 4#道口，与正在 4#道口值班的员工 马某聊天喝酒，两人于 24：00 左右喝完一瓶白酒。次日凌晨 0：30 左右，陆某开车离开 4#道口，去执行拉运铝水任务，离开前，马某给陆某钱，叫陆某干完活后再买一瓶酒回来。3：00 左右，陆某开车 到厂门口买了一瓶白酒。4：50 左右，陆某完成大夜班的铝水拉运任务，再次开车去 4#道口与马某继续喝酒，两人又喝了大半瓶，直至早上 8:00 左右陆某方离开。陆某将车开回车队门前，趴在方向盘上睡觉。8:20 左右，前来上班的叉车队司机薛某、陈某来到车队门前，想找一辆车将他们送往厂区里面。两人看到停在路边的陆某，薛某打开车门问陆某能不能送他俩到厂区里，陆某回答说：“行”，随即薛某和陈某就坐上陆某的车，上车后，薛某和陈某闻到酒味，就问陆某是否喝酒了，陆某承认是喝了点，他俩问陆某行不行，陆某说：“没问题”。于是薛某、陈某就乘坐陆某的抬包车进厂。两人下车后，陆某见到正在等候通勤车张某，就叫张某上车。上车后，张某闻到酒味，就问陆某是不是喝酒了，陆某承认喝了点。然后张某乘坐陆某的车去往厂门口，车行至中央大道南侧27距 1#大门 25 米左右时，将正在前面行走的下班员工杨某、康某撞倒，撞人后陆某并未采取制动措施，车辆从杨某头部、康某脚部压过，造成杨某当场死亡，康某脚、腿部受伤。此时，陆某仍然没有取制动措施，直向大门开去，抬包车直至离大门 1.5 米左右方才停住。【 原因分析 】
严重违反交通安全有关法律法规及公司有关规定，在岗期间喝 酒，且酒后驾车，失去对车辆的驾驶控制。其它人员违章乘坐工艺 车，在明知驾驶员喝酒的情况下，未及时制止，违章乘坐。【 防范措施 】
1.加强管理，严查严惩酒后驾驶的违章行为。
2.广泛设立交通安全监督岗，对作业车辆进行监督、检查。3.加强班组管理，建立值班长负责制，要求上班人员必须提前 到岗，由班长检查人员状态，并严格按有关规定召开班前会，强调 作业过程中的安全注意事项和要求。班长要对本班员工的安全生产 工作负责，及时了解本班员工在岗作业动态，不定期检查或抽查在 岗作业情况。
4.规范车辆、人员行走线路，合理安排生产，避免上下班高峰 期间在人员行走的主干道上运行工艺车辆。
3、无证驾驶车辆失控致人伤亡 【简要经过】
2002 年 10 月 2 日，某企业检修工段王某等 3 人到特种水泥车间 2#窑尾进行拉链机轨道校正工作，因缺少校正钢丝所用的配重物，王某驾驶电瓶车（无驾驶证）到粉磨车间去取重物钢球，9：05 车行至磨房东门，当其准备减档停车时，发现脚踏开关失灵，踩刹车无效果，此时车已进入磨房，为了避免和正面门内 4 米远正在运行的 1#水泥磨相撞，王某急向左转，转弯过程中，车的右前侧撞挤到距门口 4.65 米远、靠着磨头水泥基础进行清灰作业的粉磨车间员工周某，将周某撞挤在 1#水泥磨基础上，造成周某死亡。
2004 年 3 月 29 日 9:00，某企业叉车司机龚某带领学徒张某执行铝锭交库任务，龚某擅自让从未驾驶过车辆的张某驾车，龚某随车坐在车辆右侧监护，由于张某以前从未驾驶过车辆，无操作经验，致使叉车失控，猛然左转，车身向左倾斜，龚某为防止被车辆甩出去，右手反向抱住叉车右后立柱，叉车左倾后又反落回来，叉车右侧与停在附近的吊车配重块相撞，并将龚某的右手臂挤伤。【 原因分析 】
以上 2 起事故，均是由于无证驾驶特种车辆，经验不足，导致 人员伤亡。其中“事故 1”还有肇事电瓶车脚踏开关失灵、刹车失 效，带病运行，特种设备疏于管理的严重问题。【 防范措施 】
1.按照国家有关法律、法规和标准要求，加大特种设备及特种 车辆的使用、维护、检修等各环节的管理。严禁无证驾驶特种车辆 和车辆带病运行。
2.在存有车辆伤害危险因素的场所，设置安全防护设施和警示 标志。
4、车辆挤伤事故
【简要经过】
2002 年 9 月 28 日，某企业 1 名叉车司机观察不仔细，叉车尾部碰撞捆绑好的铝锭上，导致铝锭转向，将正在抄号的衡量员左腿撞伤，造成骨折。
2009 年 3 月 3 日，某企业净化车间清理阳极的员工白某站立在 1#托盘和 2#托盘之间（1#托盘和 2#托盘之间的距离约25cm 左右）手持钢钎正在清理阳极时，阳极拖车司机魏某驾驶阳极拖车驶进清理阳极现场，看到 2#托盘和 3#托盘之间的距离较大约有4 米，于是倒车推动 3#托盘缩小与 2#托盘的距离。但在倒车过程中，由于推动 3#托盘的速度、力量、幅度太大，导致 3#托盘突然推动 2#托盘向 1#托盘靠近，将白某的左腿挤在 2#托盘和 1#托盘之间，造成白某左腿腓骨骨折。
2009 年 9 月 28 日，某企业叉车工唐某驾驶 5 吨叉车叉运切割拆卸后的 1#反应器，因急于下班，没有注意到正在 2#、3#反应器之间进行切割的朱某。叉运时，1#反应器与地面紧贴，在叉车的作用下向前移动，并推动前方的 3#反应器移动，将朱某挤在 2#、3#反应器的中间，造成其锁骨、肋骨骨折。【 原因分析 】
以上 3 起事故，均是由于安全确认不到位，驾驶员对车辆周围 的作业人员、环境观察不仔细，安全防范意识不足，违章冒险作业 所致。交叉作业的现场管理不到位，也是造成事故管理方面的原因 之一。【 防范措施 】
1.加强安全教育培训，提高特种作业人员安全意识、操作技能 和全员自我防护意识。
2.严格执行安全确认制和安全技术操作规程，杜绝违章指挥、冒险作业。
3.强化厂内机动车作业管理，驾驶员要高度集中精力，禁止接 打手机、饮食或做与工作无关的事情等，严禁突击抢任务，特别是 临近下班前和节假日期间。
4.加强交叉作业的现场安全管理，必要时可在现场工作人员清 场后，再进行叉运作业，消除交叉作业的安全隐患。
3、机械伤害
机械伤害是指机械设备与工具引起的绞、辗、碰、割、戳、切等伤害。适用于工件或刀具飞出伤人，切屑伤人，被设备的转动机构缠住等造成的伤害。从事故统计来看，事故起数和伤亡人数均居各类事故之首。
一、机械伤害的主要原因 1.人的不安全行为
（1）违章作业：违反安全操作规程（标准）作业；违章跨 越运行设备处理设备或质量问题；违章擦拭运转部位；违章跨 越运行中的物料运输皮带；违章操作职责范围外的设备；在未 办理停电手续、悬挂警示标牌的情况下，违章进入运行设备内 检查、检修；违反设备开车前检查和安全确认的有关规定，盲 目启动设备；身体部位探出运行的驾驶室；以手代替工具作业 或将工器具伸入运行的设备中；未戴工作帽、头发卷入机器或 戴手套处理旋转部位；工件未夹紧固定，飞出伤人；人为使机 器处于不安全状态，如取下安全罩、切除联锁装置等。（2）误入危区：注意力不集中，身体部位触摸到机器运行 部位；身体失去平衡，卷入设备；站位不当，对作业环境危险 性的判断不足。
（3）违章指挥：指挥者违章指挥员工冒险作业；作业人员 相互提供不完整、错误的信息。2.物的不安全状态和环境不良
（1）设备设施缺少安全保护装置，或者安全保护装置有缺 陷。
（2）设备腐蚀或自然老化，维修、更换不及时，带病运 行。
（3）工器具存在结构不合理、强度不够、材质不符合使用 要求等缺陷。
（4）生产作业场所环境不良（如：光线不足、作业现场杂 乱、场地狭窄、地面湿滑等）。（5）设备标识或联络信号不全，无安全警示标志。3.管理缺陷
（1）安全生产责任落实不到位。
（2）安全操作和设备检修、操作和维护规程不全或不切实 际，员工无章可循。
（3）员工安全教育培训不足，安全意识淡薄。
（4）岗位危险因素辨识不充分，安全防范措施的落实和安 全隐患排查治理不力等。
二、机械伤害事故主要危险因素
1.旋转的机件具有将人体或物体从外部卷入的危险（如旋转的滚筒、物料运输皮带、传动齿轮和旋转部位、电机风翅等）。
2.作直线往复运动部位存在着撞伤和挤伤的危险（如：冲压、剪切、锻压等机械的模具、锤头、刀口等部位）。3.机械摇摆部位存在撞击的危险。
4.机械控制点、操纵点、检查点、取样点、送料过程等也都存在着不同的潜在危险因素。
三、机械伤害事故主要预防措施
1.上岗作业中，必须精心操作，严格执行有关规章制度，正确使用劳动防护用品。
2.严禁使用带病运行机械设备。3.排除设备故障和清理前，必须停机。
4.检修机械必须严格执行断电、挂牌和设专人监护制度。机械检修完毕，试运转前，必须对现场进行细致检查，确认机械部位人员全部彻底撤离方可取牌合闸。
5.对机械设备进行清理积料、卡料等作业，应遵守停机、断电和挂警示牌制度。
6.机械操作人员必须经过专业培训，熟练掌握设备性能和操作技能，经考试合格，持证上岗，严禁无证人员开动机械设备。7.其它有关机械设备的安全操作规程和规章制度要求。
1、头部探出运行设备挤压工亡事故
【简要经过】2012 年 6 月 9 日，某企业炭素厂组装车间二班小夜班浇铸小组负责人葸某承担阳极浇铸工作。20：00 左右，葸某将 1#浇铸小车开到浇铸台进行浇铸作业，完成了 4 块炭块的浇铸。20：09左右，另一名浇铸工张某看见触摸屏显示阳极出口台故障，就去阳极出口台处理，途经浇铸台时，看见 1#浇铸小车开着车门停在浇铸位，葸某手扶在车门上。张某到达阳极出口台处理故障，20：10 左 右，张某发现葸某头部被夹在浇铸台东南侧 2.8 米处的浇铸小车轨 道支撑工字型立柱和 1#浇铸小车门沿之间，随后葸某掉落到地面。张某立即跑到跟前查看，此时 1#浇铸小车仍在继续向南行走，刘某上车按紧急停车按钮将车停住。葸某经抢救无效死亡。
2002 年 10 月 21 日上午，某氧化铝电解铝联合生产企业点检员粟某按计划对电解车间多功能天车进行点检，爬到天车工具小车大梁上，天车司机在点检人员的指挥下开动工具小车，在工具小车行驶过程中，粟某把头部探出工具小车门架立柱外，9：25 左36右，工具小车行进到 ECL 天车大梁中部，头部被挤压在天车大梁电缆托架立柱和工具小车门架立柱之间，安全帽被挤烂，头部严重受伤致死。【 原因分析 】
以上 2 起事故，均是对将身体部位探出运行设备外的危险性辨 识不足，头部被相对运行的设备和构筑物挤压。其中“事故 1”浇铸 小车电气控制系统偶发故障的隐患，也是引发事故的原因之一。【 防范措施 】
1.充分辨识岗位危险因素，并制定相应安全防范措施，组织员 工培训、考试。
2.补充完善设备安全维护、检修和点检标准，做好设备设施维 护保养，提高本质安全水平。
3.强化作业现场定置管理，确保环境整洁和工器具摆放有序。4.开展违章行为综合治理，采取有力措施杜绝各种违章行为。
2、违章登爬卷入 运行设备 亡事故 用手代替工具作业伤害事故 【简要经过】
2002 年 8 月 23 日 9：30，某氧化铝企业三车间过滤工序甲某，在给 3#过滤机搅拌齿轮加二硫化钼（干油），突然喊叫一声，在旁边干活在乙某听到后，立即跑到 3#过滤机处，见甲某趴在搅拌齿轮旁边，乙某立即停车，甲某左手被搅拌齿轮挤压，造成左手重伤。2007 年 2 月 6 日 5：20，某企业电解车间工人阳某在调整 308#槽阳极时，天车扳手套筒无法垂直套入阳极卡具螺杆，阳某爬上槽盖板上，用右手握扶卡具螺杆下端，指挥天车扳手套筒旋转下降，套筒套入卡具螺杆，螺杆旋转时将阳某右手所戴手套从虎口处绞入螺杆丝牙内，并反绞其拇指，拇指被绞断扯脱。【 原因分析 】
以上 2 起事故，都是违章作业造成的，用手代替专用工具作业 或给设备加油。“事故 1”中，设备传动部分安全防护罩不全的也是 事故原因之一。【 防范措施 】
加大安全教育培训力度，提高员工操作技能和自我防护意识； 配备专用工具，设备的传动部分加装安全防护罩。
3、卷入运输皮带伤亡事故 【简要经过】
2010 年 9 月10 日 22：10, 某氧化铝电解铝联合生产企业原料破碎 岗位皮带工边某在疏通机尾下料口处理料口时，动作失误，身体失去平衡，一只脚踩到皮带上，随着皮带运行，身体上身翻过护栏，下身卡在压带轮与护栏之间，经抢救无效死亡。
2010 年 12 月1 日，某电解铝企业炭素厂员工马某,在车间巡视时，违章跨越物料运输皮带，被夹在残极皮带下料口的收尘罩处，导致死亡。
2011 年 3 月 25 日，某企业氧化铝厂选矿区陶瓷过滤工序，完成了新增精矿皮带技改项目的安装工程，进行调试。16：20开始试车运转，机械点检员张某与外委单位检修人员胡某，一同巡查皮带运行情况，到达机尾后，胡某去皮带另一侧查看运行情况。16:30 左右，张某站在皮带架下面的工字钢上听滚筒轴承运行声音，转身时不慎滑倒，被卷入皮带，身体右侧肩膀处被尾部滚筒和皮带挤压。现场作业人员听到张某的呼救声，立即赶来将张某从皮带里拉了出来。事故造成张某右 臂 自 肩 关 节 部 位 截肢。【 原因分析 】
以上 3 起事故，均是由于安全意识差、动作失误、站位不当和 违章跨越运行的皮带造成。另外，物料湿粘、下料口粘结不畅和防 护设施缺陷也是事故原因之一。【 防范措施 】
1.加大员工安全意识和技能的培训教育。
2.进一步梳理完善相应作业规程和标准，严格落实到位。3.采取加装护栏、安装防护网罩和改造下料口等安全技术防范 措施。
4、斗提机卷入工亡事故 【简要经过】
2008 年 4 月 10 日，某电解铝企业炭素厂煅烧车间，检修三期煅前南北斗提。14：30 左右，检修车间何主任和检修工杨某、王某 3 人来到煅前料仓七楼，处理北斗提棘轮故障，煅烧车间操作工杜某来现场配合检修，16：00 左右，北斗提棘轮故障处理完毕，检修车间 3 人下楼回车间。杜某也回班组去交接班，途中碰到接班操作工郭某，杜某说：“北侧斗提已检修试车完了”。检修车间 3 人走到 1 楼时，杨某提出到地坑，检查南侧斗提皮带过长的故障情况，何主任说已查看过了，明天再处理。杨某坚持要看一下能否调整皮带松紧。随后 3 人下到斗提地坑，王某打开南侧斗提观察口，先查看斗提间隙情况，然后，杨某去查看斗提间隙情况。此时，郭某已到七楼斗提控制箱处，正在开始接班前的检查试车，试完北斗提后试南斗提。南斗提的突然启动，将头正探入观察口的杨某卷入斗提机内，何主任和王某立即将杨某往外拉，同时王某呼喊停机，并用扳手敲打斗提机外壳，这时斗提机停了下来，何某和王某将杨某从斗提机内拉了出来。但杨某头部严重受伤、已无呼吸，造成死亡。
2004 年 8 月 13 日下午，某企业氧化铝车间副工序长韩某与员工李某检查 6#提升机，韩某要求操作工郑某将 6#提升机打开，郑某回操作室开提升机，韩某下地坑到提升机下端的清理口，李某在地坑口上端。郑某回到操作室开机，开了一会，就听见李某喊停车，韩某被挤进提升机致死。
2003 年 4 月 8 日 0：30 左右，某企业氧化铝车间 2#取料机悬臂皮带跑偏，于是安排钳工班田某会同李某、凡某去维修，1：15 左右，当维修即将结束时，2#取料机悬臂皮带突然转动，将田某夹入配重滚筒与皮带间，经抢救无效死亡。经查，当班 2#取料机一操作工上班迟到，该操作工上班路过26#、27#皮带，发现皮带转动，换完工作服后给值班室打电话，问：2#取料机上料吗？”，值班室回答：“上料”。于是该操作工上了 2#取料机，打了一次铃（规定是三次）便开车。听到有人喊叫后停车。【 原因分析 】
以上 3 起事故，均是在检修（检查）设备时未执行检修工作票制度和悬挂“正在检修、严禁合闸”警示牌，违章进入斗提箱内或地坑检查设备；操作工违反关于设备开车前检查和安全确认的有关规定，盲目启动设备，简化作业流程；作业人员未能对身边的违章行为及时制止。事故 3 中，还存有违反劳动纪律和交接班制度的行为。【 防范措施 】
1.杜绝各种习惯性违章行为，尤其是各级管理人员对违章行为 熟视无睹的现象。
2.重新梳理安全技术操作标准和作业程序，修订、补充、完善安全技术、设备操作标准及作业程序，各工种、岗位作业中的每一道工序都要有完善的安全技术操作标准。同时，开展“全员规程达标”活动，熟知岗位安全技术操作标准和危险因素以及控制措施。
3.全面排查设备设施检修（故障处理）、检查、维护过程中存在的各类事故隐患，严格执行检修工作票、挂牌和停送电制度。4.强化劳动纪律管理，严格执行交接班制度。【 原因分析 】
以上 事故，是由于安全意识淡薄，缺乏对作业环境危险性的判断，违章操作职责范围外的设备，对操作的设备不熟悉且技能不熟练，在站位不当和环境不良的情况下，擅自启动地爬车所致。【 防范措施 】
1.对岗位职责进行梳理、细分，明确分工，严禁操作使用职责范围外的机械设备。
2.加强现场定置管理，增设安全防护装置，划定安全警戒线。3.强化危险因素的辨识，消除作业流程、设备、设施缺陷、环境不良和人的不安全行为等事故隐患。
5、天车抓斗突然闭合致重伤 【简要经过】
2012 年 5 月 18 日上午，某电解铝企业电解一车间天车程某作业时发现抓斗张开、闭合存在卡阻，无法工作，维修班修理人员检查后认为是抓斗的气缸活塞杆变形，需外委专业厂家校正，按照规定设备委外维修须报车间生产技术员认定并同意，于是维修班班长用电话向车间生产技术员胡某报告。胡某于10：10 到达现场，指挥天车工放下抓斗，检查抓斗卡阻情况，检查过程中胡某将右手伸进抓斗内，天车抓斗突然闭合，将其右手上臂夹住，天车工发现胡某异常并见胡某用左手打手势，便立即操作打开抓斗，将胡某松开。
2008 年 1 月 4 日，某电解铝企业机修厂更换 504 号天车抓斗，抓斗固定螺栓已经被烧损，用扳手可能拆卸不下来，需用氧气切割的方法拆卸天车抓斗。焊工王某、钳工李某与电工潘某 3人共同将气割工具运送到现场后开始作业，为了便于操作，天车抓提升到大约 1.2m 的高度，王某开始切割，切割进行到只剩下两个螺栓时，王某问：螺栓切割后抓斗会不会有危险，李某回答：没有危险。王某继续作业，当切割到最后一根螺栓时，抓斗失去螺栓的固定，在重力作用下突然合拢，将王某夹住，造成左小臂骨折后截肢、肋骨骨折。【 原因分析 】
以上 2 起事故，均是由于在检查、检修天车抓斗时，防范意识 不强，对抓斗闭合的危险性认识不足，在未采取任何防范措施的情 况下，将身体部位处于危险区域，冒险作业所致。“事故 2”中，共 同作业人员未履行相互监护的职责，甚至提供冒险作业的错误信 息，造成伤害。【 防范措施 】
1.针对设备运行、操作使用、检查维修及管理等各个环节，全 面、系统的开展危险辨识和风险评价，逐项梳理和评估现有软、硬 件措施，逐项梳理并补充、完善有关安全管理制度和操作规程、作 业规程。
2.加强检修作业安全教育培训，重点培训岗位危险源辨识和安 全管理制度、规程，经考试合格后方能上岗。
3.防止类似事故的主要防护措施：正常情况下，螺栓确实无法 拆卸时，方可使用气焊切割螺栓，但需制定特殊安全防护措施，防 止切割件合拢、坠落、翻滚伤人；抓斗检修、检查时必须有可靠的 防止突然合拢的固定工器具。
6、违章攀爬天车轨道重伤事故
2004 年 5 月 31 日，某企业氧化铝二车间 1 名电工在电气线路 改造过程中，因电缆所处位置较高（在天车轨道边），于是爬上废弃 风管，登上天车轨道，并骑在天车轨道上作业。稍后，外委施工人员驾驶天车突然驶来，因距离太近，该电工来不及躲避，本能的向天车轨道外侧倾斜躲避，但骑在轨道上的左小腿被天车压断，造成截肢。【 原因分析 】
1.在未“确认危险源”和采取相应的监护措施的情况下，冒险 攀高并骑在天车轨道上。
2.天车驾驶和指挥人员没有严格执行天车操作规程，开车和下 达指令前没有仔细观察，做好安全确认。3.检修工作票制度和安全监护执行不到位。【 防范措施 】
1.以检修工作票制度、安全确认制为重点，强化各项规程和管 理制度的执行和查处力度。
2.加强检修现场管理，尤其是交叉作业要重点监控，全面排查 各类事故隐患，制定完善的安全防护措施。
4.起重伤害篇
包括吊物脱钩砸人、钢丝绳断裂抽人、移动吊物撞人、吊物坠落、吊物与钢丝绳夹手、吊挂断裂、吊物落地散落伤人、千斤顶滑脱伤人等。起重伤害是指从事起重作业时引起的机械伤害事故。起重作业包括：桥式起重机、龙门起重机、门座起重机、塔式起重机、悬臂起重机、桅杆起重机、铁路起重机、汽车吊、电动葫芦、千斤顶等作业。公司各企业起重作业数量多、分布广、作业频繁，涉及的从业人员多，而且作业环境条件复杂，尤其是吊运的易燃易爆危险物品和熔融铝（钢、铜）水等，稍有疏忽极易发生重大人身伤害事故。
一、起重伤害事故主要原因 1.人的不安全行为
（1）技术不熟练。起重机械是特种设备，其操作有严格的 安全技术要求，如果对设备性能不清楚，技术不熟，极易发生 事故。主要表现为：未经专业培训就上岗操作；非专职人员顶 替他人操作；员工经验不足和分析判断能力差，对吊物重量、重心掌握不准，捆绑司索不当，致使吊物失稳或超载起吊等。（2）违章作业。主要表现为：在起吊指挥信号不明确的情 况下，冒险蛮干造成事故；不按要求正确使用安全劳保用品，如高处作业不按要求系安全带、进入现场不戴安全帽或不系下 颚带等；未严格执行安全联系确认制，相互配合不当；联保互 保制度不落实，作业期间无人统一指挥，无人监护；使用未经 检验合格的吊钩、吊具和钢丝绳等。2.物的不安全状态
（1）起重设备本体及其附件存在隐患，安全保护装置不全 或失效。
（2）起重设备故障。3.环境不良
（1）天车运行区域采光设计不合理，人工照明照度不足，长期作业，容易使操作者眼睛疲劳，视力下降，产生误操作，可能成为发生意外伤亡事故的诱因。
（2）自然通风效果差，尤其是夏天，天气炎热，特别是运 行在高温高湿环境区域的天车，操作工极易出现中暑现象。（3）另外还有噪声、粉尘、有毒有害气体的影响等都可能 成为事故发生的潜在隐患。
4.管理缺陷：生产管理和劳动组织不合理，安全教育、培 训不到位，特种作业人员无证上岗，规章制度不健全，新上设 施未做到“三同时”管理等。
二、起重伤害事故主要预防措施
1.加强起重机械设备从业人员的安全管理。加强教育培 训，提高操作人员安全意识，掌握安全技能，严格遵守安全操 作规程和其他安全管理制度。如起重司机和指挥、吊装人员均 应进行上岗前的安全教育培训，起重工应经专业培训，经安全 技术理论和实际技能考核合格，取得特种作业操作证后，方可 上岗作业。
2.加强起重机械设备管理。要从设计、制造、安装、维修 等环节严格把关，及时消除隐患，确保设备本质安全，推广先 进的安全技术，通过科研、技术革新等技术手段，提高设备本 质安全化程度；设备本体达到安全技术要求外，安全附件装置 应齐全有效。
3.加强起重作业现场安全管理。严格执行安全操作规程和 有关规章制度，尤其是“十不吊”制度；定期组织起重作业专 项安全检查，及时排查治理隐患等。
1、吊物摆动撞人伤亡事故 【简要经过】 2006 年 4 月 23 日 21:18，某铝加工企业压延厂包装车间包装工郑某包装完一卷宽 1240mm、重约 1100Kg 铝箔料卷后，由天车工李某操作 7 号天车将铝箔料卷吊运至下一道工序，当李某吊起铝箔料卷运行过程中靠近邻近停放的 6 号天车时，因两天车之间安全防护装置撞尺相撞，造成 7 号天车保护断电，所吊铝箔料卷发生摆动，撞在正在包装另一铝箔料卷的郑某后脑，将安全帽撞飞后左前额撞在摆放在工作台上的铝箔料卷边沿，造成郑某颅脑受伤死亡。
2、起吊物底座方木断裂伤亡事故 【简要经过】
2010 年 9 月 1 日 14：00，某企业组织吊装重约 3 吨，底座为方 木架的设备，现场作业人员用 20 吨天车和 10 吨钢丝绳一对，按设 备底座吊装标识挂绳吊装，第一次起吊后不平稳，落下进行第二次 起吊，运行约 15 米遇障碍物，障碍物高约 1 米，设备升高至 2 米左右，通过障碍物后，滞留空中，在空中滞留期间设备底座方木瞬间 断裂，致使设备翻落，导致钢丝绳挂着的底座一根方木弹出。此时，3 名作业人员正位于距设备翻落地点约 5 米处，其中两人躲避及时，另一人在躲避过程被弹出的方木击中头部，经抢救无效死亡。【 原因分析 】
安装现场未佩戴安全帽，且设备底座方木架有缺陷，在吊运过 程中发生断裂。【 防范措施 】
1.严禁闲杂人员进入施工现场，作业人员进入现场要佩戴齐全劳动保护用品，与起吊物应保持足够的安全距离。2.加强起重设备、起吊物检查，消除缺陷和隐患。3.起吊物不得在空中长期滞留。
2、起吊物脱钩脱扣伤亡事故 【简要经过】
2012 年 4 月 10 日 22：10，某铝加工企业熔铸车间铸造一组丙班在 2#铸造机生产φ192×6000mm 规格的 7075 合金铸棒，铸棒生产完毕后，铸造工冷某使用两根钢丝绳，对铸笼中两根铸棒分别进行捆扎，捆扎完毕，指挥天车工从井中将这两根铸棒吊运到料场存放。由于两根铸棒捆扎点距铸棒浇口距离不同，导致铸棒在吊 运过程中距离地面的高度也不相同，所以在天车降落铸棒时，距离 地面较近的铸棒先接触地面，另一根铸棒悬空，在天车工继续下降 悬空铸棒时，另一铸棒因先落地钢丝绳松垮，从天车钩头上脱出,铸棒瞬间倾倒，将正在 3 号铸造机铸造平台上作业的铸造工徐某砸成重伤。
2008 年 4 月 3 日 9：00，某企业装配钳工贺某在起吊设备防护外罩时，把钢丝绳挂在设备防护外罩的吊耳上，刚起吊时，吊耳断裂，在弹力作用下钢丝绳崩在贺某的左眼上，造成左眼受伤。【 原因分析 】
钢丝绳、吊耳存在缺陷，强度不够引起断裂。【 防范措施 】
1.加强索具、吊耳日常管理和检查，责任到人，及时消除隐 患。
2.教育员工严禁在起吊物底下行走或站立，保持足够的安全距 离，防范起重伤害。
3.作业人员要熟练掌握索具、吊具的安全负荷、使用方法、保 养和报废标准，严禁超期、超负荷使用。
3、卷扬机钢丝绳夹伤事故 【简要经过】
2005 年 6 月 26 日 4：10，某氧化铝企业员工王某用卷扬机提升 熟料窑窑头砌筑用砖时，用右脚拨动运行的卷扬钢丝绳，造成右小 腿被钢丝绳夹伤。【 原因分析 】 冒险作业。【 防范措施 】
严禁身体部位接触运行中的钢丝绳和卷筒，以防卷入。
4、违章起吊造成人员伤害 【简要经过】
2003 年 12 月 8 日，某氧化铝企业 50 吨汽车吊卸 H 型钢，23：30 吊第 5 钩时，因该 H 型钢卡在火车车皮内沿下和底部未卸的 H 型钢槽内，难于起吊，于是赵某上车厢内查看具体情况，吊车指挥员在赵某没有出车厢的情况下，指挥吊车再次试吊，H 型轧钢突然摆出，砸在位于车厢内壁的赵某上胸部及颈前部，导致颈椎骨折、高位截瘫。
5、手扶吊物造成伤害 【简要经过】
2007 年 11 月 22 日 14：10，某电解铝企业 3 名维修人员对风机 房钢件进行清除整理，用手拉葫芦起吊槽钢时，为防止摆动，1 名员 工用手去扶槽钢，由于同时起吊的两根槽钢受力错位，将该员工右 手小拇指切断。【 原因分析 】
手扶受力后有错位危险的吊物。【 防范措施 】
吊运体积大或长的物体要有溜绳，以防摆动。溜绳应在被吊物 体的两端各设一道。
5.触电篇
触电是指电流流经人体，造成生理伤害的事故。如人体接触设备带电导体裸露部分或临时线，接触绝缘破损外壳带电的手持电动工具，起重作业时误触高压线或感应带电体，触电坠落，电烧伤，雷击等事故。触电事故的主要预防措施：
1.认真执行停电检修工作票制度、检修作业规程、安全确 认制、安全监护制、联保互保制等各项安全规章制度和安全操 作规程。
2.加强安全教育培训和特种作业人员管理，努力提高员工 的安全意识和技能。
3.落实用电设备设施各项安全技术措施，排查治理隐患。4.其它有关电气作业安全操作规程和规章制度的要求。
1、违章探入高压箱触电工亡 【简要经过】
2010 年 10 月 9 日，某企业热电厂检修锅炉电收尘 2#、3#电场 阴极振打传动装置。检修班长韩某安排邹某等 5 人承担检修任务，并签发了热力机械工作票，邹某作为该检修项目工作负责人拿着工 作票到电收尘岗位办理安全手续，15：20，电收尘岗位工人邓某作 为接票人接收工作票，并联系电工对 2#电场阴极振打电机停电、挂 牌，邹某等 5 人进入现场开始工作。16：00，邹某联系邓某对 2#电场阴极振打电机试车，邓某联系电工送电试车。试车结束后，邹某 等 5 人又开始检修 3#电场阴极振打传动装置。17:00，邹某到电收尘岗位办理工作票延期，丁班班长王某将工作内容为“2#电场阴极振 打修复”的工作票延期至 10 月 10 日 24 时。第二天上午邹某等 4 人继续检修 3#电场阴极振打传动装置。邹某等人打开阴极振打轴电气保温箱检查孔，10：15 左右，邹某从检查孔处将头探入阴极振打轴电气保温箱，发生触电，经抢救无效死亡。【 原因分析 】
1.擅自改动工作票和安全风险分析确认卡，在安全措施不到位 65 的情况下，检修 3#电场阴极振打装置，违章打开保温箱检查门。2.工作票的执行情况管理不到位。3.对电收尘保温箱存在触电的风险未辨识。【 防范措施 】 1.严格落实检维修作业安全确认制。
2.严格检查考核工作票的执行情况，要检查到每一个岗位、每 一项工作，逐项落实确认。
3.加强全员的安全教育培训，注重教育的实效性和针对性，以 工作票制度、检修作业规程、安全确认制、安全监护制、联保互保 制等各项安全规章制度和安全操作规程为主要内容，定期组织学习、考试。
4.对危险源和存在的风险进行辨识、评价，制定风险控制措 施，确保对危险源的有效控制。
2、安全距离不足高压电伤人 【简要经过】
事故 1 1 ：2010 年 10 月 3 日，某氧化铝企业后勤公司敷设幼儿园电缆，需从幼儿园引出电缆，连接到墙外电线杆的低压电线上，低 压线路上方大约 1 米处有三根 10 千伏的高压线。作业人员于 8:15 开始敷设电缆。9：00 左右，电工朱某断掉了低压供电线路，经确认 无电后，维修电工刘某、况某两人站在升降车 6m 高的工作平台上开始引接电缆，刘某在没有确定是否符合安全距离是情况下，左手握 住电缆线穿横担时，上方的高压线产生电弧放电，通过电缆击中刘 某。电击后的刘某从升降车的护栏内跌出（护栏高度 1 米），所幸跌 落过程中先后被通讯电缆和围栏阻挡，缓冲了落地冲击力，造成轻 伤事故。
3、违章带电作业触电事故 【简要经过】
2010 年 2 月 22 日，某企业电气车间电工郭某、王某前往热力车间处理潜水泵无法启动的故障，经检查，发现空气开关引至潜水泵的电缆 A 相断线，于是决定恢复接线。由于配电箱线多杂乱，且锅炉烘炉电源以及施工电源较多，在不清楚其余馈线作用的情况下，为避免影响烘炉，未将主配电空开拉下，带电进行处理，郭某负责操作，王某在旁监护。由于空开相间间距较小，在接线过程中，发生相间短路，郭某右手被弧光灼伤。
2002 年 1 月 31日，某氧化铝企业配电盘空气开关出问题，电工班班长派电工甲某、乙某、丙某、丁某四人去处理，在未办理工作票停电的情况下，4 人进入配电室工作，甲某在进行操作时有一个螺丝卸不动，扳手用力过大，不慎碰到带电部分，发生相间短路，电弧将甲 某、乙某两人灼伤。【 原因分析 】
以上 事故，均是在未认真执行检修工作票制度，心存侥幸，违章带电作业，操作不当使得相间短路、放炮，导致电弧灼烧事故。其中“事故 1”布线凌乱，而且没有标示电源用途，也是诱因之一。【 防范措施 】
1.加强车间安全活动与业务技能的培训，特别是电工在特殊作 业环境中的安全注意事项及作业要领，安排具有丰富经验的老师 傅，带领新员工作业。
2.加强现场用电安全检查确认，包括临时电源在内，对不符合安全规范的用电，及时整改，保障用电安全。
3.组织学习触电事故应急处理措施，掌握急救基本知识，加强 员工应急处理能力，预防伤害事故的进一步扩大。
4、验电不仔细触电事故 【简要经过】
2009 年 8 月 29 日，某氧化铝企业计量车间电表班按照工作安排拆除配电室电表，李某与付某一同到达现场后，按程序停电后验电，认为正常，因室内光线不足，付某用便携式手灯照明，李某开始拆电表，当拆到第三块电能表时突然发生火光和爆响声，付某脸部灼伤。事后查明：隔离开关刀嘴未拉到安全断开位置，电表带电。【 原因分析 】
思想上麻痹大意，没有按规定使用停电工作票，且验电不认真 仔细，隔离开关未拉到安全断开位置。【 防范措施 】
1.严格执行停电工作票制度。
2.强化特种作业管理，做好作业前的危险辨识和防范措施的落 实。
5、未使用绝缘工具触电事故 【简要经过】
2003 年 11 月 6 日，某电解铝企业净化车间魏某在电解槽上部结 构更换气缸风管的过程中，操作不慎，致使扳手位移过大，在上部 结构空气配盘风管（带直流电）和烟气净化排烟管道（接地）之间 形成短路，产生电弧致使魏某腿部和手部小面积烧伤。【 原因分析 】
未使用绝缘扳手且操作不当。【 防范措施 】
使用专用的带有绝缘保护的工具进行操作。71 6.灼烫篇
包括：冒险进入危险区域、热料泻溅和铝镁粉燃爆、碱液烧伤等。灼烫是指火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤(酸、碱、盐、有机物引起的体内外灼伤)、物理灼伤(光、放射性物质引起的体内外灼伤)，不包括电灼伤和火灾引起的烧伤。灼烫事故的主要预防措施：
1.物料（如氧化铝、水泥、灰焦等）在高温状态下，流动 性好，容易诱发灼烫事故，要充分辨识此类岗位危险源并制定 相应的安全防范措施，完善相应安全操作规程，严禁冒险作 业。
2.要针对氧化铝生产高温、高压和强碱的特点，加大设备 设施的维护管理（如地沟盖板的防缺失、踏翻和管道、法兰、泵与阀门的防泄漏等），加强员工劳动保护用品的穿戴，尤其是 护目镜的佩戴管理。
3.规范铝水、钢水、铜水等高温熔融金属的作业管理，正 确配备劳动保护用品。4.加强铝镁等容易燃爆的粉料作业管理，排查治理安全隐 患，并提高员工安全防范意识。
1、违章进入窑内灼烫工亡事故 【简要经过】
2009 年 1 月 22 日4：30，某电解铝生产企业炭素厂煅烧工段 2#回转窑小窑窑头堵料，在电脑上启动排料阀，没能打开，祝某和同事 说：要进小窑里看看情况。随后，祝某拿着对讲机就去了 2#回转窑小窑窑头。班长吴某用对讲机对祝某喊千万不能进小窑，吴某于 4：46 在电脑里看到小窑观察孔突然有红料出现，此时小窑工姜某赶到中控门口说：祝某在小窑里面跑不出来了。祝某被煅后石油焦（约 700℃）灼烫致死。【 原因分析 】
违章进入有灼烫危险的小窑，由于大窑堵料间断性旋转，风机 不断抽风，窑内情况发生变化，造成高温煅后石油焦突然坍塌进入 小窑，造成伤害。【 防范措施 】
1.落实岗位责任制、安全作业确认制和互保联保对子等安全管 理制度，加大反习惯性违章的管理力度。2.结合岗位实际有针对性的细化安全培训内容。
3.组织开展危险源辨识与风险评价，从人、机、料、法、环等重点环节辨识设备和设施本质的危害因素，完善安全保护措施，提升设备和设施的本质安全水平。
【 原因分析 】
以上 事故。均是作业人员在处理高温物料卡堵时，对热料 流动性好、容易冒出或反溅的岗位危险源辨识不足，疏忽大意、防 范措施不到位，而造成伤害。【 防范措施 】
1.修改、补充、完善有关作业安全规程，提前做好物料疏通的 安全防护。
2.开展全员危害辨识活动，确保各项生产作业中各类危害因素 辨识的得以有效辨识。
3.制订现场处置方案，配备防烫伤的劳动防护用品。
高处坠落事故的分类
高处坠落事故分为：洞口坠落（预留口、通道口、楼梯口、电梯口、阳台口坠落等）；脚手架上坠落；悬空高处作业坠落；石棉瓦等轻型屋面坠落；拆除工程中发生坠落；登高过程中坠落；梯子上作业坠落；屋面作业坠落；其它高处作业坠落构架上、设备上及其它物体上坠落等）。
二、高处坠落事故主要原因 1.人的不安全行为
（1）违章作业。主要表现为:高空作业时不按规定穿戴好 个人劳动防护用品(安全帽、安全带、防滑鞋);高处冒险攀 爬；高处作业使用不符合强度要求的材料用作搭接跳板且不固 定；在无人监护的情况下自行上下扶梯；图便捷从非指定的通 道（或攀爬设备设施）上下；作业完毕后，未及时恢复地沟盖 板、栏杆等防护设施；违章跨越地沟；冒险踩踏轻型屋面、雨 棚等强度差的构筑物。
（2）操作失误。主要表现为：在洞口、临边作业时因踩 空、踩滑而坠落;在转移作业地点时没有及时系好安全带或安全 带系挂不牢而坠落;因作业人员配合失误而导致相关作业人员坠 落；操作不当或用力过大导致身体失衡坠落等。
（3）注意力不集中。主要表现为：作业或行动前不注意观 察周围环境是否安全而轻率行动，如在没有确认是否安全的情 况下踩空、绊倒坠落，或者误入危险部位而造成事故。2.从物的不安全状态分析主要有以下原因：
（1）高处作业安全防护设施的材质强度不够、安装不良、磨损老化等。主要表现为：用作防护栏杆的钢管、扣件等材料 因壁厚不足、腐蚀、扣件不合格而折断、变形失去防护作用;吊 篮脚手架钢丝绳因磨擦、锈蚀而破断导致吊篮倾斜、坠落;脚手 板、跳板因强度不够而弯曲变形、折断;设施设备(手拉葫芦、电动葫芦等)破坏而导致相关人员坠落等。
（2）安全防护设施不合格、装置失灵而导致事故。主要表 现为：扶梯防坠安全附件失灵；临边、洞口、操作平台周边的 防护设施不合格;整体提升脚手架、电梯等设备设施防坠落装 置失灵而导致脚手架、电梯坠落。
第四篇：制氧厂事故案例
制氧厂事故案例
1）事故案例经过
2000年8月21日零时10分，国内某钢铁有限公司制氧厂1号1500立方米制氧机发生燃爆，死亡22人，伤24人，其中重伤7人，部分厂房坍塌，部分设备受损，直接财产损失320万元。这是由于有关人员违反国家有关法规、规章酿成的重大责任事故。
该公司根据设备运行情况和环保“一控双达标”的要求，计划从8月21日零时起，进行为期4～5天的以炼钢转炉除尘设备改造、连铸机高效化改造为中心的全面计划检修，安排制氧厂3台制氧机同步分别检修。8月18日下达了《设备检修计划表》，安排1号1500立方米制氧机与21日零时至21日16时检修，由制氧厂的二车间和维修车间负责；2号1500立方米制氧机于21日16时至23日8时检修；3200立方米制氧机于23日3时至24日8时检修。计划分别对3台制氧机依次进行加温，并进行有关设备和阀门等的小修或更换。检修前，对参与检修的人员进行了一般的安全教育，要求在现场严禁吸烟和动火，要穿劳保用品。
这次制氧机停机检修，由制氧厂分管设备的副厂长负责。检修前的准备工作，由制氧厂分管生产及安全的副厂长（在事故中受伤）负责并现场组织，生产安保科长（在事故中受伤）、安全员（在事故中死亡）、运行二车间主任（在事故中死亡）、运行二车间副主任（在事故中受伤）、维修车间副主任（在事故中死亡）及维修人员参加。8月20日23时40分，指挥人员安排停1号1500立方米机组并排放液氧。21日零时，公司扒珠光砂人员26人及检修人员10人陆续进入检修现场，加上已在现场当班的17人（因检修需要，空压机运行），现场一共有53人。当时，制氧厂2名维修工人正在拆空分塔八孔螺丝（还剩6只没拆完），公司项目经理（在事故中受伤）指挥劳务人员对空分塔周边的缝用编织袋塞。1号制氧机操作室指挥的副厂长，打电话通知3200立方米制氧机停止使用外购液氧。21日零时10分，当维修人员拆八孔螺丝还剩2只时，突然火光一闪，随即一声巨响，发生爆炸事故。爆炸使在场的53人中，死22人，伤24人，造成厂房6跨三面砖砌墙体及二楼混凝土楼板坍塌，厂房柱子倾斜，房顶制板倒塌，主厂房外的偏跨也随之倒塌，配电室及主控室内电气、仪表设施损坏，一号空压机电机、膨胀机及油站等损坏，空分塔冷箱板骨架及上下塔支承部分断裂，冷箱板底部北面凹进，塔内设备部分倾斜。
2）事故案例直接原因
（1）经专家组调查分析查明，公司1号1500立方米室内制氧机燃爆事故现场，因同时具备助燃物、可燃物及着火源三要素，酿成燃爆事故。其中，助燃物为排放液氧所造成的富氧空气；可燃物为膨胀机、空压机油箱的油雾及油；着火源为1号空压机电机油浸纸动力电缆端头爬电，在富氧环境中产生火花，引燃油浸纸。
（2）液氧排放操作不当。空分工（均在事故中死亡）排放液氧时操作不当，排放速度过快，造成检修现场氧气浓度过大又来不及散发，形成富氧状态，直接为燃爆造成了一个要素（助燃物）。公司制氧厂《工艺监督管理办法》规定，排液氧时，“应做到液体均衡蒸发”，因为排氧过快，没有达到要求，而使氧气积聚，来不及蒸发和散发。3）事故案例间接原因
（1）检修前，制氧厂没有按规定制定和报审《检修安全报告书》，致使安全措施不落实，是酿 成事故的重要原因。
（2）检修前，制氧厂仅于8月10日编制了《设备检修计划书》，对检修项目及时间做了安排，安全要求仅在表后的说明中写了一句：“具体检修的工作由检修单位指定专人负责施工安全。”而《检修安全报告书》至8月21日上午事故发生后才由车间拟写，制氧厂副厂长签字，但没报公司审批。而按照要求，《检修安全报告书》应提前一天报公司安全部、生产部。由于《检修安全报告书》没有及时制定，人员安排等就没有具体的技术和安全要求。
（3）检修现场组织指挥不严密，扒珠光砂人员进入现场过早，是伤亡扩大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人员应在液氧排净、8孔螺丝拆完后才进入现场操作。这次检修，扒珠光砂人员于21日零时全部进入现场时，排液氧才进行20分钟（20日23时40分到21日零时），而8孔螺丝还有6只没有拆完。到21日零时10分燃爆发生时，还有2只八孔螺丝没拆完。如果扒珠光砂人员在八孔螺丝全部拆完后进入现场，时间在21日零时10分以后，事故发生时他们在厂外，就不会造成这么大的伤亡。
（4）设备老化、超期服役，工艺装备落后是事故发生的客观原因。KDON—1500/1500型制氧机空分设备是由河南开封空分设备厂于1971年制造的，1973年安装，1977年投产至今。同类设备的使用寿命在15～20年，该制氧机已使用23年，明显是超期服役。而室内油箱设在膨胀机、空压机旁，油浸绝缘纸电缆和液氧排出方式都是落后的装备和工艺，留下了事故隐患。这次事故，由于室内空分，明沟排液氧和油箱设在空压机旁，为形成富氧（助燃物）和润滑油蒸汽（可燃物）提供了条件，而油浸绝缘纸电缆则为爬电现象的产生、爬电引起小火花，以致引燃电缆中的油浸绝缘纸形成明火提供了条件。
（5）安全生产规章制度不够完善，安全生产责任制不够落实，安全教育内容有欠缺，劳动力管理不够严格，是造成事故的深层次原因。
（6）公司安全生产各项规章制度虽然比较全，但到了车间班组就不够完善，例如，没有形成富氧区的防范和治理措施等。安全生产责任制落实不够，如制氧厂设备管理和检修安全责任就没有落实到人。安全培训针对性较差。劳务人员与公司签订劳务合同过于笼统。对劳务公司提供的劳动力没有明确的体能、技能要求，这次参加检修就有6人没有签订劳务协议，属临时抓差。安全管理、培训和劳动力管理上存在漏洞。
4）改进预防措施（1）事故教训
抢修准备工作抢时间、赶进度，现场组织不够科学、严密。这次排放液氧时间过短，在现场安全条件未得到确认的情况下，维修和准备工作（扒珠光砂）人员过早进入现场，造成了事故死伤人员的增多。
设备陈旧老化、超期服役，工艺装备落后，埋下了事故隐患。（2）整改措施
公司领导思想上要进一步摆正安全与生产、安全与效益的关系，全面加强企业管理，确保安全生产。应当做到不安全不生产。尽管任务重，压力大，但在设备不安全的情况下，一定要改善设备后再生产，否则适得其反。
对全厂老旧设备进行一次全面“诊治”，登记造册，严格实行设备管理责任制，所有设备使用、维修的责任都要落实到人。
进一步加强安全教育，层层落实安全生产责任制，加强劳动力管理，形成严密的安全生产责任制网络，防患于未然。
举一反三，在全厂各个环节全面加强安全管理，重点是设备管理和现场管理。堵塞管理漏洞，清除事故隐患，无论是检修现场还是生产现场，都要做到井然有序，严禁危险的 “交叉作业”，以促进全公司生产发展和经济效益的提高。
严格遵守操作规程。科学的操作规程是用鲜血和生命换来的，无论生产、检修都应严守，决不能因为任务重、时间紧而不安科学规律办事。
（3）警示
“8.21”事故对大中型国有老企业是个普遍性的警示，应予高度关注。从严格的安全生产的意义上说，所有超期服役的设备都应坚决退役，及时更新，但由于生产需要和资金缺乏等方面的原因，一时做不到，就必须对老旧设备进行定期检测，及时检修，监护使用，确保安全。对设计不合理处，及时进行科学的技术革新改造。空分装置冷箱内爆炸事故
1.事故经过简述
某厂空分装置由德国Linde公司设计制造，采用深冷法全低压工艺流程。精馏塔采用双段精馏塔，将液态空气依次在上、下塔内进行O2、N2分离，生产高纯度氧气（O2纯度≥98％）和高纯度氮气(N2纯度≥99．999％)。该装置1988年投产，生产能力为28000Nm3/h。
2000年12月12日0：18分，空分装置N2压缩机因高压缸止推轴温度高联锁动作，导致该机联锁跳车。0：26分，2＃高压锅炉汽包低水位联锁跳车。1号高压锅炉所产生的蒸汽不能满足生产系统需求导致10MPa蒸汽压力急剧下降。0：38分，空气压缩机透平入口蒸汽压力由10MPa降到5.8MPa，操作人员按操作规程对该机手动停车。0：40分，空分装置冷箱内精馏塔下塔内和N2液化器以及其连接管线发生爆炸。事故导致N2液化器外壳炸碎，部分管道炸裂、拉断，精馏塔塔盘脱落，个别设备、阀门、仪表损坏。冷箱外壳东北角炸开，冷箱严重变形，设备及管道部分碎片和内填的珠光砂喷出。
2.事故原因分析
液N2洗装置调节阀前止逆阀检修质量出问题，阀板在停车时卡住，关闭不到位造成在N2压缩机跳车后，H2从液N2洗装置窜入空分装置冷箱内，为爆炸提供了物质条件。当N2压缩机跳车后。操作工在14min后才按下液N2洗系统的停车总联锁，造成液N2洗装置阀不能及时关闭，H2穿过止逆阀到调节阀大约6min，在操作工手动关闭阀以后才切断H2源。
N2压缩机联锁误动作跳车导致空分装置系统内工况变化，为H2向该系统反窜提供了机会。事故状态下，蒸汽系统失控，造成空气压缩机停车，使空分装置系统工况紊乱。造成精馏塔底的富O2液空气上窜，同已进入精馏塔、低压N2以及其它设备中的H2汇集混合，达到爆炸极限，在气流的作用下产生静电引爆。
此事故主要是由于易燃气体窜入精馏塔内与助燃气体形成爆炸性混合物所致，其易燃气体是氢气。除氢气外，若空气源中易燃气体浓度过高，分子筛吸附去除易燃杂质不利，也有可能造成类似的事故，因引起注意。
氧气厂制氧机主冷微爆事故 1.事故经过简述
1998年12月10日11∶00发现粗氩塔阻力突然由29.6kPa降至25.6kPa，粗氩纯度也由88%突然降为80%以下（分析表最小刻度值为80%），主塔其它参数均无明显变化，经多次调整无效。根据以往经验，这种现象是由于主冷泄漏引起的，因为下塔易挥发组份窜至上塔后随氩馏份进入粗氩塔，在粗氩塔中由于含氮量增多，回流液体量减少，致使粗氩塔阻力下降。经过对主冷液氧、主冷气氧及产品氧分析，纯度分别为99.6%、99.5%、95%，从氧液化器前取样分析氧纯度为95%，分析结果证实了发生主冷爆炸的判断是正确的，主冷液氧和主冷气氧纯度之所以仍为正常值，是由于二者取样点位置远离泄漏点。从上塔压力没有升高这一现象可以看出这是一起主冷板式单元个别通道发生泄漏的微爆事故。由此想到在11月6日，2#10000m3/h制氧机临时停车后再启动时曾出现粗氩塔阻力较以前稍有下降，由30.4kPa降为29.6kPa，虽经检查未发现其它异常。因此可以断定从那时起主冷就已开始发生了微漏，只不过那时没有现在的现象明显而已，这次泄漏是在上次微漏的基础上进一步加剧了。
2.事故原因分析
（1）主冷液位未完全实行全浸操作。通过查看运行记录发现，在每天两次的槽车取液氧期间，主冷液位有时稍低于全浸液位，但两三个小时后又重新回到全浸位置。该厂3#10000m3/h制氧机1976年曾发
生一起大面积主冷爆炸事故，从损坏的主冷单元可以很明显看出爆炸位置全部位于同一水平面，即板式单元高度80%的位置处，这里正是主冷液位经常发生波动的位置。液位下降过程是换热表面杂质浓缩的过程，经常波动将会使乙炔和其它碳氢化合物在这里析出沉积，这是由于未实行全浸操作造成的。从那以后该厂所有制氧机全部实行全浸操作，再也没有发生过类似事故，但是近年来，由于种种原因，对全浸操作又有些麻痹和侥幸心理，以致造成这次事故。
（2）空气粉尘的积累是这次主冷爆炸的另一原因。经过对主冷的检查，发现北面相邻的3个单元共4个通道发生了泄漏，同时发现所有六个主冷板式单元氧通道翅片上及主冷容器壁面上均附有灰尘，在用压力空气对氧通道吹扫时个别通道有粉尘堵塞现象，进一步的检查发现，两台液氧泵入口管路水平段有大量黑色粉尘，经化验分析与空气入口过滤袋上灰尘成分基本一致。众所周知，主冷发生爆炸除了有爆炸危险杂质（即可燃物）、液氧（助燃物）外，还必须具有一定能量的引爆源，三者缺少任何一种都不能发生爆炸，主冷液氧中存在大量空气粉尘使可燃物和引爆源有可能同时存在。对管内沸腾的冷凝器微量爆炸进行过研究，当空气中尘埃净除不彻底时，尘埃在冷凝蒸发器内积聚，使个别通道阻塞，在这种情况下，被阻塞的通道开始在无循环沸腾工况下工作。板式主冷与其情况类似，清除不彻底的空气粉尘能够积聚在氧通道内，造成局部阻塞或液氧流通不畅，在无循环的沸腾工况下或循环率很低的情况下工作时，液氧形成干蒸发，可能造成爆炸危险杂质的积聚。
静电的积聚是可爆系统（氧-可燃物）的引爆源之一。试验证明液氧静电积聚的过程在很大程度上与其含固体粒子量有关，不净洁的液氧在不接地的管路中可产生电位为数千伏的静电。空气粉尘的存在导致很高的静电电压，在静电的作用下，使可能积聚的爆炸危险杂质在液氧环境中使个别氧通道产生微爆。
产生主冷大量空气粉尘积累的原因有两方面。第一，2#10000m3/h的袋式空气入口过滤器脉冲反吹装置一直未正常投入运行，造成吸入阻力较大，较大的吸入差压成为粉尘透过过滤袋进入空分装置的推动力。第二，在对喷淋冷却塔（该塔系空心塔）的检查中，发现所有五个喷头和其中的两个喷管都有不同程度的堵塞，这样就造成雾状喷淋效果不好，使冷却水洗涤空气粉尘的能力减弱。
第五篇：采气厂典型事故案例
采气厂典型事故案例
目 录
“4.29”物体打击事故........................................1 “3.19”车辆伤害事故........................................4 “7.17”起重伤害事故........................................7 “3.20”机械伤害事故.......................................11 “6.28”物体打击事故.......................................14 “12.7”火灾事故...........................................17 “11.3”闪爆事故...........................................20 “6.4”火灾事故............................................23 “3.11”高处坠落事故.......................................29 “2.1”触电事故............................................32 “1.21”天然气泄漏事故.....................................37 “1.5”脱水橇翻塔事故......................................40 “2.2”爆炸事故............................................42 “1.26”天然气泄漏事故.....................................45 采气厂典型事故案例
“4.29”物体打击事故
2010年4月29日，作业七区南24站发生一起物体打击事故，事故造成1人轻伤。
一、事故经过
2010年4月28日，作业七区安排技术员赵某对南32-南24支线进行清管作业，10时30分，从南32站发出Ф219双向清管器一个，根据计算，预计收球时间为4月28日18时左右。18时，技术员赵某根据气量参数变化，判断清管器遇阻串气，无法按时完成清管作业。4月29日10时，技术员于某采取放空引球措施后清管器在管线中正常运行。17时45分，南24站员工李某某向作业区汇报清管器进入收球筒，准备收球，值班技术员付某要求按照收球程序进行收球作业，同时安排视频员对作业进行监控。17时49分南24站员工李某将收球流程导通，打开球筒放空阀缓慢进行泄压。17时53分收球筒压力降至0.4Mpa，南24站李某某关闭放空阀，缓慢打开收球筒排污阀进行排污。17时57分收球筒压力表落零。17时58分李某在现场放置一个灭火器后开始打开盲板。17时59分李某站在盲板侧面，用手电筒观察清管器位置，此时收球筒喷出一股 采气厂典型事故案例
污物，连同清管器将员工李某击倒在地。
二、事故原因
（一）直接原因
清管器在球筒前的管线内遇卡，球筒卸压完后，清管器上游管线内仍留有余压，同时由于主球阀内漏，余压逐步升高，当升至一定程度时，将清管器顶出击中李某。
（二）间接原因
1、生产组织、协调工作不到位。当清管器未能按照预计时间到达时，作业区虽然进行了分析，并安排了相关技术员到南32站落实发球情况，沿途监测清管器的运行情况，但是，当清管器到达集气站后，作业区未按要求安排技术干部对收球作业现场监护。
2、员工现场执行措施不到位。按照《清管收球操作卡》的要求，规定的部分操作程序不规范。一是员工未利用监测仪器对清管器的位置进行定位。二是现场收球时规定的工器具不齐全，收球时现场只有一具灭火器、一把扳手、一把管钳、一个污水桶和一个验漏壶。三是排污后未2 采气厂典型事故案例
测量污水管液位，排完污水后，未关闭排污闸门。四是未进行向收球筒注水或清水浇湿作业。
三、防范措施
1、加强风险辨识管理，开展一次全员参与的大讨论活动，讨论结合每位员工的日常作业程序、日常作业指导卡的执行，全面细致的分析讨论本次事故形成的原因和危害，并对身边的所有作业进行辨识，让每一位员工从身边血的事故中真正的吸取教训，从思想上深知安全的重要性。
2、加强隐患排查整治，开展一次全面的安全生产大检查，重点放在设备的运行、隐患排查、应急措施的执行、操作指导卡的执行，以及员工对区部工作要求的落实上，要真正的将隐患消除在萌芽当中；
3、加大操作培训力度，结合本次事故，要加大员工风险识别能力和日常操作规范的培训，重点将培训结果真正落实到现场的执行力上；
4、加强员工责任心教育，尤其要加大对技术干部的业务素质培训，要让他们自觉、严格的履行好自己的职责，要从工作责任心、工作执行力、现场应急处置能力进行监督和引导，切实发挥出技术干部的作用。采气厂典型事故案例
“3.19”车辆伤害事故
2007年3月19日，测试中心宁A38690号车辆发生一起车辆伤害事故，事故造成1人重伤。
一、事故经过
2007年3月19日12时05分，测试中心驾驶员索某驾驶宁A38690北汽路霸越野车执行统18井试采任务返回乌审旗途中，车辆行驶至榆乌线54KM+725M一弯道处，遇榆林市马合镇村民燕某驾驶陕KB2174号钻豹牌摩托车相向驶来，索某发现燕某驾驶的摩托车占道行驶，立即向左方向避让，同时，燕某发现车辆后也紧急采取驶回自己车道的措施，在双方避让的同时，两车发生碰撞，致使摩托车驾驶员燕某左腿断裂、左眼受伤、小肠破裂、胸包积液。
二、事故原因
（一）直接原因
摩托车驾驶员燕某违章超速、占道驾驶。
（二）间接原因
1、天气及道路不良。事发当天天气状况恶劣，特别是由统18 井驶4 采气厂典型事故案例
出接近柏油路时，降雪由小雪转为中到大雪，能见度约为50米，因天气较暖，半圆型向左转弯道路虽无积雪，但十分湿滑。
2、测试中心驾驶人员违反厂《道路交通安全规定》关于“遇有雨雪、泥泞道路，行驶速度不得高于每小时20公里”的要求，超速行驶。
3、采取了错误的避让措施。驾驶员见对方占我方道路行驶，本能的去占对方道路避让，对对方可能驶回自己路线没有丝毫准备，而采取的错误措施为此次事故责任的划分造成极为不利的影响，从现场勘查看，事故的接触点我方越过中线发生碰撞；从事故现场的直接印象看，我方车辆已完全越过中心线，车头部分已接近对方右侧路基，因此，在对方车辆严重违章行驶、我方躲避的实际情况下，我方承担了此次事故的主要责任且付出了巨大的代价。
四、防范措施
1、加强员工的安全教育，切实使每个员工从内心感到安全生产是每个人的第一需要，从而自觉养成遵章守规的良好习惯。
2、加强检查督查，严肃处理各种违章。加大现场督查力度，对查出的违章一律按事故处理，对所在班组严格考核。对交通管理，在继续加强各项制度落实情况检查的基础上，安排专人通过GPS监控平台检查车 采气厂典型事故案例
辆行驶路线、行驶速度，使车辆检查制度化。
3、细化安全管理责任，形成安全管理锁链。在明确特车司机为作业现场的安全监护人的同时，对技术干部、作业带班人明确在交通安全中的监护职责，细化责任及义务，在处理驾驶员超速行驶、强超抢道、开车接打手机、车辆乱停乱放等违章的同时，追究监护人的监护责任，使驾驶员与乘车人之间形成“双人双锁”的交通安全锁链。
4、加强特殊天气管理，及时采取应对措施。遇有大风、扬尘、雨雪，调度室调整生产安排，尽量停止外出施工，在作业过程或作业结束后，遇到天气恶劣变化，班组应及时向中心反馈，值班领导、调度室根据车辆所在位置的天气状况、道路状况应及时作出反馈意见，返回风险较大时安排就地待命或根据条件安排就近食宿，如具备返回条件，对驾驶员及交通安全监护人员交代注意事项和安全措施，并保持通讯联络、做好记录。采气厂典型事故案例
“7.17”起重伤害事故
2007年7月17日第二净化厂发生一起起重伤害事故，事故造成1人轻伤。
一、事故经过
2008年7月17日，第二净化厂新建甲醇回收装置配电柜材料到货。15时30分，物资采办站库房管理员通知第二净化厂协助卸料，第二净化厂保障车间安排大班员工王某开叉车卸料，另安排当班员工郭某、张某、黄某配合卸料作业。三人用叉车将第一个配电柜从货车上卸下后，配电柜连包装盒直立斜靠在叉车上，包装盒顶部距地面高度约2260mm,未绑定。在卸货至运送到1#材料库门口过程中，黄某站在叉车右侧，郭某站在叉车左侧，进入1#材料库门口时，黄某、郭某担心铁门关闭影响操作，在库房大门两边按住铁门。此时，王某靠铁门右侧驶入，刚驶过库房门口小斜坡，遇地面裂缝发生颠簸，配电柜向右侧翻，倒在门口立柱上后向黄某倒去。黄某本能的去扶配电柜，在感觉自己无法扶正的情况下转身躲开，在此过程中，配电柜翻落并碰上黄某的后背，导致黄某的后背受伤。采气厂典型事故案例
二、事故原因
（一）直接原因
叉车遇地面裂缝发生颠簸，导致配电柜发生侧翻。
（二）间接原因
1、风险识别不到位，安全管理制度不细，是导致本次事故发生的间接原因。在机动车辆管理中，我厂制定了机动车辆管理制度，编写了操作规程，同时实行作业票审批制度，但在操作规程和作业票内，对机动车辆作业过程中存在的风险识别不到位，没有对叉车作业过程中的“装载货物必须均衡平稳，捆扎牢固”的规定，以及叉车安全驾驶操作规程关于“叉车在载物起步时，驾驶员应先确认所载货物平稳可靠”及“在搬运庞大物件时，物件挡住驾驶员的视线，此时应倒开叉车”的有关规定进行细化，疏忽了对厂内驾驶人员的安全培训工作，导致本次事故的发生。
2、安全管理思想有所放松，监督管理不到位，是导致此次事故的又一间接原因。本次卸车作业，由于配电柜比较高，作业过程中安全风险比较大，在卸车作业过程中，由当班副班长带领卸车作业，现场作业监督力量比较薄弱，作业前没有对存在的作业风险进行有效识别，通过此8 采气厂典型事故案例
次事故，需要重新修订和完善机动车辆管理制度和操作规程，并进行风险识别，将一些风险比较高的机动车辆作业，纳入机动车辆特殊作业管理，明确作业负责人职责，降低作业风险。
3、保障车间在安排叉车搬运工作任务时，没有对作业存在的风险进行识别和告知，安排卸车时由一名副班长负责，现场操作经验太少，不能有效地识别作业风险，同时对厂内驾驶员培训工作不够，对作业过程缺乏有效的监督，对本次事故负有一定的管理责任。
4、员工安全防范意识不强，在事故发生时，配合卸车的员工距离装载物品太近，站位不合理，出现险情后不能及时采取正确的防范措施，本次事故也暴露出我厂在安全培训工作方面存在的不足，安全培训工作忽视了对事故案例教育培训。其次部分员工的安全防范意识和自我保护能力比较薄弱，出现异常情况时，不能够正确有效的采取保护措施，是导致本次事故的次要原因。
三、防范措施
1、对生产场所和危险作业工作程序进行规范，利用制度和量化检查表的形式，将特种作业管理规范起来，同时发挥各级监督、检查的力量，对日常生产管理和特种作业进行风险识别和监督检查，查找日常生产管 采气厂典型事故案例
理活动中潜在的安全隐患和风险，及时进行削减和控制。
2、重新修订机动车辆管理制度和操作规程，将机动车辆作业风险比较高的作业，纳入到机动车辆特殊作业许可管理，指定作业安全负责人，明确作业过程中安全注意事项并进行风险辨识，采取有效的安全措施；同时修订机动车辆操作规程，修改作业票，加强叉车驾驶人员及配合作业人员安全技能培训，加强员工应急防范能力培训，进一步提升员工安全操作技能。
3.制定特种作业管理程序，加强特种作业监管力度，由安全员对全厂特种作业安全措施的落实情况进行监督、检查，确保各项安全措施的有效落实。
采气厂典型事故案例
“3.20”机械伤害事故
2009年3月20日维修抢险大队发生一起机械伤害事故，事故造成1人轻伤。
一、事故经过
2009年3月20日，维修抢险大队机修班某员工进行35KW发电机组组装工作，14时30分在完成了组装工作，及润滑油、冷却液的加注工作，并进行了现场清理和检查，在进行起动试机过程中，发电机组运行正常。15时30分该员工在做正常的巡检过程中，发现机组前端有漏油迹象，底座上有一小片油污，便拿来一团棉纱准备将油污擦拭干净后进一步确认漏油部位。就在准备擦拭油底壳上的油污时，手中的棉纱被高速旋转的风扇形成的气流带入风扇叶片中，造成风扇叶片被打断、水箱被打漏、风扇护罩被打坏，飞出的一小块护罩碎片打在该员工的头部，造成头部受轻伤。采气厂典型事故案例
二、原因分析
（一）直接原因
员工违章操作，在未停机的情况下擦拭高速运转设备。
（二）间接原因
1、岗位风险识别和危害辨识能力差，在工作开展前，未对擦拭运行中的设备的危害进行辨识，在设备高速运转过程中，严禁用棉絮擦拭设备。
2、基层单位安全教育和岗位操作规程学习力度不够。
三、防范措施
1、加强岗位操作规程和标准作业程序的培训和检查、落实。认真执行油田公司反违章禁令，提高员工的安全意识和安全技能，严格遵守安全操作规程。
2、加强岗位风险识别和危害辨识，在工作前认真进行岗位风险的识别和危害辨识，做好安全确认工作，严禁在设备运转的情况下靠近转动部分进行擦拭、清扫等保养工作。
3、加强员工安全思想教育，开展全员事故反思活动，举一反三，注重针对性，加强实效性，安全教育讲个性，讲个案，不留死角，不留12 采气厂典型事故案例
隐患，做到安全常识和技能人人理解，人人掌握，以提高员工自我保护能力，纠正习惯性违章，制止“违章指挥、违章作业、违反劳动纪律”现象，杜绝类似事故的发生。
4、巡检工作实行“双锁”制度，互相监护，切实做到“我的安全我负责，别人的安全我有责”消除事故隐患。采气厂典型事故案例
“6.28”物体打击事故
2007年6月28日，作业六区南12站发生一起物体打击事故，事故1人轻伤。
一、事故经过
2007年6月28日，作业六区技术员余某组织进行南12站－高湾阀室支线清管作业，13时30分，余某到南12站组织集气站员工刘某和左某学习清管作业计划书，并交待支线降压清管流程倒换操作相关要求，交待完毕后，13时50分，余某带领两名大班员工离开南12站去高湾阀室。14时30分，在倒通高湾阀室收球流程并将支线压力降至3.00MPa后，余某电话通知左某发球作业。接到通知后刘某、左某两人开始进行清管发球作业，刘某关闭清管阀，打开清管阀排污阀门（该阀门为DN15mm球阀）对清管阀腔室进行泄压，约2分钟后，排污阀没有气流声音。之后刘某站于清管阀快开盲板右侧，扳动快开盲板顶丝摇把准备卸松顶丝，扳了两下未能扳动，遂退居右侧，左某便从左侧猛力一扳顶丝摇把，结果盲板突然飞出，击中刘某腿部后落地并滚向左后方5米处。
二、事故原因 14 采气厂典型事故案例
（一）直接原因
在打开清管阀排污球阀放空过程中，清管阀底部脏物随气流逐渐在排污球阀入口积聚，直至堵死球阀，致使清管阀腔室内余气未能排尽，造成清管阀腔体内压力泄完的假像（据调查，当日事发后，左越峰用铁丝捅排污球阀时，发现球阀内有脏物堵塞），两人在转动快开盲板时，盲板随顶丝同时转动，并从卡槽中脱出，致使盲板飞出。
（二）间接原因
1、作业区在编制清管作业计划书时，对清管阀底部的排污阀门可能被脏物堵塞而造成压力不能完全泄完的风险未能充分辨识，对潜在的危害因素未能对操作员工做出详细告知，风险辨识及风险管理方面存在薄弱环节。
2、在进行清管发球作业时，对清管阀腔室泄压只能通过排污球阀进行放空，而排污球阀设在清管阀底部，致使排污球阀被管线内脏物堵塞后，现场操作人员无法正确判断阀内余气是否放尽，造成操作人员带压拆卸盲板，导致事故发生。
3、清管阀本身存在设计缺陷，清管阀快开盲板无固定锁销，松顶丝时盲板随顶丝一同转动，造成盲板脱出卡槽，带压飞出。放空球位于阀 采气厂典型事故案例
底部的，阀被脏物堵塞的机率非常大。
4、员工安全意识不全，操作盲板时站位不正确。
三、防范措施
1、对清管阀进行改造，增加顶部放空阀及腔室压力表。
2、重新修订完善清管操作规程，要求在清管阀放空泄压完成后，应用“L”型（将铁丝弯成90度）铁丝疏通放空阀，确认放空阀无杂物堵塞，腔室无压力后，方可进行快开盲板的拆卸，修改后操作规程下发各班站并组织全体员工学习。
3、结合当前作业区开展的检修、技改、防汛等重点工作，及流量计清洗，磁浮子液位计检查，呼吸阀清洗等日常工作，举一反三，深入开展作业前的风险辨识活动，对作业过程中可能发生的风险进行全面分析，并向作业人员告知，采取相应的防范措施，有效削减风险，防止事故的发生。采气厂典型事故案例
“12.7”火灾事故
2000年12月7日，作业六区G34-1井发生一起火灾事故，事故未造成人员伤亡。
一、事故经过
2000年12月7日上午，油建一大队安排一个施工小组9名施工人员在负责人带领下，连接G34-1井口管线。至井场后，部分人员在距采气井口六米左右开始预配。2名配合民工在卸9号和11号闸阀连接处的法兰螺栓，卸掉4条后，其余4条卸不动，但法兰已松动。此时法兰处起火，现场工人用铁锨撒土把火灭掉，然后改卸5号闸法外侧法兰螺栓。卸掉此处的螺栓后，又返回卸9号与11号闸法第一次没有卸掉的4条螺栓，但仍然卸不动，约12时05油建管工就让氧气工用氧气切割螺母，井口再次起火，此时油建施工人员仍然认为是管线内的余气在着火，继续切割螺母，在切割到第二个螺母时，法兰间隙突然增大，火势猛增，井口工作人员开始撤离。
二、事故原因
（一）直接原因 采气厂典型事故案例
1、长庆油建一大队在未通知采气厂的情况下，违反油田公司《工业动火管理规定》，在监护人未到现场的情况下，擅自动火作业。
2、长庆油建一大队在动火过程中，不落实动火措施，不检查井口阀门的开关状态，在动火点上游阀门未关、气源未卸的情况下，带压拆卸法兰螺栓，致使天然气泄漏、着火。
（二）间接原因
1、隐患排查不到位，长庆油建一大队在在第一次着起小火后，不认真查找起火原因，继续违章作业，致使井口天然气大量泄漏，火势扩大。
2、应急管理不到位，长庆油建一大队不按动火要求配备测爆仪、消防器材、防爆工具，致使天然气泄漏无法及时检测，火灾在初期未得到有效的控制。
3、井口安全设施管理不到位，采气厂在井口未安装井口房的情况下，为了防止当地老乡乱动阀门和偷盗阀门手轮，取下井口阀门手轮，给灭火工作带来不便。
三、防范措施
1、必须加强外来施工承包商队伍管理，尤其是要加强施工人员对规章制度的学习，如果这次施工过程中，施工人员只要任何一个人发现后18 采气厂典型事故案例
及时关闭上游阀门，就不会造成这种严重后果。
2、必须加强生产单位和施工单位的施工信息沟通，严格特种作业管理，确保施工现场监护到位，安全措施落实无误。
3、严格按照厂相关制度、操作规程进行工作管理和生产操作，绝不忽落制度中任何一项规定要求，避免给生产工作造成安全隐患。
4、加强应急器材管理，确保应急器材在事故状态下的随时启用。在日常管理中应建立严格的维护保养制度，明确专门管理人员。
5、要加强危害识别和风险管理，提前落实防范措施。如果这次接井在卸手轮前，提前关闭井口所有阀门并卸压，也就不会给事故的损失造成较大的后果。采气厂典型事故案例
“11.3”闪爆事故
2010年11月3日，作业四区北13站采暖间下水道发生一起闪爆事故，事故未造成人员伤亡。
一、事故经过
2010年11月2日，作业四区北13站技改完成，按照投产作业标准程序进行投产作业，并于18时启运采暖炉，采暖间各法兰及管线连接处完好无渗漏。11月3日19时15分，北13站员工听到采暖间有异响，同时见厨房外至生活污水池地板砖被掀开。
采气厂典型事故案例
二、事故原因
（一）直接原因
采暖间至生活污水池下水道内积聚可燃气体，并达到爆炸极限，可燃气体遇采暖炉燃烧明火发生闪爆。
（二）间接原因
1、采暖间外自用气总管至采暖间三通焊缝处有砂眼，投运采暖炉时，存在天然气泄漏。
2、采暖间外地面用混凝土处理，采暖炉底部地沟为虚土，并存在部分已经枯死的树根，致使泄漏的天然气向采暖炉底部地沟内聚集。
3、焊口外防腐层脱落，引起管线腐蚀穿孔，产生砂眼，从而引起天然气泄漏。
4、规章制度不健全，没有建立定期对排污生活污水井、地沟进行可燃气体浓度检测制度。
三、防范措施
1、对腐蚀管线进行更换，并对焊缝做好防腐处理。
2、建立地沟、生活污水阀井可燃气体浓度定期检测制度，及时削减安全隐患。采气厂典型事故案例
3、加强隐蔽工程的质量监督和日常检查，利用技改、改扩建、隐患治理等有利时机，对开挖管线防腐和壁厚进行检测并建立档案。
4、采暖间通风设备完好，通风口畅通，采暖运行时打开窗户和换气扇。
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“6.4”火灾事故
2003年6月4日，作业一区中2站发生一起火灾事故，事故造成两名施工人员轻度烧伤，一名缺氧窒息，直接经济损失22.5789万元。
一、事故经过
作业一区中2站是采气一厂产能建设项目组2003年23亿立方米产能建设工程安排的一座扩建站，主要增建1具DN150的收球筒，由长庆建工二分公司负责建设。2003年5月27日施工队伍进入现场开始施工，6月1日22时施工结束。
2003年6月4日气田产建项目组检查验收时发现11处问题，随即通知长庆建工二分公司尽快组织整改。
2003年6月4日14时10分，长庆建工二分公司施工人员进站施工。作业一区技术员、中2站现场负责人给施工人员交底后，施工人员按要求卡开中9～中2站收球筒与站内相连的五个阀门上游法兰，并用石棉板隔离。15时作业一区技术员对动火点可燃气体浓度进行检测，合格后允许施工单位开始动火。19时20分左右，作业一区技术员、中2站现场负责人离开中2站。采气厂典型事故案例
19时31分，中2站站长走向施工区域，准备检查施工情况。当将要走到脱水撬前时，由于施工人员踩踏到了中9～中2站收球筒生产管线与北干线相连的快开球阀阀杆，引起天然气泄漏，焊接明火引燃天然气，致使中9～中2站收球筒处着火。
中2站站长随即给作业一区区部打电话报警，同时组织人员关闭外电电源，（切电源）切断了脱水撬重沸器气源，（关气源）并冲入火场抢关中9～中2收球筒生产阀门。由于火势增大，随即撤出站外。
19时34分，厂应急抢险办公室接到电话报警后，厂长李安琪紧急启动了厂应急抢险状态令，决定采取截断气源降压措施进行抢险。命令关闭中12站内北干线截断阀，关闭第一净化厂北干线来气，从中12站、第一净化厂同时进行放空，22时57分将大火扑灭。6月5日0时43分，确认站内无天然气泄漏且设备、管线、围墙温度正常后，厂长李安琪下达了紧急状态解除令。
采气厂典型事故案例
二、事故原因
（一）直接原因
动火作业过程中，由于施工人员踩踏到了中9～中2站收球筒生产管线与北干线相连的快开球阀阀杆，引起天然气泄漏，焊接明火引燃天然气，致使中9～中2站收球筒处着火造成火灾。
（二）间接原因
1、中2站改扩建工程动火作业计划书有效期截止到6月1日22时。6月4日长庆建工二分公司在第一采气厂项目部检查验收后，在未按程序重新办理有效动火手续的情况下违章动火进行问题整改。
2、采气一厂作业一区现场技术员、中2站员工，安全意识不强，未按厂区相关要求，落实施工队伍动火相关手续。
3、在动火作业未完时，作业一区现场技术员、安全员提前离开动火作业现场。
4、作业现场风险辨识不够，未进行双阀控制，重点要害阀门未悬挂“禁止操作”标语，重点要害阀门未上锁。
三、事故处理
“6.4”中2站火灾事故经榆林市消防局认定并划定责任如下： 采气厂典型事故案例
1、长庆建设工程总公司第二分公司在未按程序办理有效动火手续的情况下违章动火，负此次事故的直接责任；
2、长庆油田第一采气厂作业一区现场技术员、中2集气站员工，未按程序核实施工队伍进站动火作业的相关手续，未按要求进行全程的作业监护，负此次事故的间接责任；
3、长庆建设工程总公司第二分公司未监管好下属单位，导致违章作业，负此次事故的直接领导责任；
4、采气一厂作业一区疏于管理，负有领导责任。
事故发生后按事故责任追究管理办法对油建相关人员分别给予警告、记过等行政处理；对作业一区主要领导、主管领导给予警告处分；对现场技术员、集气站站长给予记过处分；站员给予警告处分。
四、防范措施
2003年中2站“6.4”火灾事故的发生，结束了采气一厂连续几年安全平稳运行的良好势头，在全厂员工中造成了很大的震动。采气一厂通过认真分析，总结出以下几方面的事故经验教训：
1、要正确处理生产与安全的关系。2003年采气一厂生产建设任务重，供气压力大，导致部分站场边改扩建边生产的交叉作业局面，增大了安26 采气厂典型事故案例
全风险。为保证下游用户供气，部分关键节点改扩建过程中只能边生产、边施工，同样增加了安全风险。因此，在以后的施工过程中，应该尽可能避免边生产、边施工的局面。
2、要加大员工的培训力度。从本次事故中暴露出部分员工有章不循，违章作业，说明部分员工安全意识不强。为此，要加大员工培训力度，尤其是加强员工对规章制度的理解、现场实际操作技能及紧急情况下的应急抢险能力的培训力度。
3、要加强危害辨识和风险评价，提前制定防范措施。在本次事故中，新增快开球阀手柄长，施工人员在球阀附近作业时，存在潜在风险，说明我们在风险辨识方面做得还不够。为此，需要开展全厂员工参与、自下而上的风险辨识和评价，对所有作业过程、设备、岗位过程中可能出现的危害均进行注册，对重大风险制定管理方案并积极进行削减。
4、加大监督力度，尤其是加强危险作业管理的监督力度。发生事故以后，采气一厂组织人力，对所有动火作业现场实行厂、基层单位、基层班组三级监管体系及监理公司、施工单位必须在场的制度，有效地保证了工业动火的安全。
5、加强承包商的教育和监督。采气行业属于一种高危行业，而承包 采气厂典型事故案例
商对我厂的工艺流程、危险性及相关规章制度缺乏了解，需加大承包商的教育力度，通过规范承包商的部分行为，以开工许可证、安全合同、作业计划书等项目进一步规范外来承包商的行为和施工现场管理。采气厂典型事故案例
“3.11”高处坠落事故
2012年3月11日，作业七区发生一起高处坠落事故，事故造成1人重伤。
一、事故经过
2012年3月11日，作业七区按照单井管线巡护计划，安排刘某、李某进行G52-13井管线巡护。9时40分，两人到达井口并沿着管线向南24站方向巡护，大约平行200米后开始下山。10时5分，两人到达山底，同时发现山底有一个高约2.5米沟崖，人员无法 继续向前。于是前后顺着崖边向西北方向寻找下至沟底道路，约前进40米处，刘某踩在干草积雪上不慎滑倒，并沿着沟崖滑至沟底。10时50分，李某将刘某搀扶至作业七区区部，作业区立即安排将刘建宁送往延安大学附属医院进一步检查。3月12日，延安大学附属医院初步诊断刘某为腰椎压缩性骨折。
二、事故原因
（一）直接原因 采气厂典型事故案例
巡线道路崎岖、存在积雪，刘某不慎滑倒。
（二）间接原因
1、管线起伏大，道路存在积雪，员工自我保护意识弱，盲目前进。
2、管线巡护风险辨识不全，坠落风险的触发原因并未考虑道路积雪情况，也未相应的制定防范措施；同时未将风险辨识的结果全员告知，导致非本岗位员工对风险掌握不到位。
3、未按照管线验收及投产的要求，对管线进行巡护，导致对管线沿线起伏及巡护路线掌握不到位，是事故发生的间接原因。
三、防范措施
1、建立管线管线起伏、穿越位置等风险点台账，并结合班前会，在安排管线巡护工作时有针对行的进行风险提示，使员工对风险点“心中有数”。
2、不断开展风险辨识，确保各类风险因素得到有效辨识，并将风险辨识结果进行发布，全员进行培训，使不同员工对不同岗位的风险都能准确掌握，以适应当前的工作要求。
3、实行管线目视化管理，在加强“三桩”维护管理的同时，在一些特殊地段增设“巡护路线指示牌”，以消减巡护人员盲目探路带来的风险。30 采气厂典型事故案例
4、利用换班、上站活动、学习日等时机，加强员工安全意识的培养，提高员工自我保护能力。
5、开展“巡护人员工具包”调研，给巡护人员配备相应必要的防护工具（如登山绳、挂钩、小铲子等），以帮助员工顺利完成特殊地段的巡护。
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“2.1”触电事故
2013年2月1日，作业六区南11站发生一起人员触电事故，事故造成1人重伤。
一、事故经过
2013年2月1日，作业六区副经理余某、技术员刘某落实南11站变压器漏油情况。9时，余某电话联系水电厂靖中水电队协调南11站变压器漏油事宜，随即驱车赶赴南11站。
10时45分，余某、刘某到达南11站，两人在南11站员工李某和张某陪同下对生产现场进行巡查。当检查到变压器时，询问水电厂整改情况，南11站员工告知水电厂人员没找到漏点，补加了一些变压器油就离开。余某与刘某在变压器下地面进行查看，此时刘某发现变压器旁电表箱敞开，于是叫李某搬来人字梯（共6层踏步，拉开顶端距地面1.9米），并找来铁丝。
11时45分，李某取来人字梯，和刘某一起将梯子安放于距电表箱和32 采气厂典型事故案例
变压器水平距约0.7米以外，在余某及李某扶稳人字梯的情况下，刘某将电表箱门用铁丝拧住，并在梯子上查看了电表箱一侧变压器，未发现漏点。
12时，刘某将梯子更换至变压器另一侧（远离集气站外墙）距变压器水平距约0.7米以外，在余某及李某扶稳人字梯的情况下，刘某继续爬上人字梯进行查看。在踏上第5层踏步后，仍未发现漏点，随后一只脚迈上第6层（顶层），此时刘某突然重心不稳，双手向上挥舞下意识地抓上了高压线，高压线随即冒起烟雾，余某见状立即向外踢倒人字梯，刘某随即跌落地面，陷入昏迷。余某在检查刘某已无呼吸心跳后随即解开刘某衣物，就地采取心肺复苏术，并安排李某取急救包，拨打120急救电话。
二、事故原因
（一）直接原因
员工刘某观察变压器时在踏上人字梯第6层（顶层）后，重心不稳，双手向上挥舞下意识地碰到高压线，部分身体形成导体回路，导致触电。
（二）间接原因
1、现场人员安全意识不强，风险辨识不到位，在进行作业前没有开
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展过系统的工作前安全分析，没有制定切实可行的安全防范措施，在安全间距不足的情况下盲目工作，无证超范围作业，2、现场人员安全意识不强，未能认真履行“对违章指令有权拒绝”的权力，也未能落实“我的岗位我作主”属地管理要求，是导致本次事故的次要原因之一。根据现场了解，区聘技术员刘某作业时未能提出疑义，现场班员工也未进行有效提醒，致使现场作业前危害分析不到位，现场人员在风险不明情况下作业，员工安全意识不强是导致本次事故发生的人员因素。
3、作业地面高低不平，客观上影响到人字梯的平稳性，是导致本次事故的次要原因之一。根据现场模拟试验，人字梯在平整场地架设时最稳，由于地面高低不平，间接影响到员工上梯过程中的重心稳定，加大了员工触电和坠地的风险，是导致本次事故发生的环境因素。
4、作业六区安全管理存在漏洞，安全管理不落实是导致本次事故发生的管理因素。根据油田公司相关规定，变压器的运行维护属供电单位职责，作业区只负责变压器下游低压电路的运行维护，在工作职责范围之外进行作业，且作业人员无证作业，发现风险不明未能提出疑义，暴露出作业六区培训不到位，对超出工作界面的业务流程不熟悉，员工安34 采气厂典型事故案例
全意识不强。
三、防范措施
1、作业六区应以本次事故为契机，加强员工风险识别和安全意识培训，认真落实工作前危害分析，明晰工作界面，杜绝无证、风险不明情况下冒险作业，不断提升员工安全意识。
2、各单位要进行一次变压器安全隐患系统排查。对安全防范措施不到位、没有安全标示等隐患的变压器集气站站点进行分类统计，报生产运行科和质量安全安环保科，整理汇总后联系水电厂进行维护保养。
3、生产运行部门要着力完善防范电器设备伤害相关制度，明晰工作界面，各单位要理顺工作职责，对超范围的工作要认真落实信息反馈与沟通机制，确保各类相关业务安全。
4、各单位要认真吸取本次事故教训，加强安全培训，培育员工养成任何作业前进行工作前危害分析，养成风险不明、措施不全的作业坚决不作业。要大力培育员工养成抵制违章指挥的良好习惯，要鼓励员工参与制止违章作业的安全行为，促进安全管理水平不断提升。
5、各单位要认真落实“油田公司1.21安全环保视频会议精神”，重温六条禁令，认真落实勘探与生产分公司赵政章总经理提出的三个“停
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下来”原则，即对可做可不做的坚决停下来，对安全没有保障的坚决停下来，对生产没有大的影响的高危作业坚决停下来，认真落实冉总“不安全不开工，不安全不生产，不安全不投运”的工作要求，确保全面工作平稳启动。
6、各单位要利用本次事故，加强生产启动前准备，理清2013年各项常规工作、非常规作业，要系统性地识别考虑各种意外风险，并制定出针对措施，要利用工作循环法加强现有操作规程、标准作业程序的评价与完善，要加快新增设备、工艺、技术的操作规程制定与培训，确保所有操作有据可依、有章可循。
7、加强应急救护知识的培训，提高对常见急症的应急处理、心肺复苏术、外伤止血包扎、脊椎损伤的固定搬运等常用急救技能训练。
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“1.21”天然气泄漏事故
2012年1月21日，采气一厂作业三区西1站陕49井井口针阀下游立管开裂，引发天然气泄漏，未造成人员伤亡。
一、事故经过
2012年1月20日15:00左右，西1站当班员工发现陕49井进站压力由5.22 MPa缓慢降至5.00 MPa，注醇泵压为7.00 MPa，由于井口未安装数据远传，初步判断为地面管线堵。15:30开始放空解堵，17:30开井生产，但进站压力、泵压保持不变，判断地面管线仍微堵。1月21日8:00当班员工巡检时发现该井进站压力、泵压分别降至4.88 MPa和5.00 MPa。10:40左右作业区经理上站检查，当班员工汇报陕49井情况后，遂判断为井口异常。11:00达到井场后发现井口大量天然气刺漏，立即通知站上员工关闭进站闸阀及注醇阀门。由于未带空呼，便返回西1站取抢险物资，11:30分到达井场后，佩戴空呼关闭2号及5号套管生产阀门，站内放空泄压，12:20分地面管线泄压至零，险情得到控制。
采气厂典型事故案例
二、事故原因
（一）直接原因
1、由于硫化氢应力腐蚀导致管道内壁的腐蚀坑形成裂纹，并沿热影响区向外壁扩展，造成管段开裂。
2、井口安全设施未能充分发挥作用。
（二）间接原因
1、岗位员工对生产异常问题重视程度不够，生产异常信息处置程序不完善、不规范，未能及时发现和处理问题。
2、井口油套压等生产数据获取仅依靠巡井人员，未实现数据远程传输。
三、防范措施
1、利用集气站检修期间，对生产工况条件与陕49井类似的气井进行了进口针阀下游立管的壁厚检测与硬度检测，掌握其腐蚀现状及管线材质的力学性能。
采气厂典型事故案例
2、明确岗位职责，规范视频监控记录，增强安全风险意识，提升异常生产信息分析、处置技能。
3、进一步完善生产异常信息处置程序，确保异常生产信息的及时、有效传递。
4、严格井口检修作业，确保井口各类安全设施完好可靠。
5、进行井口数字化改造，实现生产数据实时、远程传输。
采气厂典型事故案例
“1.5”脱水橇翻塔事故
2010年1月5日采气一厂作业六区南11站陕93井（积液停产井）在排液复产过程中发生脱水撬吸收塔翻塔及外输管线带水事故。
一、事故经过
陕93井由于井筒积液，无法正常生产。采取压缩机气举，对套管进行注气，通过站内正常生产流程进行排液，使其恢复生产。2010年1月5日在生产过程中，气井瞬时流量波动较大，出液不稳定，由于加注起泡剂，产出水泡沫较多。下午14时左右，出液量猛增，导致大量水带入脱水撬吸收塔，造成脱水撬吸收塔翻塔。员工在发生翻塔后未立即关井，反而打开脱水撬旁通流程，又导致泡沫及水带入外供气流程，影响下游用户用气。
二、事故原因
（一）直接原因
试验项目现场负责人缺乏集气站设备运行和操作相关经验和知识，出现问题未能及时分析和处理，导致翻塔事故发生。
（二）间接原因 40 采气厂典型事故案例
1、本次试验为先导性试验，试验方案不完善、不严谨。例如，未对气井井筒排出大量泡沫对集气站设备、下游用户可能造成的危害进行风险辨识及制定相应的应急处置程序和措施。
2、岗位员工安全风险意识淡薄，操作过程中未进行必要的风险辨识。
三、防范措施
1、在工艺试验（尤其是先导性试验）方案编制时，需认真、细致分析试验各环节，务必做到方案内容详尽、风险辨识到位、应对措施具体、责任分工明确。
2、试验开展前，试验小组成员需全部到位，并就方案中的人员分工、工作流程、潜在风险及其预防措施等进行培训学习。
3、不断加强技术干部、岗位员工安全风险防控意识。
采气厂典型事故案例
“2.2”爆炸事故
2008年2月2日作业四区北9站不含醇污水罐发生爆炸，安装污水提升泵的污水罐人孔与其本体连接处撕裂断开，污水提升泵被气流掀起，天然气夹杂着污水喷出地面。
一、事故经过
2008年2月2日岗位员工张某先后两次发现因分1/1电脑液位显示假值，导致电动球阀开启，随后现场手动关闭电动球阀，并吹扫导压管。在第二次吹扫的过程中，突然听到污水灌区一声闷响，发现不含醇污水罐提升泵被掀起，天然气夹杂着污水喷出地面，站内员工随机将分1/1的切换为含醇污水排放流程。
二、事故原因
（一）直接原因 42
采气厂典型事故案例
1、冬季环境温度较低，致使排污至不含醇污水罐的分1/1分离器液位变送器显示值错误，电动球阀误打开且未自动关闭，大量中压气体从排污管线窜入低压污水罐。
2、操作员工发现电动球阀因分离器假液位导致全开时未采取有效的处理方法，在初步判断为导压管堵的情况下，仅进行了导压管吹扫，在未明确电动球阀是否处于正常运行情况下重新投运流程，且后期未加强电动球阀运作监测，导致投运后不久电动球阀再次打开，引发事故。
（二）间接原因
污水罐呼吸阀阀芯虽未堵塞，但阀芯缝隙中的污泥及腐蚀杂质未进行深度清洗。阀芯孔间隙过小，在正常排液时少量气流可以通过，但当大量天然气窜入低压系统时，污水罐的呼吸阀在短时间内无法及时完全泄放。
三、防范措施
1、岗位员工加强分离器排污电动球阀运行状况监管，当发现故障电动球阀及时进行维修，最大限度防止中压天然气串入低压排污流程。
2、岗位员工需定期检查、清洗污水罐呼吸阀及其管路，并建立清洗台账，保证污水罐呼吸阀管路最大限度通畅，防止类似事件再次发生。
采气厂典型事故案例
另外，作业区主管领导需加大管理检查力度。
3、集气站排污、放空流程加装双筒式污水闪蒸分液罐，即使发生分离器排污流程串气亦可通过站内放空流程及时排放。
4、集气站操作员工处理故障时应加强风险分析与判定，故障排除后设备或管线运行持续监测，确保故障已永久性排除而非暂时性排除，多一份责任，少一份事故。
采气厂典型事故案例
“1.26”天然气泄漏事故
2009年1月26日，采气一厂作业二区南34-南31支线距34站约4.2km处一弯头发生破裂泄漏，造成南31站、南34站停产，经紧急放空整改，险情得到有效控制，未发生人员伤亡、环境污染等次生灾害。
一、事故经过
2009年1月26日12时10分，南31站向值班室反映“本站外输气量大幅下降，经对本站所辖单井管线、站场设备检查未发现异常，请区部协调落实”。区部值班人员一边要求南
31、南34站同时排查，另一边通过station和视频监控系统，落实南
34、南31站生产情况，未发现超压等异常情况。12时20分，经排查南
34、南31两站均未发现气井、设备运行异常情况，初步判断为南34-南31支线可能出现泄漏。南
34、南31站同时关井停产，并对支线进行紧急放空。另外，区部将相关情况逐级汇报，厂有关部门启动厂级应急抢险程序。12时30分，支线放空完毕，险情及时得到有效控制。
二、事故原因
排除人为破坏及外部环境因素影响，经第三方权威检测机构检测，45 采气厂典型事故案例
事故弯管因材质问题发生内弧侧脆性开裂。
三、防范措施
1、在排查同批次弯管入库、检验、安装位置等情况后，对在役同批次弯管全部进行了更换，彻底消除了安全隐患。
2、完善材料入库验收、领料程序，通过入库验收时的严格把关、材料发放前的第三方监理监督检查和材料领用后的安装记录跟踪等，从源头杜绝不合格材料流入。
3、制定不同管阀配件的验收、应急处置和后期处理工程程序和应遵循的标准。
4、建立集输系统天然气超压、泄漏原因智能分析和预警系统，缩短应急反应时间，最大限度降低事故危害程度。
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