计划生育手术并发症鉴定管理办法

第一篇：计划生育手术并发症鉴定管理办法

计划生育手术并发症鉴定管理办法

（试 行）

第一章 总 则

第一条 为加强和规范计划生育手术并发症（以下简称并发症）的鉴定和管理工作，根据《计划生育技术服务管理条例》，制定本办法。

第二条由国家免费提供的计划生育手术引起的并发症的鉴定和管理适用本法。本办法所称并发症，是指计划生育技术服务机构及其技术服务人员（以下统称施术者），依照法律、法规、规章、诊疗护理规范、手术常规等，实施规定的计划生育手术，而造成受术者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的不良后果。

因施术者违反计划生育技术服务规范等实施计划生育手术造成受术者人身损害的，不属于并发症，按相关法律、法规的规定处理。

第三条 本办法规定的计划生育手术包括：

（一）放置、取出宫内节育器术及技术常规所规定的各项医学检查；

（二）放置、取出皮下埋植剂术及技术常规所规定的各项医学检查；

（三）人工终止妊娠术及技术常规所规定的各项医学检查；

（四）输卵管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；

（五）输精管结扎术及技术常规所规定的各项医学检查；

（六）国家人口和计划生育委员认定的其他计划生育手术。

第四条 根据对受术者造成不良后果的程度，并发症分为三级：

一级：造成受术者死亡、重度残疾或完全丧失生活自理能力的；

二级：造成受术者组织器官损伤导致严重功能障碍，或基本生活不能完全自理的；

三级：造成受术者组织器官损伤导致一般功能障碍，或轻度影响生活自理能力的。

第五条 县级以上地方人口和计划生育行政部门（以下简称人口计生部门）负责并发症的鉴定管理工作。

第六条 并发症的鉴定管理，遵循公开、公平、公正的原则；坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理得当、程序合法。

第二章 预防与处置

第七条 施术者应当按照批准的服务范围、服务项目、手术术种开展计划生育技术服务，恪守职业道德和管理制度，严格遵守与执业有关的法律、法规、规章和诊疗护理规范、手术常规，严格掌握手术适应证、禁忌证，规范医疗文书书写和保管，手术中要求留取的组织标本应当进行病理学检查。施术者应当制定并落实并发症的防范和急救预案，术后及时随访，最大限度减少并发症的发生。

第八条 施术机构应当对技术服务人员进行相关法律、法规、规章和诊疗护理规范、手术常规的培训和职业道德教育；应当设置技术服务质量监控部门或配备专（兼）职人员，具体负责本机构技术服务工作的质量监督，受理受术者及其他当事人对计划生育技术服务的投诉，并向其提供咨询服务。

第九条 施术者在术前必须如实向受术者告知手术风险等情况，并取得其书面同意。受术者不具备民事行为能力的，应当取得其法定代理人或者监护人同意并签字。

第十条在施术过程中，发现可能出现受术者机体组织器官、功能损害等人身损害或人身损害已经发生时，施术者应当及时采取有效措施，积极进行救治，必要时应当及时会诊或转诊，避免或者减轻对受术者身体健康的损害，防止损害扩大。对轻微的不良后果，应当免费给予治疗直至痊愈。相关技术服务人员发现受术者人身损害，应当立即向所在机构质量监控人员报告；质量监控人员应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本机构负责人报告，并向受术者及其法定代理人或者监护人通报、解释。

第十一条 发生受术者死亡或可能为二级以上并发症的，相关医疗文书应当在施术者与受术者或其法定代理人或者监护人在场的情况下封存和启封。封存的医疗文书可以是复印件，由施术机构保管。疑似药品、血液制品、器具等引起受术者机体组织器官、功能损害等人身损害的，双方当事人应当共同对现场实物进行封存。封存的现场实物由施术机构保管；需要启封时，应当有双方当事人在场。对封存的现场实物需要检验的，应当由双方当事人共 同指定的法定检验机构进行检验；无法共同指定的，由人口计生部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，施术机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到达现场。

第十二条 施术者应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等医疗文书资料。受术者要求查阅、复印、复制前款规定的医疗文书资料的，施术机构应当提供，并在复印或复制资料上加盖证明印记。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、调换医疗文书资料和有关实物。

第十三条 发生受术者死亡或可能为二级以上的并发症，施术机构应当在12小时内书面报告所在地县级人口计生部门，报告内容包括手术及抢救经过、人身损害现状、处理情况等。县级人口计生部门接到上述报告后，应当及时组织调查和技术指导，逐级向上级人口计生部门报告。发生受术者死亡的，在3个工作日内报告至国家人口和计划生育委员会。

第十四条 实行并发症定期报告制度。县级人口计生部门应当定期统计汇总并发症发生情况，逐级上报至省级人口计生部门。

省级人口计生部门应当将上年10月1日至当年9月30日本辖区内发生的并发症汇总，于当年11月30日前上报至国家人口和计划生育委员会。

第十五条 县级人口计生部门接到计划生育手术引起的人身损害报告后，应当立即组织处理，提供免费治疗。经积极治疗痊愈的，不按并发症处理。

第三章 受理和鉴定

第十六条 并发症鉴定实行县、设区的市、省逐级鉴定制度。省级鉴定为终级鉴定。县级人口计生部门受理并发症鉴定的申请，负责组织并发症鉴定

专家组实施鉴定。具备条件的地方，可以交由医学会组织鉴定。具体办法由省级人口计生部门确定。

第十七条 受术者接受国家规定免费的基本项目的计划生育手术后，自知道或者应当知道其身体因计划生育手术导致不良后果之日起1年内，可以提出并发症鉴定申请。

第十八条 户籍人口和流动人口申请并发症鉴定的，可以依照本办法向施术机构所在地 的县级人口计生部门提出并发症鉴定书面申请。受术者申请并发症鉴定，应当提供身份证明、婚姻证明、接受计划生育手术的证明，并填写并发症鉴定申请表。施术机构申请并发症鉴定，应当提供机构执业许可证明、施术人员资质证明，并填写并发症鉴定申请表。

第十九条 下述人员可作为并发症鉴定申请人：

（一）受术者本人；

（二）受术者的法定代理人或者监护人；

（三）施术机构。

第二十条有下列情形之一的，不属于本办法受理范围：

（一）不属于国家规定的基本计划生育手术项目的；

（二）未依法取得执业许可的机构或人员施行计划生育手术造成的；

（三）不能提供有关证明材料的；

（四）对鉴定结论不服，在有效时限内未申请上级鉴定的。

第二十一条申请人提出并发症鉴定申请，同时又提出计划生育技术服务事故鉴定申请的，在计划生育技术服务事故鉴定结束前，暂缓并发症鉴定受理；既提出并发症鉴定申请，又向人民法院提起诉讼的，并发症鉴定受理部门不予受理；已经受理的，应当终止程序。

第二十二条县级人口计生部门应当在接到并发症鉴定申请之日起10个工作日内完成审查工作。对需要进行并发症鉴定的，签署意见并在10个工作日内组织双方当事人成立同级并发症鉴定专家组鉴定；不予受理的，应当书面通知申请人并说明理由。

第二十三条并发症鉴定专家组应当在收到鉴定委托之日起5个工作日内一次性告知申请鉴定的当事双方提交鉴定所需资料。当事双方应当在接到通知之日起10个工作日内如实提供资料。鉴定专家组应当让当事双方对对方提交材料的真实性、完整性进行认定。施术机构不提供资料的，由受理并发症鉴定的人口计生部门督促执行。

第二十四条承担并发症技术鉴定的鉴定专家组自收齐鉴定材料之日起60个工作日内完成鉴定。双方当事人应当积极配合并发症鉴定工作，任何一方不予配合，且影响并发症技术鉴定的，应当承担相应责任。

第二十五条人口计生部门应当设立专家库，专家库成员应当具备下列条件：

（一）认真负责、秉公办事；

（二）技术水平高、临床经验丰富、热心计划生育事业；

（三）获得高级技术职称3年以上；

（四）健康状况能够胜任并发症鉴定工作。

第二十六条 组织鉴定的人口计生部门根据并发症鉴定申请所涉及的学科专业，确定鉴定专家组的构成和人员数。鉴定专家组组成人数应当为3人以上，且为单数。并发症鉴定涉及多学科的，其中主要学科的专家不得少于鉴定专家组成员的二分之一。

第二十七条 人口计生部门应当提前5个工作日通知双方当事人，在指定时间、指定地点，从专家库中随机抽取鉴定专家组成员。人口计生部门应当对专家库成员进行编号，并主持双方当事人随机抽取。人口计生部门组织双方当事人随机各抽取相同数量的专家，最后1名专家由人口计生部门抽取。涉及死因的，应当有法医参加鉴定专家组。人口计生部门应当提前5个工作日，将鉴定会的时间、地点、要求等事项书面通知鉴定专家组成员和双方当事人。

第二十八条鉴定专家组成员和组织鉴定的人口计生部门工作人员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以口头或书面方式申请其回避：

（一）是并发症申请鉴定当事双方或者当事双方的近亲属的；

（二）与并发症申请鉴定有直接利害关系的；

（三）与并发症申请鉴定当事双方有其他关系，可能影响公正鉴定的。

第二十九条鉴定专家推选1名组长主持技术鉴定，鉴定由鉴定专家组组长主持，遵循独立鉴定原则，实行合议制，按照以下程序进行：

（一）全面查看手术记录及相关资料；

（二）双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由。陈述顺序由申请方开始；

（三）鉴定专家组成员根据鉴定需要可以提问，当事人应当如实回答。必要时，可以对受术者进行现场医学检查；

（四）双方当事人退场；

（五）鉴定专家组进行合议；

（六）经合议，根据半数以上鉴定专家组成员的一致意见形成鉴定结论。鉴定专家组成员在鉴定结论上逐一签名。鉴定专家组对鉴定结论的技术内容负责。鉴定专家组成员对鉴定结论的不同意见，应当予以注明。鉴定专家组在鉴定期间履行职责；非鉴定期间，任何单位或者个人意见不作为并发症鉴定依据。鉴定专家应当严格执行鉴定程序，严守鉴定纪律，不得接受或向当事人索要财物或其它利益，确保鉴定结论的客观、公正。交由医学会鉴定的，人口计生部门可派员旁听鉴定过程。

第三十条 鉴定结论由鉴定专家组做出后，鉴定专家组制作《计划生育手术并发症技术鉴定书》。

并发症技术鉴定书包括下列主要内容：

（一）双方当事人的基本情况及申请鉴定要求；

（二）当事人提交的材料和鉴定专家组的调查材料；

（三）对鉴定过程的说明；

（四）分析说明手术行为是否违反法律、法规、规章和诊疗护理规范、手术常规等；

（五）并发症等级；

（六）对并发症人员的医学建议。

鉴定书应当对上述第四款内容的认定详细说明理由；经鉴定为并发症的，鉴定书应当包括上述第五、六项内容。

第三十一条 承担技术鉴定的鉴定专家组应当将并发症技术鉴定结论及有关资料，在5个工作日内移交委托技术鉴定的县级人口计生部门。收到并发症技术鉴定书后，县级人口计生部门对鉴定程序进行审核。经审核，发现不符合本办法规定的，应当要求重新组织鉴定，重新鉴定时不再收取鉴定费。经审核合格的，应当填写《计划生育手术并发症鉴定结论通知书》，并在20个工作日内送达双方当事人。

第三十二条当事一方对本次鉴定结论不服的，可在接到鉴定结论通知之日起20个工作 日内，提出要求上一级人口计生部门鉴定的书面申请，交受理本次鉴定的人口计生部门。组织鉴定的人口计生部门在收到申请后10个工作日内，将有关材料报送上一级人口计生部门。设区的市级鉴定和省级鉴定的程序，参照县级鉴定程序进行。施术机构对鉴定结论不服的，或已鉴定为并发症的受术者，在申请上级部门鉴定期间，不影响并发症当事人的治疗等费用按照相关规定执行。在上级鉴定确定为并发症的，申请期间发生的与并发症诊治有关的治疗等费用，按并发症对待。

第三十三条并发症鉴定的收费标准，参照当地医疗事故鉴定收费标准，由省级人口计生部门商同级物价管理部门制定。申请人应当预先缴纳计划生育手术并发症鉴定费。经鉴定属于并发症的，鉴定费由人口和计划生育事业经费列支，申请人已预缴的鉴定费应当予以退还；经鉴定不属于并发症的，鉴定费由申请人承担。

第四章 行政处理

第三十四条 并发症的行政处理工作统一由县级人口计生部门负责。经鉴定不属于并发症的，应当对当事人做好解释工作。

第三十五条经鉴定属于并发症的人员，提供免费治疗和特别扶助。

第三十六条并发症的治疗实行免费定点治疗、定期复查，直到治愈或医疗终结。

并发症治疗定点单位由受理并发症申请的县级人口计生部门指定，并报省级人口计生部门备案。

流动人口在现居住地接受计划生育手术发生并发症的，如需回户籍所在地治疗的，可由施术机构所在地县级人口计生部门商户籍所在地县级人口计生部门指定并发症定点治疗单位，并由户籍所在地人口计生部门承担治疗费用。对于治愈或医疗终结有争议的，按照并发症鉴定程序进行鉴定。

并发症诊治费用按照《关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知》（劳社部发〔1999〕32号）、《关于落实向农村实行计划生育的育龄夫妻免费提供避孕节育技术服务的通知》（国计生发〔2001〕127号）有关规定处理。

第三十七条 并发症鉴定与处理的有关资料由受理的县级人口计生部门统一归档保存，保存期限不得少于30年。

第五章 法律责任

第三十八条并发症鉴定的申请、受理、审查、鉴定、处理等过程中违反本办法的规定，有下列情形之一的，由所在地人口计生部门给予行政处分或纪律处分：

（一）未及时组织处理计划生育手术发生的人身损害情况；

（二）应当受理并发症鉴定申请，未受理的；

（三）弄虚作假、徇私舞弊或出具虚假鉴定文书的；

（四）索要双方或一方当事人财物或者其它利益的。人口计生部门违反规定，批准不具备规定条件的计划生育技术服务机构开展计划生育手术、计划生育手术并发症诊断和治疗，或者不履行监督职责，或者发现违法行为不予查处，导致计划生育技术服务重大事故发生的，按照《计划生育技术服务管理条例》第四十二条规定处理。

第三十九条并发症鉴定专家组成员违反本办法的规定，在并发症鉴定过程中收受申请鉴定当__________事人财物或者其它利益的、徇私舞弊、弄虚作假的，取消其并发症鉴定专家资格，由其所在单位给予行政处分或纪律处分。

第四十条 施术机构违反本办法的规定，有下列情形之一的，责令其改正；造成不良后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分或者纪律处分：

（一）未按要求制定并落实并发症的防范和急救预案，术后未及时随访的；

（二）发现受术者人身损害时，未采取有效措施，未积极进行救治的；

（三）术前未尽到告知义务，未取得受术者或者法定代理人或者监护人书面同意；

（四）未按照国家相关规定规范书写和妥善保管医疗文书资料；拒绝为受术者提供复印或者复制医疗文书资料服务的；

（五）未按照本办法的规定封存、保管和启封医疗文书资料和实物，涂改、伪造、隐匿、销毁、调换或拒绝提供相关资料及实物影响鉴定工作的；

（六）虚报、瞒报、伪造、篡改并发症统计数据，或者未按照本办法的规定向其所在地县级人口计生部门报告并发症的。

第六章 附 则

第四十一条各省、自治区、直辖市人口计生部门可根据本办法制定实施细则。

第四十二条并发症鉴定分级标准见附件。

第四十三条本办法自发布之日起施行。1990年9月12日发布的《节育并发症管理办法（试用）》和《节育并发症鉴定办法（试用）》（计生厅字〔1990〕172号）同时废止。

计划生育手术并发症鉴定分级标准

（试行）

为了科学划分计划生育手术并发症等级，根据《计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）》，制定本标准。本标准并非医学意义上的疾病定义或诊断标准，仅限于计划生育手术并发症的鉴定分级。本标准按人身损害的严重程度分为三级。本标准列举的是通常情况下计划生育手术可能导致的人身损害；未列出的，可按照本规定的原则，鉴定处理。计划生育手术导致的人身损害是否属于并发症，须经受术者或施术机构依法申请，根据《计划生育手术并发症鉴定管理办法（试行）》，判定计划生育手术并发症的等级。一、一级计划生育手术并发症

系指因计划生育手术造成受术者死亡、重度残疾或完全丧失生活自理能力的。

（一）一级甲等计划生育手术并发症：死亡，包括手术当时经抢救无效死亡和被鉴定为一级乙等并发症后，治疗无效死亡。

（二）一级乙等计划生育手术并发症：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，并且生活完全不能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．临床判定不能恢复的昏迷；

2．临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持。

二、二级计划生育手术并发症

系指由计划生育手术造成受术者器官组织损伤导致严重功能障碍，或生活不能完全自理的。

（一）二级甲等计划生育手术并发症：器官功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特 9 殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1.已婚未育妇女因计划生育手术致子宫缺失，双侧卵巢缺失或严重缺损，存在药物依赖；

2.双侧睾丸、附睾严重萎缩并丧失功能,存在药物依赖；

3.因计划生育手术引起的败血症、羊水栓塞、弥漫性血管内凝血、过敏等导致受术者双侧肾功能缺失，必须用透析替代治疗。

（二）二级乙等计划生育手术并发症：器官缺失或严重缺损，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．中期妊娠引产后重度感染或羊水栓塞、气栓、血栓引起肺功能持续重度损害；

2．羊水栓塞、中毒性感染引起持续性心功能不全，心功能四级或心功能三级伴有不能控制的严重心律失常；

3．肾功能部分损害不全失代偿；

4．已婚未育妇女因节育手术致双侧输卵管和/或单侧卵巢缺损，影响生育；

5．已婚未育妇女因人工流产手术，致子宫内膜严重损伤伴继发闭经，经治疗不能恢复而影响生育；

6．已婚未育妇女子宫颈裂伤、宫颈阴道段伴后穹隆裂伤、子宫破裂，经修补后宫颈机能不全影响生育。

（三）二级丙等计划生育手术并发症：器官缺失或严重缺损，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．持续性心功能不全，心功能三级或心功能二级伴有不能控制的严重心律失常；

2．一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失，对侧肾功能不全代偿；

3．永久性输尿管或膀胱造瘘。

（四）二级丁等计划生育手术并发症：存在严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1.皮下埋植等手术造成受术者单肢肌力II 级，临床判定不能恢 复的；

2.双侧睾丸萎缩，血清睾丸酮水平低于正常范围，并伴中度功能 障碍。三、三级计划生育手术并发症

系指由计划生育手术造成受术者组织器官损伤导致一般功能障碍，或轻度影响生活自理能力的。

（一）三级甲等计划生育手术并发症：较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．中期妊娠引产引起脏器损伤导致大、小便障碍；

2．皮下埋植引起单肢肌力Ⅲ级，临床判定不能恢复。

（二）三级乙等计划生育手术并发症：器官大部分缺损，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．肾功能轻度减退；

2．一侧睾丸萎缩，伴轻度功能障碍。

（三）三级丙等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．持续性心功能不全，心功能二级；

2．已育妇女双侧输卵管缺损；

3．已育妇女子宫内膜严重损伤，继发闭经；

4．已育妇女子宫缺失；

5．输精管结扎术后附睾淤积症影响正常生活；

6．输精管结扎术后痛性结节影响正常生活。

（四）三级丁等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．同侧卵巢和输卵管缺失，伴轻度功能障碍；

2．单侧肌力Ⅳ级，临床判定不能恢复。

（五）三级戊等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．术后感染，久治未愈；

2．术后肠粘连，久治未愈；

3．术后引起盆腔静脉淤血症、大网膜粘连综合症等。

四、不按计划生育手术并发症处理的情形

计划生育手术引起受术者轻微不良后果，经积极治疗痊愈的，不按并发症处理，其治疗费用按照计划生育手术基本项目免费原则解决。例如下列情形之一的：

（一）计划生育手术引起阴道出血过多、内出血或血肿、脓肿、切口疝等，需附加治疗的；

（二）取出宫内节育器、皮下埋植剂失败，再次手术；

（三）长效避孕方法失败后的妊娠（包括异位妊娠）；

（四）终止妊娠手术失败，再次手术；

（五）组织器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍；

（六）宫内节育器异位子宫外或完全嵌顿肌层，经手术取出后，无其他不良后果；

（七）输卵管绝育夹脱落。

第二篇：手术并发症鉴定

一、市县级鉴定

(一)申请

因实行计划生育，自愿或在国家指导下接受计划生育避孕节育措施后留下有关不良后果者，可向所在单位或乡镇人民政府、街道办事处计生办书面申请节育并发症鉴定。

要求提供材料：

落实避孕节育措施时间、地点、受术单位，术后不适症状、有关检查治疗材料以及临床诊断证明。

(二)组织鉴定

1.单位或乡(镇、街道办事处)计生办将以上材料签署意见后上报市、县(区)、自治县人口和计划生育行政部门审核后提交计划生育技术鉴定组。

2.市县计划生育技术鉴定组组织专家对申请对象进行鉴定。包括体检查、辅助检查、住院治疗观察及必要的社会调查等。

3.专家集体讨论，做出鉴定结论。

4.出具书面鉴定书，通知申请单位和申请者本人。

二、省级鉴定

市县鉴定组对鉴定有疑难的、对鉴定结论有争议的、司法机关要求复议的或申请人对市县鉴定组的鉴定结论不服的可向省计划生育技术鉴定组申请鉴定。省级鉴定为最终鉴定。

计划生育申请表

申

请

人姓 名性别出生年 月

所在单位或居住地生育

状况男 女

申

请

理

由

措落

施实

情节

况育实施手术单位

手术科类

手术时间

道单

计位

生或

办乡

意镇

见街领导签名：(盖章)

年 月 日

计市

生县

部区

门人

意口

见领导签名：(盖章)

年 月 日

备

注附：临床检查、医学诊断证明及治疗资料等

计划生育手术并发症鉴定委托书

省(市、县)计划生育技术鉴定(小)组：

因落实 手术或对 市县计划生育技术鉴定(小)组的鉴定结论不服，要求(重新)进行计划生育手术并发症鉴定。根据《节育并发症鉴定办法》的有关规定，符合鉴定条件，特委托你们进行计划生育手术并发症鉴定。

附：计划生育手术并发症鉴定申请表(复印件)

(市县人口计生部门公章)

年 月 日

海南省(市、县)计划生育技术鉴定（小）组

计划生育手术并发症鉴定书

鉴 号

省(市、县)计划生育技术鉴定(小)组就 所患疾病是否属节育手术并发症进行技术鉴定，鉴定情况如下：

一、被鉴定人的基本情况

二、委托鉴定单位

三、鉴定时间、地点和方式

四、病情概要

五、调查情况

六、检查情况

七、分析意见

八、鉴定结论

九、处理建议

(技术鉴定专用章)

年 月 日

计划生育手术并发症鉴定书填写说明

一、计划生育手术并发症鉴定书根据需要可一式多份，采用计算机文本模板，篇幅和各项内容可根据实际情况调整。

二、被鉴定人的基本情况：包括姓名、性别、年龄、生育子女情况、所在单位或现居住地址，何时、何地、落实何种计划生育手术，手术前检查、手术过程和手术后的情况概要。

三、鉴定的方式：指住院检查、专家讨论等。

四、病情概要：主要是落实计划生育手术后出现不适应症状及异常体征的诊治经过。可使用“根据……提供资料”的描述方式。

五、调查情况：指鉴定机构的调查情况，或市、县(区)、自治县人口计生部门组织调查提供的调查情况等。

六、检查情况：鉴定时被鉴定人的体格检查、辅助检查情况等。

七、分析意见：综合专家的意见，从医学科学原理的角度，依照《女性(男性)节育手术并发症诊断标准》，详细分析被鉴定人所患疾病与计划生育手术有否因果关系等。

八、鉴定结论：根据专家的分析意见、被鉴定人所患疾病属于计划生育手术并发症或不属于计划生育手术并发症。属于计划生育手术并发症的，应根据国家《节育并发症管理办法》的有关规定划定等级。

九、处理建议：对属于计划生育手术并发症的从医学角度提出医疗处理的建议。

十、鉴定书落款：正式鉴定书仅盖技术鉴定专用章，鉴定书文稿需由鉴定组长签名后存档以备查。

第三篇：计划生育并发症鉴定

计划生育并发症鉴定

一、计划生育技术服务并发症定义

计划生育技术服务并发症是指在计划生育技术服务工作中直接造成育龄群众(服务对象)死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍等人体健康损害，计划生育并发症鉴定。

在计划生育技术服务中，计划生育技术服务机构及技术人员因不可预见或难以避免的因素或服务对象体质特殊而发生难于预料的不良后果产生的并发症，以及技术人员因专业技术水平和经验不足导致技术过失产生的并发症。计划生育技术服务中发生的并发症争议或可能是并发症的事件，必需坚持实事求是的科学态度，及时、认真地做好调查研究和分析鉴定工作，做到实事清楚、定性准确、责任明确，处理得当。

国家人口和计划生育行政部门负责全国并发症鉴定管理工作。省级以下各级计划生育行政部门负责所辖行政区域内并发症鉴定的组织实施与管理工作。

计划生育技术服务并发症鉴定的受理范围是：育龄群众依法接受计划生育技术服务，在落实避孕、节育措施时所发生的并发症。

有下列情况之一者，不属于本办法鉴定受理范围：

1、非因计划生育技术服务造成的并发症;

2、未经批准许可的计划生育技术服务的机构或人员实施计划生育技术服务造成的并发症;

3、当事人或家属隐瞒病史，致使技术服务适应症选择不当或不配合技术服务为主要原因发生的并发症;

4、当事人潜在性或迟发性疾病发作造成的并发症;

5、技术服务中造成术后感染或轻微损伤6个月内能够治愈的;

6、虽有技术服务错误，但未造成服务对象身体健康损害的;

7、在计划生育技术服务中发生的《医疗事故处理条例》规定的医疗事故。

二、计划生育技术服务并发症的法律和政策依据

根据国务院颁发的《计划生育技术服务管理条例》(2001年6月13日国务院令309号公布，2004年12月10日修订)和《医疗事故处理条例》(2002年4月4日国务院令351号)的相关条款;国家计划生育委员会1990年12月发布的《节育并发症管理办法》和《节育并发症鉴定办法》和各省实施细则或补充规定。

并发症鉴定的诊断标准依据1989年国家计生委转发卫生部颁发的卫妇字(89)第6号《男、女节育手术并发症诊断标准》等有关规定执行。

三、计划生育技术服务并发症鉴定申请程序

计划生育技术服务并发症鉴定应逐级进行。凡要求鉴定并发症者，应持有效和相关的技术服务资料，向所在地的乡(镇、街道)计划生育行政部门提出申请，经同意后领取并填写并发症鉴定表。乡(镇、街道)计划生育行政部门对申请鉴定者提供的情况，进行调查、核实后报县(市)计划生育行政部门，自我鉴定《计划生育并发症鉴定》。县(市)计划生育行政部门对申请鉴定者的技术服务资料全面收集、审查，同意鉴定后，提交同级鉴定组鉴定。

鉴定组成员应事先了解鉴定对象接受技术服务的全部过程。鉴定时再认真听取当事人及有关方面的情况介绍，全面查看技术服务资料，及时进行必要的医学检查和相关的辅助检查，在综合分析的基础上，慎重的做出是否属并发症、并发症等级、并发症是否痊愈的结论，并提出治疗原则和处理建议。

并发症鉴定实行合议制，鉴定结论必须是参加鉴定成员的半数以上同意方可成立。参加鉴定的人员逐一在鉴定结论上签字，加盖鉴定组专用章，鉴定组对鉴定结论负有法律责任。

计划生育行政部门根据鉴定结论，研究决定处理办法，及时向被鉴定者及其家属送达鉴定结论和处理意见通知书，处理好善后事务，对鉴定的全部资料整理、存档统一保管。

对鉴定结论不服的当事人和单位，可在接到鉴定通知书之日起30个工作日内，向上一级计划生育行政部门提出重新鉴定的申请。对终局鉴定不服的，可在接到鉴定结论通知书15日内，向当地人民法院起诉。当事人既向计划生育行政部门提出并发争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，计划生育行政部门不予受理;计划生育行政部门已经受理的，应当中止受理。

并发症的收费标准，由省计划生育行政部门同物价部门制定。定位并发症的鉴定费用，由计划生育技术服务机构承担;未定为并发症的鉴定费用由申请鉴定者承担。

四、计划生育技术服务并发症的技术鉴定

1、盛(自治区、直辖市)市(行署)、县人民政府设立计划生育技术服务专家委员会。设立由作风科学严谨，临床经验丰富，工作认真负责，医德医风良好，具有副高级以上医学专业技术职务人员组成的专家库(县级鉴定人员资格可适当放宽到中级医学专业技术职务)，有条件的应当吸收法医参加。并发症鉴定时，可随机抽取5或7名组成并发症鉴定组。

2、鉴定组设组长一名，副组长1名。各级鉴定组负责本辖区内的计划生育技术服务并发症的鉴定。省级鉴定为终局鉴定。鉴定结论是处理并发症的依据。

3、鉴定组在同级人民政府计划生育行政部门领导下履行以下职责：

(1)负责所辖区内并发症鉴定及治疗后的复查。

(2)对难以做出鉴定结论或对鉴定结论有异议的，可建议向上一级鉴定组织提出鉴定的申请。

(3)鉴定组必须严格执行鉴定程序，严格遵守纪律，保证鉴定质量的客观、公正、准确。

(4)非鉴定组成员不得参加鉴定。鉴定组成员及工作人员若与被鉴定者有利害关系、应当回避;为了便于善后问题的协调解决，可允许计划生育行政部门有关人员旁听鉴定会。

五、计划生育技术服务并发症的处理

计划生育技术服务机构发生技术服务并发症后，应立即以对育龄群众高度负责的精神进行积极治疗。本机构不能治疗的，应提供转诊服务。

并发症的治疗、赔偿费用由计划生育经费支出。在并发症发生机构治疗的费用由计划生育行政部门凭据支付。在计划生育行政部门指定的医疗单位治疗的，由计划生育行政部门负责结算。上述费用不包括原发疾病的治疗费用。自行就医与鉴定已痊愈又自行发生的医疗费用，由当事人自负。

育龄群众并发症治疗、死亡或残疾的误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾和丧失劳动力的生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费等，由各地依据有关规定及当地生活水平制定。

六、村（居）委在计划生育技术服务并发症鉴定工作中的责任

单位或村(居)委会在日常开展计划生育手术后随访时要注意手术对象的术后康复，主动关心健康情况;如果发现手术后疑似并发症的，要及时送医院或计划生育技术服务站处理。

单位或村(居)委会对申请计划生育技术服务并发症鉴定者的情况进行初步审核，组织征集知情者意见后，出具书面意见，报所在地的乡(镇、街道)计划生育管理部门。

当鉴定组需要时，单位或村(居)委会要协助进行必要的社会调查，对于借并发症之名长期向政府索取者，对无理取闹者，要公开揭露其本质，发挥基层组织和群众的监督作用。

凡经鉴定结论是并发症的，服务对象所在单位或村(居)委会协调乡(镇、街道)计划生育管理部门做好生活和生产安排。协助服务对象落实并发症的治疗和治疗费用的报销

第四篇：计划生育手术并发症鉴定分级标准

计划生育手术并发症鉴定分级标准（试 行）

三、三级计划生育手术并发症

系指由计划生育手术造成受术者组织器官损伤导致一般功能障碍，或轻度影响生活自理能力的。

（一）三级甲等计划生育手术并发症：较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．中期妊娠引产引起脏器损伤导致大、小便障碍；

2．皮下埋植引起单肢肌力Ⅲ级，临床判定不能恢复。

（二）三级乙等计划生育手术并发症：器官大部分缺损，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．肾功能轻度减退；

2．一侧睾丸萎缩，伴轻度功能障碍。

（三）三级丙等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．持续性心功能不全，心功能二级；

2．已育妇女双侧输卵管缺损；

3．已育妇女子宫内膜严重损伤，继发闭经；

4．已育妇女子宫缺失；

5．输精管结扎术后附睾淤积症影响正常生活；

6．输精管结扎术后痛性结节影响正常生活。

计划生育手术并发症鉴定分级标准（试 行）

三、三级计划生育手术并发症

系指由计划生育手术造成受术者组织器官损伤导致一般功能障碍，或轻度影响生活自理能力的。

（一）三级甲等计划生育手术并发症：较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．中期妊娠引产引起脏器损伤导致大、小便障碍；

2．皮下埋植引起单肢肌力Ⅲ级，临床判定不能恢复。

（二）三级乙等计划生育手术并发症：器官大部分缺损，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．肾功能轻度减退；

2．一侧睾丸萎缩，伴轻度功能障碍。

（三）三级丙等计划生育手术并发症：器官部分缺损，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成受术者下列情形之一的：

1．持续性心功能不全，心功能二级；

2．已育妇女双侧输卵管缺损；

3．已育妇女子宫内膜严重损伤，继发闭经；

4．已育妇女子宫缺失；

5．输精管结扎术后附睾淤积症影响正常生活；

6．输精管结扎术后痛性结节影响正常生活。

第五篇：宫腔镜手术并发症

宫腔镜手术并发症

内镜外科医生需要  一些灵感  一点冲动  更多的支持

 黄志强院士 2002年国际腹腔镜外科新进展学术交流会（佛山）人性化理念在妇产科治疗中作用  重视保留自然解剖环境  重视保留卵巢功能  年轻病人保留生殖功能  中青年重视保留阴道、性功能  治疗后性生活恢复指导  曹泽毅教授

掌握四个基本技能（CASE） C(concept，观念) A(anatomy，解剖) S(skill，技巧) E(emergency，应急） 郎景和教授 宫腔镜手术技巧

 基础：多多益善的宫腔镜检查  培训：正规、严格  经验：汲取、揣摩  并发症：预防、处理  夏恩兰教授

使用新药的时候，应首先关注它的副作用，而非是它的作用 学习一种新术式，首先要学会处理术中和术后并发症 患者1－5－10原则 宁信其有，勿信其无 手术即刻与围手术期并发症  子宫穿孔  TURP综合征  出血  空气栓塞  感染  死亡  宫腔积血  周期性腹痛  妊娠  复发  恶变

前瞻性、多中心研究

 荷兰75所医院共13,600例，并发症共38例，发生率0.28%  诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13%  手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95%  8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致

 Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al.Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study.Obstet Gynecol.2000, 96(2): 266~267

前瞻性、多中心研究

 宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%） 宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症  诊断性宫腔镜的并发症与经验无关

 手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上  Jansen FW, et al.Obstet Gynecol.2000, 8, 266~267

回顾性、多中心研究

 1995年~1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%)，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L）、低钠血症、出血（超过500 mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，TCRM和TCRS最易发生并发症，TCRP和EA并发症最少

 Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al.Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk.Obstet Gyn.2000, 96(4):517-20.Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies  697例宫腔镜手术  12例子宫穿孔(1.7%) 4例扩宫时发生

 另8例:6例腹腔镜检查,1例TLH（出血），1例TA（肠管损伤） 4例术中出血（6.9%） 35例TURP（5%） Pasina A  Minerva Ginecol.2001 Feb;53(1):13-20.正规培训与并发症

 无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的4倍

 Gynaecological Endoscopy.5(6):329-333, December 1996.培 训 荷兰—住院医

 至少在上级医生指导下完成100例宫腔镜检查

 至少在上级医生指导下完成20-30例简单手术,如TCRP,或0/1肌瘤切除 美国

 必须参加模拟及手把手培训,并进行严格考核 菲律宾

 与其他外科手术一样进行培训  参加认可的培训

 至少考核三例手术(电切和剥除)瑞士

 通过录象带学习,尤其是设备和器械操作  考核:五例手术,必须包括两例TCRM European Society for Gynaecological Endoscopy ESGE Standard Levels on Hysteroscopy  Basic level Diagnostic hysteroscopy Simple procedures(excluding the use of laser or electric surgery) target biopsies  removals of IUD  minor intrauterine adhesions  A minimum of 50 procedures is recommended

ESGE Standard Levels on Hysteroscopy  Intermediate level Requires additional training(laser and electric energy) 5 resections of polyps  5 resections of pedunculated fibroids(type 0) 14 endometrial resections  3 pisions/resections of uterine septum  tubal canulation  A minimum of 30 procedures is recommended.ESGE Standard Levels on Hysteroscopy  Advanced level  resection of type 1 and 2 fibroids  major Asherman's syndrome 子宫穿孔

 是最常见的并发症

 1993 AAGL 调查713名内镜医生14,707例手术，手术适应症中 78%为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为 14.2/1000  Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists' 1993 membership survey.American Association of Gynecologic Laparoscopists.2(2):131-2, 1995 Feb.子宫穿孔  发生率

 国外0.25-25%，平均发生率1.3％，2.25%并发肠道损伤  国内宫腔镜检查0.03%，手术0.4%  发生子宫穿孔的因素

 术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时  解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部  作用电极：机械性能源较安全  手术种类：TCRA，TCRS  既往子宫创伤史:CS、D&C、EA

子宫穿孔

 大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官

 并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症

子宫穿孔的识别

 B超见浆膜下血肿,灌流液溢入腹腔  宫腔镜成为腹腔镜

 腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多  腹腔渐进性膨胀  化学性腹膜炎

灌流液进入腹腔量 子宫穿孔的严重性  手术器械引起：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，手术停止同时腹腔镜检查  小穿孔：宫缩剂、抗菌素、密切观察  大穿孔：腹腔镜下或开腹缝合

 穿孔来源于能源：立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛等症状

子宫穿孔的处理

 子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察  子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查  穿孔情况不明者：腹腔镜检查  出血：腹腔镜电凝止血  穿孔：较大者需缝合  应警惕术后24小时的疼痛 子宫穿孔的预防

 宫腔镜和(或)腹腔镜监护：根据不同的手术选择最适宜的监护方法  手术技巧：

视野不清时一定不能使用任何能源 TCRE原则上每个部位只切一刀 滚球或气化电极必须滚动 TCRM避免损伤邻近及对侧肌壁 TCRS宫底部容易穿孔 子宫穿孔并发邻近脏器损伤  肠管损伤：2.25％，最为常见  可在腹腔镜下缝合

 结肠穿孔：彻底冲洗，放置引流管  膀胱损伤：及时缝合，预后良好  大血管损伤：血腹，血肿，猝死

 腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！！

子宫穿孔的远期预后  感染  粘连

 妊娠后子宫破裂：有8例报道 TURP综合症

宫腔镜膨宫介质和灌流系统 膨宫介质  膨胀宫腔

 降低局部组织的高温、高热  借助液体流动清除血液 和组织碎片 膨 宫 介 质 气 体 液 体 气体------CO2  1925年首次使用气体膨宫  最常使用的气体是CO2  切忌使用腹腔镜气腹机  CO2膨宫不适于做电切术

 流速为400ml/min 时出现呼吸加速、心率不齐；1L/min时1分钟即可导致死亡 气体------CO2  气体流速≤ 100ml/min  宫内压≤ 100mmHg(通常70--100 mmHg) 最适流速40--80ml/min  最适宫内压60--100 mmHg 气体------CO2 优点：

无色、无毒、不易燃 安全、吸收快 图像清晰 易取得 不与血液相混 气体------CO2 缺点：

－－气体膨宫装置昂贵 －－产生的气泡妨碍视野 －－术后肩痛 －－气体易泄漏 －－仅用于诊断 液 体

 高粘度膨宫液--葡聚糖-70  低粘度膨宫液--葡萄糖、甘氨酸、甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、生理盐水 低粘度膨宫液  5-10%葡萄糖  生理盐水  1.5%甘氨酸  ４％山梨醇  ５％甘露醇 低粘度膨宫液－ 葡萄糖／生理盐水 优点： －－容易制备 －－便宜 －－与体液相同 低粘度膨宫液－ 葡萄糖／生理盐水 缺点：

－－与血液相混 －－术中用量大 －－体液超负荷 低粘度膨宫液－－ 甘氨酸

 非必需氨基酸  等渗液

 肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿） 在肝脏去氨基，形成氨（高血氨症） 液体超负荷（稀释性低钠血症） 凝血功能改变（高碳酸血症）低粘度膨宫液－－甘露醇

 渗透利尿作用，能减轻体液超负荷  利尿、脱水导致术后低血压

 凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗  适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者 理想的膨宫液的标准  无菌、无毒、透明性好  不导电，能维持机体渗透压  易制备、相对便宜  代谢产物少而无害

宫腔镜电切术中应用

5%葡萄糖灌流液的安全性研究 冯力民 夏恩兰 中华妇产科杂志 1996,31(5)研 究 方 法

 于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日晨共5次抽取静脉血，糖、血浆渗透压  B超监护手术全程

血钾的改变

查血钾、血钠、血氯、血 血钠的改变 血氯的改变 血糖的改变 血浆渗透压的改变

电切术中异常回声—子宫肌腺症 结 论

 5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效、经济的，且使用简便

 若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途径，更要密切注意灌流液的吸收  一过性高血糖不会加重低钠血症的反应 体液超负荷----TURP综合征

液体超负荷（指膨宫液吸收>1500ml）发生率0.2%，决定于： －－水静压 －－手术时间 －－膨宫液的性质 TURP综合征----吸收途径 低钠血症-------特殊病例

 电切小肌瘤时导致了不可逆的神经系统后遗症(Cater JE,1999) EA术导致严重低钠血症1例(Klinzing,1999) 双极电切导致严重低钠血症1例 TURP综合征----病生理改变 膨宫液的过度吸收导致： －－稀释性低钠血症

－－红细胞在非等渗液中溶解 －－神经系统紊乱，如抽搐和昏迷 －－脑水肿、脑疝、死亡 TURP综合征-----临床表现

稀释性低钠血症、急性高血容量血症 －－心率缓慢,血压增高

－－血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动 －－呼吸困难，肺水肿

－－心率不齐，心动过速，CVP增高，心衰 －－溶血

－－神智混乱，昏睡，死亡 TURP综合征----治疗 －－强力利尿 －－补钠

－－呼吸末正压通气 －－生命体征监护 －－心衰治疗 半坐位 30%酒精雾化吸入 吗啡 补 钠 量

所需补钠量=(血钠正常值－测得血钠值)×52％×公斤体重 52％指人的体液总量占体重的比率 补 钠  0.9%NaCl  3%NaCl  3%(20x+500)=10% × 20x+0.9%×500  X=7.5(支)补 钠 要 点

 忌快速、高浓度静脉补钠

 低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状  24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L  动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效  补钠量能够维持血钠水平在130 mEq/L（轻度低钠）体液超负荷的处理 严格计算

体液超负荷的危险度评分标准 体液超负荷的高危评分 TURP综合征----预防措施----手术时间最好<30分钟----利尿----使用等渗液

----低压灌流≤ 100mmHg或≤平均动脉压----测负欠量

----避免切除过多的肌层组织≤3～4mm----灌流系统的出水管连接负压吸引 Reducing the Potential for Hyponatremia

减 少 低 钠 血 症 的 发 生

 使 用 等 钠 膨 宫 介 质 减 少 低 钠 血 症 的 发 生 静脉空气栓塞

 静脉空气栓塞：空气进入静脉  创伤的后果  医源性并发症

 空气的三种成份：氧气、CO2和氮气（空气栓塞）静脉空气栓塞发生率

 准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报道  CO2宫腔镜检查：0.058%(3/5140)。Pierre,1995 CO2宫腔镜检查： 0 51%（1/3932）。Brandner, 1999  只有10%～50% 导致严重事故,3/17000 Imasogic,2002 静脉空气栓塞发生率  宫腔镜检查

 CO2膨宫：1985-1999报道8例，2例死亡，1例一过性失明，1例永久性脑损害，4例治疗后痊愈  液体膨宫：1992国外报道1例死亡，夏恩兰教授报道1例痊愈  宫腔镜手术：1989-1996报道13例，9例死亡，1例永久性脑损害 病因学  空气的来源  膨宫介质：CO2  进水管中的空气  组织气化产生的空气  进入途径

 暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦 诱因：压力梯度  血管外压力

 当子宫内压高于血管压时，可能会发生无症状的、症状的和致死性的VAE  血管内负压

 心脏舒张期产生的负压、改良膀胱截石位时子宫和心脏的高度差、子宫和体循环的压力梯度均可导致空气吸收入血液循环 病理生理学  少量气体

 无影响，非症状性  中量气体

 聚集于循环中导致肺损伤  多量气体

 可导致右心室输出受阻、心源性休克和循环衰竭 脑缺氧

 大脑是机体最需氧的器官  大脑重量只占体重的2%-3%  其氧耗为总量的20%-30%  心输出量的15%供应大脑  脑组织中无能量供应物质

 大脑完全缺氧 8-15″意识丧失, 6-10′ 不可逆性损伤 临床症状  与空气量有关  早期重要症状

 憋气、呛咳、面色青紫  呼气末CO2压力突然降低  心动过缓,血压下降  SPO2↓

 水轮音-心前区大的机器样汩汩音  导致心肺功能衰竭和心搏停止  迅速发展的循环休克和突然死亡 VAE监护

呼气末CO2压力监护 VAE监护

 VAE 发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤或死亡  术中监护

 持续心前区多普勒超声监护  监测呼气末CO2压力和CO2水平 测量SpO2  超声心动图

 中心静脉置管及抽吸气体 紧急处理

 一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收  倒转头低臀高位，左侧卧位  开放静脉，推注地塞米松  正压给氧

 明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术

 空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气  高压氧治疗

高压氧治疗

 传统治疗：死亡率30%，存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤  高压氧治疗：死亡率降至6%  基本原理：

 减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解  对抗VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体 预防

 针对发病学

 停止使用注入气体方法  减少血管伤缘的暴露  降低宫腔内压  加强监护  避免头低臀高位  小心扩张宫颈管

 未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒  术前排空进水管空气

 宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住宫颈-不要将宫颈暴露于空气  术中使用最低有效膨宫压力

 监护血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压  有争议的：中心静脉插管、超声波检查 预防：不要忽略

 使用静脉输液装置膨宫时：

 如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过瓶帽插入液体

 若两针头距离太近(≤5mm），可能管中会有足够的气体流入宫腔，成为VAE的气体来源 深静脉血栓（DVT）高危因素  年龄  手术时间  既往DVT病史  放射线曝露史  膝关节水肿  严重静脉炎  体位改变

超声Doppler诊断DVT的标准如下  见到血栓影象  静脉壁断续  静脉腔不能被压缩 治疗后血栓消失 DVT治疗

 一旦确诊DVT，制动

 药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物  外科手术切开取栓

 在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子随血流引起肺栓塞 感 染

 Thirty(1.42%)infections occurred.There were 18(0.85%)cases of endometritis and 12 urinary tract infections.No other severe infectious complications were reported.The risk for early-onset endometritis was higher after lysis of synechiae compared with endometrectomy, fibroma, or polyp resections.. Agostini A, Cravell L, Shojai R, et al.Postoperative infection and surgical hysteroscopy.Fertility and Sterility 2002 77(4)766-768 预 防 感 染

 术前常规妇科检查

 术前一天使用抗生素，若长期出血，应术前术后用抗生素至少三天  严格器械消毒！！术后晚期腹痛 TCRE术后积血 子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS)子宫内膜去除－输卵管绝育术后综合征(PASS) 检查所见

 宫腔镜见明显的内膜疤痕

 腹腔镜见一侧或两侧输卵管近端肿胀或积血  治疗: 腹腔镜下输卵管切除或子宫切除  预防: 尽可能切净或电凝宫角和宫底内膜 TCRE术后妊娠

 708例TCRE，术后随访3个月至5年10个月，共有15人16次妊娠  足月分娩  宫颈妊娠  输卵管妊娠

冯力民，夏恩兰 中华妇产科杂志 1998 妊娠危险性  早孕流产  宫外孕妊娠破裂  胎盘置入

 胎儿宫内发育迟缓  胎死宫内 健康儿童？

 对内膜剥除术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平还需继续随访观察 子宫破裂

 TCRS术后子宫破裂一例

 Kerimis P, Zolti M, Sinwany G, et al.Uterine rupture after hysteroscopic resection of uterine septum.Fertility and Sterility 2002，77(3)618-620 子宫破裂

 TCRS术后子宫破裂一例

 Uterine rupture during pregnancy in a patient with a history of hysteroscopic metroplasty.Obstetrics & Gynecology.1994，83:838-40. 宫腔镜术后子宫破裂7 例

 [Uterine rupture during labor following surgical hysteroscopy].[French] Presse Medicale.1996，25(4):159-61. TCRS 术后子宫破裂一例

 Angell NF, Tan Domingo J, Siddiqi N.Uterine rupture at term after uncomplicated hysteroscopic metroplasty.Obstet Gynecol.2002, 100(5 Pt 2):1098-9

恶 性 肿 瘤----术后

 1983年~1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均45~55岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润

 Baggish MS, Sze EH.American Journal of Obstetrics and Gynecology.1996.174(3)908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period 恶 性 肿 瘤----术后

 TCRE术后8例内膜癌的报道(Valle,1998)宫腔镜诊治宫腔内病变的几个焦点问题 问题1关于子宫内膜癌 子宫内膜癌的早期诊断

 宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，可以最直接、近距离地观察整个子宫腔而无盲区

 如果经US、SIS、CT或MRI检查已高度可疑子宫内膜恶性病变，应首选分段诊刮。对临床症状典型同时具有高危因素，而辅助检查未证实内膜病变者，则应尽快行宫腔镜检查。

 子宫内膜电切术后残留内膜仍可出现内膜癌的发生，应注意严密随访、及时诊断 关于子宫内膜癌

 Clark等研究AUB宫腔镜诊断子宫内癌和子宫内膜增生的准确性,分析65篇文献,26346例,3.9%宫腔镜怀疑癌,其中71.8%是癌;而不怀疑癌者,有0.6%是癌。认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变

Clark TJ, Voit D, Gupta JK,et al.Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review.JAMA, 2002,288(13):1610-1621 关于子宫内膜癌

 Marchetti等回顾分析181例子宫内膜癌患者,宫腔镜诊断的敏感度为93.10%,特异性99.9%,阳性预测值99.96%,阴性预测值98.18%。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到96.55%和100% Marchetti M, Litta P, Lanza P,et al.The role of hysteroscopy in early diagnosis of endometrial cancer.Eur J Gynaecol Oncol, 2002,23(2):151-153 关于子宫内膜癌

 Agostini等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生17例,子宫切除的组织病理学诊断发现1例子宫内膜癌,因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为5.9%（1/17）

 Agostini A, Cravello L, Shojai R, et al.Risk of finding an endometrial cancer when atypical hyperplasia was incidentally diagnosed on hysteroscopic resection products.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002,10:103(1):58-59 TCRE与EA涉足子宫内膜癌前 和早期子宫内膜癌的治疗

 Vilos等回顾分析10例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有/无异型的患者,TCRE术8例病理提示非典型增生。随访1-9年,7例无月经,情况良好,1例无月经,术后2年死于结肠癌, 2例子宫切除,标本中未见残留内膜

 作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法

 Vilos GA, Harding PG, Ettler HC.Resectoscopic surgery in 10 women with abnormal uterine bleeding and atypical endometrial hyperplasia.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(2):138-144 关于子宫内膜癌

 Vilos等回顾分析因AUB行TCRE术，病理检查确定为子宫内膜腺癌13例，全部患者TCRE术后存活半年~9年，无癌复发迹象。

 Vilos GA, Harding PG, Silcox JA, et al.Endometrial adenocarcinoma encountered at the time of hysteroscopic endometrial ablation.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(1):40-48 恶 性 肿 瘤----术后

 1983年~1994年560例内膜剥除，8例二次内膜剥除，平均45~55岁，最短随访时间1年，仅1例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润

 Baggish MS, Sze EH.American Journal of Obstetrics and Gynecology.1996.174(3)908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period 问题2 关于子宫腺肌病 问 题 焦 点  一种辅助诊断  医源性诱发 TCRE与子宫腺肌病

 宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌壁形成特殊影像可以做为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理

 冯力民，中华妇产科杂志 1998;33(7):435-436 TCRE与子宫腺肌病

 子宫壁活检诊断子宫腺肌病

 切除子宫肌壁2cm长，3~5mm深的肌条，组织病理学检查，66%诊断腺肌症，同时判断腺肌症的侵及深度

 子宫腺肌病的侵入深度与术后效果相关  <2.5mm(浅表肌腺病)，TCRE效果好

 >2.5mm(深部肌腺病)术后再次TCRE，甚至还需子宫切除 问题3 关于术后疗效评定 临床的判断标准

 闭经率、点滴出血率、痛经改善程度、生活质量的改变及患者的满意度

 一些研究还着重关注患者术后能够提高劳动强度，更多参与业余活动，患者整体状态的改变以及对手术的主观满意度 TCRE术后评估  70~90％满意  40~60%术后无月经  30~50％月经减少  10~15％为正常月经量  5~12％失败率

 80％免于进一步的手术  91％避免了子宫切除 TCRE术后评估

 影响TCRE预后的因素  随访时间  患者年龄  子宫腺肌病

 子宫内膜的切割深度不够、漏切及切除不均匀

 TCRE可作为药物治疗和子宫切除治疗间的中间过渡措施 卫生巾记数及评分表 月经失血图的研究 月经失血图的应用 月经失血图的应用

月经失血图研究遗传性出血性疾病，月经失血图评分>100在von Willebrand’s病、血友病、Ⅺ因子缺乏和正常人中分别为74%,、57%、59% 和29%(P = 0.001)，有显著性差异--Kadir RA, et al.Haemophilia, 1999 月经失血图的应用

用月经失血图前瞻性研究释放左炔诺酮的宫内节育器治疗子宫内膜异位症，证实此节育器可大大减少出血、减轻痛经，得到高的治疗满意度

--Vercellini P, et al.Fertil Steril, 1999 月经失血图的应用

月经失血图证实子宫内膜切除术后服用丹那唑可提高闭经率--Erian MM, et al.Aust.NZ J Obstet Gynaecol.1998 月经失血图的应用

在微创手术治疗月经过多的研究中月经失血图是一有效的评估标准--Wortman M.J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999 月经失血图的应用

 月经失血图在国外因特网上作为科普知识向广大妇女传授 研究结论

 月经失血图与“金标准” 碱性正铁血红素比色法有着极高的相关性，敏感性和特异性均在85%~100%之间

 卫生巾的品质并不影响二者的相关性  有很好的可接受性

 评分≥100可作为月经过多的标准 TCRE术后药物治疗

 术后可继续HRT，未再出血(Phillips,1995) 术后可继续三苯氧胺治疗随访2年无出血(Romer)Hysterectomy  20% of women had hysterectomy by 60  40% hysterectomy performed for DUB “Since cure without deformity or loss of function must ever be surgery’s highest ideal, the general proposition that myomectomy is a greater surgical achievement than hysterectomy is incontestable.” Bonney, 1931 选择恰当的适应症-----妇科内镜就属 微创手术

选择不恰当的适应症-----妇科内镜就属 巨创手术 郎景和教授

2002年4月妇科内窥镜手术新进展研讨班 南京 不断积累资料

比较和评价妇科内镜手术的利弊 预防和减少并发症 医 术 乃

仁术，技术，艺术 Medical Arts  感兴趣  享乐趣  长情趣 《并发症》

 扉页：医学，一门不完美的科学。第一部分的内容就是：孰能无过？

 医学是瞬息万变的集合体，我们得到的信息不一定靠得住，而执行医疗的人不免会犯错  阿图.加旺德（美国）

 认识到医疗科学存在风险和局限这一事实，认识到医务人员作为人可能会犯错  美国病人的义务（克林顿委员会）Minimal Invasive Therapy(MIT)Minimal Invasive Surgery(MIS)Goal of Surgical Care P’t & Dr’s care & health service KISS [Keep it Safe and Simple(Stupid)]  Safe=minimal morbidity of the P’t  Simple=minimal stress of the Dr.=see one, do one, teach one  Effect results=short & long term cure rate 尝试风险