第一篇：医院年检必备
医院管理年检查必备
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 4 第一部分 工作制度目录 行政管理—30 项
一、医院领导干部深入科室制度（82-1）
二、会议制度（82-2）
三、请求报告制度（82-3）
四、院总值班制度（82-4）
五、卫生工作制度（82-5）
六、病历管理制度（82-6）
七、医疗统计制度（82-7）
八、医学图书管理制度（82-8）
九、进修工作制度（82-9）
十、入、出院工作制度（82-12）
十一、住院处工作制度（82-13）
十二、探视、陪伴制度（82-14）
十三、挂号工作制度（82-19）
十四、医院职工培训制度（92-6）
十五、社会监督制度（92-2）
十六、医德教育和医德考核制度（92-3）
十七、逐级技术指导制度（92-5）
十八、档案管理制度（新增）
十九、计算机室工作制度（新增）
二十、医院应急管理制度/预案（新增）二
十一、卫生技术人力资源管理制度（新增）二
十二、医院各种标示管理制度（新增）二
十三、消防与安全管理制度（新增）二
十四、投诉处理管理制度（新增）二
十五、医院信息公示制度（新增）
二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增）二
十七、医院依法维护病人权利的制度（新增）二
十八、患者知情同意告知制度（新增）二
十九、医师外出会诊管理制度（新增）
三
十、医院院务公开制度（新增）
★ 注：目录每条后面（82-/92-）为卫生部原82 版与92 版的制度序号 医疗—35 项
一、急诊工作制度（82-15）
二、抢救室工作制度（82-16）
三、急诊观察室制度（82-17）
四、门诊工作制度（82-18）
五、处方制度（82-20）
六、病历书写制度（82-25）
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 5
七、查房制度（82-26）
八、医嘱制度（82-27）
九、医疗质量管理制度（92-1）
十、医院感染管理制度（92-4）
十一、查对制度（82-28）
十二、会诊制度（82-29）
十三、转院、转科制度（82-30）
十四、病例讨论制度（82-31）
十五、值班、交接班制度（82-32）
十六、手术室管理工作制度（82-40）附、围手术期管理（新增）
十七、麻醉科工作制度（82-41）附：麻醉恢复室管理（新增）
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（82-55）
十九、医疗技术管理制度（新增）
二十、临床检验危急值报告制度（新增）二
十一、检验标本采集、运送制度（新增）二
十二、患者评估管理制度（新增）
二十三、手术（有创操作）分级管理制度（新增）二
十四、主诊医师负责制度（试行）（新增）
二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）二
十六、首诊负责制（新增）
二十七、约束具使用制度（新增）
二十八、急危重病人抢救及报告制度（重新整理）二
十九、血液净化室工作制度（新增）
三
十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增）三
十一、病房小药柜管理制度（82-35）三
十二、预防保健科工作制度（82-36）三
十三、中医科工作制度（82-37）三
十四、针灸室工作制度（82-51）三
十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度（82-43）护理-35（79）项
一．护理部工作制度（82-33）二．病房管理制度（82-24）1.病房工作人员守则 2.患者入院须知 3.病房管理要求 四．早会制度（新增）附.病房早交班时间要求 五．交接班制度（新增）附：排班原则及要求
六．夜班督导工作制度（新增）
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 6 七．执行医嘱制度（新增）八．分级护理制度（新增）1.特级护理 2．一级护理 3．二级护理 4．三级护理
附：死亡病员料理事项
九．护理会诊与查房制度（新增）十．病房药品管理制度（82-35）十一.病房消毒隔离制度（82-34）
十二.皮肤压力伤登记报告制度（新增）
十三.导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（新增）十四.病房安全制度（新增）
十五.患者膳食管理制度（新增）十六.健康教育制度（新增）（新增）十七.探视、陪伴管理制度（82-14）十八.注射室工作制度（82-21）十九.治疗室工作制度（82-22）
二十.换药室工作制度（82-23）
二十一.患者入院、出院工作制度（新增）二十二.物资、器材管理制度（新增）二十三.病人外出检查制度（新增）二十四.护理查房制度（新增）二十五.护理查对制度（新增）
二十六.护理人员技能定期评估制度（新增）二十七.护理新技术准入制度（新增）
二十八.护理制度、操作常规变更批准制度（新增）二十九.护理人员继续教育制度（新增）三十.护理应急管理预案（新增）
（一）患者紧急状态时的护理应急程序（新增）1.患者突然发生病情变化时的应急程序 2.患者突然发生猝死时的应急程序 3.患者有自杀倾向时的应急程序 4.患者自杀后的应急程序
5.患者坠床/摔倒时的应急程序
6.患者外出（或不归）时的应急程序 7.患者发生输血反应时的应急程序 8.患者发生输液反应时的应急程序 9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 11.患者发生化疗药外渗时的应急程序 12.患者发生误吸时的应急程序 13.患者发生躁动时的应急程序
14.患者发生精神症状时的应急程序
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 7 15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 16.病房发现传染病患者时的应急程序
17.病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序
（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序（新增）1.停水和突然停水的应急程序 2.泛水的应急程序
3.停电和突然停电的应急程序 4.失窃的应急程序
5.遭遇暴徒的应急程序 6.火灾的应急程序
7.地震的应急程序
8.化学药剂泄漏的应急程序 9.有毒气体泄漏的应急程序
三十一.护理差错、事故登记报告制度（新增）三十二.病房医嘱计算机录入管理制度（新增）
三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度（新增）三十四.特殊科室管理制度（新增）1.手术室护理管理制度
2.供应室护理管理制度（82-54）3.血液净化科（室）护理管理制度 4.急诊科护理管理制度
5.分娩室护理管理制度（82-38）
6.新生儿室/母婴同室护理管理制度（82-39）7.病区监护室护理管理制度
8.介入（导管）室护理管理制度
三十五.手部卫生规范与质量监管制度（新增）药学--18
一、处方制度（82-20）
二、药事管理与药物治疗学委员会工作制度（新增）
三、临床用药管理制度（新增）
四、药剂科工作制度（82-42）
五、调剂室工作制度（82-42）
六、制剂室工作制度（82-42）
八、静脉用药调配室工作制度（新增）
九、煎药室工作制度（新增）
十、临床药师工作制度（新增）
十一、药房值班工作制度（82-32）
十二、药库工作制度（82-42）
十三、药品采购工作制度（82-42）
十四、药品验收和保管制度（82-42）
十五、药品质量监控制度（新增）
十六、住院病人自备药品制度（新增）
十七、麻醉药品、一类精神药品管理制度（新增）全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 8
十八、第二类精神药品管理规定（新增）医疗技术科室—13 项
一、检验科工作制度（82-44）
二、血库工作制度（82-45）
三、中心实验室管理制度（新增）
四、病理科工作制度（82-52）
五、临床检验危急值报告制度（新增）
六.临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（新增）
七、医学影像科（室）工作制度（82-46）
八、放射治疗科（室）工作制度（82-47）
八、核医学科工作制度（82-48）
九、特殊检查室工作制度（82-49）
十、理疗科工作制度（82-50）
十一、针灸室工作制度（82-51）
十二、营养室（部）工作制度（82-53）
十三、供应室工作制度（82-54）医院感染--9
一、医院感染管理制度（92-4）
二、医院感染监测管理制度（新增）
三、医院感染的消毒隔离制度（新增）
四、消毒药械管理制度（新增）五、一次性使用无菌医疗用品管理制度（新增）
六、医疗废物管理制度（新增）
七、医院感染的防护管理制度（新增）
八、医院感染管理委员会的职责（新增）
九、医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员主要职责（新增）
财务与物价—17 项
一、财务部门工作制度（82-56）
二、经费审批及报销制度（新增）
三、医疗收费制度（82-57）
四、财产物资管理制度（82-58）
五、票据管理制度（新增）
六、固定资产管理制度（新增）
七、门诊收费处工作制度（82-13）
八、住院处收费工作制度（82-14）
九、住院病人退费管理制度（新增）
十、财务会计档案管理制度（新增）
十一、仪器设备、耗材采购制度
十二、物价工作管理制度（新增）
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 9
十三、医疗服务价格公示制度（新增）
十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度（新增）
十五、住院患者费用每日清单制度（新增）
十六、奖金分配管理制度（新增）
十七、内部审计工作制度（新增）全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 10 行政管理方面制度—30 项
一、医院领导干部深入科室制度（82-1）
1.经常深入科室调查研究
1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓 好典型，协助总结推广先进经验。
1.2 深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危 重病员的抢救及其他有关业务活动等。2 医院领导行政查房
2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深 入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障等方面的工作 情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准 备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答 复和反馈，并在下一次查房时作汇报。领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作
3.1 医院领导班子集体至少每季度一次，专题研究医疗质量与安全管理的工 作会议，并有记录文件。
3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良 好的医院安全文化氛围。
3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理” 全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。
（注：制度标题后括号内的前二位表示原制度82/92 版本，后者为原序号）
二、会议制度（82-2）
1.院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每 周一次，传达上级指示，研究和安排工作。
2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及 交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。
5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制 度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。
6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区 护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿
CHA-PJPG 2008.2 11 7.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负 责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢 救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分 钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工 作中存在的主要问题，布置当日工作。
9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季 一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。
10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医 技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出 整改与协调的意见与措施
三、请求报告制度（82-3）
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：
1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢 救的病员时；
2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技 术和自制药品首次临床应用时；
3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药 品变质时；
5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
四、院总值班制度（82-4）
1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医 务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。
2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间 及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员 参加。
3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情 况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根 据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。
4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅 自离开岗位。
五、卫生工作制度（82-5）
1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 12 组，每年至少开会四次。
2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服 务人群的身体健康素质
3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“
五、四”制，认 真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日 大搞突击卫生运动。
5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
6.有计划地植草、种树，美化环境。
7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进 行无害化处理。
六、病历管理制度（82-6）
1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条 例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急 诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观 与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病 历。
3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永 久性的编号。
4.医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强 病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与 病人安全管理持续改进提供支持。
5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在 出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完 整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的 分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任 何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期 归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复 印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历 管理规定》等法规的规定。
8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内 的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得 少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1：300。
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 13
七、医疗统计制度（82-7）
1.医院必须建立和健全登记、统计制度。
2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病 员流动日报。
2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床 位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临 床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术 并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发 现问题，改进工作。
5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导 审阅后，上报卫生行政部门
6.医院应逐步做到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。
八、医学图书管理制度（82-8）
1.图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证 办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。
3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。
4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。
5.图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸等。
6.建立图书目录索引卡片，方便查阅。
7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于 50 勒克习）。有条件 的医院图书室和阅览室应分别开设。
8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期 介绍新书刊内容。
9.有条件的医院逐步为员工提供文献检索、电子图书、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。
九、进修工作制度（82-9）
1.进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统一计 划安排。
2.医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进 修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修 人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。
3.进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退 学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿
CHA-PJPG 2008.2 14 4.医疗、护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师（助理医师）与 注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医 疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。
5.进修人员须在上级医师（护师）指导下执业，不得独立值班执业，不得独 立出具诊断证明及诊断报告。
6.进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，需经指导医师（护师）签名确 认。
7.医疗、护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。
8.进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严 重错误者，由医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。9.进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
十、入、出院工作制度（82-12）
1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执 业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2.医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承 受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住 院目、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得 理解与同意。
4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可 保持１—２张急诊床位。
5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收 住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安 全
6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后 果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得 联系，必要时可派医务人员护送。
7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院 处办理出院手续。病房护理人员应赁结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。
10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历 记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明 可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家 属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通 知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
十一、住院处工作制度（82-13）
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 15 1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空 床不得预办住院手续。
2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院 处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可 先住院后补办手续。
3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页 栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务 人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处 进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐 单交其拿回病区办理出院手续。
7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意 见及改进建议。
十二、探视、陪伴制度（82-14）
1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄 前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。
3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴 停止，将证收回。
4.探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他 医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事 宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病 房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
十三、挂号工作制度（82-19）
1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师 有公示栏。
2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。
3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或 将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证，找出病历，分别送至就诊科室。4.复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病案，送 至就诊科室。
5.同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。6.挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
7.初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
8.下班前取回当日就诊病历，依次整理上架归档，自行保管者将门诊病历交 至患者本人。
9.按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。
十四、医院职工培训制度（92-4）
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 16
（一）岗前教育制度（92-4）
1.医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不 得少于一周。
2.上岗前职业教育主要内容：政治思想与理念教育；医疗卫生事业的方针政 策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全 措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准； 心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院 管理和发展等有关内容。
3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。
4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。
5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期 内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评 价。
（二）在职职工规范化培训制度
1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓 紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。
2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责 计划、组织和考核，建立技术档案。
3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完 成的具体措施。
4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深 化专业理论、实践能力以及外语水平。
5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的 单位，应予奖励。
十五、社会监督制度（92-2）
1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意 见。
3、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
十六、医德教育和医德考核制度（92-3）
1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具 体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时 考核相结合的办法进行。
5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重 要条件之一。
6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 17 评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的 处罚。
十七、逐级技术指导制度（92-5）
1、城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的 责任与义务，必须做到经常化、制度化。
1.医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。
2.根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作 计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。3.支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架 内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。4.医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理 人员参加支援工作，以保证质量。
5.支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。
6.医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变 外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。7.新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。
十八、档案管理制度（新增）
1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，任何科室或个人不得长期 或私自保存应归档的文件资料。
2.二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。
3.根据需要编制目录卡片、索引等检查工具，汇编专题资料，积极开展档案 利用工作，提高利用效果。
4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅 制度和档案室保密制度。
5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限 表》，并报档案业务管理机关备案。
6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。
7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。8.档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。
十九、计算机室工作制度（新增）
1.计算机室负责全院的信息处理工作。医院应制订严格的保密制度，加强对 计算机室工作人员的安全、保密教育，要求计算机室工作人员严格遵守计 算机室工作制度。
2.非计算机室人员不得擅自进入机房。计算机室人员会客在会客室。外来参 观人员经过领导批准后，在计算机室人员陪同下方可进入。全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 18 3.机房内严禁存放个人物品；严禁堆放易燃、易爆、强腐蚀及强磁场物品。注意防火，防盗，防静电，防水，防尘。
4.注意保持机房整洁，不得在机房内饮食，吸烟、聊天及一切与工作无关的 事情，进入机房必须换鞋。
5.严格遵守医院考勤制度，值班人员不得擅自离岗。如果有特殊情况，须经 领导同意，并安排代班人员。
6.建立健全防病毒入侵意识，外来存储介质经过处理后方可使用。一旦发现 病毒，立即报告。如果是新病毒，要报告上级部门。
7.医院计算机系统存放的数据是医院的数字财富，不经批准不得随意查询。注意保护患者隐私，不经病人本人和直系亲属签字同意，未经批准不得随 意查询患者资料。
8.保证数据的原始性、客观性、时间性、正确性，对于医院计算机存储的原 始数据，不得擅自修改。
9.计算机室人员严格执行计算机岗位责任制度，保证计算机系统正常运行。
二十、医院应急管理制度（新增）
1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院 紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。
2.制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并 定期组织演练。
3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院 领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类 人员是执行者。
4.建立紧密人员召集、物资器材调配的程序。
5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。
6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急 管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时 的食物、医药品的品种与数量。
7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确 的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。二
十一、卫生技术人力资源管理制度（新增）
1.医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全是基 本准则。
2.医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活 力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际 为病人提供诊疗服务的工作能力。
3.医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术 人员全部符合《医师法》《护士执业管理办法》规定的要求。
3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队 结构合理。
3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相 匹配。
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 19 3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与 梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员，三级甲等医院配备 本院注册的主任医师的科室≥90%。
4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设置试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。
5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级 的复苏技术培训的合格者。
6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能 力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具 有能够在医院继续为患者服务的资质。
7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。
8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。二
十二、医院各种标示管理制度（新增）
1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。2.所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫 生系统通用标示按卫生部统一规定制作。
3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示 严肃；字体应统一规范，不用繁体字。
5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。
7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本 院工作人员应有区别。
二十三、消防与安全管理制度（新增）
1.全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规 定》的要求。
2.落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实 责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆 盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。
3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应 急医疗救护工作，加强培训和演练。
4.门卫、值班、巡查制度；值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处置应急处置组织程序和措施；值班日记、巡查记录。
5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费 处等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放 射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为 重点部门管理。
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 20 6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。
7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内 严禁存放易然、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。
8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保 障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设 施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关 规定，每年进行一次消防安全培训与演练。
二十四、投诉处理管理制度（新增）
1.医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记 录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信 息迅速报告院领导。
2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一 步调查时，应事先向投诉者告知。
4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。
5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提 出整改措施，防止类似事件重复发生。
6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流 用语通俗、易懂，增强沟通效果。二
十五、医院信息公示制度（新增）
1.医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布 虚假信息。
2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定 期发布医院重要信息。
3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗 质量、医疗费用、服务绩效等。
4.向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医 用耗材的价格。
5.医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。二
十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增）1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件 的管理文件，提供员工以遵循。
2.医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制 定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措 施。
3.应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再 发的措施。
4.应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处 理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 21 二
十七、医院依法维护病人权利的制度（新增）
1、病人最基本的权利是有权获得良好的医疗诊治
1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和 病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名； 1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有 权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确 诊断的，应向其家属解释。
1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和 同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。
1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
2、有拒绝治疗的权利 2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许 范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗 的危害。
2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生作 出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
3、有要求保密的权利
3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；
3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场； 3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加； 有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
4、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客 观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
5、病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接 提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。
6、医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操 作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工 确保取得知情同意的程序是一致的。
7、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行 维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。二
十八、患者知情同意告知制度
1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选 择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 22 情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自 主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相 关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字 同意手续。
5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻 醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内 到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。
6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方 法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在 取得病人的理解同意后，方可实施。
7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程 录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知 可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施 手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗 前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告 知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的 意见。
11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国 家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。二
十九、医师外出会诊管理制度
1.医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业 范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。2.医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安 排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的 情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出 会诊：
3.2.1 会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的； 4.2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的； 5.2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
6.2.4 卫生行政部门规定的其他情形。
7.会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
8.医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗 规范、常规。
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿
CHA-PJPG 2008.2 23 9.医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗 机构，并终止会诊。10.医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜 收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其 他具备收治条件的医疗机构诊治。
11.医师会诊结束后，应当在返回本单位2 个工作日内将外出会诊的有关情况 报告所在科室负责人和医务管理部门。
12.会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额 结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或 者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
13.建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结 合。
三
十、医院院务公开制度
1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人 隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作 过程公开、实施结果公开。
2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流 程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。
3.建立医院发言人，设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵 不同可采用多种形式进行公开。
4.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度 计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使 民主权利，积极参与院务公开。
6.二级（县级）以上医院应设有“院务公开领导小组”及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 24 医疗管理方面制度—35（37）项
一、急诊室工作制度（82-15）
1、医院要加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急 诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班 医师胜任急诊抢救工作。
2、各级各类医院均应设置急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照
常接诊。根据医院的功能任务，设置相应内部工作部门，医院并能为急诊患 者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。
3、急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少 6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批 准方可参加值班。
4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监管，定期召开联席会议，开展协调 工作。
5、急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病
员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病 情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。
6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病 房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或 手术医师直接交班。
7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置 固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和 技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件 应急预案。
9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，提高救 治水平。要认真写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取 诊治措施。观察时间一般不超过三天。
10、对危重病人较多有条件的三级甲等医院可设置急诊科病房、急诊ICU，但须 由专职医师与护士负责诊治护理，规范管理。
11、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院 领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同 时，及时向有关部门报告。
12、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转 去医院联系，取得同意后，方得转院。
二、抢救室工作制度（82-16）
1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准 任意挪用或外借。
3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以 备再用。
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 25
4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
三、急诊观察室制度（82-17）
1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。
2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的 病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。
3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修 订诊疗计划，指出重点工作。
4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映 情况。
5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。
6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要 情况书面记录。
四、门诊工作制度（82-18）
1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本 科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一 位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。
2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规 范的培训。
3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医 师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进 修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。
4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊 视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专 科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。
5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。
6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门 诊医疗质量。
7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件 规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自 操作。
8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计 划地收容病员住院治疗。
9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内 科应建立传染病诊室。做好疫情报告。
10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度 和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。
11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿
CHA-PJPG 2008.2 26 计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏
12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。
13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意 见。
五、处方制度（82-20）
1、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院 长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。
2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不 合规定者药剂科有权拒绝调配。
3、有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及 国家有关管理麻醉药品的规定办理。
4、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或 特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重 新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。
5、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科 别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医 师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。
6、处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医 师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急” 字图章。
7、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在 剂量旁重加签字方可调配。
8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍ ｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
9、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。
10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严 重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。
11、药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责 任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。
12、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处 方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。
六、病历书写制度（82-25）
1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手 术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求：
3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 27 由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样 写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意 见并签字。
3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明 住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4.住院病历书写的基本要求：
4.1 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女 病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见„„等，由医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即 刻检查填写。
4.3 病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
4.4 再次入院者应写再次入院病历。
4.5 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于 病程记录内。
4.6 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师 对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行 方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随 时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提 出同意或修改意见并签字。4.7 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊 由会诊医师填写记录并签字。
4.8 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均 应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.9 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由 经治医师负责填入病程记录内。
4.10 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.11 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于 病历上。
4.12 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项 检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处 理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治 医师审查签字。
4.13 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 28 原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的 病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
七、查房制度（82-26）
1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在 上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
3、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医 师、科主任、主任医师检查病员。
4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所 需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住 院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师 可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
5、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决 疑难问题，结合实际教学。
6、查房的内容：
5.1 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的 诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理 质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
5.2 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重 危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护 士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员 病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决 定出、转院问题。
5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后 的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一 步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写 次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
7、院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查 了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进 反馈记录。
八、医嘱制度（82-27）
1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人 员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必 须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须 签名并注明时间。
3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必 要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 29 医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录 单和各项执行单上。
6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧 急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好 记录并及时向经治医师报告。
8、通过医院HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。
九、医疗质量管理制度（92-1）
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首 位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责 明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理 委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术 及有创操作管理委员会、ICU 及急诊管理委员会等）要与医院功能任务相适 应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质 量管理提供决策依据。
2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的 领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进 过程；
2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职 能。
2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与 分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立 切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部 门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管 理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核 心制度，4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨 论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入 制度等。
4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿
CHA-PJPG 2008.2 30 改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础 理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评 价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质 量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊 疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不 良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与 程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指 标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
十、医院感染管理制度（92-6）
1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传
染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理 是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职 责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记 报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量 管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情 况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部 门通报。
5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣 传与教育。
6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒 供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定
和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床 用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的 行为及时予以干预。
8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对
医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急 方案。
十一、查对制度（82-28）
1.临床科室
1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 31 诊号）。
1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服 药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合 要求，不得使用。
1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对； 静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍 禁忌。
1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安 全。
2.手术室
2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。
2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用 药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。
2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术
2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据 3.药房
3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药 袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.血库
4.1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重 做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
4.2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合 试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科
5.1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
5.3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4 检验后，查对目的、结果。5.5 发报告时，查对科别、病房。6.病理科
6.1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4 发报告时，查对单位。7.医学影像科
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 32 7.1 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。7.2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。7.3 使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 7.4 发报告时，查对科别、病房。
8.理疗科及针灸室
8.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。8.2 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
8.3 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
8.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室
9.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。
9.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）10.1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。10.2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。10.3 发报告时查对科别、病房。
11.其他科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
十二、会诊制度（82-29）
1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要 在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员 参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上 人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院 外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准 备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
十三、转院、转科制度（82-30）
1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提 出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入 医院联系，征得同意后方可转院。
2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 33 应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。
3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗 养院的病员只带病历摘要。
4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转 科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。
十四、病例讨论制度（82-31）
1.临床病例（临床病理）讨论
1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的 临床病例（临床病理）讨论会。
1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主 治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的 人员，预作发言准备。
1.4 开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊 断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束 时由主持人作总结。
1.5 临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2.出院病例讨论
2.1 有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院 病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或 分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院 医师和实习医师参加。
2.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。a.记录内容有无错误或遗漏。b.是否按规律顺序排列。
c.确定出院诊断和治疗结果。
d.是否存在问题，取得那些经验教训。3.疑难病例讨论会：
3.1 凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，3.2 认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。4.术前病例讨论会：
4.1 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
4.2 由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。4.3 订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。
4.4 讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。5.死亡病例讨论会：
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 34 5.1 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸 检病例，待病理报告做出后一周进行。
5.2 由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。5.3 讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，5.4 要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
十五、值班、交接班制度（82-32）
1.医师值班与交接班：
1.1 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床 位的多少，单独或联合值班。
1.2 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班 时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
1.3 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做 好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要 记入值班日志。
1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院 病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立 即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况 给予适当补休。
1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经 治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。2.护士值班与交接班：
2.1 病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和 护士长安排，对病员进行护理工作。
2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病 员和新病员，并安排护理工作。
2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总 数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救 药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人 交待清楚后再下班。
2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与 护理有关的事项。
2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护 士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作 好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
3.药房、检验、超声、医学影像等科室：
应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医 疗工作的顺利进行，并做好交接记录。全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 35
十六、手术室管理工作制度（82-40）
1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护 士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评 价授权。
2.工作人员管理：
2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各 类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感 染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物 品器械管理制度、值班制度等。
2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮 肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双 层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。
2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不 得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带 入手术间内使用。
2.4 除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观 者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科 室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作 人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术 室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。
2.5 手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。3.环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在 指定地点。
4.手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及 手术持续时间）统计手术手术部位感染率。附、围手术期管理（新增）
（一）术前管理：
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各 项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。
2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代 理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目 等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急 救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按 《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记 录。
3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术 方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手 术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须 上报医务处备案。
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 36
5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准 备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及 时请相关科室会诊。
（二）手术当日管理：
1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重 物品由家属保管。
2、手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。
3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手 术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。
4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使 用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长 报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。
7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的 标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医 师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专 人及时送病理科，专人取回病理报告。
8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意 执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回 输时，严格执行《临床输血技术规范》。
（三）术后管理：
1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和 填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应 在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病 人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室 或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病 人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3、凡实施中等以上手术或接受手术的患者病情复杂时，手术者应在病人术后 24 小时内查看病人且不得离开本市。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。
（四）围手术期医嘱管理：
手术前后医嘱必须由手术医师/或有执业资质的医师开出，对特殊治疗、抗 菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
十七、麻醉科工作制度（82-41）
1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗 及心肺复苏。
2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估，确定麻 醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨 论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 37 便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意 书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。
4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间 要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三 级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录
5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记 录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应 及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
7.术后 72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。
8.急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。
9.麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录
10.有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病 人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。附：麻醉恢复室管理（新增）。
1.为确保麻醉恢复期病人的安全性，对麻醉工作量较大的医院及三级甲等医院 根据情况设置麻醉恢复室。
2.麻醉恢复室是临床麻醉工作的一部分，应由麻醉医师和麻醉护士进行管理。3.凡麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力恢复不满意的患者均应进入 麻醉恢复室。
4.待患者清醒，生命及主要器官功能稳定后，方可由麻醉恢复室转至病房。病 人清醒，肌力及呼吸恢复的情况可参照Steward 苏醒评分，必须达到4 分才 能离开麻醉恢复室；或是制定。
5.如遇到患者苏醒意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，并考虑转ICU，以免延误病情。
6.患者收入或转出麻醉恢复室，均应由麻醉医师决定，麻醉专业护士协助麻醉 医师负责病情监测与诊治。
十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度（82-55）
1.根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高 医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事 故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。
2.医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护 理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件 等项目的监测、报告、登记、处理制度。
3.报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。
4.受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内 做出明确的批复。紧急情况当即决定。
5.任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 38 报告程序畅通。
6.对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。
十九、医疗技术管理制度（新增）
1.医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准 的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专 业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。
2.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建 立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全 的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全 和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新 开展。
4.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和 评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将 其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。
5.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科 研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向 患者收取相关费用。
6.医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技 术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学 伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常 规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类 技术服务。
7.新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操 作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。
二十、临床检验危急值报告制度（新增）
1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的 边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施 或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救 机会。
2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进 行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需 要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。3.建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况 的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者 姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序 办理。
4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要 关注样本的留取存在缺陷？如有需要，即应重留取标本进行复查。
5.在实验室操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 39 试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。
6.医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至 少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值 的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。
7.临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。
二十一、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度（新增）
1.临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务 人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而 影响分析前的质量控制。
2.采集到的标本应有唯一性的识别标志，对有条件的医院应推行条形码识别系 统。
3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影 响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。4.建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及 时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明 知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。
5.为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送 工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。
6.具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集 后应由专人用专门盛具及时送检。
7.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意 外事件，有紧急处理的程序与措施。二
十二、患者评估管理制度（新增）
1.通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于 患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。
2.对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监 控环节。
3.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医 院授权的其它岗位卫生技术人员。4.患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等
5.病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使 用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐 私保护，病人评估记录文件进入住院病历。
6.医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标 准与内容、时限要求、记录文件格式等。
7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检 查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状 况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。二
十三、手术（有创操作）分级管理制度（新增）全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿
CHA-PJPG 2008.2 40 1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难 度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。
2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。
3.三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级 手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以 上等级手术。
4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术 能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。
5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制 定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资 格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。
6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执 业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊 身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。
7.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据 医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力 水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对 医师进行一次技术能力再评价与再授权。
8.对外聘及脱离本专业临床工作 1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其 技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。
9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级 卫生行政部门批准的资格后方可开展。
10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参 加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术 中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。
11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病 人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及 可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。
12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。
13.手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在术后24 小时内完成 书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采 集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录；术后首次病 程录应由由手术者（或第一助手）负责在术后8 小时内完成书写，除记述手 术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。二
十四、主诊医师负责制度（试行）（新增）
1.在进一步认真落实卫生部“病人选择医生”的指导意见的基础上；吸取国际上 成熟的医院管理模式和体系，其所以能够有效运行的经验，进一步保障医疗 的连续性、治疗的及时性，加快床位周转、提高利用率；合理用药，控制医 疗费用的不合理增长，提高患者安全感与满意率，强化医师的责任性和年轻 全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 41 医师的培养，在有条件的医院，结合本院实际情况，可试行主诊医师负责制，总结经验不断完善这一制度。
2.每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员（副 主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。
3.医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下 级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。
4.主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病 历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。
5.主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时 介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。6.主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗 变更的知情同意谈话。
7.建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相 关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来 规范医疗小组的医疗行为。
二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）1.医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质 量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。2.诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执 业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不 得从事诊疗操作。
3.医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险 性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定 考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。
4.由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。4.1 由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。
4.2 提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施 培训与教育。
4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认 定。
4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可 查。
5.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列 情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。
5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
5.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操 作标准规定的范围者。
5.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
6.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项 目如下，但不限于：
7.重点项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿
CHA-PJPG 2008.2 42 经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引 流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切 开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血 滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血 浆置换等血液净化技术。
8.可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用外 科手术、介入诊疗等方面。二
十六、首诊负责制（新增）
1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行 必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须 及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请 科室医师书面交待。
4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室 须有二线医师以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主 任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门 或总值班协调解决，不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首 诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号 和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对 需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总 值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代 和妥善安排。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要 追究首诊医师、当事人和科室的责任。二
十七、约束具使用制度（新增）
1.医院要尊重患者自主选择治疗的权利。
2.对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安 全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才 能使用约束性措施。
3.使用前应由医师/或护师对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可 实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。
4.使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征 消失后及其解除。
二十八、急危重病人抢救及报告制度（重新整理）全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿
CHA-PJPG 2008.2 43 1.凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括 急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原 因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常 规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的形 式及时报告医疗管理部门或医院总值班。2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门或 医院总值班，并负责组织安排专家会诊讨论。
3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门 或医院总值班并安排专人协调抢救事宜，4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡 是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任 到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。
6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规 对当事人追究责任。
二十九、血液净化室工作制度（新增）
1.血液净化技术是急性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治 疗手段之一，属于救治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织管理，参加透析登记工作。2.医院应设置有肾脏内科专业或学组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏 内科常见疾病的能力。同时应获得具备急慢性并发症处理及综合抢救能力科 室的强力支持。
3.透析室应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应配置 有符合规格的透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。
4.必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作 规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。
5.血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每 3 个月进行透析液内毒素检 测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透 析治疗。
6.血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属 讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。7.血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，由副高以 上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人，负 责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等及解决临床疑难 问题；监督及评估病人的透析质量。
三
十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增）
根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是
1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录：
2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。2.2 一般项目填写齐全。
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 44 2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程； 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。3.病程记录：
3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊 断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。3.2 日常病程记录要求：
3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。
3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观 察。
3.7 要记录更改重要医嘱的原因。3.8 辅助检查结果异常的处理措施。
3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意 愿。
3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
3.11 会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成
4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包 括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5.上级医师日常查房记录要求：
5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级 医师查房记录。
5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师 以上人员的查房记录。
6.手术科室相关记录（含介入诊疗）
6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 6.2 术前一天病程记录/术前小结
6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成
6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术 者签名，应于术后二十四小时内完成
6.5 术后首次病程记录要及时完成；
6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记 录。7.辅助检查：
7.1 住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。
7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 8.医嘱单的基本要求：
全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 45 8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达 时间，应当具体到分钟。9.知情同意书：
10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手 术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特 殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。10.出院记录：
10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。
10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填 写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。11.讨论记录
11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当 日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊 病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论 记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完
12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应 由接班医师于接班后二十四小时内完成；
12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入 科医师于患者转入后二十四小时内完成；
12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；
12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入 出院记录；
12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记 录。
三
十一、病房小药柜管理制度（82-35）
1.病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取 用。
2.病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。
3.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模 糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。
4.毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。5.药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期 变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 46 三
十二、预防保健科工作制度（82-36）
1.协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生技术 人员。
2.积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知 识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。
3.指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作。
4.指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇 女病，儿童病的普查普治工作。
5.负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转 院等，由预防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有 关科医师处理，但所开诊断证明不得超过三天。6.建立并管理好职工病案。
7.保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。
三
十三、中医科工作制度（82-37）
1、各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。
2、医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护 理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。
3、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本规划”要 求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。
4、对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作 为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。
5、有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。
6、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广 应用。
7、有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。三
十四、针灸室工作制度（82-51）
1、严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。
2、凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止 漏针、断针。
3、采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。
4、使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选 用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。
5、经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。
6、针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。三
十五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度（82-43）全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 47
1、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由医学工程科（组）统一负责 采购、调配、供应、管理和维修。
2、根据各科请购计划和储备情况编制年度采购预算计划，报经院长批准，资 金预算报财务部门，待资金落实后按计划采购。
3、大宗耗材、器械、卫生材料及设备器材执行招标采购，凡购入的物品，必 须履行严格的出入库手续。一次性耗材要有合格的“三证”
4、购入或调入的属于固定资产的仪器设备，应及时由医院财务、专业人员与 医学工程人员共同参加开箱验收；然后入库入帐，建立固定资产管理卡，仪器的技术资料归入档案管理，与有关科室制定使用和管理制度。对开箱 发现的问题要及时向有关部门联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。
5、器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保 持整洁，防止损坏丢失。
6、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，大型仪器应指定专人使用，定期维护保养。
7、失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。固定资产的报废、报损、变价、转让或无价调拨，由科室填写申请单，经医学工程科（组）及财务 部门审核后送院领导或上级主管部门批准。
8、各科需要维修的仪器，应填写修理申请书，送交医学工程科（组），由维 修人员组织维修。维修人员平时应经常深入科室进行检修。尤其是对抢救 用设备维护保养，抢救用设备完好率达90%。全国医院工作制度与人员岗位职责-征求意见稿 CHA-PJPG 2008.2 48 护理管理工作制度—35（79）项 一．护理部工作制度
1.护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直 领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。
2.护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。
3.护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。4.建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制 度。
5.健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长 月报表，发现问题及时解决。
6.全面实施以病人为中心的护理服务。7.护理质量控制工作：
7.1 由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有 记录，并有改进措施及奖惩制度。
7.2 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。7.3 每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。
7.4 坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。7.5 建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续 改进。
8.组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信 息传达到科室、传递至各级各类护士。
9.组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护 士长例会、全院护士大会等。10.教学工作：
9.1 有各类人员（护生、进修生、在职护士等）的教学计划，有考核，有 总结；各病房设临床教学老师。
9.2 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前 培训等活动
11.定期对护理人员岗位技术能力评价工作 二．病房管理制度
1．病房由护士长负责管理。
2．保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有 使用要求并专人保管，不得随意变动。
4．定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工
第二篇：医院年检自查报告
医院年检自查报告
县目标办：
xxxx年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的具体指导下，紧紧围绕县委、县府中心工作，突出 “以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系”的工作目标，深入开展“医院管理年”活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医疗费用得到有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步提高，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效显著。现将xxxx年目标任务完成情况自查情况汇报如下：
一、事业发展：
(一)、经济效益：
1、经济目标完成情况
xxxx年，我院各项收入(含卫校)合计xxxx万元，较去年同期增长15.6%，完成目标任务的120%;项目资金争取11万元，完成目标任务的5.5%;设备投入500余万元，完成目标任务的100%。
2、加大招商引资力度,积极争取项目资金
我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置 “国家农村巡回医疗车”一辆.其中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院开展与省内高等医药院校的横向联系，得到了xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗设备;xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。（党员干部作风建设自查报告）
3.完善投入，促进发展
为了满足人民群众日益增长的健康需求，今年，我院加强了设备投入，其中，包括由省招标局招标完成的价值348万元的C臂和DR已经安装完成，投入了使用。全年，共投资约500余万元，购进设备计30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就能够做到一些大型检查。
(二)、社会效益：
今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有提高，进一步树立医院的良好公众形象。
医保农合工作持续开展，全年共为750人次出院社保病员报销医药费用172.5411万元，全年共为6989人次出院农保病员报销医药费用624.9422万元，医院积极宣传新农合政策，同时对农村参合病员的用药情况规定了一定比例，全力维护患者利益。新农合参合农民住院费用报付比例为31.26%，较上大幅度提高，使每一个病人都感受到党的惠民政策暖人心。
我院还积极派人参加科技四下乡、计生三结合和向林强同志学习活动，由院长亲自带队，组织医务人员下乡义诊五次，到xxxxxx为当地老百姓免费诊治、咨询，向困难群众赠送药品及钱物，受到社会好评。
(三)、班子建设
#from 医院年检自查报告来自 end#
1、加强班子建设，争创“四好”班子。一年来，医院领导班子按照中省市县关于加强党风廉政建设的要求，在实施党风廉政建设责任制过程中，做到领导重视、目标明确、重在落实，严格实行一岗三责，进一步推动了我院党风廉政建设工作朝着“党委统一领导，党政齐抓共管，纪委组织协调，部门各负其责，依靠群众的支持和参与”的方向健康发展。医院党政都交换了新鲜血液，三名年富力强，思想、业务素质过硬的同志被选入领导班子。医院党政工坚持每周联席会议制度。至少每月一次中心组学习,中心组学习扩大到全院中层以上干部,严格实行一岗三责。医院积极整改，于9月上旬复评“市级最佳文明单位”成功。医院年检自查报告医院年检自查报告。
2、严格执行民主集中制原则，实行院务公开。对干部选拔任用，重大工程专项建设，大额度资金使用等重大事项按照议事规则进行集体讨论决定。在干部选拔任用、技术职称晋级，发展新党员等方面，都做到了事前公示制，广泛征求群众意见，接受群众监督。
同时，按规定召开民主生活会，经常性地开展批评与自我批评。积极做好信访调查工作，抓好投诉处理，及时查办违纪事件。向就诊病人发放“行风问卷调查表”，广泛征求病人对医院医德医风建设的意见和建议，以及时发现问题，解决问题。
二、医疗业务经营与持续管理
1、加强医疗质量与安全管理，建立持续改进的长效机制
为了强化医疗质量管理，我们建立健全了院、科两级质量管理组织，成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会和病案管理委员会，形成了院长、业务副院长、职能部门、大内外科、临床科室质量管理小组的医疗质量管理体系，各司其职，各行其责，齐抓共管。医院制定并贯彻落实了持续医疗质量评估、监督和整改的制度。实行了医疗质量管理责任追究制。在今年全省组织的“医院管理年活动”中复评合格。
2、严格执行实行药品网上采购，设备设施招投标采购制度。在设备采购、工程建设方面，无论是大到数百万元的大项目，还是只有几千元的小工程，均采取公开招标的方式进行，并邀请相关职能科室及纪检监察部门的同志参与，引进监督机制，使之一切都在众人的目光下进行“阳光”操作。此外，药品、器械均采用这种方式进行招标购置，对引进新药品种还必须经过院药事管理委员会通过。通过这些办法，让利于患者700余万元。透明度增加了，群众明白了，意见少了，各项工作得以顺利进行。
3、严格执行各项收费政策和财经纪律。我院坚持财务“统一领导，集中管理”的原则，一切财务收支纳入财务部门统一管理。医院年检自查报告文章医院年检自查报告出自wk-78500000552624.html，此链接！。进一步规范了经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论，交由职代会审查后按规定程序报批，分清层次，责任到人。加强了财务收支管理，杜绝了“小金库”，强化了统一管理，严格实行成本核算，降低了治疗运行成本。加强了药品、材料、设备等物质的管理，严格实行成本核算制度，想方设法堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品材料消耗。完善以工作量计酬的分配方案，实行“按劳分配，打破平均、兼顾公平”的结构工资分配制度。
为确保病员利益，我们严格按照《xx市医疗服务价格(试行)》进行收费，对收费项目及标准进行计算机网络管理，有效地杜绝了各种不合理收费现象。在医院的醒目位置公示了常见医疗收费项目及收费标准;为病员免费提供医疗费用查询服务;实施住院费用一日清单制;主动接受社会和病员对医疗费用的监督，减少了医疗收费投诉。严格临床合理用药相关规定，规范用药行为，有效地缓解了群众“看病贵”的问题。
同时严格执行医疗收费标准，规范收费行为，定期开展拉网式自查，发现问题及时整改。进一步完善价格公示、查询及住院病员费用一日清单制，主动接受社会和病员监督。据市卫生局半年情况通报，我院病员的人均住院费用和门诊费用居全市最低。
4、建立防范和处理医疗事故预案
为了加强医疗安全管理，建立了从院部到科室的安全管理组织体系。制定了医疗安全教育、监督和整改措施，如《防范和处理医疗事故预案》、《医疗风险预警机制》、《医疗安全管理补充规定》、《医疗缺陷管理规定》等。严格执行安全管理制度，定期总结医疗安全工作，在全院医疗工作会议上进行通报。发生医疗争议，及时与科室、当事人交换意见，制止事态扩大，并向主管部门报告，认真调查处理。
5、完成了县委县府县卫生局下达的各项工作和应急任务。我院建立健全了各项急诊管理和抢救制度，完善了《公共卫生突发事件的应急预案》、《工伤伤员的处置程序》以及《公共卫生突发事件的应急处理和对外援救程序》，制定了非典、人感染猪链球菌病、禽流感的防治应急预案、中美明星滑水对抗赛医疗急救应急预案。除加强内部急救功能外，还积极配合政府及卫生主管部门，完成了各项公共卫生突发事件的应急处理，在今年的xx对抗赛、“703”大型车祸、xx片区学生传染病疫情防治中，我院干部职工不计个人得失与安危，无私奉献，无畏工作，既保障了人民群众的生命健康，又为党和政府分了忧、解了难，切实履行了人民健康卫士职责。显示了我院在急诊急救方面的能力，有力的配合了县委县府的工作。
三、人才培养
我院长期坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识和基本技能训练。坚持培训和“三基”、“三严”考试。每名执业助理医师和无执业资格人员，均与本院执业医师签订了指导协议书。医院年检自查报告各类报告。医院选定了一批名老专家与德才兼备的中青年执业医师签定了导师指导合同，对低年资住院医生或无执业资格人员进行业务指导，旨在培养和造就一批中青年骨干和后备人才。圆满完成了培养任务，今年，我院完成在职本科学历培养11人,确定了10名学科学术带头人。我院有二十余人参加由国家卫生部组织的医师执业资格考试。同时，我院还选送了15名医护人员到川医、省医、重医等省级医院半年以上的进修培训。医院还对近百名低年资医生进行了为期一个多月的业务轮训，考试考核通过率达96%以上。为加强职工的继续教育学习，医院还定期开通远程教学，对299名实习生进行了考试、考核和实习鉴定。为提高护理水平，组织护士参加全县护士操作比武，3名选手分别荣获技术操作标兵及能手的称号，评选和表彰了一批优秀护士。推广应用省市医学科技成果4项。近年来，骨科发展保持了良好势头，相继开展了骨诱导成骨材料的应用、颈椎单开门治疗颈椎管狭窄、特发性脊柱侧弯畸形的矫形治疗、新鲜死胎骨治疗肿瘤骨缺损和游离自体神经移植治疗周围神经缺损等新技术和临床科研项目。心血管内科展了24小时动态心电图监测、心脏电击除颤人工心脏起搏及食道心房调搏心脏电生理检查等新技术项目。
第三篇：医院年检情况自查报告
县目标办：
XX年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部分的具体指导下，牢牢围绕县委、县府中心工作，突出 以病人为中心，以进步医疗护理质量为核心，构建***医患关系的工作目标，深进展开医院管理年活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，重视医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步进步，医疗用度得到有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步进步，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效明显。现将***x年目标任务完成情况自查情况汇报以下：
一、事业发展：
(一)、经济效益：
1、经济目标完成情况
***x年，我院各项收进(含卫校)合计***x万元，较往年同期增长15.6%，完成目标任务的120%;项目资金争取11万元，完成目标任务的5.5%;装备投进500余万元，完成目标任务的100%。
2、加大招商引资力度,积极争取项目资金
我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置 国家农村巡回医疗车一辆.其中，随车配置的医疗装备价值高达70余万元。同时，我院展开与省内高等医药院校的横向联系，得到了xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗装备;xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。
3.完善投进，增进发展
为了满足人民群众日趋增长的健康需求，今年，我院加强了装备投进，其中，包括由省招标局招标完成的价值348万元的c臂和dr已安装完成，投进了使用。全年，共投资约500余万元，购进装备计30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就可以够做到一些大型检查。
(二)、社会效益：
今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有进步，进一步建立医院的良好公众形象。
医保农合工作延续展开，全年共为750人次出院社保病员报销医药用度172.5411万元，全年共为6989人次出院农保病员报销医药用度624.9422万元，医院积极宣传新农合政策，同时对农村参合病员的用药情况规定了一定比例，全力维护患者利益。新农合参合农民住院用度报付比例为31.26%，较上大幅度进步，使每个病人都感遭到党的惠民政策热人心。
我院还积极派人参加科技四下乡、计生三结合和向林强同道学习活动，由院长亲身带队，组织医务职员下乡义诊五次，到xx为当地老百姓免费诊治、咨询，向困难群众赠予药品及钱物，遭到社会好评。
(三)、班子建设
1、加强班子建设，争创四好班子。一年来，医院领导班子依照中省市县关于加强党风廉政建设的要求，在实施党风廉政建设责任制进程中，做到领导重视、目标明确、重在落实，严格实行一岗三责，进一步推动了我院党风廉政建设工作朝着党委同一领导，党政齐抓共管，纪委组织调和，部分各负其责，依托群众的支持和参与的方向健康发展。医院党政都交换了新鲜血液，三名年富力强，思想、业务素质过硬的同道被选进领导班子。医院党政工坚持每周联席会议制度。最少每个月一次中心组学习,中心组学习扩大到全院中层以上干部,严格实行一岗三责。医院积极整改，于9月上旬复评市级最好文明单位成功。
2、严格执行民主集中制原则，实行院务公然。对干部提拔任用，重大工程专项建设，大额度资金使用等重大事项依照议事规则进行集体讨论决定。在干部提拔任用、技术职称升级，发展新党员等方面，都做到了事前公示制，广泛征求群众意见，接受群众监视。
同时，按规定召开民主生活会，常常性地展开批评与自我批评。积极做好信访调查工作，抓好投诉处理，及时查究违纪事件。向救治病人发放行风问卷调查表，广泛征求病人对医院医德医风建设的意见和建议，和时发现题目，解决题目。
二、医疗业务经营与延续管理
1、加强医疗质量与安全管理，建立延续改进的长效机制
为了强化医疗质量管理，我们建立健全了院、科两级质量管理组织，成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会和病案管理委员会，构成了院长、业务副院长、职能部分、大内外科、临床科室质量管理小组的医疗质量管理体系，各司其职，各行其责，齐抓共管。医院制定并贯彻落实了延续医疗质量评估、监视和整改的制度。实行了医疗质量管理责任追究制。在今年全省组织的医院管理年活动中复评合格。
2、严格执行实行药品网上采购，装备设施招投标采购制度。在装备采购、工程建设方面，不管是大到数百万元的大项目，还是只有几千元的小工程，均采取公然招标的方式进行，并邀请相干职能科室及纪检监察部分的同道参与，引进监视机制，使之一切都在众人的眼光下进行阳光操纵。另外，药品、器械均采用这类方式进行招标购置，对引进新药品种还必须经过院药事管理委员会通过。通过这些办法，让利于患者700余万元。透明度增加了，群众明白了，意见少了，各项工作得以顺利进行。
3、严格执行各项收费政策和财经纪律。我院坚持财务同一领导，集中管理的原则，一切财务收支纳进财务部分同一管理。进一步规范了经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论，交由职代会审查后按规定程序报批，分清层次，责任到人。加强了财务收支管理，杜尽了小金库，强化了同一管理，严格实行本钱核算，下降了医治运行本钱。加强了药品、材料、装备等物资的管理，严格实行本钱核算制度，千方百计梗塞漏洞，努力下降医疗服务本钱和药品材料消耗。完善以工作量计酬的分配方案，实行按劳分配，打破均匀、统筹公平的结构工资分配制度。
为确保病员利益，我们严格依照《xx市医疗服务价格(试行)》进行收费，对收费项目及标准进行计算机网络管理，有效地杜尽了各种分歧理收费现象。在医院的醒目位置公示了常见医疗收费项目及收费标准;为病员免费提供医疗用度查询服务;实施住院用度一日清单制;主动接受社会和病员对医疗用度的监视，减少了医疗收费投诉。严格临床公道用药相干规定，规范用药行为，有效地减缓了群众看病贵的题目。
同时严格执行医疗收费标准，规范收费行为，定期展开拉网式自查，发现题目及时整改。进一步完善价格公示、查询及住院病员用度一日清单制，主动接受社会和病员监视。据市卫生局半年情况通报，我院病员的人均住院用度和门诊用度居全市最低。
4、建立防范和处理医疗事故预案
为了加强医疗安全管理，建立了从院部到科室的安全管理组织体系。制定了医疗安全教育、监视和整改措施，如《防范和处理医疗事故预案》、《医疗风险预警机制》、《医疗安全管理补充规定》、《医疗缺陷管理规定》等。严格执行安全管理制度，定期总结医疗安全工作，在全院医疗工作会议上进行通报。发生医疗争议，及时与科室、当事人交换意见，制止局势扩大，并向主管部分报告，认真调查处理。
5、完成了县委县府县卫生局下达的各项工作和应急任务。我院建立健全了各项急诊管理和抢救制度，完善了《公共卫生突发事件的应急预案》、《工伤伤员的处置程序》和《公共卫生突发事件的应急处理和对外助救程序》，制定了非典、人感染猪链球菌病、禽流感的防治应急预案、中美明星滑水对抗赛医疗急救应急预案。除加强内部急救功能外，还积极配合政府及卫生主管部分，完成了各项公共卫生突发事件的应急处理，在今年的xx对抗赛、703大型车祸、xx片区学生传染病疫情防治中，我院干部职工不计个人得失与安危，忘我奉献，无畏工作，既保障了人民群众的生命健康，又为党和政府分了忧、解了难，切实履行了人民健康卫士职责。显示了我院在急诊急救方面的能力，有力的配合了县委县府的工作。
三、人才培养
我院长时间坚持对卫生技术职员进行基础理论、基本知识和基本技能练习。坚持培训和三基、三严考试。每名执业助理医师和无执业资历职员，均与本院执业医师签订了指导协议书。医院选定了一批名老专家与德才兼备的中青年执业医师签定了导师指导合同，对低年资住院医生或无执业资历职员进行业务指导，旨在培养和造就一批中青年骨干和后备人才。美满完成了培养任务，今年，我院完成在职本科学历培养11人,确定了10名学科学术带头人。我院有二十余人参加由国家卫生部组织的医师执业资历考试。同时，我院还选送了15名医护职员到川医、省医、重医等省级医院半年以上的进修培训。医院还对近百名低年资医生进行了为期一个多月的业务轮训，考试考核通过率达96%以上。为加强职工的继续教育学习，医院还定期开通远程教学，对299名实习生进行了考试、考核和实习鉴定。为进步护理水平，组织护士参加全县护士操纵比武，3名选手分别荣获技术操纵标兵及能手的称号，评选和表彰了一批优秀护士。推广利用省市医学科技成果4项。最近几年来，骨科发展保持了良好势头，相继展开了骨引诱成骨材料的利用、颈椎单开门医治颈椎管狭窄、特发性脊柱侧弯畸形的矫形医治、新鲜死胎骨医治肿瘤骨缺损和游离自体神经移植医治四周神经缺损等新技术和临床科研项目。血汗管内科展了24小时动态心电图监测、心脏电击除颤人工心脏起搏及食道心房调搏心脏电生理检查等新技术项目。
四、改革创新
我院深化用人制度改革，积极探索医院用人机制，实行了全员聘请制;在11月中旬，组织全院职工代表，高称职员100多人对全院所有中层干部进行了评议，对考核不称职和考评列最后的两名同道予以解聘;11月底，完成了新的一届中层干部的聘任;医院还安排职员参加了由县人事局、卫生局组织的部份高校双选会，选了九名优秀本科毕业生;同时我院对今年由县人事局、卫生局考核竟聘的职员全部实行了考试考核录用。真正做到了公平、公正、公然。
五、构建***医患关系
1、以人为本，构建***医患关系
为解决群众看病难、看病贵题目，我院结合干部作风整顿工作，从增强服务意识，转变服务作风着手，制定了尊重患者权益的服务规范;改善服务态度，规范服务用语;建立和完善医患沟通制度、病人投诉及病人回访制度;进一步增加便民措施，优化就诊流程，规范医院各种标识;改善救治环境，方便病人就诊。如：医院实行挂号收费合一，全院门诊挂号通号制，一号可以在任一医生处救治，认真解决患者挂号收费、划价取药排长队题目;为抽饿血的病人预备了牛奶面包，医院为此项支出约4万元;设立了专家门诊，实行预约挂号、预约检查，极大地方便了病员救治，减缓了看病难的题目。今年，我院共治疗无主病人30余人次，医疗用度全部由我院承当，而且我院出资请人为其护理，此项支出十余万元。我们积极配合县残联展开白内障复明行动，共手术360例病人，为此项支出30余万元。我们还同民政局和卫生局密切配合，对五保、低保病员实现了零用度住院，病员出院后的全部用度，由民政局和卫生局农合办及我院分担，遭到社会的好评。我院对XX年中心补助儿童先天性视力残疾和唇腭裂项目进行了认真实施，该项目的展开，共筛查眼病患者621例，其中手术6例，先天性白内障1例，内斜及上睑下垂各2例，对低视力进行矫治、配镜96例，共开支用度约6万元。
2、积极有效地展开医德医风教育活动
今年开始，我院紧密结合全省卫生系统县级以上医院展开的创建群众满意医院活动，大张旗鼓地进行广泛宣传发动，并针对一些热门题目特别是关系群众亲身利益和轻易出现题目的部分及事项，我们均采取集体讨论通过的方式，实行院务公然。为到达标本兼治，综合治理的目的，院领导与各业务科室负责人签订了责任状，实行院、科、个人三级承诺，院方与各药品、器械供货单位签订了责任状，从源头上遏制了收受回扣、药品促销费等***现象的发生，挤压出虚高药价中的水份，有效地维护了群众的亲身利益。公然了举报电话，设立了举报箱，广泛接受群众监视。全院无职工收受红包，药品回扣的违纪违法事件发生。
3、综合治理、维稳工作
我院积极加强法制教育活动，锲而不舍展开了四五普法工作，坚持每个月学习12个法律法规，特别是加强对新颁法律法规的学习贯彻。加强综治内保工作，进行安全检查20余次，整改不安全隐患5处。医院及时出台《维护稳定预按》、《维护社会稳定工作五项机制》、《公共卫生事件的应急处理和对外助助程序》等，成立了组织机构，确保事事有人管，件件有落实。职工的法制意识得以增强，遵法意识得以进步，全年，医院无刑事治安案件发生,无职工群体性上访事件,无职工参加xx组织活动。
六、加分项目
1、工作突出，屡次取得上级表彰嘉奖
今年，我院各项工作得以很大进展，取得了上级有关单位的肯定。其中，以我院重症监护室工作职员为原型的《爱心icu》诗伴舞节目，取得遂宁市卫生系统文艺节目调演特别奖，并选送到省卫生厅参加全省卫生系统文艺节目调演，并取得三等奖。医院积极征订党报党刊，被县委表彰为 先进集体。医院工会组织参加了卫生系统男子篮球比赛并荣获第一位。团委工作得到团县委通报表彰，一人被评为优秀团干部。医院关心下一代工作遭到县关工委表彰并受赠牌匾一个。医院新农合工作展开顺利，一名同道被县府办表彰嘉奖。
全院职工构成了爱学习，比业务的良好风气，全年，职工在国家级学术期刊上发表论文10余篇，在省级学术期刊上发表论文20余篇。有三项科技成果取得县科技成果奖，一项获市科技成果奖。
3、扎实展开社会主义新农村建设帮扶活动
4月中旬，在社会主义新农村建设帮扶活动组织调和会上，我院就作了发言，表示果断支持县委、县政府提出的新农村建设实施意见。坚持每个月到联系点催促，联系;深进熊家祠村进行调查研究，了解村情，把握了第一手资料，为当地党委政府提供建设性意见，提供相干信息，决策根据，相互沟通交换，商谈具体帮扶方案与措施;协助镇村制定了新农村建设方案及农村经济发展规划;深进村社，规划好四村一园，获得明显效果;在资金上给予了3万元的支持;积极其其寻觅致富项目，收到了一定效果，帮助示范点困难群众杨文脱贫致富;协助建成村通达路，解决村民出行难题目。目前，示范点内基础设施建设效果良好，其中：修建进社水泥路4条，共800米，通村水泥路1000米，串户路1000米;户办工程基本完工，改水改厕，解决了群众安全饮水题目，到达了亮化、美化、绿化的标准，环境卫生得以改善;弄好养殖业和民办企业的发展，新增个体工商户10户，每家均有1人以上外出打工致富。
4.三城联创工作
我院配合县委中心工作安排，大力展开三城联创工作，加强了组织领导，落实了机构职员，认真完成各阶段工作任务，为争创省级文明城市、省级园林城市、国家级卫生城市等目标做贡献。在每次省市县将我院作为现场单位考核时，均做到了专人负责，领导满意，考核结果满意，有力的增进了创建工作的顺利展开。同时，继续保持了省级卫生单位的荣誉称号。
***x年，我院的改革与发展面临着严重挑战，卫生政策尚不明朗，药品的大幅降价，工作量的大幅增长，业务收进相对下滑，广大病员对医疗服务的要求愈来愈高，医院现有基础设施不能满足病员的需要，医疗机构的竞争日益剧烈，导致我院的运营本钱不断爬升。但我们信心百倍，团结一致，以强烈的责任感和使命感往努力完成XX年的工作，确保医院各项工作的全面落实，增进医院健康、延续、稳步地向前发展。
第四篇：医院年检自查报告
县目标办：
XX年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的具体指导下，紧紧围绕县委、县府中心工作，突出 “以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系”的工作目标，深入开展“医院管理年”活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医疗费用得到有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步提高，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效显著。现将xxxx年目标任务完成情况自查情况汇报如下：
一、事业发展：
（一）、经济效益：
1、经济目标完成情况
xxxx年，我院各项收入（含卫校）合计xxxx万元，较去年同期增长15.6%，完成目标任务的120%；项目资金争取11万元，完成目标任务的5.5%；设备投入500余万元，完成目标任务的100%。
2、加大招商引资力度,积极争取项目资金
我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置 “国家农村巡回医疗车”一辆.其中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院开展与省内高等医药院校的横向联系，得到了xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗设备；xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。
3.完善投入，促进发展
为了满足人民群众日益增长的健康需求，今年，我院加强了设备投入，其中，包括由省招标局招标完成的价值348万元的c臂和dr已经安装完成，投入了使用。全年，共投资约500余万元，购进设备计30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就能够做到一些大型检查。
（二）、社会效益：
今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有提高，进一步树立医院的良好公众形象。
医保农合工作持续开展，全年共为750人次出院社保病员报销医药费用172.5411万元，全年共为6989人次出院农保病员报销医药费用624.9422万元，医院积极宣传新农合政策，同时对农村参合病员的用药情况规定了一定比例，全力维护患者利益。新农合参合农民住院费用报付比例为31.26%，较上大幅度提高，使每一个病人都感受到党的惠民政策暖人心。
我院还积极派人参加科技四下乡、计生三结合和向林强同志学习活动，由院长亲自带队，组织医务人员下乡义诊五次，到xx为当地老百姓免费诊治、咨询，向困难群众赠送药品及钱物，受到社会好评。
（三）、班子建设
1、加强班子建设，争创“四好”班子。一年来，医院领导班子按照中省市县关于加强党风廉政建设的要求，在实施党风廉政建设责任制过程中，做到领导重视、目标明确、重在落实，严格实行一岗三责，进一步推动了我院党风廉政建设工作朝着“党委统一领导，党政齐抓共管，纪委组织协调，部门各负其责，依靠群众的支持和参与”的方向健康发展。医院党政都交换了新鲜血液，三名年富力强，思想、业务素质过硬的同志被选入领导班子。医院党政工坚持每周联席会议制度。至少每月一次中心组学习,中心组学习扩大到全院中层以上干部,严格实行一岗三责。医院积极整改，于9月上旬复评“市级最佳文明单位”成功。
2、严格执行民主集中制原则，实行院务公开。对干部选拔任用，重大工程专项建设，大额度资金使用等重大事项按照议事规则进行集体讨论决定。在干部选拔任用、技术职称晋级，发展新党员等方面，都做到了事前公示制，广泛征求群众意见，接受群众监督。
同时，按规定召开民主生活会，经常性地开展批评与自我批评。积极做好信访调查工作，抓好投诉处理，及时查办违纪事件。向就诊病人发放“行风问卷调查表”，广泛征求病人对医院医德医风建设的意见和建议，以及时发现问题，解决问题。
二、医疗业务经营与持续管理
1、加强医疗质量与安全管理，建立持续改进的长效机制
为了强化医疗质量管理，我们建立健全了院、科两级质量管理组织，成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会和病案管理委员会，形成了院长、业务副院长、职能部门、大内外科、临床科室质量管理小组的医疗质量管理体系，各司其职，各行其责，齐抓共管。医院制定并贯彻落实了持续医疗质量评估、监督和整改的制度。实行了医疗质量管理责任追究制。在今年全省组织的“医院管理年活动”中复评合格。
2、严格执行实行药品网上采购，设备设施招投标采购制度。在设备采购、工程建设方面，无论是大到数百万元的大项目，还是只有几千元的小工程，均采取公开招标的方式进行，并邀请相关职能科室及纪检监察部门的同志参与，引进监督机制，使之一切都在众人的目光下进行“阳光”操作。此外，药品、器械均采用这种方式进行招标购置，对引进新药品种还必须经过院药事管理委员会通过。通过这些办法，让利于患者700余万元。透明度增加了，群众明白了，意见少了，各项工作得以顺利进行。
3、严格执行各项收费政策和财经纪律。我院坚持财务“统一领导，集中管理”的原则，一切财务收支纳入财务部门统一管理。进一步规范了经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论，交由职代会审查后按规定程序报批，分清层次，责任到人。加强了财务收支管理，杜绝了“小金库”，强化了统一管理，严格实行成本核算，降低了治疗运行成本。加强了药品、材料、设备等物质的管理，严格实行成本核算制度，想方设法堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品材料消耗。完善以工作量计酬的分配方案，实行“按劳分配，打破平均、兼顾公平”的结构工资分配制度。
为确保病员利益，我们严格按照《xx市医疗服务价格（试行）》进行收费，对收费项目及标准进行计算机网络管理，有效地杜绝了各种不合理收费现象。在医院的醒目位置公示了常见医疗收费项目及收费标准；为病员免费提供医疗费用查询服务；实施住院费用一日清单制；主动接受社会和病员对医疗费用的监督，减少了医疗收费投诉。严格临床合理用药相关规定，规范用药行为，有效地缓解了群众“看病贵”的问题。
同时严格执行医疗收费标准，规范收费行为，定期开展拉网式自查，发现问题及时整改。进一步完善价格公示、查询及住院病员费用一日清单制，主动接受社会和病员监督。据市卫生局半年情况通报，我院病员的人均住院费用和门诊费用居全市最低。
4、建立防范和处理医疗事故预案
为了加强医疗安全管理，建立了从院部到科室的安全管理组织体系。制定了医疗安全教育、监督和整改措施，如《防范和处理医疗事故预案》、《医疗风险预警机制》、《医疗安全管理补充规定》、《医疗缺陷管理规定》等。严格执行安全管理制度，定期总结医疗安全工作，在全院医疗工作会议上进行通报。发生医疗争议，及时与科室、当事人交换意见，制止事态扩大，并向主管部门报告，认真调查处理。
5、完成了县委县府县卫生局下达的各项工作和应急任务。我院建立健全了各项急诊管理和抢救制度，完善了《公共卫生突发事件的应急预案》、《工伤伤员的处置程序》以及《公共卫生突发事件的应急处理和对外援救程序》，制定了非典、人感染猪链球菌病、禽流感的防治应急预案、中美明星滑水对抗赛医疗急救应急预案。除加强内部急救功能外，还积极配合政府及卫生主管部门，完成了各项公共卫生突发事件的应急处理，在今年的xx对抗赛、“703”大型车祸、xx片区学生传染病疫情防治中，我院干部职工不计个人得失与安危，无私奉献，无畏工作，既保障了人民群众的生命健康，又为党和政府分了忧、解了难，切实履行了人民健康卫士职责。显示了我院在急诊急救方面的能力，有力的配合了县委县府的工作。
三、人才培养
我院长期坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识和基本技能训练。坚持培训和“三基”、“三严”考试。每名执业助理医师和无执业资格人员，均与本院执业医师签订了指导协议书。医院选定了一批名老专家与德才兼备的中青年执业医师签定了导师指导合同，对低年资住院医生或无执业资格人员进行业务指导，旨在培养和造就一批中青年骨干和后备人才。圆满完成了培养任务，今年，我院完成在职本科学历培养11人,确定了10名学科学术带头人。我院有二十余人参加由国家卫生部组织的医师执业资格考试。同时，我院还选送了15名医护人员到川医、省医、重医等省级医院半年以上的进修培训。医院还对近百名低年资医生进行了为期一个多月的业务轮训，考试考核通过率达96%以上。为加强职工的继续教育学习，医院还定期开通远程教学，对299名实习生进行了考试、考核和实习鉴定。为提高护理水平，组织护士参加全县护士操作比武，3名选手分别荣获技术操作标兵及能手的称号，评选和表彰了一批优秀护士。推广应用省市医学科技成果4项。近年来，骨科发展保持了良好势头，相继开展了骨诱导成骨材料的应用、颈椎单开门治疗颈椎管狭窄、特发性脊柱侧弯畸形的矫形治疗、新鲜死胎骨治疗肿瘤骨缺损和游离自体神经移植治疗周围神经缺损等新技术和临床科研项目。心血管内科展了24小时动态心电图监测、心脏电击除颤人工心脏起搏及食道心房调搏心脏电生理检查等新技术项目。
四、改革创新
我院深化用人制度改革，积极探索医院用人机制，实行了全员聘用制；在11月中旬，组织全院职工代表，高称人员100多人对全院所有中层干部进行了评议，对考核不称职和考评列最后的两名同志予以解聘；11月底，完成了新的一届中层干部的聘任；医院还安排人员参加了由县人事局、卫生局组织的部分高校双选会，选了九名优秀本科毕业生；同时我院对今年由县人事局、卫生局考核竟聘的人员全部实行了考试考核录用。真正做到了公平、公正、公开。
五、构建和谐医患关系
1、以人为本，构建和谐医患关系
为解决群众“看病难、看病贵”问题，我院结合干部作风整顿工作，从增强服务意识，转变服务作风着手，制定了尊重患者权益的服务规范；改善服务态度，规范服务用语；建立和完善医患沟通制度、病人投诉及病人回访制度；进一步增添便民措施，优化就医流程，规范医院各种标识；改善就诊环境，方便病人就医。如：医院实行挂号收费合一，全院门诊挂号通号制，一号可以在任一医生处就诊，认真解决患者挂号收费、划价取药排长队问题；为抽饿血的病人准备了牛奶面包，医院为此项支出约4万元；设立了专家门诊，实行预约挂号、预约检查，极大地方便了病员就诊，缓解了“看病难”的问题。今年，我院共医治无主病人30余人次，医疗费用全部由我院承担，而且我院出资请人为其护理，此项支出十余万元。我们积极配合县残联开展“白内障复明行动”，共手术360例病人，为此项支出30余万元。我们还同民政局和卫生局密切配合，对五保、低保病员实现了零费用住院，病员出院后的全部费用，由民政局和卫生局农合办及我院分担，受到社会的好评。我院对XX年中央补助儿童先天性视力残疾和唇腭裂项目进行了认真实施，该项目的开展，共筛查眼病患者621例，其中手术6例，先天性白内障1例，内斜及上睑下垂各2例，对低视力进行矫治、配镜96例，共开支费用约6万元。
2、积极有效地开展医德医风教育活动
今年开始，我院紧密结合全省卫生系统县级以上医院开展的创建“群众满意医院”活动，大张旗鼓地进行广泛宣传发动，并针对一些热点问题特别是关系群众切身利益以及容易出现问题的部门及事项，我们均采取集体讨论通过的方式，实行院务公开。为达到标本兼治，综合治理的目的，院领导与各业务科室负责人签订了责任状，实行院、科、个人三级承诺，院方与各药品、器械供货单位签订了责任状，从源头上遏制了收受“回扣”、药品促销费等腐败现象的发生，挤压出虚高药价中的水分，有效地维护了群众的切身利益。公开了举报电话，设立了举报箱，广泛接受群众监督。全院无职工收受红包，药品回扣的违纪违法事件发生。
3、综合治理、维稳工作
我院积极加强法制教育活动，持之以恒开展了“四五普法”工作，坚持每月学习1—2个法律法规，特别是加强对新颁法律法规的学习贯彻。加强综治内保工作，进行安全检查20余次，整改不安全隐患5处。医院及时出台《维护稳定预按》、《维护社会稳定工作五项机制》、《公共卫生事件的应急处理和对外援助程序》等，成立了组织机构，确保事事有人管，件件有落实。职工的法制意识得以增强，守法意识得以提高，全年，医院无刑事治安案件发生,无职工群体性上访事件,无职工参加xx组织活动。
六、加分项目
1、工作突出，多次获得上级表彰奖励
今年，我院各项工作得以很大进展，获得了上级有关单位的肯定。其中，以我院重症监护室工作人员为原型的《爱心icu》诗伴舞节目，获得遂宁市卫生系统文艺节目调演特别奖，并选送到省卫生厅参加全省卫生系统文艺节目调演，并获得三等奖。医院积极征订党报党刊，被县委表彰为 “先进集体”。医院工会组织参加了卫生系统男子篮球比赛并荣获第一名。团委工作得到团县委通报表彰，一人被评为“优秀团干部”。医院关心下一代工作受到县关工委表彰并受赠牌匾一个。医院新农合工作开展顺利，一位同志被县府办表彰奖励。
全院职工形成了爱学习，比业务的良好风气，全年，职工在国家级学术期刊上发表论文10余篇，在省级学术期刊上发表论文20余篇。有三项科技成果获得县科技成果奖，一项获市科技成果奖。
3、扎实开展“社会主义新农村建设帮扶”活动
4月中旬，在“社会主义新农村建设帮扶”活动组织协调会上，我院就作了发言，表示坚决支持县委、县政府提出的新农村建设实施意见。坚持每月到联系点督促，联系；深入熊家祠村进行调查研究，了解村情，掌握了第一手资料，为当地党委政府提供建设性意见，提供相关信息，决策依据，互相沟通交流，商谈具体帮扶方案与措施；协助镇村制定了新农村建设方案及农村经济发展规划；深入村社，规划好“四村一园”，取得明显效果；在资金上给予了3万元的支持；积极为其寻找致富项目，收到了一定效果，帮助示范点困难群众杨文脱贫致富；协助建成村通达路，解决村民出行难问题。目前，示范点内基础设施建设效果良好，其中：修建入社水泥路4条，共800米，通村水泥路1000米，串户路1000米；户办工程基本完工，改水改厕，解决了群众安全饮水问题，达到了“亮化、美化、绿化”的标准，环境卫生得以改善； 搞好养殖业和民办企业的发展，新增个体工商户10户，每家均有1人以上外出打工致富。
4.“三城联创”工作
我院配合县委中心工作安排，大力开展“三城联创”工作，加强了组织领导，落实了机构人员，认真完成各阶段工作任务，为争创省级文明城市、省级园林城市、国家级卫生城市等目标做贡献。在每次省市县将我院作为现场单位考核时，均做到了专人负责，领导满意，考核结果满意，有力的促进了创建工作的顺利开展。同时，继续保持了“省级卫生单位”的荣誉称号。
xxxx年，我院的改革与发展面临着严峻挑战，卫生政策尚不明朗，药品的大幅降价，工作量的大幅增长，业务收入相对下滑，广大病员对医疗服务的要求越来越高，医院现有基础设施不能满足病员的需要，医疗机构的竞争日趋激烈，致使我院的运营成本不断攀升。但我们信心百倍，团结一致，以强烈的责任感和使命感去努力完成XX年的工作，确保医院各项工作的全面落实，促进医院健康、持续、稳步地向前发展。
第五篇：2014医院年检自查报告
xxxx年，我院在县委、县政府的领导下，卫生主管部门的具体指导下，紧紧围绕县委、县府中心工作，突出 以病人为中心，以提高医疗护理质量为核心，构建和谐医患关系的工作目标，深入开展医院管理年活动，切实加强医院管理，狠抓内涵建设，注重医疗环节，安全意识得到增强，医疗护理质量进一步提高，医疗费用得到有效控制，医德医风进一步好转，病员满意度进一步提高，医疗业务大幅度上升，社会效益和经济效益成效显著。现将xxxx年目标任务完成情况自查情况汇报如下：
一、事业发展：
(一)、经济效益：
1、经济目标完成情况
xxxx年，我院各项收入(含卫校)合计xxxx万元，较去年同期增长15.6%，完成目标任务的120%;项目资金争取11万元，完成目标任务的5.5%;设备投入500余万元，完成目标任务的100%。
2、加大招商引资力度,积极争取项目资金
我院各项事业的飞速发展得到了省卫生厅的高度重视，为我院配置 国家农村巡回医疗车一辆.其中，随车配置的医疗设备价值高达70余万元。同时，我院开展与省内高等医药院校的横向联系，得到了xx医院的大力支持，该院为我院捐赠了价值101万元的医疗设备;xx卫生职业学校争取到省卫生厅培训项目资金11万元，为院校的发展壮大和本地区卫生事业的发展做出了有益的贡献。
3.完善投入，促进发展
为了满足人民群众日益增长的健康需求，今年，我院加强了设备投入，其中，包括由省招标局招标完成的价值348万元的C臂和DR已经安装完成，投入了使用。全年，共投资约500余万元，购进设备计30台件，有力的满足了临床的需要，使老百姓不用到xx就能够做到一些大型检查。
(二)、社会效益：
今年，我院门诊住院病员的社会满意度自查为95.6%，较上年又有提高，进一步树立医院的良好公众形象。
医保农合工作持续开展，全年共为750人次出院社保病员报销医药费用172.5411万元，全年共为6989人次出院农保病员报销医药费用624.9422万元，医院积极宣传新农合政策，同时对农村参合病员的用药情况规定了一定比例，全力维护患者利益。新农合参合农民住院费用报付比例为31.26%，较上大幅度提高，使每一个病人都感受到党的惠民政策暖人心。
我院还积极派人参加科技四下乡、计生三结合和向林强同志学习活动，由院长亲自带队，组织医务人员下乡义诊五次，到xxxxxx为当地老百姓免费诊治、咨询，向困难群众赠送药品及钱物，受到社会好评。
(三)、班子建设
1、加强班子建设，争创四好班子。一年来，医院领导班子按照中省市县关于加强党风廉政建设的要求，在实施党风廉政建设责任制过程中，做到领导重视、目标明确、重在落实，严格实行一岗三责，进一步推动了我院党风廉政建设工作朝着党委统一领导，党政齐抓共管，纪委组织协调，部门各负其责，依靠群众的支持和参与的方向健康发展。医院党政都交换了新鲜血液，三名年富力强，思想、业务素质过硬的同志被选入领导班子。医院党政工坚持每周联席会议制度。至少每月一次中心组学习,中心组学习扩大到全院中层以上干部,严格实行一岗三责。医院积极整改，于9月上旬复评市级最佳文明单位成功。
2、严格执行民主集中制原则，实行院务公开。对干部选拔任用，重大工程专项建设，大额度资金使用等重大事项按照议事规则进行集体讨论决定。在干部选拔任用、技术职称晋级，发展新党员等方面，都做到了事前公示制，广泛征求群众意见，接受群众监督。
同时，按规定召开民主生活会，经常性地开展批评与自我批评。积极做好信访调查工作，抓好投诉处理，及时查办违纪事件。向就诊病人发放行风问卷调查表，广泛征求病人对医院医德医风建设的意见和建议，以及时发现问题，解决问题。
二、医疗业务经营与持续管理
1、加强医疗质量与安全管理，建立持续改进的长效机制
为了强化医疗质量管理，我们建立健全了院、科两级质量管理组织，成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会和病案管理委员会，形成了院长、业务副院长、职能部门、大内外科、临床科室质量管理小组的医疗质量管理体系，各司其职，各行其责，齐抓共管。医院制定并贯彻落实了持续医疗质量评估、监督和整改的制度。实行了医疗质量管理责任追究制。在今年全省组织的医院管理年活动中复评合格。
2、严格执行实行药品网上采购，设备设施招投标采购制度。在设备采购、工程建设方面，无论是大到数百万元的大项目，还是只有几千元的小工程，均采取公开招标的方式进行，并邀请相关职能科室及纪检监察部门的同志参与，引进监督机制，使之一切都在众人的目光下进行阳光操作。此外，药品、器械均采用这种方式进行招标购置，对引进新药品种还必须经过院药事管理委员会通过。通过这些办法，让利于患者700余万元。透明度增加了，群众明白了，意见少了，各项工作得以顺利进行。
3、严格执行各项收费政策和财经纪律。我院坚持财务统一领导，集中管理的原则，一切财务收支纳入财务部门统一管理。进一步规范了经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目集体讨论，交由职代会审查后按规定程序报批，分清层次，责任到人。加强了财务收支管理，杜绝了小金库，强化了统一管理，严格实行成本核算，降低了治疗运行成本。加强了药品、材料、设备等物质的管理，严格实行成本核算制度，想方设法堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品材料消耗。完善以工作量计酬的分配方案，实行按劳分配，打破平均、兼顾公平的结构工资分配制度。
为确保病员利益，我们严格按照《xx市医疗服务价格(试行)》进行收费，对收费项目及标准进行计算机网络管理，有效地杜绝了各种不合理收费现象。在医院的醒目位置公示了常见医疗收费项目及收费标准;为病员免费提供医疗费用查询服务;实施住院费用一日清单制;主动接受社会和病员对医疗费用的监督，减少了医疗收费投诉。严格临床合理用药相关规定，规范用药行为，有效地缓解了群众看病贵的问题。
同时严格执行医疗收费标准，规范收费行为，定期开展拉网式自查，发现问题及时整改。进一步完善价格公示、查询及住院病员费用一日清单制，主动接受社会和病员监督。据市卫生局半年情况通报，我院病员的人均住院费用和门诊费用居全市最低。
4、建立防范和处理医疗事故预案
为了加强医疗安全管理，建立了从院部到科室的安全管理组织体系。制定了医疗安全教育、监督和整改措施，如《防范和处理医疗事故预案》、《医疗风险预警机制》、《医疗安全管理补充规定》、《医疗缺陷管理规定》等。严格执行安全管理制度，定期总结医疗安全工作，在全院医疗工作会议上进行通报。发生医疗争议，及时与科室、当事人交换意见，制止事态扩大，并向主管部门报告，认真调查处理。
5、完成了县委县府县卫生局下达的各项工作和应急任务。我院建立健全了各项急诊管理和抢救制度，完善了《公共卫生突发事件的应急预案》、《工伤伤员的处置程序》以及《公共卫生突发事件的应急处理和对外援救程序》，制定了非典、人感染猪链球菌病、禽流感的防治应急预案、中美明星滑水对抗赛医疗急救应急预案。除加强内部急救功能外，还积极配合政府及卫生主管部门，完成了各项公共卫生突发事件的应急处理，在今年的xx对抗赛、703大型车祸、xx片区学生传染病疫情防治中，我院干部职工不计个人得失与安危，无私奉献，无畏工作，既保障了人民群众的生命健康，又为党和政府分了忧、解了难，切实履行了人民健康卫士职责。显示了我院在急诊急救方面的能力，有力的配合了县委县府的工作。
阅读了《2014医院年检自查报告》的人还浏览了以下文章：
1.2015最新医院年检自查报告
2.2014医院领导班子党风廉政建设自查报告
3.学校教育督导自查报告
4.学校行风评议自查自纠报告
5.农村集体财务管理及公开工作自查总结报告
6.关于交通局建设文明交通行业的自查报告
7.2014医务人员三好一满意自查报告
8.工商所工作情况自查自纠报告
三、人才培养
我院长期坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识和基本技能训练。坚持培训和三基、三严考试。每名执业助理医师和无执业资格人员，均与本院执业医师签订了指导协议书。医院选定了一批名老专家与德才兼备的中青年执业医师签定了导师指导合同，对低年资住院医生或无执业资格人员进行业务指导，旨在培养和造就一批中青年骨干和后备人才。圆满完成了培养任务，今年，我院完成在职本科学历培养11人,确定了10名学科学术带头人。我院有二十余人参加由国家卫生部组织的医师执业资格考试。同时，我院还选送了15名医护人员到川医、省医、重医等省级医院半年以上的进修培训。医院还对近百名低年资医生进行了为期一个多月的业务轮训，考试考核通过率达96%以上。为加强职工的继续教育学习，医院还定期开通远程教学，对299名实习生进行了考试、考核和实习鉴定。为提高护理水平，组织护士参加全县护士操作比武，3名选手分别荣获技术操作标兵及能手的称号，评选和表彰了一批优秀护士。推广应用省市医学科技成果4项。近年来，骨科发展保持了良好势头，相继开展了骨诱导成骨材料的应用、颈椎单开门治疗颈椎管狭窄、特发性脊柱侧弯畸形的矫形治疗、新鲜死胎骨治疗肿瘤骨缺损和游离自体神经移植治疗周围神经缺损等新技术和临床科研项目。心血管内科展了24小时动态心电图监测、心脏电击除颤人工心脏起搏及食道心房调搏心脏电生理检查等新技术项目。
四、改革创新
我院深化用人制度改革，积极探索医院用人机制，实行了全员聘用制;在11月中旬，组织全院职工代表，高称人员100多人对全院所有中层干部进行了评议，对考核不称职和考评列最后的两名同志予以解聘;11月底，完成了新的一届中层干部的聘任;医院还安排人员参加了由县人事局、卫生局组织的部分高校双选会，选了九名优秀本科毕业生;同时我院对今年由县人事局、卫生局考核竟聘的人员全部实行了考试考核录用。真正做到了公平、公正、公开。
五、构建和谐医患关系
1、以人为本，构建和谐医患关系
为解决群众看病难、看病贵问题，我院结合干部作风整顿工作，从增强服务意识，转变服务作风着手，制定了尊重患者权益的服务规范;改善服务态度，规范服务用语;建立和完善医患沟通制度、病人投诉及病人回访制度;进一步增添便民措施，优化就医流程，规范医院各种标识;改善就诊环境，方便病人就医。如：医院实行挂号收费合一，全院门诊挂号通号制，一号可以在任一医生处就诊，认真解决患者挂号收费、划价取药排长队问题;为抽饿血的病人准备了牛奶面包，医院为此项支出约4万元;设立了专家门诊，实行预约挂号、预约检查，极大地方便了病员就诊，缓解了看病难的问题。今年，我院共医治无主病人30余人次，医疗费用全部由我院承担，而且我院出资请人为其护理，此项支出十余万元。我们积极配合县残联开展白内障复明行动，共手术360例病人，为此项支出30余万元。我们还同民政局和卫生局密切配合，对五保、低保病员实现了零费用住院，病员出院后的全部费用，由民政局和卫生局农合办及我院分担，受到社会的好评。我院对2006年中央补助儿童先天性视力残疾和唇腭裂项目进行了认真实施，该项目的开展，共筛查眼病患者621例，其中手术6例，先天性白内障1例，内斜及上睑下垂各2例，对低视力进行矫治、配镜96例，共开支费用约6万元。
2、积极有效地开展医德医风教育活动
今年开始，我院紧密结合全省卫生系统县级以上医院开展的创建群众满意医院活动，大张旗鼓地进行广泛宣传发动，并针对一些热点问题特别是关系群众切身利益以及容易出现问题的部门及事项，我们均采取集体讨论通过的方式，实行院务公开。为达到标本兼治，综合治理的目的，院领导与各业务科室负责人签订了责任状，实行院、科、个人三级承诺，院方与各药品、器械供货单位签订了责任状，从源头上遏制了收受回扣、药品促销费等腐败现象的发生，挤压出虚高药价中的水分，有效地维护了群众的切身利益。公开了举报电话，设立了举报箱，广泛接受群众监督。全院无职工收受红包，药品回扣的违纪违法事件发生。
3、综合治理、维稳工作
我院积极加强法制教育活动，持之以恒开展了四五普法工作，坚持每月学习12个法律法规，特别是加强对新颁法律法规的学习贯彻。加强综治内保工作，进行安全检查20余次，整改不安全隐患5处。医院及时出台《维护稳定预按》、《维护社会稳定工作五项机制》、《公共卫生事件的应急处理和对外援助程序》等，成立了组织机构，确保事事有人管，件件有落实。职工的法制意识得以增强，守法意识得以提高，全年，医院无刑事治安案件发生,无职工群体性上访事件,无职工参加邪教组织活动。
六、加分项目
1、工作突出，多次获得上级表彰奖励
今年，我院各项工作得以很大进展，获得了上级有关单位的肯定。其中，以我院重症监护室工作人员为原型的《爱心ICU》诗伴舞节目，获得遂宁市卫生系统文艺节目调演特别奖，并选送到省卫生厅参加全省卫生系统文艺节目调演，并获得三等奖。医院积极征订党报党刊，被县委表彰为 先进集体。医院工会组织参加了卫生系统男子篮球比赛并荣获第一名。团委工作得到团县委通报表彰，一人被评为优秀团干部。医院关心下一代工作受到县关工委表彰并受赠牌匾一个。医院新农合工作开展顺利，一位同志被县府办表彰奖励。
全院职工形成了爱学习，比业务的良好风气，全年，职工在国家级学术期刊上发表论文10余篇，在省级学术期刊上发表论文20余篇。有三项科技成果获得县科技成果奖，一项获市科技成果奖。
3、扎实开展社会主义新农村建设帮扶活动
4月中旬，在社会主义新农村建设帮扶活动组织协调会上，我院就作了发言，表示坚决支持县委、县政府提出的新农村建设实施意见。坚持每月到联系点督促，联系;深入熊家祠村进行调查研究，了解村情，掌握了第一手资料，为当地党委政府提供建设性意见，提供相关信息，决策依据，互相沟通交流，商谈具体帮扶方案与措施;协助镇村制定了新农村建设方案及农村经济发展规划;深入村社，规划好四村一园，取得明显效果;在资金上给予了3万元的支持;积极为其寻找致富项目，收到了一定效果，帮助示范点困难群众杨文脱贫致富;协助建成村通达路，解决村民出行难问题。目前，示范点内基础设施建设效果良好，其中：修建入社水泥路4条，共800米，通村水泥路1000米，串户路1000米;户办工程基本完工，改水改厕，解决了群众安全饮水问题，达到了亮化、美化、绿化的标准，环境卫生得以改善;搞好养殖业和民办企业的发展，新增个体工商户10户，每家均有1人以上外出打工致富。
4.三城联创工作
我院配合县委中心工作安排，大力开展三城联创工作，加强了组织领导，落实了机构人员，认真完成各阶段工作任务，为争创省级文明城市、省级园林城市、国家级卫生城市等目标做贡献。在每次省市县将我院作为现场单位考核时，均做到了专人负责，领导满意，考核结果满意，有力的促进了创建工作的顺利开展。同时，继续保持了省级卫生单位的荣誉称号。
xxxx年，我院的改革与发展面临着严峻挑战，卫生政策尚不明朗，药品的大幅降价，工作量的大幅增长，业务收入相对下滑，广大病员对医疗服务的要求越来越高，医院现有基础设施不能满足病员的需要，医疗机构的竞争日趋激烈，致使我院的运营成本不断攀升。但我们信心百倍，团结一致，以强烈的责任感和使命感去努力完成2008年的工作，确保医院各项工作的全面落实，促进医院健康、持续、稳步地向前发展。
鲁公网安备37028302000876号