河北省安全生产监督管理局沧州中铁装备制造材料有限公司“529”触电事故调查报告

第一篇：河北省安全生产监督管理局沧州中铁装备制造材料有限公司“529”触电事故调查报告

河北省安全生产监督管理局沧州中铁装备制造材料有限公司“5·29”触电事故调查报告

2015年5月29日16时35分左右，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失98.9万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，渤海新区管委会于2015年6月1日成立了由新区办公室、安监、公安、监察、工会等部门人员组成的渤海新区“5·29”事故调查组（以下简称调查组），并邀请检察院派员参加，监督此次事故调查的全过程。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、对有关人员进行询问和查阅相关资料，查明了此次事故发生的原因，认定了事故性质，依法对有关责任人员、责任单位提出了处理意见，并提出了事故防范措施的建议。现将具体情况报告如下：

一、事故发生单位及发生部位情况

（一）事故发生单位情况

沧州中铁装备制造材料有限公司位于渤海新区南疏港路南，成立于2006年，营业执照注册号为：***0658，法人代表王军现，注册资金9600万元。该公司占地7000亩，是一家集烧结、炼铁、炼钢、轧钢、余热余气发电、污水处理等于一体的大型综合性钢铁企业。

烧结厂是隶属于沧州中铁装备制造材料有限公司的分厂，位于沧州中铁装备制造材料有限公司厂区东北部。烧结属于铁前生产工序，主要为高炉生产提供烧结矿和球团矿。该厂共有生产、设备、安全、综合办4个职能科室，1、2、3、4烧结车间及原料、环保、仪器、维修共8个车间；主要生产设备有烧结机5台，烧结点火炉5台，主抽风机9台，各类环保设备30座；现有职工1480人，专职安全管理人员11人。

（二）事故发生部位情况

本次事故发生在沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂第三烧结车间环冷机北侧5号卸料斗下方地沟处。

二、事故发生经过和救援过程

（一）事故发生经过

2015年5月29日16时30分左右，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂第三烧结车间环冷岗位工卢学智发现环冷机北侧5号卸料斗下方地沟处的卸料小车出现故障无法运转，拉闸断电后通知生产主控联系电工检修。仪电车间当班电工张松接到主控电话后，安排在外抄表的仪电车间电工王红印（未取得电工特种作业证）前往现场处理。王红印到达现场后，先检查主电源开关无问题，合闸送电试车，发现卸料小车仍然不运转，之后到环冷北侧地沟内，站在卸料小车北侧的轨道上检查分控制箱，发现是由于电源缺相引起。

16时35分左右，王红印准备到轨道南侧检查为卸料小车供电的滑线。因两轨之间有积水，王红印从轨道北侧跨步到轨道南侧，由于跨步后重心不稳，失去平衡，王红印向前倾倒中伸出双手向前支撑，不慎手摸到墙上的带电滑线上，触电倒地。

（二）事故救援过程

事故发生后，一旁的卢学智立即跑到主电源箱断电，并拨打生产主控电话报告情况，同时呼叫另外两名值班人员一起将倒在地沟里的王红印抬到地面空旷处，实施心肺复苏抢救。电工张松接到主控电话赶到了现场参与抢救，随后公司救护车赶到，将王红印送往渤海新区人民医院。5月29日17时10分左右，王红印经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

5月29日17时20分，沧州中铁装备制造材料有限公司向渤海新区安监局报告了事故情况。渤海新区安监局按照事故报告有关规定和要求，向渤海新区管委会和沧州市安监局上报事故信息。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

1、王红印在未取得电工特种作业操作证，未执行停电挂牌制度，未穿戴必要的劳动防护用品的情况下违章进行电气检修作业，在检修中不慎触电，是本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、电工张松在明知王红印未取得电工证的情况下，越权委派王红印进行电气检修作业，且未执行公司互保联保制度到现场进行监护。

2、沧州中铁装备制造材料有限公司安全教育培训不到位，安全管理规章制度落实不到位，隐患排查不彻底，安全管理存在漏洞。

3、沧州中铁装备制造材料有限公司未能有效教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全规章制度及安全操作规程。

4、沧州中铁装备制造材料有限公司特殊工种作业人员管理不到位，部分特种作业人员未严格按照国家有关规定经专门的安全作业培训，在未取得相应资格的情况下无证上岗作业。

（三）事故性质

这是一起因违章作业引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议企业内部处理人员。

1.张松，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂仪电车间电工，违规委派未取得电工特种作业操作证的王红印进行电气检修作业，未执行公司互保联保制度，未到现场进行监护，对本次事故的发生负有主要责任。责成沧州中铁装备制造材料有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币3000元的处罚，同时解除岗位聘用，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

2.赵立水，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂仪电车间主任，对本车间安全生产工作不够重视，履职不到位，管理存在漏洞，安排未取得电工特种作业证的王红印上岗，未能及时发现并制止本车间工人存在的违章操作行为，对事故的发生负有领导责任。责成沧州中铁装备制造材料有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币8000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

3.胡峰一，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂安全科科长，对特种作业人员无证上岗情况失察，对本厂安全生产规章制度、培训教育工作落实不到位，对事故的发生负有领导责任。责成沧州中铁装备制造材料有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币5000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

4.白永刚，沧州中铁装备制造材料有限公司烧结厂厂长，对本厂安全生产工作不够重视，履职不到位，管理存在漏洞，对事故的发生负有领导责任。责成沧州中铁装备制造材料有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币25000元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

5.宋广兴，沧州中铁装备制造材料有限公司安全部部长，对本公司安全生产工作履职不到位，管理存在漏洞，对事故的发生负有领导责任。责成沧州中铁装备制造材料有限公司按照内部管理规定给予其罚款人民币12500元的处罚，处理结果报沧州渤海新区安全生产监督管理局备案。

（二）建议给予行政处罚人员。

6.王军现，沧州中铁装备制造材料有限公司法人代表、主要负责人，对本公司安全生产工作履职不到位，管理存在漏洞，未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第一项的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予其罚款人民币36000元的行政处罚。

（三）对事故发生单位的行政处罚建议。

沧州中铁装备制造材料有限公司安全生产培训教育工作不到位，未能有效督促从业人员严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，未能有效监督从业人员穿戴必要的劳动防护用品，特种作业人员无证上岗作业，对本次事故的发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第一款的规定，建议由沧州渤海新区安全生产监督管理局依法给予沧州中铁装备制造材料有限公司罚款人民币310000元的行政处罚。

五、防范措施及整改意见

（一）沧州中铁装备制造材料有限公司要深刻汲取事故教训，以此为戒，深刻反省，按照安全生产“五落实、五到位”的相关要求，强化日常管理，明确职责分工，坚决杜绝类似事故的再次发生。

（二）沧州中铁装备制造材料有限公司要加强对特种作业人员的安全管理，完善特种作业人员档案信息，特种作业人员必须严格按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，持证上岗作业。

（三）沧州中铁装备制造材料有限公司要严格按照年度安全生产培训教育计划开展培训教育工作，利用自发案例为教材，结合其他事故案例，开展各种形式的事故警示教育活动，警钟长鸣，不断增强员工的危机意识、安全意识。

（四）沧州中铁装备制造材料有限公司要全面开展隐患排查治理活动，主要从人的不安全行为、设备设施及周边环境的不安全状态、管理上的缺陷和漏洞出发，深入细致做好此项工作。在今后的生产经营活动中，要坚决杜绝违章指挥、违章操作、违反劳动纪律的“三违”行为。

渤海新区“5·29”事故调查组

2015年6月11日

第二篇：沧州中铁装备制造材料有限公司第一届春节联欢晚会

沧州中铁装备制造材料有限公司第一届春节联欢晚会

策划组织方案你

值此新春佳节即将到来之际，我公司业已投产运营两周年，为了使全体员工能够在他乡度过一个快乐的新春佳节，提高公司整体凝聚力塑造企业文化，并多面展现钢铁工人的风采，公司预定于春节前后举办《2010年沧州中铁第一届春节联欢晚会》，具体组织策划方案如下。

一、晚会主题、宗旨：

主题：团结就是力量；

宗旨：晚会节目以钢铁文化为宗旨，表现钢铁企业特色。

二、晚会目的：

1、通过联欢晚会塑造节日氛围，让员工享受欢乐祥和的春节；

2、提升企业整体凝聚力，塑造企业文化；

3、展现钢铁工人的风采，丰富员工业余文化生活；

4、增进各层级员工、干部、部门间的交流、学习。

三、晚会时间、地点：

初定时间：2011年1月26日

地点：公司第一食堂

四、主办单位、协办单位：

主办单位：人力资源部、党政办。

五、参加人员：沧州中铁所有当天无工作任务的员工、领导、合作单位相关领导。

六、奖励设置：

（1）节目表演设：一等奖1名，奖励奖金1000元并颁发证书；

二等奖2名，各奖励奖金700元并颁发证书；

三等奖2名，各奖励奖金500元并颁发证书；

优秀节目奖8名，各奖励奖金100元。

（2）设立最佳表演团体奖：为获奖演员最多的部门颁发锦旗。

七、组织机构、工作人员、演员等：

1、策划组织管理工作：人力资源部、党政办，策划组织管理小组具有以下权责：

（1）组织策划晚会整体过程；

（2）组织各部门进行节目报送、筛选、主持人确定；

（3）对晚会所需道具、背景布、音响设备、灯光、装饰品、奖品等所需物品进行计划和保管；

（4）对各部门下达节目任务并做好统计、考核；

（5）从筹备阶段到晚会结束过程的记录、评估、总结、改进；

（6）对合作单位领导的邀请。

2、后勤保障工作：

1、党政办：接受组织策划小组的采购任务，保障晚会所需物品的及时采购、供应和安装使用。

2、信息中心：保障晚会现场的音响、灯光、麦克等设备的正常使用和现场故障处理。

3、各生产部门办公室：每个办公室抽调一位工作人员按照组织

策划管理小组的计划安排负责晚会现场的布置、化妆间安排、会场纪律维持、彩排组织、紧急情况处理等工作。

八、各阶段任务及工作分配：

1、前期准备阶段

（1）策划及前期准备期（11月15日---11月30日）

此阶段主要需完成宣传动员、节目收集整理、流程细节策划、主持人（4人）确定等工作。

①宣传动员阶段，组织策划小组给各部门下达动员通知，要求各部门积极动员本部门多才多艺有一技之长的员工积极申报节目，节目类型为相声、小品、魔术、舞蹈、杂技、朗诵、话剧、器乐、戏曲、歌曲、快板等，并为各部门设置节目申报指标，具体指标如下：

职能部门：职员在20人以下职能部门必须申报不少于一个节目；20人以上的部门申报不少于2个节目。

生产部门：每个生产部门节目申报不能少于8个，

第三篇：触电事故调查报告

触电事故调查报告

（一）2017年1月29日，张家港永兴热电有限公司（以下简称“永兴热电公司”）发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1.永兴热电公司成立于2004年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应；技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。

2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10KV开关室102柜（1#炉送风机高压开关柜）处。

3.伤亡人员情况：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工,于2016年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号T3209241991######，有效期至2022年5月。

4.涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为KYN28A-12Z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板（活门）阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。

5.部门、属地履职情况：

（1）作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。2016年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外（内）部检测（验）超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改；

（2）永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于2016年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，督促企业做好年前安全管理工作；2月13日，安庆村与永兴热电公司签订2017度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。

6.专家意见：

尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业；且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生；加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。

二、事故经过及事故救援情况

2017年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10KV开关室，准备实施开关清灰作业。

当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜（1#炉送风机开关柜）、161柜（1#炉水泵电机开关柜）断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)，电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。

2.事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程；对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

4.永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。

5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。

2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。

触电事故调查报告

（二）2017年1月29日，张家港永兴热电有限公司（以下简称“永兴热电公司”）发生一起触电事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

一、事故相关情况

1.永兴热电公司成立于2004年4月,住所位于张家港市凤凰镇安庆村，注册资本8000万元，企业类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为电力、蒸汽、热水的生产、供应；技术服务。法定代表人屈某某现已离职，公司主要负责人为总经理沈某。

2.事故地点位于张家港市凤凰镇安庆村永兴热电公司，10KV开关室102柜（1#炉送风机高压开关柜）处。

3.伤亡人员情况：尤某某，男，1991年2月出生，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工,于2016年5月申领“低压电工作业”类特种作业操作证书，证书编号T***111，有效期至2022年5月。

4.涉事电气设备情况：永兴热电公司对该开关柜内部编号“102”，系1#炉送风机电机配套开关，额定电压12kv。该设备为铠装移开式交流金属封闭开关设备，型号为KYN28A-12Z，柜体长*宽*高为800*1600*2300毫米，由上部的继电器仪表室及母线室、中部的断路器室、下部的电缆室四部分组成部分组成。当断路器移出，母线侧静触头即被隔板（活门）阻隔，但母线侧静触头仍带电。本次事故发生在该开关柜中部的断路器手车室内母线侧静触头处。

5.部门、属地履职情况：

（1）作为全市非省调度地方电厂行业主管部门，市发改委每年春、冬两季分别对全市电厂组织开展安全生产大检查。2016年12月6日，对永兴热电公司进行了现场检查，发现工作票执行不规范、起重机械管理员及叉车管理员等部分特种作业人员未持证、锅炉外（内）部检测（验）超期未检等问题，都在随后的检查通报材料中予以指出，要求企业落实整改；

（2）永兴热电公司厂区所在为张家港市凤凰镇魏庄村，而企业注册地则为张家港市凤凰镇安庆村，安庆村于2016年12月28日组织开展岁末年初安全大检查，()督促企业做好年前安全管理工作；2月13日，安庆村与永兴热电公司签订2017度安全生产目标管理责任书及工业企业安全生产、职业卫生工作承诺书，并同步开展年后复查检查工作。

6.专家意见：

尤某某在不具备高压作业资格的情况，冒险实施高压“开关柜”清灰作业；且在开关柜清灰作业过程中，推开母线侧隔板、接触母线侧静触头铜排，最终导致触电事故发生；加之作业时未穿戴合格的绝缘鞋、绝缘手套，致遭高压电击导致受伤。

二、事故经过及事故救援情况

2017年1月25日，永兴热电公司停机停炉进入设备检修阶段。29日，电气检修专业工程师赵某某根据检修计划安排电气检修人员对1#炉附属送风、排风等五台电机高压开关柜实施开关清灰作业，并由电气运行专业工程师季某某签发“第一类工作票”。电气检修电工光某某办理工作票后，8时25分会同当班电气运行班长路某、电气检修辅工尤某某、电气运行电工沈某某、金某某、张某5人进入10KV开关室，准备实施开关清灰作业。

当班电气运行班长路方进入开关室，实施“闭合接地闸刀”等安全措施后，于8时28分许离开。电气检修电工光某某等5人随即利用工具小车将102柜（1#炉送风机开关柜）、161柜（1#炉水泵电机开关柜）断路器自开关柜中部的断路器室移出至通道内，光某某、金某某、沈某某、张某四人分两组利用抹布、酒精试剂，分别对102柜、161柜移出断路器进行断路器清灰作业(即为工作票中的“开关清灰”作业)，电气检修辅工尤某某则利用毛刷、抹布对102柜中部断路器室内部实施清灰作业。8时32分，正在实施清灰作业的光某某发现有弧光闪现，看到尤某某趴倒在清灰作业所在的102柜断路器室内，立即将其拉出并进行现场急救，后送至张家港市澳洋医院抢救。尤永锋因伤势过重抢救无效于当日10时许死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26岁，江苏射阳人，永兴热电公司电气检修辅工。事故直接经济损失100万元。

四、事故原因分析及事故性质

1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违章作业，擅自实施开关柜清灰作业，并打开母线侧隔板直接导致触电事故发生。

2.事故的间接原因：永兴热电公司未认真落实安全生产责任制，安排不具备高压电工作业资格的人员参与高压设备检修作业，对从业人员安全教育培训不到位，未能督促从业人员严格执行安全操作规程；对现场作业安全监管不到位，隐患排查工作不到位。

3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析及处理意见

1、电气检修辅工尤某某，安全意识淡薄，在未取得高压电工作业资格、未穿戴合格规范劳动防护用品的情况下违反工作票要求、超越工作范围冒险实施开关柜内部清灰作业，导致触电事故发生。尤永锋对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

2.永兴热电公司电气检修电工光某某，对作业现场安全监管不到位，未能及时制止尤某某违章、冒险作业行为，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

3.永兴热电公司电气检修专业工程师赵某某，对开关清灰作业缺乏针对性安全交底，对该事故的发生负有管理责任，建议永兴热电公司按企业相关规定进行处理。

4.永兴热电公司主要负责人沈某，履行安全生产职责不到位，组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不力，督促、检查本单位安全生产工作不力，对该事故的发生负有领导责任，建议安监部门对其依法实施行政处罚。

5.永兴热电公司执行安全生产法律法规不严，“工作票”管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位，对作业现场缺少安全监管，未能及时发现和纠正作业人员的违章行为，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除生产安全隐患。永兴热电公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法实施行政处罚。

六、事故防范和整改措施

1.永兴热电公司必须深刻吸取“1.29”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，建立健全本单位安全生产规章制度及安全操作规程，认真开展隐患排查治理，加大对作业现场的监管力度，及时消除各类事故隐患。

2.永兴热电公司应加强从业人员安全教育培训，确保特种作业人员持证上岗，教育督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，不断提高各类从业人员的安全意识和自我防范意识。

触电事故调查报告

（三）2017年6月7日，福建安溪县供电公司湖上营业所农电工在福建省泉州市安溪县湖上乡10kV湖珍线湖上村R0003台区开展低压综合配电箱计量异常检查时，发生一起碰触220V低压铝排裸露的连接部位触电后坠落身亡事故。

一、事故经过

6月7日下午15:05，安溪公司湖头供电所湖上营业所人员刘某某、钟某某2人持配电第二种工作票（编号PDEZP1504501，签发人为湖上营业所负责人颜某某）到福建省泉州市安溪县湖上乡10kV湖珍线湖上村R0003台区开展0.4kV低压综合配电箱计量异常检查，工作负责人钟某某。15：10到达作业现场，15：22刘某某戴纱手套、佩戴安全帽利用竹梯攀登至0.4kV低压综合配电箱进线柜检查变压器互感器变比，钟某某负责监护并扶持竹梯（综合配电箱距离地面高度约为2.3米，刘某某站在竹梯第7层距离地面高度约为1.9米）。刘某某到达作业高度掏出手机并取下纱手套拍摄互感器变比，拍摄过程中右手食指部位不慎碰触到220V（C相）低压铝排裸露的连接部位后触电从竹梯坠落。工作负责人钟某某立即对刘桂龙进行心肺复苏和人工呼吸并致电湖上营业所负责人颜某某。15:45，颜某某赶至现场，钟某某现场已在进行心肺复苏及人工呼吸。颜某某又致电湖上乡医院院长，15:55左右，湖上乡医院医护人员赶至现场继续急救约10分钟左右后，湖上乡医护人员边急救边将刘某某紧急转往湖头镇医院抢救，经抢救无效于17:22死亡。

二、事故原因及暴露的问题

1．作业人员刘某某作业过程中擅自脱掉纱手套，右手误碰到220V（C相）低压铝排裸露部位触电是造成此次事件的直接原因。

2.作业人员刘某某安全意识不强，对台架低压综合配电箱内低压接线不完全清楚，对带电裸露部分触电风险辨识未到位，也未采取相应防范措施。

3．工作负责人钟某某没有及时发现并制止刘某某的违章行为，未能尽到监护责任。

三、已采取的措施和工作部署

1．6月7日晚，泉州供电公司及安溪县供电公司紧急召开领导班子会议，成立领导小组和专项工作组，全力组织现场事故调查、善后处理等工作。开展公司领导班子集中反思检查，研究部署有关深刻汲取“6.7”人身伤亡事故教训，切实制定有效措施。

2.迅速下发事故快报。要求公司系统各单位立即把事故快报发至基层班组，各级领导、管理人员按要求分头参加各生产部门、班组的安全学习活动。要求各单位加强到岗到位管理，领导下工地、下现场，切实将人身、现场安全管控措施落实到位

3.6月8日泉州供电公司全天开展“吸取教训停工整顿”（安溪县供电公司停工整顿三天），开展全员安全教育和深刻反思，重点反思和排查人员安全素质（安全意识和业务技能）上的不足、剖析习惯性违章现象和管理上的薄弱环节。公司及各单位领导班子成员分头参加基层班组的学习反思活动。

4．部署开展为期一个月的“反违章、查隐患、保安全”大检查，举一反三深入剖析管理上、行为上、装置上的事故隐患，细致梳理各专业存在的管理问题和安全风险，深入查找队伍思想、作风、制度和组织措施等方面的差距和问题，扎扎实实抓整改促提升。领导班子全部定点挂钩到生产部门、供电所（营业所）。泉州公司组织对安溪公司安全生产大整顿活动进行检查验收，验收发现不合格的生产部门和巡检站，要连带考核挂钩领导。

5．部署全面开展小型分散作业安全整顿。针对事件暴露出的小型分散作业安全隐患，反思公司小型分散作业安全管理存在的不足，进一步细化梳理各类小型分散作业现场危险点全面开展危险点分析，完善风险防控措施。全面应用“互联网+”技术加大小型分散作业全过程视频监控和安全督查。

6．加强全员安全教育培训，特别是加强有关作业人员和“三种人”的安全规程、制度、技术等培训，确保实效，提升安全意识和履行安全职责能力。

7.加大现场执规检查力度。督促现场严格执行《安规》，和“两票三制”，做好开工前安全技术交底，确保工作流程规范、安全风险清楚、安全措施完善。

第四篇：河北省沧州恒通管件制造有限公司企业简介(修改版)

河北省沧州恒通管件制造有限公司

简介

联系人：刘丹手机：***QQ：798758696

河北省沧州恒通管件制造有限公司，位于国家管道装备制造基地——盐山县韩集镇工业区，比邻205国道，东邻黄骅港，西靠京沪高速公路，地域交通十分便利。

公司始建于1996年，是一家集研发、生产、销售、服务于一体的管道连接件专业化企业，拥有独立的知识产权。公司现有职工385人，专业技术人员122人，其中高中级专业技术人员56名，初级专业技术人员66名。公司占地184亩，建筑面积50000平方米，总资产22000万元，年生产能力35000吨。

公司主要生产钢制无缝管件、钢制有缝管件、锻制管件、锻制法兰等压力管道元件系列产品，产品广泛应用于石油、化工、轻工、电力、供热、船舶、城建、油气输送等行业，畅销国内29个省、市、自治区，并出口美国、新加坡、伊朗、巴基斯坦等国家和地区，是国家电力、中石化、中石油、中海油重点管件生产供应商。

公司技术力量雄厚，生产装备先进，检测手段完备。主要生产设备有：8000T三通挤压机1台，3000T液压机1台，DN1220弯管机2台，DN1500弯管机1台，16m×5m×4.5m天然气热处理炉1座，其他生产设备150余台（套）。主要检测设备有：X光探伤机、磁粉探伤机、万能材料试验机、化学元素分析仪等100多台（套）。目前公司的装备水平、生产能力及检测能力居国内同行业领先水平。

公司坚持科学管理，建立了完善了质量管理体系。本公司已取得《中华人民共和国特种设备制造许可证（压力管道）》、《采用国际标准产品标志证书》和中国船级社《工厂认可证书》，并先后分别通过了ISO9001、ISO14001、OHSMS18001、美国石油学会API Q1体系认证以及API 6H产品认证。

公司坚持走科技创新之路，注重技术储备，产品研发创新能力不断提高。2002年以来，公司自主研发的X钢级系列管件产品，先后荣获“河北省高新技术产品”、“河北省优质产品”、“河北省质量信得过产品”，被国家电力规划设计总院和电能成套设备总公司列为300MW和200MW电站设备推荐名录，“恒通”牌商标被评为“河北省著名商标”，高钢级、大壁厚、X80管件系列产品成功申报了国家专利。

企业始终坚持“诚信为本，合作共赢”的经营方针，以“始于市场需求，终于顾客满意”为经营目标，赢得了广阔市场。公司被中国石油天然气集团公司、中国石化公司、中海油公司和国家电力公司选定为资源市场一级供应网络成员单位，先后荣获“中国质量服务信誉AAA级企业”等荣誉称号，并被评为“河北省百强私营企业”、“河北省农行AAA级信用企业”、“河北省诚信守法经营企业”，连续十三年获河北省“重合同守信用企业”称号。

面对经济全球化的要求，公司将继续秉承“打造精品，做强企业，奉献社会”的企业宗旨，发扬“团结协作，勤奋敬业，务实创新，优质高效”的企业精神，努力践行“不在守业中求生，要在扩业中图强”的发展理念，科学整合资源，加强企业管理，增强企业核心竞争能力，打造“恒通”卓越品牌。

第五篇：事故调查报告-苏州安全生产监督管理局

附件

沪通铁路长江大桥在建桥墩“3•17”

坍塌事故调查报告

2016年3月17日凌晨2时左右，在长江澄通河段（张家港市境内），由中铁大桥局集团有限公司施工的沪通铁路长江大桥29#主墩沉井持续吸泥下沉至-102m标高时，沉井内突发大规模涌砂涌水，导致沉井靠江心侧井壁突然坍塌，造成2人死亡，4人失踪。

事故发生后，各级领导高度重视，国务院国资委、江苏省政府、中国铁路总公司、苏州市政府等单位领导分别作出重要指示批示，要求全力搜救失踪人员，迅速查明事故原因，确保类似事故不再发生。江苏省安监局、苏州市安监局、公安局、交通局负责人，张家港市政府相关部门负责人等都在接报后的第一时间赶赴事故现场，指导协调事故救援和善后工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，苏州市政府成立了沪通铁路长江大桥在建桥墩“3•17”坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组，名单见附件一）。事故调查组由苏州市安监局副局长王竟任组长，苏州市和张家港市相关部门负责人为成员，并邀请检察院派员参加。事故调查组聘请5位专家组成专家组，对事故成因进行技术分析。专家组由江苏省交通运输厅副巡视员、教授级高工钟建驰任组长，冯兆祥、周新亚、薛照钧、缪林昌为成员。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查，形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

沪通铁路长江大桥位于长江澄通河段，江阴长江大桥下游45km，苏通长江大桥上游40km。北岸为南通市，南岸为张家港市。大桥为沪通铁路、通苏嘉城际铁路、锡通高速公路合建，按四线铁路、六车道公路共通道建设，全长11076.262m。其中公铁合建段长度6993.062m，单建铁路长度4083.2m，主航道桥采用双塔斜拉桥布置，主桥孔跨布置（140+462+1092+462+140）m。工程立项批文号：《国家发展改革委关于新建上海至南通铁路项目建议书的批复》（发改交运〔2008〕481号）。合同工期：2014年3月1日至2018年8月31日，共54个月。合同价款：75.18亿元。

大桥29#墩采用倒圆角的矩形沉井基础，沉井井身顶面平面尺寸为86.9m×58.7m。倒圆半径为7.45m，沉井平面布置为24个12.8m×12.8m井孔，沉井总高115m（其中底节钢

沉井高56m，钢筋混凝土沉井高59m）。沉井吸泥下沉与接高交替进行,沉井下沉采取空气吸泥机吸泥下沉。沉井设计终沉底标高为-107.0m，事发时已下沉至-102.5m。

（二）参建单位情况

1．建设单位：中国铁路总公司工程管理中心沪通长江大桥建设指挥部，住所：江苏省南通市崇川区姚港路12号，代表人：孔文亚，经费来源：资本金及银行贷款，项目总投资：150.02亿元。

2．勘察设计单位：中铁大桥勘测设计院集团有限公司，2003年12月31日成立，注册地址：武汉市汉阳区汉阳大道34号，法定代表人：张敏，技术负责人:高宗余，营业执照注册号：***，公司业务范围为：铁道行业（桥梁工程）专业甲级；公路行业（特大桥梁）专业甲级；公路行业（公路）专业乙级；市政行业（道路工程、桥梁工程、城市隧道工程、轨道交通工程）专业甲级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。

3．施工单位：中铁大桥局集团有限公司，2001年4月26日成立（前身为铁道部大桥工程局，创建于1958年3月）。注册地址：武汉市汉阳区汉阳大道38号；法定代表人：刘自明；营业执照注册号：***。资质等级：公

路工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级、桥梁工程专业承包壹级、城市轨道交通工程专业承包资质、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、铁路铺轨架梁工程专业承包壹级、港口与海岸工程专业承包壹级。《安全生产许可证》证书编号：（鄂）JZ安许证字[2005]000263；有效期至2016年11月28日。2014年3月，成立中铁大桥局沪通长江大桥项目经理部（非独立法人）；项目经理：高振东。

4．劳务分包单位：台州方园建筑安装工程有限公司，2003年11月05日成立，注册地址：浙江省台州市黄岩区北洋镇北洋街，法定代表人：牟宣庭，营业执照注册号：***，资质等级：房屋建筑工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级，《安全生产许可证》证书编号：（浙）JZ安许证字[2005]098415-4/2，有效期至2017年04月29日。项目施工负责人为牟宣星。

5．监理单位：铁科院（北京）工程咨询有限公司，为铁道科学研究院下属国营企业，成立于1998年11月30日，公司类型：有限责任公司（其他），住所：北京市海淀区大柳树路2号，法定代表人：侯庆华。公司持有住建部监理甲级资质证书，证书编号：E111007909－4/1，资质等级：房

屋建筑工程监理甲级、公路工程监理甲级、航天航空工程（民用机场工程除外）甲级、铁路工程监理甲级；持有交通部公路工程甲级资质证书，证书编号：交监公甲第295-2007号，资质等级：承担全国范围内一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务；持有交通部特殊独立大桥专项，证书编号：交监公桥第054-2007号，资质等级：承担全国范围内特殊独立大桥项目的监理业务。公司派驻施工现场项目总监为戴福忠，事发标段监理小组负责人为蒋永升。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

3月16日18时，沪通长江大桥HTQ-2标项目部安排白班与夜班进行交接班。根据当时的泥面数据和沉井姿态，技术部安排夜班对J3-

2、J4-

1、J4-

2、J4-

3、J4-4五个井孔吸泥；3月16日晚23时左右，J3-

2、J4-

1、J4-4停止吸泥，J4-

2、J4-3继续吸泥作业。3月17日凌晨2时左右，井孔水面突然迅速上涌，水位急剧上涨至距离沉井顶面2.6m（事后测量标高：+10.307m)处，井孔内外水头差达10.547m（潮汐表显示沉井外侧水面标高-0.24m），北侧井壁瞬间坍塌，连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中。经事后清点，3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机失踪。

事发时，正在进行吸泥下沉作业，主要工作内容为吸泥、5 拆装吸泥机等。当时，现场人员有：生产经理1人、技术人员2人、塔吊司机6人、作业人员52人，其中：李松松、张豪仁、李伟林分别在沉井北侧三台塔吊上作业，平一枫带领庞代华、张万雄在沉井北侧井壁顶面进行泥面标高测量。

（二）事故救援情况

1．事故发生后，沪通长江大桥HTQ-2标项目部立即启动突发事件应急预案。当即组织人员和设备进行现场救援，同时按程序向项目监理、建设单位、属地政府主管部门及上级部门报告事故信息。为避免事故扩大，项目部组织人员撤离，封锁事故现场，全力展开搜救工作。3月17日凌晨4时40分，搜寻到落水者庞代华，已死亡； 4月8日，在施工水域搜寻发现李伟林遗体；其余4人失踪。

2．接到事故报告后，国务院国资委安全处、江苏省安监局、苏州市安监局、张家港市政府、张家港市安监局、中国铁路总公司工程管理中心等单位有关领导立即赶到现场，了解事故情况并指导抢险救援工作。张家港海事局、南通海事局、常熟海事局，长航公安局苏州分局、南通分局及张家港第六人民医院等单位参与搜救。海事部门共出动各类船舶498艘次，出动人员1698人次。

3．中国中铁领导、中铁大桥局及中铁大桥局四公司主要领导都在第一时间赶赴工地，指挥、部署抢险搜救工作。

沪通长江大桥HTQ-2标项目部积极组织协调拖轮、警戒船、海事巡逻艇、抛锚艇、打捞船、浮吊等各类船舶16艘，组织轻潜、重潜18名潜水员展开搜救工作，参加搜救人员共达165人。同时，加固沉井上龙门吊机，打捞倒塌落水吊机，防止次生灾害发生。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

该事故造成2人死亡，4人失踪。直接经济损失约2119.93万元。

死者：庞代华，男，49岁，身份证号:***299，户籍：湖北省松滋市老城镇芦尾村十组，工人。

死者：李伟林，男，22岁，身份证号：***811，户籍：湖北省荆州市沙市区滩桥镇太山村八组，塔吊司机。

失踪者：张万雄，男，48岁，身份证号:***252，户籍：湖北省松滋市老城镇大堰头村七组，工人。

失踪者：平一枫，男，24岁，身份证号:***275，户籍：江苏省江阴市华士镇新生东路96号，工人。

失踪者：李松松，男，31岁，身份证

号:***81X，户籍：江苏省邳州市碾庄镇桑元村8组383号，塔吊司机。

失踪者：张豪仁，男，22岁，身份证号：5***266057，户籍：四川省达县万家镇五洞村13组，塔吊司机。

四、调查取证情况

（一）合同签订情况

1.中国铁路总公司工程管理中心于2014年3月24日与中铁大桥局集团有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQ-2标段施工总价承包合同》。合同价款7517891457元。施工工期：1645天。

2.中国铁路总公司工程管理中心于2014年3月24日与铁科院（北京）工程咨询有限公司、中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQJL-2标段施工监理合同》。合同价款65661530元。服务期限：60月。

3.中铁大桥局集团有限公司沪通长江大桥HTQ-2标项目经理部于2015年9月30日与中铁大桥局集团第四工程有限公司签订《经济承包责任书》，责任书编号：承包第【2015】02号，承包价款367692万元。承包范围：以主航道桥28#墩-29#墩跨中分界，除29#墩钢沉井制造、浮运、定位下沉、井壁混凝土灌注外南侧（张家港侧）上下部结构、桥面系及

附属工程、大小临工程全部施工任务（含南引桥铁路单建段下部结构部分）。

（二）沪通长江大桥施工安全管理情况 1.参建单位安全管理情况

（1）中铁大桥局集团有限公司成立有沪通长江大桥HTQ-2标工程安全管理领导小组，组长由中铁大桥局副总经理、中铁大桥局沪通长江大桥HTQ-2标项目经理高振东担任。同时，各项目分部针对各自的特点也相应成立了领导小组。公司建立安全管理保证体系，项目部、项目分部、架子队三级组织机构对项目施行分级管理；制订《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》、《大型机械设备管理办法》、《隐患排查》等33个管理制度以及专项应急预案21个。公司建立有月度大检查和专项检查、隐患排查制度，开展定期与不定期检查，针对存在的隐患问题，进行闭环管理；建立准入制度，规范协力队伍选用，并对协力队伍人员安全培训和安全技术交底；根据《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》要求，每月月底对重大危险源进行辨识登记、公示、监管。

（2）沪通长江大桥铁科院中铁大桥监理联合体监理项目部设置2个监理组、1个试验室、1个测量组和1个专家组，采用直线职能制，实行监理项目部--监理组二级管理模式。监理项目部组建了安全检查组，由安全监理负责人、安全监

理工程师和施工监理负责日常检查制度的落实，实施具体的监理检查工作；监理项目部制定有监理工地例会制度、月检制度、巡检制度和专项检查制度四项安全监理制度，明确从总监到监理员所有监理人员的岗位安全责任；编制了《沪通长江大桥沉井工程监理实施细则》、《安全监理实施细则》、《重大危险源安全监理实施细则》等共25份监理实施细则。

（3）沪通长江大桥建设指挥部的质量安全部负责大桥建设日常安全质量管理工作，配备人员5人，设部长1人，副部长1人，专业工程师3人。开工建设以来，指挥部先后制定了安全生产管理办法、工程质量管理办法、突发事件应急管理办法等13项安全管理制度，明确建设、设计、施工、监理以及第三方检测单位的质量安全管理责任。指挥部对质量安全的监管主要采取日常抽查和专项检查相结合的办法进行。自开工以来，指挥部共组织专项检查29次，针对检查发现的问题，采取会议通报、下发书面整改通知书要求责任单位立即整改、限期整改并书面回复等方式，指导督促整改工作。对重要问题的整改情况，指挥部派人现场复查确认。

2.监管部门安全监管情况

中国铁路总公司于2014年5月19日批复沪通长江大桥开工报告,同意开工建设。根据铁路建设程序,大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站申请办理了监督手续。

2015年，根据国家铁路局要求, 上海铁路局工程质量安全监督站向上海铁路监管局移交监督资料,上海铁路监管局开始履行监管职能。

2014年5月6日，沪通长江大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站报送递交了沪通长江大桥工程的了质量监督申报资料，上海铁路局工程质量监督站于2014年5月13日发出沪通长江大桥质量安全监督通知书,并于2014年5月14日，在沪通长江大桥建设指挥部组织召开了沪通长江大桥工程首次监督会议，形成首次监督会议纪要（铁质安监督上海站〔2014〕121号）,决定对沪通长江大桥开展质量安全监督工作。

2015年5月13日，根据《国家铁路局关于做好铁路建设工程监督管理有关工作的通知》（国铁工程监函〔2014〕156）号）要求，上海铁路局工程质量安全监督站将沪通长江大桥的监督工作移交给上海铁路监督管理局。

自2014年5月14日起，上海铁路局工程质量安全监督站对沪通长江大桥工程开展监督检查。2014年，监督检查9次，提出各类问题192个。2015年5月13日之后，上海铁路监管局监督检查12次，提出各类问题238个；2016年至事故发生，共监督检查4次，对原材料抽检3次，提出各类问题75个。监督检查完毕，上海铁路局工程质量安全监督

站和上海铁路监管局均向建设指挥部下发铁路建设工程质量安全监督通知书。

五、事故原因分析

沪通铁路长江大桥29#主墩沉井在下沉施工过程中发生了不可预见的涌砂涌水导致北侧井壁瞬间坍塌，连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中，3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机坠入水中。

1.地质条件复杂，具有形成流砂的土层条件。根据工程地质勘探报告揭示的情况来看，刃脚至-102m标高时，土层由④4层进入⑤2层和⑤3层。④4为密实的粗砂，其厚度起伏变化较大，局部陡倾，该砂层的力学强度指标较好，地基承载力550kPa；⑤3细砂层，总体厚度较大，但夹有⑤2的粉砂层、⑤3-1粗砂层和⑤3-2砾砂层，⑤3-1粗砂层和⑤2粉砂层在空间呈透镜状分布，⑤2的粉砂层的承载力为200kPa，⑤3细砂层的承载力为300kPa，明显低于④4层。29号墩沉井刃脚在-102m标高深度处同时出现有④4粗砂层、⑤3细砂层和⑤2粉砂层。29号墩位置处地质条件远比28号墩的地质条件复杂，28号墩最后一段沉井（最终刃脚标高-97m）全部落在④4粗砂层中。地勘报告的地震波勘探资料揭示29号墩位处有物探异常，推测为砂层中夹有薄层粘土层。⑤3细砂层和⑤2粉砂层含有细颗粒的比例较高，粒径

小于0.25mm的细颗粒成分比例超过80%，这两层土的不均匀系数均小于5，极易形成流砂，施工也极易出现翻砂。

2.沉井超深导致井内外存在较大的土压力差。由于沉井内外土层标高有60余米的落差，形成较大的土压力差。沉井的刃脚高度通常较小，不同于基坑工程，基坑施工周边排桩设有一定的插入深度控制压力平衡和水力梯度，而沉井刃脚施工过程中埋深较浅，在控制压力平衡和水力梯度方面作用较弱，一旦平衡打破，其底部的细砂层极易涌入沉井内部，形成翻砂。

3.难以预见因素导致突发事件。29号墩地质条件复杂，沉井施工作业面积巨大，施工当日刃脚底平面标高约-102m，同一标高出现承载能力差异较大的土层，密实的④4粗砂层起伏变化，⑤3细砂层和⑤2粉砂层细颗粒丰富，不同层位土层的交界面出现局部陡倾，沉井深度超过100m，沉井内外土压力差大，大直径420mm吸泥机不停吸泥，当大直径的吸泥机将④4粗砂层吸穿后，又难以及时发现沉井标高已进入⑤3细砂层和⑤2粉砂层，粗砂层与粉细砂交界面吸泥后可能形成通道，细颗粒土借势形成流砂，诸多因素联合作用打破了原有的应力平衡，导致涌砂涌水突发事件。

4.沉井内水位突升导致江心侧井壁坍塌。沉井外的水和砂瞬间涌入井内，井内水位突涌上升，高出井外水位10.5m，13 在高水压的异常工况下，沉井结构承受异常荷载，导致江心侧井壁撕裂坍塌。

六、事故性质

事故调查组经调查取证和现场勘察，结合专家组意见，认定沪通铁路长江大桥在建桥墩“3•17”坍塌事故是一起沉井在下沉施工过程中，现有技术手段难以及时发现超100米水深的地质变化，而发生的一起难以预见的非责任事故。

七、相关处理建议和整改要求

（一）虽然这是一起沉井在下沉施工过程中，由于现有技术条件所限，发生的难以预见的非责任事故，但造成了2人死亡、4人失踪的严重后果，按照事故处理“四不放过”的原则，施工单位也要承担事故的领导责任。

1.中铁大桥局四公司副总经理陈建新，作为公司分管安全生产的领导，对此次事故负有领导责任，建议对陈建新同志诫勉谈话，并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。

2.中铁大桥局四公司沪通长江大桥项目部项目经理程方宏，作为项目部安全生产第一责任人，对项目安全生产全面负责，建议给予程方宏同志行政警告处分，并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。

（二）建设单位要组织沪通铁路长江大桥工程勘察、设计、监理、施工等相关单位，认真开展安全生产警示教育，14 进一步提高各参与建设单位的安全生产意识。

（三）中铁大桥局集团有限公司要进一步加强对超大超深沉井基础的研究。一是对潜在未知的风险深入研究。在深水和复杂地质下下沉超大超深沉井与普通沉井在下沉过程中有较大差异，面临的风险会更大，需提高对项目安全风险的认识。二是开发和研究自动化程度高的设备，取代传统的吸泥机下沉工艺；引进和开发主动下沉工艺工法，充分考虑在复杂地质下下沉超大超深沉井会遇到的各种障碍及不利因素。三是对深水、超大、超埋置深度基础的复杂地质勘测，需扩大勘测范围，以准确掌握地质情况。有必要开发新的触探设备，以适应超水深超埋置深度的深层地质勘察。

附件：1.沪通铁路长江大桥在建桥墩“3•17”坍塌事故调查组成员名单

2.新建铁路上海至南通铁路长江大桥29号墩沉井事故调查技术报告

沪通铁路长江大桥在建桥墩“3•17”

坍塌事故调查组 2016年4月11日