医保不能全报销 得大病赔付还需重疾险

第一篇：医保不能全报销 得大病赔付还需重疾险

医保不能全报销 得大病赔付还需重疾险

来源： 杨勉自的日志

有了医保，还需要重疾险吗？近日有读者向羊城晚报反映，自己想买一份重大疾病保险作为医保的补充，但不知商业重疾险的赔付与社保住院医疗险的报销有什么不同。为此，记者采访了保险公司的有关专家。

案例：梁先生，30岁，有医保，于2009年投保了重大疾病保障计划，保额20万元，年交保险费6340元。去年梁先生出现头痛症状，之后在医院做CT检查提示“左额叶圆形占位病灶，38×34mm”，遂行脑胶质瘤手术切除，两天后病理报告确诊“脑胶质瘤(脑癌)”。梁先生为治疗上述疾病，先后住院三次，住院总费用86177元，医保共报销35703元，个人自费50474元。保险公司根据合同约定，一次性赔付梁先生20万元重疾保险金。

专家意见：医保报销四个注意

一、不予支付的用药或项目。社保局规定统筹基金中自费药品或自费项目不予支付。梁先生三次住院都用了一种抗脑癌药，该药属全自费药，300多元一粒，梁先生一共用了90粒，单这一种药就得自费29000多元；还有其他一些全自费药共花费数百元；医疗废物集中处置费、病房空调降温费需个人全自费，此项800多元，全自费共计31026元。

二、起付线。是由保险机构规定的医疗保险费用偿付的最低标准，低于起付线的医疗费用全部由病人自付，超过起付线的费用由医疗保险机构偿付。广州市在职人员在三级医院住院治疗的起付线是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

三、按比例分担。又称共付保险，即保险机构和被保险人按一定比例共同偿付医疗费用，这个比例可以是固定的，也可以是变动的。如某些药物和医用材料虽属公费范围，但个人还需自费一部分，从50%到90%不等，梁先生此项支出900多元；某些项目的治疗费用报销80%，梁先生需自费4000多元；CT、MRI检查费用医保报销70%，个人自费30%即1341元。合计自费6681元。

四、封顶线。也叫限额保险，是与起付线相反的费用分担方法。该方法先规定一个费用封顶线，医保只偿付低于封顶线的费用，超出部分由参保人或参保人与其单位共同分担。如广州市在职职工在一个社会保险年度内重大疾病医疗补助累计支付最高限额为15万元，基本医疗保险封顶线为2007年职工年平均工资的4倍即160752元。目前上海社会医保重大疾病赔付上限为28万。医保就是以上的偿付方式结合起来应用，以达到合理地使用医保资源，又能控制医疗费用过度增长的目的。

商业重疾险是定额给付型险种

保险专家介绍说，商业重疾险是定额给付型险种，只要达到保险合同约定的条件保险公司就要赔付。梁先生投保的赔付的条件是：如果被保险人于本合同签发日起或最后一次复效日起90天后首次发病并经专科医生首次确诊患有任何一项符合重大疾病定义的疾病，保险公司就要按合同约定赔付重大疾病保险金。梁先生符合理赔条件，保险公司按合同约定赔付20万元重大疾病保险金，与梁先生是否住院治疗、是否转移扩散没有关系。梁先生即使不去住院、疾病没有转移扩散，保险公司也要赔付。

第二篇：大病医保升级,还需要添置重疾险吗？

大病医保升级，还需要添置重疾险吗？ 2012年10月11日 13:34 《理财周刊》

大病保险新政的推出在一定程度上减轻了大病患者的经济压力，但要想生活更有保障，商业重大疾病险是最有效的补充。

文龚宥文本刊记者陈婷

针对“一人得大病，全家陷困境”的突出问题，8月底六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。9月初，卫生部表示今年要全面推出尿毒症等8类大病保障，在三分之一左右的统筹地区将肺癌等12类大病纳入保障和救助试点。

保险专家表示，医保政策的密集出台，其背景之一就是重疾发病率的居高不下，而大众的健康保险保障又严重缺失，高额的医疗费用已成为普通家庭致贫的重要因素。

此次大病医保新政的推出，提高了个人就医诊疗费用方面的保障力度，加强了个人及家庭应对大病风险的能力，人们不禁会想：我现在挺健康的，我有医保，还有必要购置商业重大疾病险吗？何时为宜？多少额度为宜？本期我们不妨一起来探讨下。

还需要添置重疾险吗

说到这个问题时，首先要明确两个概念：医保和商业保险。医保全称是医疗社会保险，它与养老社会保险、失业保险、工伤保险、生育保险一起组成社会保险即人们常说的社保，医保是社会保障制度的重要组成部分，是通过国家强制力执行的经济制度。

而商业保险是由专门的保险公司经营，通过与当事人自愿缔结保险合同关系，投保人根据合同约定向保险公司支付保险费，保险公司根据合同约定承担给付保险金的责任。例如重大疾病保险就是指由保险公司经办的以特定重大疾病为保障范围，当被保险人患有合同约定的疾病时，由保险公司对其所花医疗费用按保险合同约定给予补偿的商业保险行为。

从以上可以看出，医保是一种社会保障制度，它可以解决我们基本的医疗费用需求，即便这次新政的推出，也是有一定的报销比例存在；商业保险是一种商业行为，保险合同约定的情况出现即支付保险金给被保险人，它是对医保补偿范围及额度的有益补充。

重疾险多少保额合适？

近年来，重大疾病治疗费用逐年攀升，医疗支出水涨船高，成为我们生命中不可承受之重。而且，重大疾病除了直接的治疗费用外，还会引发看护费、营养费、恢复费用、后续治疗费用等巨额开支，以及长时期的收入损失。一旦家庭成员罹患重大疾病，就将给家庭经济带来巨大的财务危机，使家庭因病致贫或因病返贫。

而我国现行社保医疗是“保而不包”的，并不能满足重大疾病治疗费用开支。即便此次《指导意见》提出将对医保报销后个人负担的部分进行二次报销，但是仍然有报销比例的限制，比例大概在50%~70%，况且一些自费药以及后续的护理费、营养费、误工费等都不能在社保体系内得到赔付。

另一方面，大病保险《指导意见》主体针对城乡居民，却并没有涵盖城镇职工在内。而商业重疾险确诊即可赔付，无疑是社保医疗的有力补充。通过购买商业医疗保险，把风险转移给保险公司来解决自己的后顾之忧已成为越来越普遍的方式。

此外，无论意外身故还是疾病身故，医保只是返还当时个人账户中不多的金额，而重大疾病保险则是按合同约定全额赔付。

至于多少保额合适，鉴于人均重大疾病医疗高昂，所以重大疾病保险的保额至少在10万元以上。

附：常见重大疾病医疗费用

(单位：元)

疾病种类 治疗康复费用 备注 恶性肿瘤 12-50万 CT、伽马刀、核磁共振等治疗项目为社保不报销或部分报销项目，同时80%以上进口特效药不在社保医疗报销范围内 急性心肌梗塞 10-30万 需要长期的药物治疗和康复治疗 脑中风后遗症 10-40万 需要长期护理和药物治疗 重大器官移植术或造血干细胞移植术 20-50万心脏移植、肺脏移植不属于社保报销项目，器官移植后均需终身服用抗排斥药物

冠状动脉搭桥术 10-30万 冠状动脉造影属于社保部分费用报销项目，搭桥每条桥4万元，需长期药物治疗和康复治疗

终末期肾病 10万/年 换肾或长期依赖透析疗法，透析费用属于社保部分报销项目 良性脑肿瘤 5-25万 需要长期的诊疗及药物治疗

重型再生障碍性贫血 15-40万 骨髓移植及长期药物治疗(资料来源：百度文库)

有补充医疗险还需要重疾险吗

这里要考虑两方面，第一是单位补充的重大疾病保额是否充足，风险来临时是否够用？这个问题前面已提到，这里不再赘述；第二是如果发生重大疾病，是否还能胜任或承受现在的工作压力？收入损失会有多大？

实际经验中，很多人在得病之后因为不想失去收入来源，可能稍微好转又投入紧张的工作中，结果导致疾病恶化。越是收入高地位高的人，收入的潜在损失越大，所以建议至少要为自己准备5年的生活费用作为重大疾病发生时的收入补偿。这样可以安心静养5年，康复的概率会高很多。商业保险给付的保险金可以弥补患病期间的收入损失，并可用于因病休养期间的额外生活费用。

我该在何时购买重疾险？

人生是一连串未知与不确定，我们永远不知道“风险”与“明天”哪个会先到。所以添置保障要趁年轻，趁健康，越早买，这是对自己和家庭负责人的表现。即便是目前经济实力有限的年轻客户，也应及早规划。

第三篇：不能因为7个借口而不买重疾险

不能因为7个借口而不买重疾险

在人的一生中，可能会遇到很多风险，但是如果发生重疾，没有二三十万甚至四五十万很难治好，这笔费用可能是父母攒的养老金，也可能是为孩子准备的教育金。小则影响家庭日后的生活水准，大则导致家庭财务只出不进，陷入低谷。

不要为自己找借口

有很多人为自己不买重疾险找很多借口，如罹患大病的概率会比较低；得了大病也就治不好了，买了重疾险也没有用；结余的钱还需给孩子买车买房，没有钱来买保险；家庭有长寿基因，没有遗传疾病；保险公司万一倒闭了可什么也得不到了；买保险不着急，等等再说吧；我想买但我爱人不同意等。下面来一一剖析这些借口。

借口1：大病一旦发生，也治不好

据专家说，80%以上的重疾都能治愈，前提是两个因素，一个是经济状况是否承受治疗费用，另外一个是心态是否平和。如果没有钱治病，相信心态再平和的人也会焦虑不安。即使没有治愈，还可以给孩子留下教育金、给父母留养老金，这笔钱可以尽该尽的责任。

借口2：结余的钱还要给孩子买车买房

没有私家车可以坐公车，没有属于自己的房可以租房，只要调整好心态，生活照样幸福，但如果没有钱治病，根本谈不上幸福。而房子、车子的变现能力较弱，即使卖房卖车也需要一定的时间。所以需要有一笔钱“专款专用”，而重疾险恰恰具备这一优势。

借口3：家庭没有遗传疾病 现代人患病和遗传有关，但不是绝对的，因为患病还和自身的免疫能力、工作生活压力、生活习惯等有关。没有遗传疾病只是风险相对低一些而已。

借口4：保险公司万一倒闭了怎么办

与银行相比，保险公司更安全。金融危机中，美国政府挽救了含有保险业务的AIG，却没有挽救没有保险业务的雷曼兄弟，可见每个国家都把保险公司列为最重要的金融机构。通常保险公司的寿命比每个人的寿命要长，即使哪家公司破产了，也会有其他保险公司接手，投保人的保单利益会得到最大程度的保护。

借口5：买保险不着急等等再说

每个人都不知道明天会发生什么，比如汶川大地震发生前，有谁能预测到灾难的发生。身边经常会发生有的人今天身体还好好的，明天不舒服去医院检查，竟然发现是癌症。因此，未雨绸缪才是硬道理。

借口6：我想买保险，但我爱人不同意

夫妻作为家庭的两大经济支柱，只需要一个人做出正确决定就可以了，因为每个人接受理念和知识不同，让每个人都有风险意识是需要时间的，但风险不会等我们都明白了以后再发生，俗话所说的措手不及就是这个道理。

借口7：重疾险理赔比较难

重大疾的定义式由中国医师协会和中国保险行业学会联合确定的，是比较公平公正的。只要符合一些必要条件就能得到理赔。最令人害怕的并不是罹患重大疾病，而是得了大病却没有钱治疗，而这也正是重疾险的价值所在。

为孩子购买保险是父母的责任，为自己购买保险是体现对家庭的责任和关爱。只有让家人都得到足够的保障，我们的心才会更加踏实和平静。

第四篇：40岁人群如何精选重疾险

40岁人群如何精选重疾险

选消费型还是返本型

首先，大家要明确，重疾险通常分为两类，一类是纯消费型的产品，不带任何资金返还；还有一类则是带有储蓄性质的返本产品，或是用寿险类的主险产品附加一份重大疾病险。

消费型的重疾险，比较实惠些，我们以前说，买消费型的健康险，更像是租房。消费成本低，可选择余地大，觉得不喜欢、不合适，就可以换一个，退掉它的损失也不大。

消费型重疾险每年缴费较低，灵活性也比较强。一份一年买一次，或是每隔3--5年买一次的短期重疾险，就好比一年期或五年期的一份租约，“租金”便宜，觉得不合适自己了，只要不续保就行。

而一份保障期限为十年、二十年，或是约定保到60岁为止、70为止的长期消费型重疾险，就像一份长期的住房租约（当然类似这样的租房合约，在现在的居民住房市场已经很少，在商业用房租赁合同中较多些），可以使用一二十年，甚至三四十年，但是只要每年交少量的“租金”，虽然最后的“产权”不属于你，你也不能通过取得产权然后将房子卖出换回货币，但是已经满足了你在一定期限内的保障或使用需求。

而购买具有返本条款的储蓄型重疾险则好似“买房”，二三十年之后如果你还生存，就可以收回一笔资金，但是每年的缴费压力比较重。

比如，一名40岁男性投保10万元额度的某公司消费型重疾险，保障至70岁，20年缴费，每年缴费大约1500元。而这名男性在同一家公司投保一份10万元额度的储蓄型重疾险，保障期限同样到70岁，同样20年缴费，每年缴费额大约需要3200多元，原因是后者在你70岁时，会给付一笔较高额度的“祝寿金”。

到底是买消费型的重疾险，还是买带有一定储蓄功能的重疾险，还是看个人的经济收入情况、消费习惯、行为偏好等因素。总体来看，对年纪较轻，或者收入较低的人群，消费型的重疾险产品更合适些，因为费率优势更大；而对于40岁以上，又有一定经济基础的人群而言，如果选择消费型的产品，费率差别给他们带来的效用，也许已经不是很大。

不同需求选择不同产品

为了更直观地比较消费型重疾险、带有一定储蓄功能重疾险之间的差异，我们以今年41周岁的张女士为例，同时在上海泽安保险代理有限公司寿险一部经理杨岷先生的协助下，在市场上众多重疾险产品中精心挑选了三款典型的、在同类型产品中比较有优势的重疾险。

它们分别是人保健康“关爱专家定期重大疾病险”、信诚人寿“定期寿险附加及时予疾病提前给付”以及泰康人寿“健康人生定期两全附加重大疾病提前给付”。

这三款产品形态，分别是纯消费型重疾险、定期寿险附加疾病提前给付、定期两全险附加重大疾病提前给付。

对于类似张女士这样收入较高的40岁人群，可以选择信诚的定期寿险附加疾病给付产品。李女士如果保费预算较低，则比较合适选择人保健康的纯消费长期重疾险。如果是经济状况更好的人群，则可以搭配泰康的组合产品。至于40岁以上的男性，在选择重疾险产品时，也可以仿照同年龄组女性的“收入或预算决定产品选择”方式。

此外，比较过这三款典型重疾险产品后，消费者在选择时，也可以通过疾病保障范围、是否有轻度疾病赔付等方面的比较，来进行差异化的安排。比如，李女士觉得虽然自己的预算不高，但希望程度较轻的大病也能有所保障，那么可以舍人保健康消费型产品，而选择信诚的这一款。

而疾病的等待期（观察期），哪些情况下可能无法获得理赔等，也是考察一款重大疾病险的重点之一。

第五篇：重疾险疾病项目

平安：

1、本人承诺被保险人未正在或曾经患有以下疾病或存下列情况：

1)癌症/恶性肿瘤、交界性肿瘤、癌前病变、原位癌或性质未明确的肿块/息肉/结节/肿瘤/新生物； 2)高血压（在未服抗压药的情况下，血压的收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、先天性心脏病、主动脉疾病、室壁瘤、风湿性心脏病、心内膜炎、冠心病、心肌梗塞、心律失常、心肌病、心脏瓣膜疾病、心功能不全、脑血管畸形、脑肿瘤、短暂性脑缺血、脑卒中（脑出血、脑梗塞等）； 3)帕金森病、阿尔茨海默病、癫痫、脑炎、脑膜炎、脑外伤后综合症、脊髓疾病、运动神经元病变、多发性硬化、精神病；

4)支气管扩张症、肺气肿、肺结核、尘肺、矽肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液、肺源性心脏病；

5)慢性萎缩性胃炎、胰腺炎、肝硬化、慢性活动性肝炎、肝功能衰竭、慢性酒精中毒； 6)肾炎、尿毒症、肾病综合症、肾功能不全、多囊肾、肾盂积水；

7)糖尿病、垂体机能亢进或减退、甲状腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退；

8)系统性红斑狼疮、运动神经元病变、多发性硬化、椎间盘突出、肌营养不良症、不明原因的肌肉萎缩；

9)再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、脾功能亢进、脾肿大、被建议不宜献血；

10)视网膜疾病、角膜疾病；

11)听力、视力、语言、咀嚼障碍，智力障碍、脊柱、胸廓畸形，四肢、手、足、指残缺等身体残障；

12)先天性疾病、遗传性疾病、职业病；

13）肿瘤指标检查异常（甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、前列腺特异性抗原（PSA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原199（CA199））；乙肝指标大三阳（HBeAg+且HBsAg+）；

2、本人承诺被保险人未在最近六个月内是否有新发或以往既有下列身体不适症状：

反复咳嗽咯痰、声音嘶哑、咯血、胸痛、心慌、气喘、呼吸困难、吞咽困难、吐血、肝区疼痛、黄疸、便血、黑便、反复腹痛、反酸、呕吐、腹泻、血尿、蛋白尿、排尿困难、尿潴留、外生殖器溃疡、皮下肿块、反复皮下瘀斑、鼻出血、持续两周以上发热、晕厥、视力明显下降（近视800度以上）、抽搐、反复头痛、头晕、半年内体重增加或减少5公斤以上、关节红肿、疼痛、活动受限。

3、本人承诺被保险人为女性时未存在以下症状： 1)目前是否怀孕28周及以上；

2)患有子宫颈疾病且宫颈上皮内瘤变检测CIN III级或HPV阳性； 3）正在或曾经患有恶性葡萄胎。

一般：

1、恶性肿瘤——不包括部分早期恶性肿瘤；

2、脑中风后遗症——永久性的功能障碍；

3、急性心肌梗塞；

4、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）--须开胸手术；

5、重大器官移植术或造血干细胞移植术——须异体移植手术；

6、多个肢体缺失——完全性断离；

7、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）——须透析治疗或肾脏移植手术；

8、良性脑肿瘤——须开颅手术或放射治疗；

9、急性或亚急性重症肝炎；

10、双耳失聪——永久不可逆；

11、双目失明——永久不可逆；

12、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍；

13、慢性肝功能衰竭失代偿期——不包括酗酒或药物滥用所致；

14、瘫痪——永久完全；

15、深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致；

16、严重阿尔茨海默病——自主生活能力完全丧失；

17、心脏瓣膜手术——须开胸手术；

18、严重帕金森病——自主生活能力完全丧失；

19、严重脑损伤——永久性的功能障碍； 20、严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20％；

21、语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月；

22、严重原发性肺动脉高压——有心力衰竭表现；

23、严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失；

24、主动脉手术——须开胸或开腹手术；

25、重型再生障碍性贫血。