肝癌的CT诊断和鉴别诊断

第一篇：肝癌的CT诊断和鉴别诊断

肝癌的CT诊断和鉴别诊断 复旦大学附属中山医院放射科

周康荣

螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。

弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT扫描并无很大优势。增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。

一、肝脏局灶性病变

在本节段中，按富血供病变和少血供病变两大类对肝脏局灶性病变在螺旋CT多期增强扫描中的表现作一描述。在富血供病变中，以HCC（恶性）和肝血管瘤（良性）作为重点，与常规CT进行比较，阐述螺旋CT扫描的优点。

（一）原发性肝癌

原发性肝癌为肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在亚洲和中国发生率甚高，其中HCC占90%以上。临床上最有效的检测手段仍然为甲胎蛋白（AFP）。AFP阴性的HCC病例占20%-30%，即使AFP阳性病例，病灶的确诊和定位也必须依靠影像学检查。CT在肝脏的诊断中发挥重要的作用，但由于常规CT扫描速度的限制，小肝癌病灶的检出率不高，且面临超声检查和MRI的巨大挑战，螺旋CT的出现和临床应用使小肝癌的研究取得了突破性进展，也使CT爆发了新的生命力，重新站在新的起跑线上，和动态MRI并驾齐驱，在小和微小肝癌诊断中发挥更出色的作用。螺旋CT在肝癌检查中的技术和方案与肝癌的一些病理特点是分不开的。在此简单复习一下肝癌的病理特点：国内HCC的发生绝大部分病例与乙型肝炎感染后肝硬化有关，包膜型肝癌属多数，浸润生长型较少见。肿块型肝癌不少病例伴有结节灶，或者结节灶散布于肿块所在的区域以外的肝段或肝叶。即使是肿块型病例，彻底的全肝检查也必不可少的。结节型病例可以单发或多发，临床上单个结节病灶手术切除后复发率甚高，其中一个重要原因是手术前检查不彻底，小的病灶术前甚至术中未曾发现，术后增大而归咎为复发病灶。

真正的弥漫性肝癌少见，预后也最差。肝动脉-门静脉分流形成，肝内血管如门静脉、下腔静脉和肝静脉的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常见表现。

归纳起来具有鉴别诊断意义的肝癌的病理特点为：假包膜形成、肿瘤血供丰富，动静脉分流，以及门脉侵犯和癌栓形成。

CT检查的目的：（1）提高小病灶的检出率。对肿块型病例，重要的是确定是否有卫星灶或散在结节灶存在；对结节型病例，究竟是单个还是多个，必须彻底了解。（2）病灶定性。在发现病灶的基础上，确定病灶的良恶性为第二步目标，尤其是小的结节灶，发现难，定性也难。（3）确定HCC诊断后，尽可能做到术前明确的分期，包括了解病灶的大小、数目、分布，肝内血管有否受侵，以及肝外有无转移存在。（4）术后随访，了解有否复发或转移。彻底和全面的检查有助于治疗方案的合理制定。

动态螺旋CT增强扫描无论是对病灶的检出、定性、分期和术后随访都明显优于常规CT检查。

螺旋CT在肝癌检查中的技术和方案选择在肝脏检查技术一节中已有详细描述，现将上海医科大学中山医院的检查常规归纳如下，以供参考：（1）增强前先作全肝平扫，采用常规方式或螺旋方式均可。（2）双期增强扫描，造影剂总量按1.5ml/kg体重计算，静脉内造影剂注射速率3-4ml/s，动脉期延迟时间为15-25s，门脉期延迟时间为60-70s，或采用Smartprep技术准确控制扫描的延迟时间。个别病例定性困难时，双期扫描结束后，作延迟期（平衡期）扫描，即采用3期扫描。（3）动脉期扫描宜采用5mm层厚，螺距为1.2-1.5，以确保微小病灶不遗漏。门脉期扫描可采用7mm或10mm层厚，螺距为1。如肝脏体积较大，完成全肝扫描的时间较长，或病人的屏气较差，螺距可改为1.2或1.5。重建间隔5mm或7mm，为克服部分容积效应，对可疑区域可改为3mm重建。

值得讨论的问题是：（1）作双期增强扫描前，是否需要做平扫。持否定意见的作者认为，平扫对直径1cm以内的小病灶的检出率极低，常规作平扫，徒然增加检查时间和病人的曝光量，且对病灶的检出率似无影响。笔者的意见为，如将严格的双期增强扫描列为常规，平扫的作用确实不大，可以选择性应用，是否完全摒弃有待进一步探讨。（2）有人强调3期扫描的作用。笔者认为3期扫描只适合定性困难或不典型的病例，在双期扫描结束后，补充做平衡期扫描。个别作者采取折中的方案，动脉期扫描加平衡期扫描，而免作门脉期扫描，同样可达到检查和定性的目的。1.CT表现

（1）平扫：HCC在平扫中多表现为低密度，也有等密度和高密度的，这取决于病灶本身的分化和成分，还取决于原来的肝脏基础，如肿瘤细胞分化良好的，其密度和肝实质接近。脂肪肝或肝硬化伴脂肪浸润的病例，由于肝实质密度下降，与病灶间密度差异小，因而病灶可成为等密度甚或高密度，大的病灶密度往往不均匀，其中可发生坏死、出血、钙化或脂肪变性。

病灶越小，平扫的检出率越低，直径≤1cm的HCC病灶，以往常规CT平扫发现率<3%-5%。螺旋CT由于容积扫描，并在一次屏气之内完成，不受呼吸运动的影响，无疑优于常规CT。上海医科大学中山医院统计一组病例，螺旋CT平扫直径≤1cm病灶检出率为19.51%。另外，可进行薄层重建有利于较小病灶的发现，对病灶内部结构的观察更为清晰，小的出血、坏死或脂肪变性等容易判断。因部分容积效应可减至最低，因而CT值的测量更为准确。须注意有些小的病灶，尤其是直径≤1cm者，平扫图上不易和血管横面相鉴别，还需增强扫描后进一步明确。

综上所述，螺旋CT平扫尽管较常规CT有一定优越性，但在病灶检出方面仍有相当的限度。

（2）增强扫描的动脉：经外周静脉注射造影剂后15-45s为肝动脉期，此时腹主动脉及其主要分支增强十分明显，门、腔静脉尚未显影或密度明显低于主动脉，但在注射造影剂速度较快时，可见腔静脉显影，此乃自右心室内反流的造影剂，其密度也很高，但不均匀。肝实质基本无强化或仅有轻度强化。该期HCC病灶绝大多数都可见到明显强化表现，与尚未强化或轻微强化的肝实质形成鲜明对照，即使很小的结节灶也很容易检出。

大的病灶几乎均能见到强化表现，表现为密度不均匀的高密度灶，往往周边部分强化明显而中心因坏死、出血或脂肪变形等而无强化。

大的包膜型肿瘤，坏死与分隔并存，分隔代表存活的肿瘤组织，也可见到强化。另外，增强后病灶和周围组织密度差异明显增大，边界更为清楚，但浸润型依旧模糊。病灶内出现动静脉分流现象，是肝癌的特征之一，肝动脉显示最佳，表现为病灶内或病灶附近门脉血管早期浓密显影，且较粗大而扭曲，其显影时间和密度几乎和腹主动脉接近。另一特征为，在部分HCC病例，动脉期可见到增粗的供血动脉。

上述表现常见于肝动脉造影，在常规CT增强扫描中极少发现，而螺旋CT动脉期扫描有时可显示之。另外，对于大的病灶，无论常规CT或螺旋CT，对其检出均无困难，但对子灶的有无和个数多少的判断，螺旋CT则更胜一筹。因一次屏气完成全肝扫描，保证整个肝脏都在肝动脉期内进行，小的子灶也明显强化而易于发现。另外，在伴有门脉癌栓的病例，因门脉灌注量减少，该部分肝实质强化降低，表现为低密度，因而，在常规CT检查中，隐藏在其中的肝癌病灶不易被发现，而螺旋CT肝动脉期扫描时，肝癌病灶因接受肝动脉供血，仍可表现为高密度而易于识别。对于弥漫性肝癌结节在肝动脉期扫描则表现为遍布整个肝脏的高密度结节影，边界清楚。

对于直径≤3cm的小肝癌病灶，其在肝动脉期扫描中的表现分为以下两种类型：①少数病灶无明显强化。如平扫呈低密度，动脉期仍为低密度。若平扫为等密度，动脉期也可为等密度而不能检出。②病灶有强化表现，均匀或不均匀，前者表现为整个肿瘤明显强化呈均匀一致的高密度灶而易于检出。有些病灶仅有轻度强化，则由平扫的低密度变成肝实质一致的等密度。不均匀强化的病灶，主要表现为肿瘤中心点状强化或边缘全部或部分强化。

上海医科大学中山医院一组病例150个小肝癌病灶中有强化的病灶128个，占85.33%，充分说明肝细胞性肝癌绝大多数是富血供的，而且螺旋CT肝动脉期扫描可充分显示之，而以往动态CT扫描仅37%的病灶可见到强化表现。在强化的128个病灶中，均匀强化者占多数，共103个，也充分反映了小肝癌由于肿瘤较小，发生坏死的机会相对少；而25个强化不均匀的病灶手术时发现均有不同程度的坏死或脂肪变性，与不均匀强化有一定联系。另外肝动脉期不强化的病灶有时在肝动脉造影中可表现为富血供肿瘤，而有些肝动脉期强化的病灶在肝动脉造影中反而表现为乏血管的，这说明病灶的血供以及动脉期峰值出现的时间有个体差异，螺旋CT扫描仅反映某一瞬间肿瘤强化情况，此时此刻也许肿瘤未强化，若采用同层动态扫描则易准确地反映肿瘤的血供情况。同一病灶造成两种检查方法血供表现不一的另一重要原因为技术因素，如注射造影剂的总量不足，或注射速率小，即使富血供的肿瘤CT早期强化表现可以不明显。反之，肝动脉造影时，肿瘤血管和肿瘤染色的显示与否和导管超选择的程度有关，一般选择性造影时不能显示肿瘤染色的病灶，当改为超选择时，肿瘤染色可能十分清楚。

(3)增强扫的门静脉期:增强扫描的门静脉期肝实质强化明显而肿瘤病灶密度开始下降,因此大多数病灶表现为低密度,易于检出。大的病灶其边界显示较平扫及动脉期更为清楚，有时还可显示完整或不完整的包膜。其CT表现有两种形式：①包膜无明显强化，呈低密度环带；②包膜强化呈高密度环带。包膜的显示HCC的诊断有很大帮助。大的病灶密度往往不均匀，其内常常出现更低密度的坏死或出血区。另外门脉期对肝内肝外血管结构显示较佳，对于血管的受侵和癌栓形成的判断最佳，肿块越大，门脉受侵和癌栓形成的概率越高。门脉受侵，主要见于分之血管，但病灶位于肝门附近时也可侵犯门脉主干。门脉系统癌栓形成见于左右分支或主干，与病灶位臵有关，少数可延伸至肝外门静脉内或肠系膜上静脉及脾静脉内。其CT表现为：①门脉血管内充盈缺损，可为结节状、条状、分支状或Y形、新月形；②受累静脉因滋养血管扩张可见管壁强化；③ 主干及大的分支血管旁形成侧支血管；④胆囊周围侧支血管建立；⑤门脉血管扩张，癌栓部位分支血管直径大于主干或主干和分支粗细不成比例；⑥门脉癌栓形成时，可加重原有门脉高压程度，故常伴有腹水，且难以控制。门脉癌栓形成时，常造成肝实质强化不均匀，有时可见到楔形的低密度区，乃该分支供血区域门脉灌注量不足造成，需和病灶进行鉴别。有时肝癌病灶隐藏于低密度区内，因密度差异不大，难以发现，而肝动脉期扫描则更为重要，弥漫性肝癌病例，几乎均伴有门脉癌栓，因此肝实质强化程度较低，肝内病灶和肝实质的密度差异不大，肝内病灶显示欠佳，如不仔细观察，甚至会遗漏。

另外，大的HCC病灶伴有肝静脉和下腔静脉受侵及癌栓形成者也不少见，门脉期扫描可见血管变窄，轮廓不规则，或见局部压迹，血管被肿瘤包绕，血管腔内可见充盈缺损。

对于小肝癌其门脉期表现也有多种形式，除大多数病灶呈低密度外，也有呈等密度的，个别可表现为高密度。上海医科大学中山医院一组病例150个病灶中有97个呈低密度（占64.67%）。此类病灶有典型表现，检出和定性均无困难。另外，有些病灶呈等密度而不能被检出。分析其原因有以下几种：①肝癌绝大多数伴有肝硬化。文献报道肝癌伴肝硬化的发生率为89.7%，而上海医科大学中山医院一组病例统计达94.85%。肝硬化的产生使肝脏的血流动力学发生改变，门脉内的部分血流转流到侧支静脉内，使肝内血供减少，而经门脉到达肝内的造影剂量也相应减少，肝实质的强化受到不同程度的影响，因此病灶和肝实质之间密度差异减少而成为等密度。②有些小肝癌病灶血供非常丰富，有门脉参与供血，此类病灶在门脉期扫描时可成为等密度。③肝脏背景的影响。伴有脂肪肝或肝硬化脂肪浸润的病例，肝实质本身的密度较低，与病灶之间的密度差异减小，因而病灶也可成为等密度。④扫描时间的影响。当扫描层面正好落在肝癌病灶密度下降和肝实质密度上升的交叉期时，相当于肝动脉期和门脉期之间的过度期，病灶也可成为等密度，故扫描期的掌握和控制十分重要。正是由于这些因素的影响，部分小肝癌病灶在门脉期是等密度，或与肝实质密度十分接近，所以我们特别强调肝动脉期扫描的重要性，使小的病灶不致遗漏以及减少定性诊断的难度。

另外，也可有极少病灶在门脉期扫描时呈高密度。一种为伴有脂肪肝者；另一种为伴有影响循环功能的因素，如心脏疾患所致的淤血性肝硬化，肾功能不全等。前者的诊断有一定困难，不易与血管瘤鉴别，因此须密切结合临床资料；诊断不肯定时，可做同层动态扫描，绘制时间-密度曲线，观察其强化过程，有助于鉴别；另外，MR是有效的辅助诊断手段，对于后者来说，动脉期和门脉期的扫描时间均应适当推迟，因按正常时间窗的门脉期在这类病例实际上仍处在肝动脉期，故肝癌病灶可明显强化呈高密度。再者，对鉴别诊断困难的病例，第3期即延迟期的扫有很大帮助。我们遇到3例，门脉期时病灶仍明显强化为高密度，疑为血管瘤，经延迟4min后扫描，病灶密度明显下降。

（4）增强扫描的平衡期：尽管双期扫描在小肝癌的诊断中占有绝对优势，但有时仍有一定难度，故近来有作者采用3期扫描检查肝脏，即在双期的基础上，加做5-10min的平衡期扫描。以往的观点认为平衡期的病灶和肝实质的密度一致而不易检出，因此要避免平衡期扫描。而螺旋CT应用以来因肝动脉期扫描大大提高了病灶检出率和定性准确率，因此在完成肝动脉气和门脉期扫描的基础上加做平衡期扫描仍有一定的意义，主要针对不典型的肝癌病灶，可进一步观察其强化曲线，而有助于定性。另外，有作者认为有些小病灶仅在平衡期扫描被发现，上海医科大学中山医院尚未遇到过。另有作者报道在平衡期扫描病灶边界更加清楚且包膜显示率高于其他两期。根据上海医科大学中山医院一组数据统计，平衡期扫描的病灶检出率与门脉期扫描接近，而远远低于动脉期扫描，因此其在病灶检出方面意义不大，但在定性方面有一定价值，特别是在伴有脂肪肝的病例和双期扫描中CT表现不典型的病例。鉴于门脉期和平衡期扫描对病灶的检出率敏感性差别不大，而后者对不典型病例的定性更有帮助，有作者主张仅做动脉期和平衡期扫描，而免做门脉期扫描，我们认为中档的螺旋CT机，这种方案也可一试。

2.鉴别诊断

肝内占位性病灶在平扫图上无特征性，一般不能做出定性诊断。平扫时有些征象可提示肝细胞性肝癌的诊断，如巨块周围有卫星灶；病灶周围“晕圈征”；肝内占位灶合并肝硬化，临床检查AFP持续阳性。在无禁忌症的病例，增强扫描是必不可少的。但以往常规CT由于扫描速度的限制，完成全肝扫描需5-15min，如上海医科大学中山医院采用的GE9800 Quick CT机，完成全肝扫描为4-6min，因此有些层面落入动脉期，有些层面落入门脉期，而有些层面落入平衡期，一病灶的CT表现各不相同，大多数表现为低密度灶，在定性方面有一定难度，虽然动态CT弥补了CT增强扫描的不足之处，但仍不能控制扫描时期，而且完成全肝动态CT也需1.5-2min，有些病灶的定性仍有困难，螺旋CT的应用能严格控制扫描时期，双期甚至多期扫描可充分反映病灶的血供特点，提高了诊断能力，但由于肝癌的血供有差异，病理类型及细胞分化也各不相同，有时在病理检查中也难以判断，因此其CT表现也各不相同，在此将需鉴别的疾病做一分析比较。

（1）局灶性结节增生（FNH）：为肝脏非常少见的良性占位性病变，并非真正肿瘤，其血供非常丰富，在动脉期扫描中明显强化呈高密度，有时还可显示供血动脉，不易和HCC鉴别。但其强化均匀一致，有时可见到中心疤痕组织无强化，呈低密度，但并非每例都能显示。周围的条索状纤维分隔在实质强化的衬托下，有时呈放射状低密度影，但临床上较少见到。在门脉期FNH病灶可持续强化呈略高密度或等密度，而延迟期多呈相对低密度，此时中心疤痕区域可强化，呈相对高密度，可能与其病理结构有关。FNH的CT表现虽无特征性，但根据螺旋CT双期或多器扫描所反映的血供特点，可提示本病诊断，结合临床资料如AFP阴性，无肝硬化病史、年龄较轻等，有助于进一步确诊。

（2）

腺瘤：其血供丰富，肝动脉期扫描时病灶呈均匀强化的高密度，与正常肝组织对比十分清楚。门脉期时病灶可为等密度或略高密度，边界不清，延迟期时呈低密度。如病灶中心有出血，可表现为低密度，无强化。腺瘤几乎都有包膜，包膜的显示有助于诊断。本病主要发生在生育期年轻妇女，与长期口服避孕药有关。结合临床和CT表现一般不难做出诊断。本病有自发出血和恶变的倾向，需手术切除，而FNH无需处理。腺瘤与FNH的CT表现相似，核素胶体金扫描，半数以上的FNH病例有浓聚表现，可帮助鉴别。

（3）血管瘤：除少数纤维性血管瘤外，绝大多数具有富血供的特征。对血管瘤检出的敏感性和诊断的准确性，CT不及MRI。但螺旋CT动态扫描对血管瘤的诊断优于常规CT。直径3cm以上较大的血管瘤诊断较容易，动脉期可见病灶周边呈结节状高密度强化，持续到门脉期甚至平衡期仍表现为高密度，但强化的范围从周边向只能关心不断扩大，最后完全充填。如中心疤痕区域存在，则延迟期也不见充填，始终表现为低密度。对于直径3cm以内特别是1-2cm的小血管瘤，其强化方式多样。动脉期扫描，有的血管瘤尚未强化，有的可见到边缘或中心呈点状或小球状高密度强化，有的血管瘤整个病灶均见强化，尤其是直径1cm左右的病灶。边缘点状或小球状强化十分典型，也最为常见，即使无门脉期和延迟期扫描，也足以确定诊断。如果动脉期某一瞬间无强化，在门脉期有3种可能：①边缘点状强化；②病灶有强化，其密度高于肝实质；③病灶与肝实质呈等密度。前两种表现仍符合血管瘤的诊断标准，第3种表现不易与少血供肿瘤区别，尤其是转移灶，这种情况下，进行同层动态CT扫描或补充作MR的SE序列和动态增强检查，确诊的概率明显提高。若动脉期病灶呈高密度均匀强化，与富血供的小HCC 极为相似。在门脉期，若病灶仍为相对高密度，可判断为血管瘤，多病灶呈等密度与HCC仍无法鉴别，此时延迟期扫描是必要的。须注意，延迟期扫描的定性价值是相对的，该期等密度不能排除HCC可能性。综上所述，血管瘤的强化表现是多样性的，基本可归纳为“早进晚出”或“晚进晚出”，而大部分HCC的强户类型为“早进早出”。有3%-5%的纤维化血管瘤，动脉期的强化不明显，与其他少血管肿瘤的鉴别十分困难，MRI也许有一定的帮助。

（4）胆管细胞癌：好发于肝左叶，发生于周围胆管的病灶都较大，直径常＞5cm。平扫为轮廓欠清的低密度实质性病灶，有时可见到高密度钙化影。螺旋CT双期增强扫描较常规CT易显示胆管细胞癌的一些特征，如动脉期病灶仅有轻度强化，从边缘或中心区域开始，强化程度远低于肝细胞性肝癌，门脉期及延迟期扫描时病灶往往仍持续强化，似有缩小趋势，但和血管瘤不同的是病灶始终无充填。另外，病灶中心可见到坏死区，多数病例伴肝内胆管扩张。结合临床无肝硬化病史、AFP阴性者，提示本病诊断。（5）肝硬化结节：肝硬化平扫时表现为多发的略高密度结节影，因缺乏动脉血供，在动脉期扫描时节无明显强化，而门脉期时整个肝脏的密度趋于均匀一致，结节反不明显。但也有较多的肝硬化病例，在门脉期时表现为弥漫分布的低密度节，与弥漫性肝癌难以鉴别。门脉有无癌栓是鉴别的要点，因弥漫性肝癌门脉癌栓的发生率几乎为100%。另外，需结合病史、AFP测定等做出综合判断。单发的肝硬化结节有两种表现，一种为平扫及动脉期为低密度而门脉期为与肝实质密度一致的等密度。另一种为平扫及动脉期、门脉期甚至延迟期均为低密度，与少血供肝癌难以鉴别，需作MRI检查以进一步明确诊断。一般来说，肝硬化结节在SE序列T2WI上为等信号或低信号，而肝癌病灶绝大多数为高信号，可以此鉴别。

（6）肝脓肿：典型的肝脓肿不难和肝癌鉴别。平扫为界限不清的低密度，中心可见更低密度区，病灶周围可见密度不同的环行带，可以是单环、双环或三环；环可以完整或不完整。动脉期扫描脓肿壁即可强化，门脉期及延迟期扫描脓肿壁和病灶内分隔可持续强化，而中心坏死区域无强化。不典型的肝脓肿似软组织肿块，与肝癌的鉴别有一定难度，特别是与浸润型肝癌的鉴别较为困难。肝脓肿的早期强化不及肝癌明显，另外，门脉期和延迟期可见到持续强化，病灶有缩小的趋势（因脓肿壁强化后与肝实质密度一致），而浸润型肝癌门脉期时多为低密度，病灶边缘较平扫时略为清楚。此外，结合病史，有无发热、肝区痛、扣击痛等有助于鉴别。

第二篇：腰椎间盘突出CT诊断

腰椎间盘突出症CT诊断

在CT上，椎间盘的密度低于椎体，但是高于硬膜囊，分为椎间盘膨出及椎间盘突出。

椎间盘膨出表现为椎间盘边缘均匀的超出相邻椎体边缘，硬膜外脂肪层清晰，硬膜囊无明显受压或轻度受压。

椎间盘突出表现

直接征象：椎间盘后缘局限向椎管内突出；椎管内可见游离的髓核碎片影； 间接征象：硬膜外脂肪受压、变形或消失；硬膜囊受压和一侧神经根受压移位。

第三篇：戒酒综合征如何鉴别诊断

戒酒综合征如何鉴别诊断？

收藏权威编辑：快速问医生(医生组)

1.注意与其他性脑病的鉴别。

2.应特别注意某些原发性癫痫或外伤性癫痫等也可能因饮酒而诱发，应仔细排除后方能做出诊断。全身性大发作伴有局灶表现的，或有局灶性表现的癫痫发作，如精神运动或复杂部分性癫痫、局灶性运动癫痫等，不可能是戒酒性癫痫。脑电图检查有助于鉴别。

第四篇：《肾内科常见病鉴别诊断》

肾内科常见病鉴别诊断

一、急性肾炎

1．肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征，但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。

2．IgA肾病：多于急性上呼吸道感染后1～2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作，与急性肾炎不同。部分病例鉴别困难时，需行肾活检。

3．原发性急进性肾炎

起病与典型的急性肾炎很相似，但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭，终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。

4．紫癜性肾炎：过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或／和前驱病史。

5．急性泌尿系感染：约10％可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状，尿检有大量的白细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件。

6．慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染1～2日后诱发，随即出现临床症状，多有较重的贫血及持续高血压，故常伴有心脏及眼底改变，尿比重固定，尿中有时可见宽大的肾衰管型，B超检查时可见肾脏体积缩小。

二、慢性肾炎

1、急性肾炎：往往有前驱感染，1～3周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状，血中补体C3降低；而慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后2～3天内出现临床症状，可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现，入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

3、慢性肾盂肾炎：多见于女性，多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。

4、原发性高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）：多40岁以后起病，有长期的高血压病史（至少10年），原先无肾脏病病史，尿改变轻微，尿蛋白量少<1.0g/d，远端肾小管功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

5、Alport综合征（眼-耳-肾综合征）：多于20岁~30岁的青少年，以血尿、感音神经性耳聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，一般有家族史。

三、肾病综合征(NS)

1、原发性肾病综合征：“三高一低”，即尿蛋白大于3.5g/d、血浆白蛋白低于30g/d、水肿及血脂升高，需除外继发性病因和遗传性疾病，肾穿刺活体组织检查可确诊。

2、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4W左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别。

3、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，以粟多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体，活动期IgG增高，补体C3下降，一般不难鉴别。

4、糖尿病肾病(DN)：好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5、乙型肝炎病毒相关性肾炎：好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现，应有血清HBV抗原阳性，血中球蛋白如IgG、IgA等升高，肾活检切片中找到HBV抗原能确诊。

6、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

7、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、贫血、学清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示将细胞异常增生，并有质的改变。累及肾小球时可出现NS。

四、系统性红斑狼疮性肾炎(LN)

1、原发性肾小球疾病：多无关节痛或关节炎，无皮损，无多脏器损害表现，血中抗ds-DNA抗体阴性。

2、混合性结缔组织病：是一种可兼有LSE、硬皮病与多发性肌炎症状的疾病，根据本病皮肤发硬，很少出现肾损害，ENA抗体阳性，Sm抗体缺乏，抗荧光素标记抗体纯粹为斑点型，血清补体正常或升高等有助于鉴别。

3、系统系硬皮病：常有雷诺征，关节痛或关节炎，可有胃肠道、心、肺、肾等器官受累。ANA阳性（78％），LE细胞阳性（8％），但本病有特征性的皮肤发硬，尤以肢端明显，另外胃肠道钡餐检查，可见食管下端扩张，收缩功能减弱等，这些可与SLE鉴别。

4、皮肌炎：常易误诊为SLE，有紫红色斑疹，ANA及LE细胞可出现阳性，且可合并有各系统的损害。但本病的紫红色泽较黯，且较弥散，没有典型的蝶状分布。皮肌炎的肌肉损害明显，常有吞咽困难及声音嘶哑等情况。最具诊断的特点是两眼睑有浮肿的红斑。此外本病的白细胞常增高，血清补体正常或增高，肾损害不明显，也可与SLE相鉴别。

5、药物性狼疮：发病年龄较大，临床表现少，累及肾、皮肤和神经系统少，但胸膜、肺和心包受累者较多；抗组蛋白抗体阳性率可达95%，但抗dsDNA抗体和Sm抗体阳性率<5%；血清中补体不低；相关药物停用后病情可自行缓解。

6、慢性活动性肝炎：本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、抗核抗体阳性、狼疮细胞阳性、全血细胞下降，也可有肾炎样尿改变，但一般肝肿大明显，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表现，必要时可行肝穿刺活检。

7、发热应与并发感染鉴别：SLE并发感染时，经仔细检查可发现感染病灶，无其他疾病活动的表现，如关节痛、皮疹等，同时，并发感染时血沉和C反应蛋白均可升高，而狼疮活动时，血沉可升高，而C反应蛋白不变或轻度升高。

五、过敏性紫癜性肾炎

1、急性肾炎：当紫癜性肾炎发生于皮疹已消退时需与本病鉴别。此时应追讯病史，包括回顾性皮疹形态、分布、关节和胃肠道症状，有助于紫癜性肾炎的诊断。缺乏上述症状，早期有血清补体降低有助于本病的诊断。必要时可作皮肤活检和肾活检作鉴别。

2、Goodpasture综合征（肺出血-肾炎综合征）：当紫癜性肾炎伴肺出血、咯血时应注意与本病鉴别。由于紫癜性肾炎有典型皮疹和关节、胃肠道症状，血清IgA增高等，鉴别并不困难，必要时可作肾活检，两者有截然不同的免疫荧光表现，本病免疫荧光为典型线状IgG沉积。

3、狼疮性肾炎：由于系统系红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害，故须与紫癜性肾炎鉴别，但两者皮疹在形态和分布上均有显著区别，诊断并不困难。两病肾活检有不同之处，如免疫荧光检查，本病虽然也有IgA沉积但常有大量其他免疫球蛋白沉积，且有C1q沉积，肾小球毛细血管壁白金环样变也有助于鉴别。两者皮肤活检也不同，本病可见狼疮带而紫癜性肾炎可见IgA沿小管壁沉积。

4、多动脉炎：本病在临床上类似紫癜性肾炎，但血清IgA多不增高，皮肤和肾活检也无IgA沉积，免疫荧光除纤维蛋白外均为阴性。此外，本病少见于5～15岁。

六、糖尿病肾病

1、功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全均可引起尿蛋白增加，可通过详讯病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检查，协助诊断。

2、原发性肾病综合征：糖尿病肾病的肾病综合征（前者）与糖尿病肾病并发原发性肾病综合征（后者）很难鉴别：前者常有糖尿病史10年以上，而后者则不一定有那么长时间；前者每同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化，后者则不一定有；前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等，后者不一定有；前者尿检通常有红细胞，后者可能有；前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有；对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应作肾活检。

3、肾淀粉样变性：偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色。

4、NDRD（非糖尿病性肾脏疾病）：明显血尿及管型，病史＜10年；突然出现大量蛋白尿，但肾功能良好且DM病情稳定者；突然出现肾功能急骤恶化，特别是无持续性蛋白尿者；病史＜10年，出现肾脏病变而无视网膜病变；血清Ⅳ型胶原水平增高不明显。

七、急性肾衰

1、急性肾炎：多有急性链球菌感染病史，常在感染后1～3周发病，起病急，病程轻重不一，尿常规可见蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿，临床常有水肿、高血压或短暂的氮质血症，B超下肾脏无缩小，大多预后良好，一般在数月至1年内自愈，与急性肾衰不同，可资鉴别。

2、急性间质性肾炎：本病多有金黄色葡萄球菌或链球菌感染性败血症病史；或使用磺胺类、半合成青霉素类、苯妥英钠、保太松、利福平、速尿及噻嗪类利尿剂史。经免疫反应所致肾间质病变，临床多有寒战、高热、疲乏无力、食欲减退，肾区有自发痛或叩击痛，尿量减少，尿中出现少量或中量蛋白、红细胞、白细胞及管型，有不同程度的肾功能损害；药物过敏所致者还可出现皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大等。肾活检其肾小管基膜上可找到抗肾小管基膜抗体（IgG）呈线条状沉积。部分病人血清中IgE明显增高，有助于鉴别诊断。

3、肾静脉血栓形成：本病可发生于肾病综合征患者，由血液凝固造成肾静脉栓塞。临床表现不一，急性症状多剧烈、急骤，突发腰痛、发热，血中白细胞升高，少尿、血尿、蛋白尿常见，部分病人有血压升高，肾功能多有改变，腹部平片见肾影增大，肾血管造影或放射性核素肾血管γ照像，有助于本病的诊断。

4、肾动脉栓塞：肾梗死的诊断主要依据有左房室瓣狭窄，心房纤颤，感染性心内膜炎或心脏动脉粥样硬化，主动脉瘤，因外伤引起的主动脉内栓子，肿瘤栓子等病史，及腰部剧烈疼痛、血尿等体征来判断。若乳酸脱氢酶升高，放射性核素肾血管γ照像与急性肾衰不同，有助于本病的诊断。

八、慢性肾衰

1、急性肾衰：一般来说，急性肾衰多急性起病，有急性的病因，如血容量不足、急性药物中毒、严重感染，多脏器功能衰竭等；实验检查，如血液变化相对较轻、双肾B超检查无明显缩小，高磷低钙不明显。但一些急性肾衰临床表现不典型，根据临床常规检查进行鉴别诊断有一定困难，此时进行指甲肌酐测定有较大的鉴别意义，必要时可行肾穿刺活检，但一定要把握明确的适应征。

2、消化道疾病：患者如出现恶心、呕吐、腹泻或上消化道出血，易误诊为消化道疾病，可通过检查血肌酐或双肾ECT等明确诊断。

3、贫血性疾病：临床上出现贫血、出血等情况误诊为血液系统疾病，通过肾功能检查可明确诊断。

4、原发性高血压：慢性肾衰临床多出现继发性高血压，易与原发性高血压相混淆，应进行肾功能检查。如果原发性高血压患者已出现了肾衰，两者鉴别有时甚为困难，但详细的病史和家族史可为鉴别诊断提供线索。

—

END

—

第五篇：肺结核与肺癌的CT特征表现及鉴别诊断

肺结核与肺癌的CT特征表现及鉴别诊断

王学强 刘玉平

东营市垦利县人民医院 257500 成人肺结核与肺癌是肺部最常见的两种疾病，具有相同的咳嗽、咯血等临床症状，影像上常出现“异病同影”，两者易误诊、误治。在CT普及的今天，提高对肺结核及肺癌CT特征的认识，对基层医院的影像和临床医生十分有益。1．成人肺结核的CT特征

肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程，病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期，因此，CT影像特征与这四个不同时期的病理基础有关。在肺结核的CT诊断中，归纳总结“三多”“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。1.1多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。

1.2多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：①渗出病变表现为云雾状、棉絮状；②增殖病灶表现为结节状；③纤维化表现为索条状；④干酪坏死表现为空洞；⑤钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值100Hu以上）；⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状。

1.3多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。

1.4少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值＞80Hu，易与肺癌相鉴别。

1.5少结节堆聚性：肺结核病灶以增殖病变为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。

1.6少增强性：如果结节或肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差＞30Hu。需强调的是，肺结核的“三多”和“三少”一定要全面的、总体的、有机的加以分析运用，不能片面孤立、机械的、分割的看待这些特征。2．周围型肺癌的CT特征

周围型肺癌的病理基础是：癌组织发生在细支气管，向周围侵润性生长形成结节或肿块，最常见的是单源性的，表现为孤立单个病灶；肺癌浸润性地向肺实质及间质生长，表现为形态欠规则；由于癌组织侵及小叶间隔及淋巴管，多表现为边缘欠光滑、多毛刺、多棘状改变；肺癌有丰富的供血滋养血管和引流静脉，也可见多根细小血管向结节聚集呈 “肺血管集束征”；肺癌多有肺门及纵隔淋巴结转移，常表现除肺野病灶之外，尚可发现肺门，纵隔相应引流的淋巴结肿大。周围型肺癌CT特征如下：

2.1孤立性结节及肿块：有别与肺结核病灶，周围型肺癌表现为孤立性病灶，周围肺组织往往是清晰的，而无卫星灶（肺结核基础上发展为疤痕癌除外）。2.2形态欠规则：结节病灶表现为数个结节堆聚，这是由于癌组织以一个中心向周围多个腺泡浸润生长所形成的，由于其生长不均衡，中间有残余肺泡组织，即形成所谓小泡征。肿块生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成切迹，即所谓分叶征。2.3边缘欠光滑：主要表现为棘状突起和短毛刺，毛刺往往较密集，周边均有分布，两者是由于侵及肺泡表面或小叶间隔及淋巴管形成的；有别于炎症性肿块的边缘毛刺；炎症性毛刺表现较长和稀疏，一般只有二、三条，它是由于炎症慢性过程中，纤维化所致。

2.4肿块密度及增强：平扫时肺癌肿块或结节往往是均匀的软组织密度，CT值30～50Hu之间，增强后大多数明显强化，CT值差＞30Hu，肺癌肿块少有钙化，偶有钙化，一般量少，呈点状偏肿块一侧。

2.5肺门及纵隔淋巴结肿大：肺癌多数有肺门及纵隔淋巴结肿大，CT上淋巴结肿大的标准，大多数文献报道淋巴结直径≥15mm为肿大。随访我院120例肺癌手术后淋巴结病理结果：直径 10mm阳性为 11.5%，直径12mm阳性为56.2%，直径15mm为92.6%，我们认为有必要把CT上淋巴结直径≥12mm作为为淋巴结肿大的临床标准。

3．有关肺结核与肺癌鉴别的几个常见问题

3.1结核性肺不张与癌性肺不张的影像学鉴别：结核性肺不张是由于支气管内膜结核或支气管牵拉扭由造成支气管狭窄，导致肺不张，所以具有以下影像特征：①除肺不张之外，肺门无肿块，其它肺叶常见斑点状、纤维索条状或钙化等肺结核之特点；②不张的肺实变影中常见扭曲或扩张的不规则含气管状影。而肺癌肺不张，肺门区常见肿块，不张肺组织一般无含气的支气管，但可见狭窄或中断的支气管影，大多发生在叶支气管开口附近，其它肺叶一般无结核病灶。3.2 结核性空洞与癌性空洞的影像学鉴别：结核性空洞有两种改变，一种影像上表现多发性，呈“蜂窝状”，易与癌性空洞区分。另一种为单发性，一般在2cm以上，其特征是：①壁薄、内壁较光整、无壁结节；②空洞四周均匀，空洞无偏心改变；③周围有结核卫星病灶，如纤维索条、斑点及钙化影等：癌性空洞的特征：①壁厚、内壁欠规则，常见结节；②偏心性空洞；③周围无卫星灶。3.3结核性胸膜炎胸膜腔积液与癌性胸水鉴别：结核性胸膜炎所产生的胸水，常见粘连包裹，胸膜呈一致性增厚，斜裂、水平裂等叶间裂常同时增厚、无肋骨破坏。癌性胸水，多为肿瘤侵犯胸膜或胸壁所致，胸膜常厚薄不均，多见结节，若侵犯胸壁表现肋骨破坏或胸壁软组织肿块，同时可伴有纵隔胸膜或心包不规则增厚，同侧肺门及纵隔常见淋巴结肿大。