院外输液协议书

第一篇：院外输液协议书

淄博高新区机关医院(高新区社区卫生服务中心)自带药品注射/输液治疗协议（知情同意）书

尊敬的患者及患者家属：您好!

感谢您对本院的信任来我院就诊。按照国家卫生部相关医疗操作规程，为了方便就诊患者治疗，对于患者自带药品（尤其是要求皮试的药品）来院注射/输液的情况，我院根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读并签字：

1、注射、静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可因患者自身原因出现不可预知后果，常见的不良反应包括注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部硬结、皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，医护人员会严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度。

2、请出具自带药品的说明书、购药发票、注射证、门诊病历（如有），我单位工作人员将拍照留存。

3、医生对难以辨认的药品、说明书不清晰、安瓿瓶字迹模糊或缺少、没有发票等情况，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，此种情况不予输注，请谅解。

4、药品有严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品在储存、保管不当等情况下可能出现变质、失效等，请您确定有无此情况。

5、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。

6、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。若患者在治疗前后未能遵守而出现的各种后果，患者及家属自行承担后果。

7、请同医护人员核对确认好您自带药品的名称、数量、批号、生产厂家等信息。

您外带药品：

药品批号：

生产厂家：

我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求。

我申请并同意______________________________为我进行注射/输液治疗，愿承担因药物质量或不良反应等因素造成的各种输注风险。静脉穿刺时间：

患者（或委托代理人）签字：

医生/护士签字：

时间：

****年**月**日

第二篇：计算机专业院外对口专业实习协议书

甲方：_________。

乙方：_________（计算机系_________届毕业生）。

为提高我院毕业生职业能力，真正培养适合社会需求的专业人才，我系对毕业生实施院外对口专业实习教育，我系和本系学生就学生本人的院外对口专业实习问题，达成如下协议（乙方在自由选择的基础上，同时遵守如下协议）：

1．甲方负责指派相应的指导教师负责院外实习的指导工作，必要时可派指导教师巡视；

2．甲方在乙方离校前有责任进行安全教育，并对乙方进行定期或不定期的考勤或抽查，解决有关实习中出现的问题；

3．甲方负责并建立毕业生就业网站和专用信箱负责技术答疑；

4．乙方自愿选择院外实习单位，并负责通知家长关于实习的所有情况，实习期间要经常与家长联系，甲方不负责通知家长，若因此造成对乙方的损失，甲方概不负责；

5．乙方服从甲方有关院外实习的规定（详见《计算机系_________届毕业生院外实习实施方案》）；

6．乙方要向甲方提供详细的通讯地址、联系电话，以便甲方与乙方联系，如因通讯地址和联系方式不详或虚假造成对乙方的损失，甲方概不负责；

7．乙方遵守实习单位的一切规定，遵纪守法，对自己的一切安全行为负法律和安全责任，若因乙方个人原因而引发的安全事故，均由乙方承担相应的责任；

8．乙方在实习结束时，要进行综合能力测试和答辩，相应的实习单位要对学生的实习进行总结，并量化成绩。对于成绩不合格或者答辩不过者，不得毕业；

9．乙方必须每月定期向甲方（责任教师）汇报实习情况，如遇到特殊情况应及时报告甲方（责任教师），以便甲方（责任教师）能及时采取应对措施；

10．乙方的课程考试和重修有关事宜，甲方不负责通知，乙方自己负责与系办联系（联系电话：_________）询问有关情况；

11．乙方必须有单位实习协议，并在_________年_________月份以前将正式就业协议交到辅导员处；

12．其他未尽事宜，由双方共同协商解决。

本协议一式三份，甲乙双方各持一份，辅导员或责任教师一份。

本协议自签字之日起生效。

甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________

代表人（签字）：_________乙方家长（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

第三篇：上门静脉输液协议书

上门静脉输液协议书

根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：

1、以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。

2、家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全过程，以确保医疗安全，有利病情好转。

3、静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。

4、因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。（特殊病历医护人员另作口头面告）。

5、若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。

我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者或患者家属签字：

年 月 日

第四篇：自带药品输液协议书

自带药品输液协议书

尊敬的患者您好：

根据您的请求，我院门诊根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。

2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢（先锋）类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我院门诊治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

4、对本院提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上1、2、3条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

5、本院现场确认所带药品数量及批号如下：

以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。

6、本院现场确认患者所要求诊疗方案（处方）如下：

以上诊疗方案（处方）系患者自备，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。

7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。

8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。

患者再次确认：我已仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者或家属签字：

年月日XXX卫生院

第五篇：外带药物输液治疗协议书

峡江县人民医院关于外带药物在本院治疗的医患协议书 尊敬的患者（或家属）：

您好！您口头申请要求我院为您进行外带药物治疗。鉴于用药治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

第一条 任何药物都有一定的副作用。由于本院无法查清药物的来源和质量，原则上不予用药。鉴于您的强烈要求，自愿承担药物带来的一切后果。故我院严格按照用药的原则（三查八对一注意）、无菌操作等进行用药。

第二条 药物治疗具有较大的风险，常见的不良反应包括：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等等，严重时可危及生命。护士将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

第三条 如果您在用药过程中出现心慌、憋气、寒战、搔痒、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即告知护士或医生，或立即转送医院。（费用患者自己承担）

第四条 在用药过程中，请您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

第五条 遇到药物的一切反应与本院无关，但是本院会尽最大努力处理抢救，但需支付抢救费（包括抢救时采用的医疗、检查、药品、氧气等）。

患者再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士向我宣读)上文并理解其含义，愿意承担其各项责任。对于我提出的问题，医生护士已经进行了详细的解答。

我申请并同意医院为我进行外带用药治疗，愿承担可能发生的各种风险。签字即生效。

用药时间：

****年**月**日

时

分

患者(或代理人)签字：

医生/护士签字：

****年**月**日