第一篇：临川区新型农村合作医疗实施方案
临川区新型农村合作医疗实施方案
第一章 总则
第一条 为建立健全农村卫生服务体系和农民医疗保障体系，提高农民健康水平，缓解因病致贫、因病返贫，促进农村经济社会和谐发展，根据《江西省新型农村合作医疗管理办法》，结合本地实际，制定本实施方法。
第二条 新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病住院统筹为主的互助合作，共同抵御疾病风险的一种农民健康保障制度。农民自愿参加新农合，抵御疾病风险而履行缴费义务。
第三条 新农合坚持以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度、公正公开、平等享有、科学管理、民主监督的原则。
第四条 本辖区内参加新农合的农民适用本法。
第五条 新农合全区进行统筹，实行区办区管体制。
第二章 组织管理与经办机构
第六条 临川区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“新农合管委会”），负责全区新农合的组织、协调和管理工作。
各乡镇政府（文昌街道办事处）的新农合管委会，负责本乡镇的新农合组织实施工作。
村委会新农合工作管理小组，负责本村新农合工作的组织协调、收缴资金和宣传公示等工作。
第七条 临川区新型农村合作医疗管理中心（以下简称“区农医中心”）为区级新农合经办机构，负责全区新农合具体业务管理工作。
各乡镇、街办农医所为本辖区新农合经办机构，负责本辖区新农合具体业务管理工作。
第三章 参合与筹资
第八条 凡临川区辖区内农业人口（包括乡镇办企业、村办企业、民营企业、“三资”企业和股份制企业的农民职工、外出务工人员及中小学在校学生），均可以户为单位参加新农合（不接纳非以户为单位参加者）。60岁以上与子女分家的农民，列入其有承受能力的农业户口子女家庭户内。无子女在本村、乡（镇）范围内的可单独参加。
第九条 参合农民每年每人缴费15元，其中12元作为门诊家庭账户，3元纳入大病统筹基金。中央财政和地方财政对每位参合农民每年按一定标准安排补助资金。
凡在本市无偿献血400毫升以上的农民，凭献血证可免缴其本人和直系亲属（父母、配偶、子女）下一年度的参合资金；无偿献血200毫升的农民可免缴其本人下一年度的参合资金；无偿献血的血液经检测不合格的只能减免其本人下一年度的参合资金。第十条 农村“五保户”和农村特困户由乡、村申报，经区民政部门审核并确认后，其个人缴费部分由区民政部门在农村大病救助资金中解决，家庭困难残疾人（农民）参合经费可由区残联资助。资金直接拨付到区新农合基金财政专户。
第十一条 农民参加新农合的自缴资金由各乡镇人民政府、文昌街道办事处组织人员统一收取。村委会具体经办，并将所征资金统一缴乡镇（街办）财政所，财政所按规定上划到区新农合基金专户。收取农民参合资金时，应据实填写参合农民的基本情况，开具省财政部门统一印制的专用收据，并及时填发《新型农村合作医疗证》。
超过规定参加新农合截止日期，不再接纳要求参加本年度合作医疗的农民（新出生的婴儿在出生后2个月内，缴交参合资金和各级财政需补助的资金后，可参加新农合，超过规定时间的不予接纳）。
第十二条 农民参加新农合实行自愿原则。鼓励社会团体和个人捐赠合作医疗基金。在充分尊重农民意愿的基础上，鼓励集体经济出资补助农民参加新农合。
第四章 基金管理与使用
第十三条 新农合基金实行区统筹、专户管理、专款专用、封闭运行。任何单位和个人不得挤占和挪用。
第十四条 新农合基金分为家庭帐户基金、统筹基金和风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定规模后，不再继续提取。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险金管理办法》执行。
第十五条 家庭帐户基金用于门诊治疗，实行总量包干，参合农民可持《新型农村合作医疗证》到所在村卫生所或本乡（镇）定点卫生院就诊，未超过“家庭医疗帐户”总额的只收取挂号费，超过总额的，收取总额以外的医疗费。节余可转下年使用权，但不得抵缴下年度新农合个人缴费，也不得返还现金。
第十六条 统筹基金用于住院治疗、住院分娩和门诊大病（慢性病）治疗且可报费用达到起付线标准的补偿。
（一）住院治疗的补偿
1、设立补偿起付线。乡镇卫生院100元，区级医院300元，区外定点医院600元，非定点医疗机构800元。同一病种在一年内到不同级别医疗机构住院治疗的，只扣除一次最高级别的起付线。
农村“五保户”住院起付线自付部分凭民政部门颁发的有效证件和住院相关医药费用审批单在民政部门的农村大病医疗救助资金中报销50%。
2、设立分级补偿比。乡镇卫生院60%、区级定点医疗机构50%、区外定点医疗机构35%、非定点医疗机构25%。
3、鉴于上顿渡镇、唱凯镇、文昌街办没有卫生院，其辖区内参合农民就诊分别由上顿渡镇城区区级医院、临川区第三人民医院、临川区第二人民医院承接，其补偿标准为：可报医疗费用在100元以上400元以下的减去100元起付线后按60%进行补偿，可报医疗费用在400元以上（含400元）的减去300元起付线后按50%进行补偿。
4、设立补偿封顶线。每人每年度住院医疗费用累计补偿额不得超过15000元。
5、设立最低补偿线。参合农民可报销费用达到相应级别的起付线后，给予最低补偿，不低于30元。但每人每年只能享受一次。
6、在区、乡定点医疗机构使用中药和中医传统技术治疗疾病，补偿比例比同级西医治疗提高10%。
7、参合农民患精神病在市第三医院住院治疗，其住院医疗费用补偿按《关于调整精神病在新农合住院补偿中的规定》（抚合医办字［2007］2号）执行。
（二）住院分娩的补偿
1、参合孕产妇在定点医疗机构住院分娩定额补偿150元；对病理性产科的住院分娩按住院补偿标准执行，补偿金额不低于200元。
2、符合“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”要求的孕产妇，住院分娩先执行项目规定的定额补助政策，再按照新农合规定予以补偿，但合计补偿金额不得超过其实际住院总费用。
（三）大病门诊（慢性病）的补偿
1、病种范围：恶性肿瘤、再生障碍性贫血、精神病、甲亢、糖尿病、高血压、尿毒症、肝硬化、脑卒中或脑外伤后遗症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等11种。
2、申办手续。符合上述病种的参合农民，应在六个月以内持区级以上医院或专科医院出具的有效疾病证明书和检查单，到乡镇农医所申办慢性病管理手续，区农医中心确认后，加盖慢性病管理专用章，同时发放慢性病门诊病历。区农医中心对门诊大病的患者每年要进行一次再确定，对已治愈的患者取消补偿资格。
3、就诊管理：在区内治疗的，必须使用慢性病门诊病历，治疗用药和检查要与所患疾病相对应，门诊一次处方用药不得超过4周。
4、补偿标准：先交费用后补偿，起付线200元，补偿比例40%，封顶线2000元，对住院并已获得住院补偿封顶的参合农民，本年度内不再享受门诊大病补偿。
第十七条 新农合统筹基金不予支付项目和服务的费用：
1、《临川区新型农村合作医疗基本用药目录》以外的药品。
2、属于“江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付的诊疗项目与医疗服务设施”的相关费用。
第十八条 新农合统筹基金支付部分项目和服务的费用：属于“江西省新型农村合作医疗统筹基金支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施”的相关费用，由个人自付50%的费用后，再按相关规定进行补偿。
第十九条 补偿程序坚持方便、快捷的原则
（一）门诊补偿程序。参合农民持《合作医疗证》在本乡镇（街办）范围内定点医疗机构门诊就诊，由定点医疗机构直接减免医疗费用，超出家庭帐户总额的部分，由参合农民自付。在本乡镇以外的定点医疗机构门诊所发生的医疗费，由患者先垫付，后凭发票和处方复写件到本乡镇（街办）农医所补偿。
（二）住院（含分娩和慢性病）补偿程序
1、参合农民在市级、区级和乡镇定点医院住院治疗实行直报，先交纳费用，终结治疗后带身份证或户口簿、《合作医疗证》、医疗费用发票、出院小结或病历、费用清单或处方复写（印）件等在医院的直报窗口办理补偿手续，手续齐全的，即审即补。
2、参合农民在市外定点医疗机构和非定点医疗机构住院，出院后携相关补偿资料回户籍所在乡镇（街办）农医所办理补偿手续。可报费用在2000元以上（含2000元）的由乡（镇）农医所补审后交区农医中心复审后方可补偿，应在10个工作日内办结。
3、补偿时应带好以下资料，户口簿或身份证、《合作医疗证》、医药费用发票、出院小结、费用清单或处方复写（印）件，住院分娩的须带准生证和出生医学证明，慢性病的须带专用病历。
第二十条 区财政局、卫生局应共同建立健全《合作医疗基金管理办法》，不断完善财务、会计、统计、审核制度，规范基金的支付、查询、转移程序。
第二十一条 实行新农合基金使用汇报和公示制度 区农医中心每季度向区新农合管委会汇报一次新农合基金的支、使用情况，并以乡镇（街办）为单位进行公示。
各乡镇（文昌街办）和各村委会要设立固定、永久性的新农合公示栏，每月10日前对每位参合农民获得住院补偿的情况进行公布。
第五章 医疗服务
第二十二条 对参与新农合服务的医疗机构实行定点管理。乡级定点医疗机构为：乡（镇）卫生院；区级定点医疗机构为：区属医院；市级定点医疗机构为：市第一人民医院、市精神病医院；省级定点医疗机构为：南昌大学第一附属医院、南昌大学第二附属医院、省人民医院。
第二十三条 区农医中心与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与医疗费用控制、处罚等内容的合同，明确双方的权利与义务，并对定点医疗机构实行动态管理。
第二十四条 区农医中心和乡镇（街办）农医所要加强对定点医疗机构医疗服务行为的检查与审核，并有权查询病案、医嘱、收费清单和处方。定点医疗机构有义务提供所需的全部诊疗资料和帐目清单。
第二十五条 定点医疗机构服务项目分门诊和住院，村卫生所只能开展门诊服务，乡镇卫生院和区属医院均可开展住院和门诊服务。
第二十六条 实行区属以外治疗转诊及报告制度。参合农民就诊可自由选择相应的区属定点医疗机构，无需办理转诊手续，因病情需要转到区属以外医疗机构住院治疗的应坚持逐级转诊的原则，由区属医疗机构出具转诊证明，经区农医中心批准并发放就诊告知书（急诊可先转诊，但应在7个工作日向乡镇农医所报告）。因探亲、访友、外出打工时患病住院者在入院后7日内应向户口所在乡镇（街办）农医所报告。
第二十七条 定点医疗机构应为参合农民治疗提供有效的收费票据和相关的病历资料。不得为他人提供虚假发票和病历资料。
第二十八条 各定点医疗机构要加强人员、房屋、设备、技术的建设与管理，增强服务功能，提高服务质量，满足农民群众防病治病的需要，积极引导农民合理就医，严格执行物价政策。
第二十九条 定点医疗机构要将医疗服务、医疗收费、药品价格进行公示；要加强对参合农民合作医疗政策和健康知识的宣传，对每一位住院参合农民要发放一份住院告知书。
第三十条 定点医疗机构医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，不得乱开药、滥用大型检查、随意放宽入院标准。在使用“江西省新型农村合作医疗服务设施”和基本用药目录以外的药品时，必须告知病人或其家属，征得病人或其家属同意并签名。未经办理签名手续的上述费用由定点医疗机构负担。且使用基本用药目录以外的药品费用应控制在药品总费用的15%以内，超过部分的费用由定点医疗机构承担。
第六章 监督考核
第三十一条 成立临川区新型农村合作医疗监督委员会（以下简称“新农合监委会”），设主任、副主任各一名，分别由区人大副主任、区监察局长兼任，成员由区委办、区政府办、区人大教科文卫工作委员会、区政府教文卫体医委员会、区财政局、区审计局、区监察局负责人和农民代表3人组成。负责对全区新农合基金的使用、管理和医疗服务进行监督检查。
第三十二条 区、乡经办机构应当加强财务管理，接受卫生行政部门和财政部门的监督管理。审计部门应当定期对新农合基金收支情况进行审计。
第三十三条 区新农合管委会每年组织一次对各乡镇、文昌街办新农合实施情况的考核；区农医中心每年组织一次对区、乡、村定点医疗机构服务的考核，奖优罚劣。
第三十四条 区、乡经办机构有下列行为之一的，由有关部门按规定进行处罚。
（一）擅自提高或降低报销范围、报销标准的；
（二）侵占、挪用、贪污农村合作医疗基金的；
（三）管理不善，造成新农合基金严重亏空的；
（四）违反本办法其他行为的。
第三十五 定点医疗机构及其相关人员有下列情形之一的，报请有关部门进行处罚。
1、对新农合工作领导不力，管理措施不到位，违规行为时常发生，影响新农合工作正常进行的；
2、不严格执行“江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施”和基本用药目录，导致合作医疗基金损失的；
3、不验证接诊或为冒名就医者提供方便的，不严格执行住院管理规定，让病人挂名、挂床住院的；
4、不严格执行国家物价政策，分解收费、乱收费的；
5、不严格执行诊疗规范，随意放宽住院批征，滥用大检查、重复检查的；将基本用药替代自费药品、保健品的；
6、开具假病历、假处方、假发票、假证明、假检查的；不能提供住院完整真实住院病历的；
7、其他违反新农合管理规定的行为。
第三十六条 参合农民有下列行为之一的，由新农合经办机构报请有关部门按规定进行处罚。
（一）将《合作医疗证》转借他人的；
（二）涂改医药费收据、病历资料等弄虚作假的；
（三）有违反本办法其他行为的。
第七章 附则
第三十七条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗力因素，造成大范围危、重病人的救治所需的医药费用不列入本办法之内。
第三十八条 本办法随社会经济增长和合作医疗基金运行情况逐步完善，建立与农村医疗救助相衔接的长效机制。
第三十九条 区农医中心可以根据本办法制定相关配套管理措施。本办法由区农医中心负责解释。第四十条 本办法自2008年1月1日起施行。
第二篇：长武县新型农村合作医疗实施方案
长武县新型农村合作医疗实施方案
第一章 总 则
第一条 根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》、卫生部、财政部《关于做好新型农村合作医疗试点有关工作的通知》、卫生部、财政部和国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）、陕西省人民政府办公厅《关于巩固提高全省新型农村合作医疗制度的原则指导意见》（陕政办发〔2008〕36号）、陕西省新型农村合作医疗协调小组办公室《关于全省新农合运行方案调整的几点意见》（陕合疗组办发〔2008〕3号）。咸阳市新型农村合作医疗工作领导小组办公室《关于全市新农合运行方案调整相关问题的通知》（咸合疗组办发〔2008〕5号）等文件精神，特制定本实施方案。
第二条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政
府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。第三条 建立新型农村合作医疗制度的原则是：
1、与县域经济社会发展水平和农民承受能力相适应；
2、政府引导支持，农民自愿参加；
3、新型农村合作医疗基金实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合并以县为单位统筹；
4、保障农民健康，重点抵御大病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫；
5、新型农村合作医疗基金管理实行大病统筹基金与门诊统筹基金相结合；
6、新型农村合作医疗就医管理实行定点医院制度；
7、基金使用实行以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余；
8、坚持“公平、公开、服务、受益” 的运行原则，为参合农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗卫生服务。
第二章 参加对象及其权利和义务
第四条 除城镇职工和居民外，凡户口在本县内的常住农业人口均可自愿参加新型农村合作医疗。第五条 参加新型农村合作医疗者享有以下权利：
1、享受规定的医药费用补偿；
2、享受规定的医疗卫生保健服务；
3、监督新型农村合作医疗资金的管理和使用；
4、对新型农村合作医疗制度提出建议和意见；
5、了解本县新型农村合作医疗的相关政策规定。第六条 参加新型农村合作医疗者必须履行以下义务：
1、以家庭为单位按时足额缴纳新型农村合作医疗个人承担的资金；
2、遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；
3、积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；
4、检举揭发和抵制各种破坏干扰新型农村合作医疗制度的人和事。
第三章 管理监督机构及职责
第七条 成立以县政府主要领导任主任，县委、县政
府主管领导和卫生局局长任副主任，县委办、政府办、县委县政府督察室、宣传部、卫生局、计划局、财政局、农业局、民政局、审计局、扶贫办、计生局、物价局、教育局、广电局、信用联社等部门负责同志为成员的县新型农村合作医疗管理委员会。其职责是：
1、贯彻落实党和国家有关建立新型农村合作医疗制度的方针、政策，结合本县实际审定推行新型农村合作医疗制度的具体规定和措施；
2、负责对全县新型农村合作医疗工作的领导；
3、负责对全县新型农村合作医疗制度在运行中发生的争议、纠纷进行调解、仲裁；
4、负责全县新型农村合作医疗基金的监督管理；
5、负责对全县新型农村合作医疗经办、管理等机构的监督、指导。第八条 县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，办公室设在县卫生局，具体负责全县新型农村合作医疗的日常管理工作。其主要职责是：
1、合作医疗管理委员会决策、决定、工作计划的组织实施，协调解决农村合作医疗制度运行中出现的问题；
2、对全县合作医疗资金进行宏观管理；
3、组建医疗技术专家组，确定定点医疗机构，并对定点医疗机构的诊疗行为和收费等情况进行监管；
4、对医疗费用报销情况进行监督；
5、对合作医疗管理人员进行考核和培训；
6、对定点医院合作医疗科工作进行检查指导；
7、负责合作医疗政策、制度的起草、咨询和解释；
8、提出改进和完善新型农村合作医疗工作的建议，定期向合作医疗管理委员会汇报工作开展情况。
第九条 县新型农村合作医疗经办中心是新型农村合作医疗的业务办理机构，其主要职责为：
1、合作医疗政策的宣传；
2、核发合作医疗证；
3、审核就医群众医药费用；
4、报销和结算参加合作医疗农民的医药费用；
5、编制定点医疗机构的资金支付计划；
6、筹集全县新型农村合作医疗基金；
7、负责提出全县新型农村合作医疗资金的预决算方案；
8、汇总上报合作医疗统计数据及相关资料的归档管理；
9、完成合作医疗管理委员会及其办公室安排的其他工作。第十条 各乡镇政府成立乡镇新型农村合作医疗组，其职责是：
1、负责对辖区内新型农村合作医疗制度推行工作的组织、领导和协调，解决新型农村合作医疗工作中的困难和问题；
2、开展新型农村合作医疗政策的宣传咨询工作；
3、负责辖区内参加新型农村合作医疗农民的个人缴纳资金收缴、上解等工作；
4、负责新型农村合作医疗工作信息的统计、反馈与报告；
5、监督检查乡镇卫生院新型农村合作医疗工作开展情况，坚持每月在乡镇政府和村委会政务、村务公开栏向群众公布参合农民住院医药费用补偿情况。各乡镇政府确定一名领导分管新型农村合作医疗工作，并确定一名工作人员具体负责本乡镇新型农村合作医
疗工作，业务上接受县新型农村合作医疗管理委员会办公室和经办中心的管理和指导。
第十一条 成立由人大代表、政协委员及有关方面负责人参加的县新型农村合作医疗监督委员会，对县、乡新型农村合作医疗服务、资金管理和政策执行情况进行监督，提出意见和建议。其职责是：
1、负责全县新型农村合作医疗的监督工作；
2、监督新型农村合作医疗基金的收支情况；
3、监督检查卫生服务质量和费用情况；
4、监督参加新型农村合作医疗者的就医行为；
5、对新型农村合作医疗工作管理、实施方案、规章制度等提出修改意见；
6、利用公示、举报、投诉等形式对新型农村合作医疗的相关部门实施监督。每年对参加新型农村合作医疗的农民开展一次满意度调查；对群众反映不满意的医疗机构建议管委会对其限期整改，对整改不力的医疗机构建议管委会取消其定点资格。
第四章 新型农村合作医疗资金的筹集与管理
第十二条 财政资金来源：中央财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助40元；省级财政按参加合作医疗的农业人口每人每年补助22元；市、县财政按参加合作医疗的农业人口分别每人每年补助7.2元、10.8元。各级财政补助标准若有调整时以调整的补助标准为准.第十三条 新型农村合作医疗自筹基金由县财政和各乡镇政府共同负责筹集。县财政负责落实参加新型农村合作医疗农民的配套资金。乡镇政府负责收缴辖区内农民个人应缴纳的新型农村合作医疗资金。
第十四条 农民自愿缴纳部分以户为单位每年1次缴清，下一的资金必须在本度的12月31日前缴清。缴费标准全县统一为每人每年20元。同时，以乡（镇）为单位由村委会负责参合群众的登记及填写《合疗证》后送县新农合经办中心审核，并及时逐户发放到参合群众手中。
第十五条 “五保户”、特困户应缴纳的个人费用(每人每年20元)，由县民政局认定，通过农村医疗救助资金解决，并一次按标准将缴纳金额划拨财政专户。
鼓励社会团体和个人资助合作医疗。
第十六条 新型农村合作医疗统筹基金以县为单位
统一管理使用。农村合作医疗基金实行乡筹县管制度，专帐管理，专户储存，专款专用，严禁挪作它用；按照国家财务管理规定严格管理，实行凭据承付，定期核算，定期清结，按季公布，按年审计，帐目公开，接受监督；
第十七条 在县信用联社设立新型农村合作医疗基金收入、支出和财政专用账户，实行合作医疗基金专户管理。按照《新型农村合作医疗基金财务制度》、《新型农村合作医疗基金会计制度》，严格落实“筹钱不管钱，管钱不用钱，用钱不见钱”的基金封闭式管理办法。合作医疗基金支付，必须严格实行由县新型农村合作医疗经办中心编制计划，由县财政局、卫生局双印鉴审批，由县新型农村合作医疗基金财政专户划入基金支出专户，由支出专户分别支付定点医疗机构。
新型农村合作医疗基金列入审计计划。
第五章 新型农村合作医疗基金的使用
第十八条 新型农村合作医疗基金实行大病统筹基金、门诊统筹基金相结合的办法管理。新型农村合作医疗基金分配比例为大病统筹基金占77－80%，门诊统筹基金
占20%，风险金占3.0%。风险金分三年提取，到10%后不再提取。2008年底前家庭账户上的资金，继续按原办法使用，用完为止，但不得强迫、诱导农民使用，也不得冲抵下个人参合缴费。从2009年起不再设立家庭账户。
第十九条 新型农村合作医疗大病统筹基金使用范围：
1、参加新型农村合作医疗的对象在定点医疗机构就诊住院，符合规定的药品费、一般检查费、化验费、影像检查费、手术费、材料费、普通床位费、综合处置费等；因外出打工或急诊在外地就诊住院的医药费。以上二类费用按规定的标准和比例补偿.2、对特殊慢病非住院实行凭票按比例补偿。
3、下列情形不属于合作医疗报销范围（1）、《用药目录》规定以外的药品费；
（2）、挂号费、伙食费、营养费、取暖费、空调费、电冰箱费、水电费、陪护费、输血费（属于报销病种急救用血例外）、救护车费、交通费、会诊费、点名手术附加费、自请护士特护费和超标准床位费；
（3）、高新仪器检查费，装配义肢、义齿、义眼、助听器费，理疗设备费，各种美容、健美及非功能性
整容费，各种减肥、增胖、增高等项目的一切费用，不孕症、性病及性功能障碍医疗费和人流引产住院医药费；
（4）、打架斗殴和吸毒、酗酒、自杀、他杀、自残、交通肇事、医疗事故、计划外生育、计划生育手术、职业病、工伤及其他有第三者行为所致的医疗费用；
（5）、各种自用保健、按摩、检查和治疗器械的费用，预防、保健性诊疗项目（如各种疫苗、预防接种、跟踪随访等），各种咨询费、家庭病床的医药费用；
（6）、出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；
（7）、器官移植的各种器官源或组织源、血液透析、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；
（8）、治疗期间，凡与疾病无关的医药费、处方与诊断不符的药品费、超范围的检查费和无医嘱的药品费、治疗费、非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费；
（9）、省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料；（10）、其他按规定不列入我县合作医疗基金支付范 围的住院医疗费用。
第二十条 农民患病住院医药费用补偿的标准：
1、对于单病种实行定额付费，具体标准见附表；
2、不属单病种定额付费的，按省级、市级、县级二级医院、一级医院定点医疗机构分别设置起报点、起付线、报销比例和最高限额。标准为：
（1）省级定点医院三级医院起报点设置为5000元，省级定点医院二级医院设置起报点为3500元，报销比例为40%。（2）市级定点医院三级医院（含经省物价、卫生行政主管部门审批执行三级收费标准的二级医院）起报点设置为3500元，二级医院起报点设置为2500元。报销比例为50%。
在省、市医院住院纳入可报销范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予报销；纳入可报销范围的费用达到起报点及以上者，全部纳入报销核算范围。起报点费用为一所定点医院的连续住院(间隔不超7天)发生的医疗费用，医院间费用不能累计。
小儿科（14周岁及以下）患者，在省、市级定点医院住院起报点按上述规定的60%执行。
（3）县级二级定点医院（县医院）起付线为200元/人次，报销比例为55%；
（4）一级定点医院起付线为80元/人次，报销比例65%;
（５）外出打工及外出参合群众急诊病人住院补偿比例为同级医院的90%。（６）因病情需要在省、市定点医疗机构住院治疗的参合群众，在县新农合经办中心登记备案后转院，急诊患者可电话登记备案。
3、住院前门诊费用
（1）在同一定点医院（乡镇卫生院除外）因本病门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其7天内的门诊检查费用纳入本院住院补偿范围。属单病种管理的病例，门诊检查费用按35%予以补偿。
（2）住院期间，因本院不具备条件，经本医院同意在其它医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。
4、新生儿费用补偿：新生儿可随参合母亲享受新农合各项补偿。享受时间从出生起至当年12月31日止。下必须以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合各项补偿。新生儿住院补偿只包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，不包含生活（奶粉、尿不湿等）及与生活相关（宝宝纪念册、纪念币、照片、摄像、剪脐带、脐带血保存、胎儿纪念品等）和预防保健类的其它费用。
新生儿办理补偿的方法：家属持准生证、新生儿的出生医学证明、母亲合疗证，属县内定点医院出生的到就诊医院办理补偿手续，在县外定点医院出生的到县合疗经办中心办理补偿手续。新生儿随参合母亲享受新农合住院补偿费用与参合母亲分别结算。
第二十一条 特殊慢病补偿
（一）特殊慢病病种选择
1、特殊慢病Ι类
（1）、尿毒症三期肾透析（2）、恶性肿瘤放、化疗（3）、各类器官移植后用药（4）、白血病
2、特殊慢病Ⅱ类（1）、老慢支
（2）、心脑血管疾病康复期（3）、糖尿病伴并发症（4）、精神病
（二）认定程序
特殊慢病按下列程序认定并参与补偿。
本人申请（附二级及以上医院证明、病历及相关资料）——村委会、乡镇卫生院证明—县合疗办认定－乡村两级公示－参与补偿
（三）补偿办法
特殊慢病实行凭票按比例补助，补助比例为40%。特殊慢病Ι类补偿最高限额设定为4000元，特殊慢病Ⅱ类补偿最高限额设定为1000元。凡属上述特殊慢病须持合疗证、身份证（或户口薄）、处方和有效发票，于每年11月至12月上旬到新农合经办中心办理补偿手续，逾期不予补偿。
第二十二条 新型农村合作医疗门诊统筹使用范围：门诊统筹实行“总额预付，包干使用，公开透明，就诊直补”，具体实施办法另文下发。
第二十三条 封顶线：参合群众的住院医疗各种费用补偿比例不受次数限制，每户每年住院医疗费用补偿封
顶线为15000元。对达到封顶线的家庭，不再设定特殊病例的再补偿规定。确有较重医疗费用负担的，提倡通过贫困医疗救助政策扶助。
第二十四条 二次补偿：
1、原则 住院补偿基金内结余超过5%时，进行二次补偿。补偿对象为获得住院补助尚未达到封顶线的家庭。
2、程序和方法由县新型农村合疗经办中心提出费用测算结果及具体方案，经县合疗办同意后，报市级合疗办批准，并向省合疗办备案后执行。方案要对二次补偿的对象、标准、资金做具体规定。补偿结果要进行村级公示。
第二十五条 健康体检管理
1、补偿金来源：
当门诊补偿金内出现沉淀时，可根据累计情况用于参合人员健康体检，建立健康档案。
2、原则、程序：
健康体检提倡针对特殊人群进行健康体检或筛查，提倡一个家庭选一位代表参加的办法。
健康体检由县合疗经办中心提出具体方案，按规定程序报批、备案后方可执行。健康体检方案要求明确体检对象、体检范围、检查项目、资金预算等有关内容。
县合疗经办中心按照批准的健康体检方案选择辖区内具备体检资格和能力的新农合定点医院实施。方案执行要有质量控制办法和结果验收报告。对所有健康体检资料要妥善保管，以备查验。健康体检资金不得预拨各承担体检任务的单位，健康体检结束后按照提供体检单位的服务质量、数量和费用标准，结合验收结果一次拨付。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免或优惠。
第六章 新型农村合作医疗住院的管理
第二十六条 农村合作医疗定点服务机构的确定，采取择优选取，省、市定点医院按省市合疗办确定的定点医院执行。县级定点医院由县合疗办确定并签订协议。各级定点医疗机构实行动态管理，对定点医院住院参合患者实行动态监测。各定点医院对合作医疗工作的宣传、公示，门诊、住院参合患者医药费的报销、“直通车”、“单病种”执行情况、药品价格、服务质量等项工作开展纳入监测范围，并作为考核的依据。
第二十七条 参加新型农村合作医疗的农民患病后住院，由定点医疗机构根据病情和诊疗常规确定。
第二十八条 参加新型农村合作医疗的农民患病后，有自由选择定点医院的权利。在县境内原则上采取自愿、就近选择定点医疗机构就诊住院，县内就诊住院不报县合疗经办机构备案。因病情需要转往县以上定点医院诊疗的患者，实行由患者或家属在转院前到县合疗经办中心登记备案制度。第二十九条 参加新型农村合作医疗的农民外出打工或急诊在外地需住院治疗的，要在住院期间向本县合疗经办中心电话报告登记备案。出院后凭合作医疗证、住院病历复印件（加盖就诊医院公章）、诊断证明、医院住院费用发票、费用清单、打工单位证明等经县新型农村合作医疗经办中心按规定审核后方可补偿。
第三十条 实行住院定点医疗机构管理制度，住院定点医疗机构管理细则另行制订。各定点医院要从严掌握适应症，杜绝乱开单。自费药品不超过药品总费用的10%。大型设备检查阳性率要达到75％以上；二级医院平均每天每床费用不高于180元，平均住院日不超过10天；一级甲等医院平均每天每床费用不高于90元，平均住院日不超过8天；乡卫生院平均每天每床费用不高于80元，平均住院日不超过7天。病人出院时带药一般不超过3天用量，慢性病最多不超过7天用量。三级定点医院的药品费用不超过医疗总费用的38%。二级不超过45%。一级医院也要严格控制比例。自费药品费用、大型设备检查阳性率每超过规定1个百分点扣定点医疗机构补偿费用1个百分点，自费药品费用超过10％部分的费用由所在医院负担，并由定点医院主要负责人返还患者。
第七章 补偿管理
第三十一条 各级定点医院住院医药费用补偿实行“直通车”，属单病种定额包干管理范围的疾病，住院时参合农民只交个人应负担的费用，补助部分待患者出院后由定点医院与县经办中心结算；属非单病种按比例补偿范围的疾病，住院费用先由本人垫付，待办理出院手续时由定点医疗机构审核后直接报销，按月由定点医院与县经办中心结算。所有医疗费用的结算都执行“二审制”，定点医院审核的由县经办中心复审，县合疗办随机抽审。然后由县合作医疗经办中心根据当月抽查审核结果，按照有关程序拨付定点医疗机构报销的资金。第三十二条 参加商业医疗保险等保障同时又参加新农合的农民因病住院既可享受商业医疗保险报销，同时也可享受合疗政策报销，住院医疗费用发票及相关资料原件交商业保险部门。合疗报销时，可凭复印件核报，经办人员需标明原件去向。
第三十三条 参加新型农村合作医疗的农民在县级以上尚未开通“直通车”的定点医院、外出打工或急诊在县境外非定点住院的，住院医药费用全部由患者先行垫付，出院后在两月内，将相关资料报县新型农村合作医疗经办中心，按规定进行审核，然后在指定地点领取补偿。
第三十四条 新型农村合作医疗补偿标准、程序、范围等必须公开、公正、透明，实行公示制度，经办机构工作人员必须按规定办理，优质服务。
第三十五条 参加新型农村合作医疗的农民住院补偿必须的材料：
1、合作医疗证和本人身份证明材料。
2、住院诊断证明原件，属住院分娩的须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明书复印件。
3、在县境内住院治疗的提供完整的住院病历原件(经办机构审查后退回)，在县境外住院治疗的须提供住院病历复印件。
4、住院医药费用的正式票据及费用清单。
5、外出打工农民需提供打工单位证明，急诊入院的需提供急诊入院诊断证明。
第三十六条 参合患者出院后不按规定时限办理医药费用补偿手续，视为自动放弃，不再从新型农村合作医疗基金中支付。
第三十七条 县新型农村合作医疗经办中心对县内定点医疗机构每月结算一次，20日前支付上月应付医疗费用。
第八章 附则
第三十八条 本方案自2008年7月1日起执行，原《长武县新型农村合作医疗实施方案》（长政发[2007]6号）与本方案相应内容不一致的以本方案为准。
第三十九条 本办法由县新型农村合作医疗办公室负责解释。
第三篇：2011年新型农村合作医疗实施方案
隆回县2011年新型农村合作医疗实施方案
为巩固发展新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，进一步提高参合农民的基本医疗保障水平，根据国家和省、市有关政策精神，结合我县实际，制定本实施方案。
一、参合对象及个人缴费标准
（一）参合对象。凡户口在本县行政区域内的农村居民都可以参加新农合，但必须以户为单位参加（以户籍人口为准）。已参加城镇居民医保或城镇职工医保的不再参合。外出务工人员在务工所在地参加了社会（职工）医疗保险的，可以同时参合（两种保障待遇之和不得超过医疗费用总金额）。父母双方都在本县参合，其新生儿可以在出生30天内凭出生证、户口簿、父母合作医疗证申请参合。
（二）个人缴费标准及缴费方式。2011年个人缴费标准为每人每年30元，国家调整个人缴费标准时，按调整后的标准执行。缴费方式按《隆回县新型农村合作医疗个人缴费资金筹集办法》（隆政办发[2010]3号）执行。
二、住院统筹补偿标准
（一）住院补偿起付线
1、省、市、县、乡镇定点医疗机构住院补偿起付线依次为700元、500元、300元、100元；县（含县）以下、市（含市）以上非定点医疗机构住院补偿起付线依次为800元、1000元。
2、县中医院、县妇幼保健院住院补偿起付线为250元。
（二）住院补偿比例
1、省、市、县、乡镇定点医疗机构住院补偿比例依次为60%、65%、75%、85%；县（含县）以下、市（含市）以上非定点医疗机构住院补偿比例依次为55%、50%。
2、县中医院中药饮片（不含中成药）补偿比例提高5%。
（三）住院补偿封顶线
每人每年累计补偿不超过8万元。补偿金额计算方法：实际补偿金额=[（住院总医疗费用—自负费用）—起付线]x补偿比例。
（四）部分特殊人群、单病种住院补偿标准
1、农村五保户住院补偿标准。在县、乡定点医疗机构住院的农村五保户，其基本医疗费用由新农合按规定补偿到位后，不足部分由民政部门按规定解决。
2、住院分娩补助标准。乡镇、县级定点医疗机构平产住院分娩分别定额补偿300元、550元；符合指征的剖官产定额补偿1200元；县外医疗保健机构住院分娩的参照乡镇卫生院住院分娩补偿标准补偿；病理产科可参照疾病住院补偿标准补偿。违反计划生育政策的，一律不予补偿。
3、白内障手术治疗补偿标准。白内障手术治疗不分医院级别，单眼定额补偿1500元。
4、艾滋病住院补偿标准。艾滋病患者住院治疗不分医院级别，补偿比例提高到80%。
5、重性精神病住院补偿标准。经鉴定后，在魏源医院住院的重性精神病患者，基本医疗费用补偿比例提高到90%，另由民政部门解决10%。
6、尿毒症透析治疗补偿标准。尿毒症患者血液透析治疗，每次定额补偿300元；尿毒症患者家庭病床腹膜透析液治疗，经县合管办登记、核准后，腹膜透析液费按60%的比例补偿。
7、癌症门诊化疗、放疗费可参照同级医院住院补偿标准补偿。
8、器官移植术后的门诊抗排异治疗药费，经县合管办登记、核准后，按60%的比例补偿。
9、不育、不孕症，不分医院级别，按30%的比例补偿（必须提供准生证），限补偿1次，最多补偿5000元。
（五）农村儿童重大疾病救治标准
1、儿童先天性病救治标准。对患先天性室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位7个病种，在省定点救治医院住院实施手术治疗的14周岁以内儿童实施免费救治，具体方案根据省文件精神另行制定。
2、儿童白血病救治标准。对患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病，在省定点救治医院住院治疗的14周岁以内儿童实施救治，具体救治方案根据省文件另行制定。
（六）意外伤害住院补偿标准
1、无责任方的意外伤害，经调查核实后，按疾病住院补偿标准补偿。
2、自杀、自残、酗酒、打架斗殴、违章、违法、犯罪行为等造成的损伤，一律不予补偿。
3、有责任方且责任方已承担60以上（含60%）医疗费用的意外伤害（包括工伤、交通事故），一律不予补偿。
4、责任方没有承担医疗费用或责任方承担医疗费用不足60%的意外伤害（包括工伤、交通事故的双方）和不能提供确凿证据，调查取证困难，难以认定责任方的意外伤害，不分医院级别，按25%的比例补偿，一次意外伤害最多补偿2万元。
5、责任方或保险公司已承担的医疗费用与新农合补偿金额之和不超过住院总医疗费用。
6、骨折内固定术后，手术取内固定物，补偿最多不超过1200元。
7、对骨伤科材料费用在5000元以内的全部纳入补偿，5000—10000元的部分按80%纳入补偿，超过10000元的部分不予补偿。
三、门诊统筹补偿标准
（一）小额门诊补偿标准
小额门诊补偿不设起付线和补偿比例，每人每年最多补偿12元，可以以户为单位使用，家庭成员中的任一人可享受该户小额门诊补偿，该户小额门诊基金用完后，其他家庭成员不再享受小额门诊补偿。
（二）大额门诊补偿标准
单次疾病门诊基本医疗费用超过100元的，超过部分按40%的比例补偿，每人每年限补偿1次，最多补偿200元。大额门诊只能按单次疾病补偿，不能按累计补偿。
（三）特殊门诊补偿标准
1、补偿比例：特殊门诊医疗费用按60%的比例补偿，每人每年最多补偿1200元。特殊门诊按累计一次性结算补偿。
2、补偿病种：恶性肿瘤（癌症），白血病，尿毒症，肝硬化晚期，脑溢血、脑血栓形成、脑梗塞及其严重后遗症，各种器质性心脏病（合并心衰，心功能Ⅲ级），再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，糖尿病，类风湿性关节炎（活动期），癫痫，精神分裂症。
其他确需长期治疗的特殊严重疾病，经县合管办核准，可参照特殊门诊补偿标准执行。
（四）狂犬疫苗接种补偿标准 在预防保健机构、定点村卫生室接种狂犬疫苗的，定额补偿100元，纳入大额门诊补偿范围。在县疾控中心注射狂犬病免疫血清的，纳入特殊门诊补偿范围，最多补偿500元。
（五）将糖尿病、高血压等慢性病管理和65岁以上老人健康体检纳入补偿范围，具体方案另行制定。
四、住院、转院审批和住院补偿结算程序
（一）住院、转院审批程序
1、参合农民可以自主选择定点医疗机构就诊，但必须持患者本人合作医疗证、户口簿、身份证办理住院、转院审批手续。不按规定程序办理住院转院审批手续的不予补偿。
2、在乡镇定点医疗机构住院，由乡镇专职审核员审批；在县级定点医疗机构住院，由县合管办审批。转县以上定点医疗机构住院的，由县合管办或乡镇专职审核员审批。一般疾病应在住（转）的当天输审批手续，危重急症病人可先住（转）院，3天内补办审批手续，逾期不予办理。
3、外出人员在外地非定点医院住院的，必须在3天内向县合管办电话报告患者姓名、住址、病情医疗机构及联系电话等，经核实批准后方可享受补偿，不报告登记或未经核实批准的不予补偿。
（二）住院、补偿结算程序
1、补偿结算时限。在县内和开通即时结报的省市定点医疗机构住院的，应在出院的当天到就诊定点医疗机构新农合窗口结算补偿；在县内定点医疗机构住院的特殊情况（急诊转院、死亡）可以10天内补办结算补偿手续；在未开通即时结报的省、市定点医疗机构、外地非定点医院住院的，出院后1个月内到县合管办结算补偿。逾期将自动取消，不予补偿。
2、补偿申报资料。参合农民申请补偿结算时，必须提供以下原始资料：患者本人合作医疗证、户口簿、身份证、疾病诊断证明、住院发票、费用清单、出院小结（实行“一卡通”后还需提供农户储蓄结算账号）。意外伤害患者还须提供能够证明其意外伤害原因、责任方及医疗费用分担的相关材料。保险公司、外地社会（职工）医保已结算补偿的，须提供结算单和其他符合财会制度的有效复印件。
3、补偿申请办理人。新农合补偿由患者本人亲自申请办理，患者本人不能亲自申请办理的，由其配偶、父母、子女代办，没有配偶、父母、子女的，由其兄弟、姐妹代办，没有兄弟、姐妹的，由村（居）委会负责人代办。由代理人代办的的，须由患者出具书面委托书，并提交代理人身份证及村（居）委会出具的代理人与患者关系的证明材料（与串者同一户品簿的代办人不须提供患者委托书和与患者关系证明材料）。
五、门诊统筹补偿程序及规定
（一）门诊统筹补偿程序
1、小额门诊、大额门诊补偿程序。小额门诊、大额门诊实行“即付即补”的补偿模式。参合农民在县、乡镇定点医疗机构、定点村卫生室就诊的，在就诊的定点医疗机构、定点村卫生室结算补偿，参合农民签字认可。
2、特殊门诊补偿程序。特殊门诊患者凭诊疗资料原件向乡镇专职审核员申请登记，乡镇专职审核员初审，汇总上报县合管办复核后再结算补偿；特殊情况可以在结算住院补偿时同时办理。
3、外出人员在外地定点医疗机构就诊的，可以回户籍所在地乡镇专职审核员处按规定申报结算补偿。
（二）门诊就诊及补偿申报资料
1、参合农民凭合作医疗证、身份证、户口簿就诊和申报门诊补偿。
2、申报大额门诊、特殊门诊补偿须提交疾病诊断证明、门诊病历、电脑打印的发票及清单、化验单、检查报告单等资料原件。
（三）门诊统筹补偿有关规定
1、小额门诊、大额门诊、特殊门诊分别在定点村卫生室、乡镇、县级定点医疗机构分级实施。
2、门诊统筹基金只能用于支付门诊基本医疗费用，不得返还基金。
3、小额门诊、大额门诊补偿只能由患者本人办理，其他人不得代办。
4、参合农民可以同时享受住院补偿和门诊补偿。
六、新农合补偿范围
新农合补偿病种、诊疗项目、药品范围按《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》、《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010版）》执行，省规定需严格控制纳入裣的特殊诊疗项目、特殊药品由县合管办根据基金运行情况确定。
七、违规行为处理
新农合工作中的违规行为按《隆回县新型农村合作医疗违规行为处理规定》（隆政办发[2009]4号）和定点医疗机构管理有关规定处理。
八、本方案从2011年3月1日起执行；此前与本方案有抵触的，以本方案为准。
第四篇：2013新型农村合作医疗补偿实施方案
2013新型农村合作医疗补偿实施方案
根据《安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2012版)》（皖卫农[ 2011]44号）和《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（皖卫农[ 2012]59号）、《关于印发＜2013年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线＞的通知》（皖卫农
[ 2012]853号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。
一、基本原则
（一）根据2013年新农合基金面临的新形势，为保障基金安全和群众受益，努力引导病人在县内或基层就诊。
（二）以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面。
二、补偿模式
实行住院统筹结合门诊统筹的补偿模式。具体分为住院补偿、住院分娩补助、慢性病门诊补偿、普通门诊补偿四种形式。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症、纳入国家免费救治计划的诊疗费用等不得纳入新农合报销范围。新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：
1．当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
2．门诊统筹基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%（含一般诊疗费支付基金）。
3．一般诊疗费支付基金。参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。一般诊疗费支付基金实行总额预付，按定点医疗机构上一门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。
4．大病保险支付基金。省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会（2012]1012号）文件规定，2013城乡居民大病保险新农合基金出资标准为15元／人，用于商业保险机构对参合大病患者住院费补偿后个人自付费用超过大病保险起付线的费用进行大病保险结算。
5．住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金、县级公立医院医改后门诊及住院诊察费新农合基金支付部分）。即为扣除上述当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金和城乡居民大病保险支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金，按上一定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。县级公立医院医改后门诊及住院诊察费支付按照省卫生厅、省财政厅《关于印发县级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法的通知》（皖卫农[ 2012] 61号）文件执行。
四、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。I类：县内乡镇卫生院及在乡镇（不合城关）执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构，以及二级以上市辖区的区直医疗机
构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的I类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以上（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫
生厅评定为“三级医院”的县级医院；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二
级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和
三级专科）；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医
院。
Ｖ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后定点资格未
满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ｖ类
定点医疗机构不易开展即时结报。省内其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于V类
执行。
五、住院补偿
（一）起付线和补偿比例
根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。
1．起付线的设定
(1)县内l类医疗机构的起付线为150元，省内县外1类医疗机构的起付线为450元；
(2)省内Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的起付线按省卫生厅《2013年安徽省lI类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线》标准执行。
(3)涡阳县人民医院的起付线为500元，涡阳县中医院的起付线为490元，涡阳县阳光
医院的起付线为480元，涡阳县三星化工医院的起付线为420元，涡阳县妇幼保健所、涡阳
县华侨医院、涡阳县水上医院、涡阳县育才妇产专科医院的起付线为400元。
2．补偿比例的确定
流程图没做
注：
1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”
内的中药（含有批准文号的中药制剂），在表中报销比例的基础上增加10个百分点：对符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加15个百分点。
2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例，比表中的比例下调5个百分点。
3、在非定
点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销，新农合患者的医疗
费用可以由该医疗机构承担。
4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高，报销办法另
行规定。
3．有关说明
(1)多次住院’，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象和持证重度残疾人不设起付线（以县民政局和残联提供的名单为准）。
(2)全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算，并由
省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。V类医疗机构名单，根据省、市、区卫生行政
部门和新农合经办机构暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定，统一维护，定期公布，各地必须执行。V类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经
省农合办与市县农合办联合现场检查验收。
(3)与我县签订协议、属于我县病人主要或集中流向的省外二级以下（含二级）医疗机
构住院起付线不得低于省内三级医院最低起付线执行，省外三级以上（含三级）医疗机构起
付线不得低于省内省级医院最高起付线，政策性补偿比例参照Ⅳ类医疗机构执行。与我县无
协议关系且不属于我县病人集中流向的省外二级以下（含二级）医院住院起付线不低于3000
元，其可报费用按不高于30﹪（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过l万元。参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。在无法对应I、1l、Ⅲ、Ⅳ、V类的“省内其他医疗机构”住院，参照执行。
在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇和保底补偿。
(4)参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即
剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国
家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×IO%。第一步种第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到
40%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在V类医疗机构和省外二级以下（含二
级）非协议医院住院的不实行保底补偿。
（二）住院保底补偿
“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用
减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计
算其补偿金额（不含Ⅴ类医疗机构）。对不同额度的住院医药费
用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：
┏━━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━┳━━━━━━━━
━━━━━┓
┃住院费用段┃5万元以下部分 ┃5-10万元段┃IO万元以上部分┃
┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━╋━━━━━━━━
━━━━━┫
┃保底补偿比例┃40%┃50%┃60%┃
┣━━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━┻━━━━━━━━
━━━━━┫
注：
1、年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对
应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。
2、实行按病种付费的大病补偿比例不执行此表
规定。
（三）住院补偿封顶线（参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额）为40万元。
（四）意外伤害住院补偿（县外住院不实行即时结报）
1．对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗
酒、吸毒、在工厂或工地作业时负伤等），新农合基金不予补偿。
2．对无责任或调查后无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，封顶线2万元，不实行保底补偿。
3．因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，住院期间所发生的医药费用由
新农合基金全额补助，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4．申请外伤住院补偿者均须提供其新农合就诊卡、当次外伤住院医药费用发票原件（同
时参加商业保险且已使用原始票据在保险机构获赔的除外）和病历复印件（加盖经治医院公
章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，供新农合经办机构调查备用。
在县级医疗机构住院的意外伤害患者由县级医疗机构合管科负责调查核实；在镇级医
疗机构和县外医院住院的意外伤害患者由镇级医疗机构合管科负责调查核实。
5．兑付意外伤害住院补偿款之前，应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、就诊卡
号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月，接受举报。
6．意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。
五、住院分娩补助（补偿）
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。
六、门诊补偿
（一）普通门诊补偿
在县内各级新农合定点医疗机构就诊发生的普通门诊医药费均可得到补偿，单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以参合农户为单位报销，补偿总额封顶线控制在每人100元，家庭成员之间可以调剂使用。原则上一人一天仅限一次门诊用药治疗，门诊费用诊后即报。
（二）慢性病门诊补偿
在县内县、镇两级医疗机构就诊发生的慢性病门诊医药费可得到补偿，在其他医疗机构及医药批发、零售企业发生的门诊医药费用不予补偿。
村卫生室、社区服务站所出具的收费收据不作为慢性病门诊医药费补偿依据。
1．纳入新农合补偿的常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
2．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），累计补偿最高限额3000元。
常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。
3．特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。
4．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。
5．上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的），药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。
2．常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用按50%的比例补偿（对不能剔除目录外药品和自费项目的，按30%报销），累计补偿最高限额3000元。常见慢性病患者持就诊卡、慢性病就诊证和身份证在县内县、镇两级定点医疗机构门诊就诊，在结算窗口当场办理报销补偿。
3．特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤
放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后和丙型病毒性肝炎等。
4．特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可以随时结报，也可定期累计一次结报。
5．上述常见慢性病和特殊慢性病的可补偿费用是指针对该病必须的（或专用的），药品、检查和治疗项目的费用。慢性病和特殊慢性病的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
确需使用县内县级或镇级定点医疗机构没有的药品（必须是《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物），应由患者申请，定点医疗机构签署意见报县合管中心审批后到指定的新农合定点医疗机构购买，然后到镇级医疗机构结报窗口办理报销补偿。
（三）大额普通门诊补偿
对于不属于慢性病或特殊慢性病范畴内，但又确需经常进行门诊治疗，个人在二级以上医疗机构普通门诊费用累计费用超过1000元的，按30%比例给予补偿，封顶线为3000元。以镇（场、街道）为单位全面实行门诊统筹总额预算管理（另文下发）。
七、其他补偿规定
（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%。进口材料按60%计入可补偿费用。
(二)《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗药品目录》内的药物，均纳入新农合补偿范围。
（三）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。参合农民住院前3日在本院发生且与病情相关的门诊检查费用，住院前3日及住院期间在院外同级或上级医疗机构发生的与病情相关的门诊检查费用，如符合基金支付范围，纳入该次住院补偿，补偿时需附检查报告单。
（四）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭住院医药费用发票原件申请补偿。
（五）按照卫生部、财政部、民政部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发（2012] 36号）的要求，新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。（新生婴儿享受新农合补偿的必备条件之一：以户为单位，符合参合条件的户内成员必须应参已参）。
（六）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用按50%比例报销。
（七）14周岁以下参合儿童患白血病或先天性心脏病按转诊程序在指定医院治疗的，其费用补偿按省卫生厅、民政厅《安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点实施方 案（2010年版）》（皖卫农（2010] 34号）规定执行。
八、有关说明
l．参合农民在2012发生的住院医药费用，结算到12月31日止，可延迟到2013年2月28日前报销补偿，逾期视为自动放弃。
2．连续参合且跨住院的，作为2013首次住院，按照2013报销比例计算
报销；如2012参合但2013未参合跨住院的，其医药费只计算到2012年12月31日；如2013新参合跨住院的，其医药费只计算2013年1月1日以后的医药费。
3．年终根据基金使用情况由县合管会研究决定是否调整补偿实施方案，年终根据基金节余情况由县合管会研究制定节余资金的使用方案。
4．本方案从2013年1月1日起执行，一年后自行终结。过去的文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
5．本方案由涡阳县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
第五篇：新型农村合作医疗补偿实施方案
**区2013新型农村合作医疗补偿实施方案
根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》(*卫农[2012]59号)要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013新农合补偿实施方案。
一、基本原则
(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊
就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。
(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
(三)以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
二、基金构成
新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。
(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。
(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。
三、基金筹集
1、筹资标准：农民以家庭为单位，2013个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级)的参合金由区民政部门负责统筹解决。
2、参合对象：本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村(居)参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。
3、时间要求：参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。
四、基金管理
1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。
2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。
3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。
五、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医院。
Ⅱ类：在区城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2012年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市执业的二级以下(含二级)医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；2012年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科)；2012年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。
六、住院补偿
(一)一般住院补偿(不含意外伤害、住院分娩)
1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。
在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：
医疗机构
分类 Ⅰ类 Ⅱ类 Ⅲ类 Ⅳ类 Ⅴ类
乡镇卫生院 区级医院 市一、二级医院 三级医院、省外医院 被处罚 的医院
起付线 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准 省定标准
补偿比例 85% 80% 70% 70% 55%
其中：①“国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元
；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点(协议)医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。
2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算
起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。
3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。
4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿(即：住院医药总费用减去起付线后的费用)，各费用段的保底补偿比例如下(实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行)：
费用段 5万元以下 5-10万元间 10万元以上
保底补偿比例 45% 50% 60%
对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。
5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。
(二)农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。
(三)二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。
(四)住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩(含剖宫产)定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。
(五)意外伤害住院补偿
1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害(如：自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等)，新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。
2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料(医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结)原件和病历复印件(加盖诊治医院公章)；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合内。
3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。
4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。
七、门诊补偿
(一)慢性病门诊补偿
1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，封顶线为2000元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、甲状腺功能亢进(减退)、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。
2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。
3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的(或专用的)药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
(二)普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》(潜卫办〔2011〕159号)文件执行。
八、其他事项
(一)补偿范围：
1、用药目录。《国家基本药物目录》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。
2、诊疗项目和医疗服务范围。按安徽省卫生厅《关于印发<安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目等医疗服务设施范围>(试行)的通知》(*卫农〔2006〕128号文件)和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》(潜合医字〔2007〕11号)文件执行。
3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院(原则上二甲以上)所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。
(二)参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者(不含意外伤害患者)，可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。
(三)安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%(不设起付线)，最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
(四)定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订)》(潜卫人 〔2008〕179号)和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点,区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。
(五)按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。
(六)门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》(*卫农[2012]61号)文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。
(七)大病保险。对住院参合农民(不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院)个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。
自付费用段 起付线 2万—10万元 10万元以上
补偿比例 2万 40% 60%
(八)结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料：电脑打印的发票、清单，出院小结(记录)。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一的元月10日。
本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。
鲁公网安备37028302000876号