第一篇：3.特殊门诊就医doc
门诊特殊疾病就医
一、什么是门诊特殊疾病？
门诊特殊疾病是指在病情稳定的情况下，需长期在门诊治疗，且发生的医疗费用较高的病种，目前规定的门诊特殊疾病共有19个病种。
二、门诊特殊疾病有哪些种类？ 门诊特殊疾病分为两类：
第一类：明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病，只能报销药品费用和符合规定的检查费用。包括14个病种：（1）糖尿病；（2）高血压病Ⅱ、Ⅲ期；（3）再生障碍性贫血；（4）甲亢病；（5）脑血管意外后遗症；（6）精神病（稳定期）；（7）肝硬化；（8）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；（9）肺心病；（10）帕金森氏病。（11）结核病（12）类风湿关节炎（13）硬皮病（14）冠心病心脏介入抗血小板凝集治疗
第二类：病情稳定后可以在门诊治疗的疾病，可以报销药品费用和诊疗费用。包括5个病种：（1）恶性肿瘤的放、化疗及手术后门诊支持性治疗；（2）慢性白血病；（3）系统性红斑狼疮；（4）慢性肾功能衰竭的透析治疗；（5）器管移植术后的抗免疫排斥药物治疗。
三、门诊特殊疾病如何管理？
门诊特殊疾病实行“六定”管理，即定病种、定医疗机构、定药品目录、定治疗项目、定治疗周期、定费用标准的管理制度。
四、门诊特殊疾病的申报
1.患门诊特殊疾病的参保人员，可到路局指定的定点医疗构填写《成都铁路局在川单位职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，明确申报病种，并按要求提供三级医院相关资料。
2.因局管内跨统筹地区调转，在原统筹地区已成功申报门诊特殊疾病的参保人员，在四川统筹区有相应的门诊特殊疾病，凭原统筹区相关证明，确定本人选定的医疗机构，报医保科后继续享受相应待遇。
3.审批结论有效时限按如下规定执行：
糖尿病、高血压、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进、脑血管意外后遗症、精神病（稳定期）、肝硬化、肺心病、帕金森氏病、类风湿关节炎、硬皮病、冠心病介入治疗术后抗血小板凝集治疗、恶性肿瘤、慢性白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭透析治疗、肝、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗为5年；慢性乙型、丙型、甲、戊型、丁型肝炎、结核病为1年。审批结论有效期自审批成功之日起计算，超过有效时限的须重新办理申报审批手续。
五、门诊特殊疾病就医管理
1.门诊特殊疾病实行定点就医制度，参保人员可在特殊定点医机构中选择一家作为本人门诊特殊疾病就医定点医疗机构;异地居住人员在本人备案的定点医疗机构中选择一家作为个人门诊特殊疾病定点医疗机构。
2.门诊特殊疾病用药须严格执行四川省医疗保险管理中心规定的“门诊特殊疾病用药范围”、“门诊特殊疾病诊疗项目”；一类门诊特殊疾病每次取药量不能超过一个月，治疗同种疾病的主要药品不得超过三种，一种疾病每月取药一次，两次取药间隔时间须超过25天；同时患有多种门诊特殊疾病的参保人员在就医、开药时须按病种在《门诊特殊疾病治疗手册》中分别填写。
3.为方便参保人员就医取药，切实解决医疗费用报销周期长的问题，参保人员可以在社保处指定的为门诊特殊疾病处方提供外配服务的定点药店购药并享受相关待遇。
六、门诊特殊疾病医疗保险待遇调整
1.参保人员门诊特殊疾病待遇自局社会保险管理处批准之日起计算。
2.取消一类门诊特殊疾病首先扣减个人当期账户的规定，增加一类门诊特殊疾病起付标准，起付标准按自然年度计算，每自然年度为400元。一类门诊特殊疾病起付标准补充保险不予补助。
3.一类门诊特殊疾病基本医疗保险最高支付限额由每自然年度1500元调整为2500元。
4.一类门诊特殊疾病统筹基金支付比例由原来的在册职工40%、退休人员60%，调整为参保人员60%。统筹基金支付门诊特殊疾病起付标准以上、最高支付限额以下的个人自付部分医疗费用，由补充医疗保险补助在册职工70%、退休人员90%。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险和补充医疗保险均不予支付。
5.二类门诊特殊疾病待遇不变。二类门诊特殊疾病，一个自然年度内治疗该类疾病的统筹内费用超过970元的部分由统筹基金会补助80%，如果您参加了补充医疗保险，统筹内的剩余部分还可以由补充医疗保险基金补助70%，退休人员90%。超过统筹基金封顶线部分在册职工和退休人员的补助标准均为90%。
附件： 省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准
附件：
省级机关事业单位医疗保险门诊特殊疾病准入标准
第一类特殊疾病
一、糖尿病
（一）准入标准：
1.糖尿病症状＋餐后任一时相的静脉血浆葡萄糖（VPG）≥11.1mmol∕L。
2.空腹静脉血浆葡萄糖(FVPG)≥7.0mmol∕L。
3.口服葡萄糖耐糖试验2h 血糖(2h PG)≥11.1mmol∕L。具备以上任何一项指标时还须在另一天重复测定一次静脉血浆葡萄糖（VPG）,其结果也须达到标准者。
（二）申报所需资料： 1.三级医院提供的不同日期两次以上达到糖尿病诊断标准的静脉血浆葡萄糖化验报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
二、高血压病
（一）准入标准：
1.达到高血压水平3 级SBP≥180mmHg 或DBP≥110mmHg 者。
2.达到高血压水平2 级SBP160-179mmHg 或DBP100-109mmHg者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血压测量24 小时动态血压监测报告，②必要时提供靶器官损害或临床相关病变的检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
三、再生障碍性贫血
（一）准入标准：
1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
2.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少），骨髓小粒成份中应见非造血细胞增多。（有条件者应作骨髓活检等检查）。
3.能除外其它引起全血细胞减少的疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。符合以上3 项者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血常规;②骨髓检查报告单； 2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
四、甲亢病
（一）准入标准：
1.甲亢的临床表现。
2.甲状腺功能试验指标达到甲亢病诊断标准。符合以上2 项者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的甲状腺功能测定检查报告单； 2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
五、脑血管意外后遗症
（一）准入标准：
⒈ 有急性脑血管病病史（如脑血栓、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血等）。
⒉ 有相应的客观检查诊断依据资料（如脑CT 或MRI 报告单等）。
⒊ 经临床治疗三个月后仍遗留以下症状和体征：（须有任意2 项以上达到标准者）
⑴意识障碍 格拉斯哥（Glasgow coma scaie,GCS）昏迷量表评定≤11 分；
⑵肢体运动功能障碍：①肌力（Lovett 分级法）＜Ⅲ级肌力；②肌张力：Ashworth 痉挛量表评定≥Ⅱ级； ③偏瘫运动功能评定（Brunnstrom 评价法）≤3 级；
⑶失语症程度（BDAE 分级法）＜2 级；
⑷认知障碍：简易精神状态检查(MMSE）＜17 分。4.经临床治疗三个月后脑血管意外后遗症达到中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分为中型或重型者。具有以上1、2、3 条件或1、2、4 条件达到标准者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院脑CT 或MRI 报告单；
2.三级医院提供的近期神经功能体征检查记录和证明； 3.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
六、精神病（稳定期）
（一）准入标准： 1.精神分裂症
⑴症状标准 在下述症状中至少具有2 项：①联想障碍；② 妄想；③情感倒错或明显的情感淡漠；④幻听；⑤行为障碍；⑥意志减退；⑦思想插入、被夺或中断；⑧被动体验。⑵严重标准 自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进 行有效交谈。
⑶病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 个月。⑷排除标准 排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成 瘾物质所致精神障碍。符合上列四条标准者。
2．情感性精神障碍（躁狂发作）
⑴症状标准 在下述症状中至少具有3 项：①言语增多；② 联想加快或观念飘忽；③注意力不集中或随境转移；④自我评价过高；⑤自我感觉良好或精力特别充沛，活动增多；⑥睡眠需要减少；⑦行为轻率，不顾后果；⑧性欲亢进。⑵严重标准 严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良 后果。
⑶病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1 周。⑷排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成 瘾物质所致的继发性躁狂。符合上列四条标准者。3.情感性精神障碍（抑郁发作）
⑴症状标准 在下述症状中至少具有4 项：①兴趣丧失、无 愉快感；②精力减退或疲乏感；③联想困难或自觉思考能力显著下降；④自我评价过低或自责自罪；⑤动作迟钝或激越；⑥反复出现想死的念头或有自杀行为；⑦失眠、或早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重下降；⑨性欲减退。⑵严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。⑶病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2 周。⑷排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成 瘾物质所致抑郁。符合上列四条标准者。
（二）申报所需资料：
1.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的病 情证明书 ；
2.四川大学华西医院精神病专科、成都市第四人民医院的门 诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
七、肝硬化
（一）准入标准： 1.慢性肝病病史。
2.肝功能检查（有任意2 项以上达到标准者）⑴转氨酶升高，AST/ALT>1.2； ⑵凝血酶原时间延长；
⑶白蛋白降低，白球蛋白比例倒置； ⑷总胆红素升高。
3．超声或CT 检查和（或）胃镜检查（有任意2 项以上达到 标准者）
⑴ 门静脉直径＞1.5 cm，脾脏增大，脾静脉>0.8cm； ⑵ 早期肝大，晚期肝缩小，肝裂增宽，左右叶比例失调，肝表面凹凸不平； ⑶ 腹水； ⑷ 食管胃底静脉曲张。符合以上1、2、3 条件。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血常规；②肝功能；③肝脾B 超或CT 和（或）胃镜检查报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）
八、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎
（一）准入标准：
1.急性肝炎（甲、乙、丙、丁、戊型）为一种自限性疾病，多数病人在6 个月内能治愈。急性期常规住院治疗，如出院后需继续门诊治疗者（其享受门诊特殊疾病医疗保险的期限为6 个月）。
2.慢性乙型肝炎（具备以下3 项者）⑴ 病程超过半年。
⑵ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。
⑶ 有一种以上现症HBV 感染标志阳性：①血清HBsAg 阳性；
②血清HBV DNA 阳性；③血清抗-HBc IgM 阳性；④肝内HBcAg 和/或HBsAg 阳性，或HBV DNA 阳性。3.慢性丙型肝炎（具备以下3 项者）⑴ 病程超过半年。
⑵ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。⑶ 有血清抗-HCV 阳性，或血清和/或肝内HCV RNA 阳性。4.慢性丁型肝炎（具备以下3 项者）⑴ 病程超过半年。
⑵ 有肝炎症状、体征及肝功能异常者（转氨酶升高大于正 常值上限的二倍）或肝组织病理学检查符合慢性肝炎（肝组织学显示炎症坏死G≥2 或中度以上纤维化S≥2）。⑶ 有血清抗-HDV IgG 持续高滴度，HDV RNA 持续阳性，肝
内HDV RNA 和/或HDVAg 阳性。
（二）申报所需资料：
1.三级医院、成都市传染病医院提供的①近期（3 个月内）肝功能检查报告单和（或）肝组织病理学检查报告单；②病原学—肝炎标志物检测报告单；
2.三级医院、成都市传染病医院的门诊病历或出院证（记载 病情和治疗方案）。
九、肺心病
（一）准入标准： 1.有慢性肺胸疾病的病史。2.有肺气肿、右心功能不全体征。
3.胸部X 线或心电图或心脏彩超检查结果符合肺动脉高压、右心室增大的诊断标准。
⑴ 胸部X 线表现：①右肺下动脉干横径≥15mm，或其横径 与气管横径比值≥1.07，或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②右心室增大（结合不同体位判断）。⑵ 心电图诊断标准：
①Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联中P 波高尖，电压≥0.25mV 呈“肺型P 波”；
②重度顺钟向转位V5 R/S＜1，V1 R/S＞1，aVF R/S 或R/Q＞
1，RV1＋SV5＞1.2mV。⑶心脏彩超： 主要条件：
①右室流出道≥30mm；
②右心室舒张末期内径≥20mm；
③右心室壁厚度≥5 mm，或有博动增强者； ④左/右心室内径比值<2；
⑤右肺动脉内径≥18 mm，或主肺动脉内径≥20 mm； ⑥右室流出道/左房内径比值>1.4mm； ⑦肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象（“a”波低平或<2mm，有收缩中期关闭征等）。参考条件：
⑧室间隔厚度≥12 mm，震幅<5 mm，或呈矛盾运动征象； ⑨右心房增大≥25mm（剑突下区）；
⑩三尖瓣前叶曲线的DE、EF 速度增快，E 峰呈高尖型或有 AC 间期延长。二尖瓣曲线幅度低，CE<18 mm，CD 段上升缓慢呈水平位，或EF 下降速度缓慢<90mm/S。具有以上1、2、3 条件，其中在第3 条件中须有任意一种以上的检查并符合诊断标准者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①X 光片（心三位片）报告单；②心电图报告单；③心脏彩超报告单；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十、帕金森氏病
（一）准入标准：
1.中(老)年患者，具备下述特征性症状: ⑴肢体手指震颤； ⑵动作缓或运动减少；
⑶肌肉强直，面部表情呆板等症状； ⑷姿势步态异常，行走呈“慌张步态”。
2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程，需要长期治疗。3.头颅CT 或MRI 检查支持本病诊断。
（二）申报所需资料：
1.三级医院神经专科出具病情证明书；
2.三级医院门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十一、结核病
（一）准入标准：
1.有结核病史或接触史及临床表现。2.X 线检查或其他相关检查呈结核病表现。
3.实验室检查；痰结核菌检查（阳性），结核菌素试验为阳 性反应。
（二）申报所需资料：
1.成都市传染病医院、成都市结核病防治院、四川省人民 医院感染科、四川大学华西医院结核病专科中任一家医院的病情诊断证明书及相关的检查报告单。
2.上述医院的门诊病历或出院证（记载病情和治疗方案）。
十二、类风湿关节炎
（一）准入标准：
⑴晨僵至少1 小时（≥6 周）；
⑵3 个或3 个以上关节肿账（≥6 周）； ⑶对称性关节肿胀≥6 周）；
⑷腕、掌指关节或近端指间关节肿胀（≥6 周）； ⑸皮下有类风湿结节； ⑹手X 线片改变；
⑺类风湿因子阳性（滴度＞1:32）。凡具备以上7 项中4 项或4 项以上者。
（二）申报所需资料：
1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的 检查报告单；
2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情 和治疗方案）。
十三、硬皮病
（一）准入标准：
1.四肢远端，面、颈或躯干部皮肤硬化。
2.①指（趾）皮肤硬化，②指部点状凹陷性疤痕，③双侧 肺底部纤维化。具备以上⑴或⑵中的两项者。
（二）申报所需资料：
1.三级甲等医院风湿免疫专科的病情诊断证明书及相关的 检查报告单；
2.三级甲等医院风湿免疫专科门诊病历或出院证（记载病情 和治疗方案）。
十四、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗(一)准入标准：已进行了冠心病心脏介入治疗手术需抗血小 板聚集治疗者。
(二)申报所需资料：定点医院的相关出院证明书（含冠心病 心脏介入治疗手术纪录和出院记录）。第二类特殊疾病
一、恶性肿瘤病人的补充放化疗及手术后门诊支持性治疗
（一）准入标准：
1.有恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学诊断依据以及影象 学诊断依据，并已进行了恶性肿瘤手术、放化疗治疗者。2.恶性肿瘤病人经治疗生存五年以上需继续进行放化疗及 支持性治疗者，应重新提供相关的资料（重新复查恶性肿瘤病理组织学和（或）细胞学以及影象学检查而获得的阳性结果报告）。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①X 光片或CT 或MRI 报告单；②肿瘤病
理学检查报告单；
2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
二、慢性白血病
（一）准入标准： 1.相关病史及临床表现；
2、血液学检查，骨髓检查报告符合慢性白血病的诊断标准。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血常规；②骨髓检查报告单； 2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
三、红斑狼疮
（一）准入标准： 1.蝶形红斑或盘状红斑； 2.光敏感；
3.口鼻腔粘膜溃疡；
4.非畸形性关节炎或多关节痛； 5.胸膜炎或心包炎； 6.癫痫或精神症状； 7.蛋白尿或管型尿或血尿；
8.血小板＜100×109／L 或白细胞＜4×109／L 或溶血性贫血；
9.抗Sm 抗体阳性；
10.抗核抗体（ANA）阳性≥1:80； 11.抗ds－DNA 抗体阳性或LE 细胞阳性； 12.补体C3 降低；
13.皮肤狼疮带试验（非皮损部位）或肾活检阳性。符合上述13 项中的4 项以上(含4 项)者。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的①血、尿常规；②狼疮细胞学检查；③相 关免疫学检查；
2.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
四、慢性肾功能衰竭的透析治疗
（一）准入标准：患有慢性肾功能衰竭并符合腹膜透析或血 液透析指标，现已进行透析治疗者。慢性肾功能衰竭的透析指标：
1.腹膜透析指征： 血肌酐在707 μ ml/L(8mg/dl)或 Ccr<10ml/min 伴出现尿毒症症状者；若为糖尿病并发者指征相应放宽，Ccr<15ml/min。
2.血液透析指征：①Ccr 5-10ml/min 开始透析，糖尿病患 者可提早至15ml/min；②出现水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎；③有难以控制的高血压和高磷血症，临床及X 线检查发现软组织钙化。
（二）申报所需资料：
1.三级医院提供的肾功能检查（血肌酐、尿素氮）报告单； 2.定点医院进行透析的病情证明书；
3.三级医院出院证或门诊病历（记载病情和治疗方案）。
五、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗
（一）准入标准：已进行了肾移植手术后需抗免疫排斥药物 治疗者。
（二）申报所需资料：肾移植术后出院证和门诊病历（三级 医院）（记载病情和治疗方案）。
六、肝移植受者后续抗排斥门诊治疗
（一）准入标准：肝移植受者术后需抗免疫排斥药物治疗。
（二）申报所需资料：肝移植术后出院证和门诊病历（三级 医院）（记载病情和治疗方案）。
第二篇：石家庄市特殊规定病种门诊就医及医疗费管理办法
特殊规定病种门诊就医管理及报销原则
一、特殊病病种的范围
本办法所指特殊病病种包括下列病种：
（一）需门诊放化疗的恶性肿瘤（含白血病、脑瘤）；
（二）需门诊透析的慢性肾功能不全；
（三）需门诊抗排异治疗的器官移植术后。
二、特殊病病种的认定
参保职工患特殊病病种后，于每月10日前由所在单位提供下列资料向石家庄市医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）申请认定。
（一）病历资料：
1、恶性肿瘤：住院或门诊病历记录、影象学检查报告、病理学检查报告或细胞学检查报告复印件。如无病理学报告或细胞学检查报告，须医生在诊断证明上注明原因。
2、慢性肾功能不全：住院或门诊病历记录、肾B超报告、透析记录、相关化验报告单复印件。
3、器官移植术后：全部住院病历复印件。
（二）二级及以上公立医疗机构开具的诊断证明。
（三）《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种认定表》。
市医保中心对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的予以认定；对诊断或治疗依据有疑问的，组织专家在指定地点进行体检认定；对诊断或治疗依据不足的，不予认定。认定后发放《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险特殊病病种就医证》（以下简称《就医证》）。
三、特殊病病种的认定有效期限
特殊病病种认定后，自当月起享受使用基本医保统筹基金支付门诊医疗费待遇，有效期一年。一年后仍需门诊放化疗、透析或抗排异治疗的，凭放化疗方案、透析记录或抗排异用药记录以及指定定点医疗机构出具的相应诊断证明再行申报。
四、就医管理
（一）参保人员认定器官移植术后，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到具备相应条件的定点医疗机构诊治；也可在定点医疗机构检查后到市医保中心指定的药店购药。
（二）慢性肾功能不全和恶性肿瘤病种实行定点诊治。慢性肾功能不全的参保患者从具备透析条件的定点医疗机机构中选择一家，作为本人门诊透析的定点医疗机构，一定一年不变。
恶性肿瘤参保患者从二级及以上有肿瘤科的定点医疗机构或市医保中心指定有肿瘤科的一级定点医疗机构中选择一家，作为本人门诊放化疗的定点医院，一定一年不变。
慢性肾功能不全和恶性肿瘤病人，应持《就医证》、基本医保卡和基本医保病历本到本人定点医疗机构诊治。
（三）定点医疗机构应因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，严格执行本办法规定的基本医保统筹基金支付特殊病病种费用范围。
五、医疗费报销
参保职工患特殊病病种，在指定的定点医疗机构就医或在指定的定点零售药店购药的医疗费，先由个人垫付，但要使用基本医保卡，按基本医保就医程序操作，治疗终结由所在单位即我院学生创业就业教育处凭《就医证》复印件、门诊病历记录复印件、大型检查报告复印件、外检（治）外购药品审批表、医疗费票据，于每月10日前向市医保中心申请报销。
器官移植后门诊抗排异治疗医疗费，实行单病种限额管理：术后第一年每月不超过6000元，术后第二年每月不超过5000元，术后第三年及以后每月不超过4000元。医疗费在限额标准内的，按规定支付，超出限额标准的，统筹基金不予支付。
第三篇：特殊门诊管理办法
双流县正兴镇卫生院
基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法
第一条 为保障参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。
第二条 门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三类，具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》，我院主要办理第一类精神疾病类的特殊门诊：
精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。
第三条
定诊疗项目和药品范围：定点医疗机构应根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。纳入基本医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病诊疗项目和药品必须符合《附件》的规定。
第四条 按要求填写《门诊特殊疾病申请表》，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。第五条 定点医疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费时，须提供以下资料：
（一）清算申请单（须加盖定点医疗机构公章）；
（二）《成都市基本医疗保险费用结算申请汇总表》（须加盖定点医疗机构公章）；
（三）《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》（须加盖定点医疗机构公章）；
（四）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限定点零售药店）；
（五）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费用清单、药品处方、检查报告。
第六条 审核期内，参保人员因病情变化需更换治疗和用药方案，应由申请时所核准的定点医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》，报医疗保险经办机构审核。刷卡办理的由定点医疗机构向医疗保险经办机构提出更改申请；未刷卡办理的由参保人员个人到医疗保险经办机构提出更改申请。更改时间由医疗保险经办机构确定。
第七条 参保人员就医时，定点医疗机构应根据《处方管理办法》规定，严格按照门诊特殊疾病核准方案开具处方，处方用量最长不得超过15日。核准同意在门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方，处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。对某些病情稳定的疾病或参保人员因探亲、出差等特殊情况，由医师注明理由和参保人员提供相关证明，经医疗保险经办机构同意后可适当延长处方用量。
第八条 审核期内，参保人员需住院治疗的，该审核期内的门诊特殊疾病医疗费用由个人全额垫付，待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费用，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费用不得与住院费用重复。
第四篇：门诊特殊慢性病
附件2
二十九种门诊特殊慢性病申报材料及诊断标准
一、各种恶性肿瘤
（一）非放、化疗 〔诊断标准〕
1.各种恶性肿瘤的临床表现；
2.B超检查、X线或CT等检查见有典型的恶性肿瘤影像学征象； 3.病理或细胞学检查找到癌细胞。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、确诊时的B超检查报告单、X线、CT或MRI等检查结果可见肿物；
5、病理报告单。
二、器官等移植后抗排斥免疫调节剂治疗 〔诊断标准〕
器官移植手术后，需门诊长期进行抗排斥治疗者。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料（包括移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过）；
4、器官移植术证明书；
5、移植术后患者器官功能状况评价书。
三、慢性肾功能不全/肾透析 〔诊断标准〕
1．慢性肾脏疾病病史：如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、肾小动脉硬化（高血压肾病）等； 2．B超检查示双肾慢性、弥漫性病变； 3．生化：SCr（肌酐）>133umol/L , BUN（尿素氮）>7.8mmol/L , CCr（肌酐清除率)<90ml/min。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、医院疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、泌尿系B超检查报告单。
5、各种化验检查报告单：如肾功能(SCr、BUN、CCr、CO2CP），电解质（k、Na、Cl、Ca、P），血常规等。
四、慢性阻塞性肺疾病 〔诊断标准〕 1.临床特征：
①症状：在原有咳嗽、咳痰等症状基础上出现逐渐加重的呼吸困难。②体征：桶状胸、呼吸运动减弱、语颤减弱或消失、叩诊过清音。2.胸部X线表现：胸廓扩张、肋间隙增宽、肺野透亮度增加。
3.肺功能检查：阻塞性或混合性通气功能障碍及残气容积增加（残气量/肺总量比值增高）。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料（主要症状和体征）；
4、肺部X线检查报告；
5、肺功能检查报告。
五、慢性充血性心衰 〔诊断标准〕 1.左心衰竭：
2.肺循环淤血为主的症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血；
3.心排血量降低为主的症状：疲乏无力、苍白、紫绀、心动过速、血压降低等； 4.体征：心脏增大，并有原来心脏病的体征。5.右心衰竭：
6.症状：各脏器慢性持续淤血、水肿引起的表现，如食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿等；
7.体征：颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、水肿、胸水和腹水等；
8.X线检查：心胸比例、肺淤血的程度；
超声心动图：心脏扩张以及收缩和舒张功能改变。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、胸部X线检查报告。
5、超声心动图报告单。
6、以上材料需盖医院公章。两年内的资料有效。
六、慢性肝炎治疗巩固期 〔诊断标准〕
1.病毒性肝炎病情反复或迁延不愈超过半年以上，或有慢性病毒携带者。2.反复或持续的乏力、食差、腹胀、肝区不适。
3.有慢性肝病的体征：面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大、中度硬度。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过；
4、HBV、HCV、HDV检查报告单；
5、B超或病理报告单；
6、肝功能检查报告单。
七、肝硬化 〔诊断标准〕 A、门脉性肝硬化：
1．有病毒性肝炎（乙型或丙、丁型）、嗜酒、化学药物中毒性肝损害、长期循环障碍、营养不良、胆汁淤积、血吸虫病、免疫紊乱等。2．症状及体征：
1)代偿期：乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。2)失代偿期：主要为肝功能减退和门静脉高压症。即上述症状加重，可有出血倾向、男子乳房发育、女子血经失调、腹水、脾大脾亢、腹壁静脉曲张、食管胃底静脉曲张、上消化道出血、肝昏迷、肝肾综合征等。
3．检查：
1)血常规：代偿期多正常；失代偿期有轻重不等的贫血。脾亢时白细胞和血小板计数减少。2)肝功能试验：代偿期可正常；失代偿期转氨酶常有轻、中度增高，血清白蛋白降低、球蛋白增高，血清蛋白电泳白蛋白降低，γ-球蛋白增高，血清Ⅲ型前胶原肽、透明质酸显著增高。3)腹水多为漏出液。
4)X线食管摄片见食管下端静脉曲张。5)内镜下见食管下端、胃底静脉曲张。
6)超声显像可显示肝大小、外形改变和脾大。
7)CT和MRI可显示早期肝大，晚期肝左、右比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水。8)腹腔镜检查见结节性肝硬化外观。9)肝穿刺活检见有假小叶形成。
B、原发性胆汁性肝硬化：
1.多见于中年妇女，呈慢性进行性梗阻性黄疸伴瘙痒、尿色深、粪色浅、肝大。2.病期久后可出现脂肪泻，脂溶性维生素A、D、K缺乏症，骨质疏松，黄色瘤（眼睑、掌、颈、胸等处的扁平状或结节状黄疣）。3.晚期出现失代偿期肝硬化的各种表现。4.实验室检查：
（1）尿胆红素阳性、尿胆原正常或减少；
（2）血总胆红素升高可达85.54～171.04μmol/L即5～10mg%，直接胆红素＞50％；（3）高胆固醇血症伴血胆酸增加；（4）血清AKP、γ-GT、5NT、LAP等升高；（5）PT延长（注射维生素K后恢复正常）；
（6）血中抗线粒体抗体常阳性，IgM升高；晚期血清白蛋白减低。
〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、肝功能检查报告单；
5、腹部B超报告单或CT报告单；
6、生化报告单；
7、或有X线食管摄片报告单。
八、糖尿病 〔诊断标准〕
1.有多尿、多饮、多食、消瘦症状。
2.空腹静脉血浆血糖≥7.0mmol／L（140mg/d1）二次和/或餐后2小时血糖值≥11.1mmol/L（200mg/d1）。
3.糖化血红蛋白、胰岛素试验、C肽检测异常。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料（包括治疗用药经过）
4、血糖化验单两份（空腹血糖或餐后血糖值异常）； 5．糖化血红蛋白、胰岛素试验、Ｃ肽检测。
九、冠心病； 〔诊断标准〕
1.临床表现发作性胸痛或有既往病史； 2.心电图检查阳性；
3.运动负荷试验，符合阳性标准；
4.201T1－心肌显象，可发现明显的心肌灌注缺损； 5.选择性冠状动脉造影阳性； 6.动态心电图检查阳性。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过；
4、心电图报告单；
5、X线检查报告单；
6、冠状动脉造影结果报告单。
十、精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）〔诊断标准〕
参照中国精神疾病诊断与分类标准（CCMD-3）
一．精神分裂症
下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定：
(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；
(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。
【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。【病程标准】
(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型病程2年以上。(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。
【排除标准】排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。二．偏执性精神障碍
【症状标准】以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。【严重标准】社会功能严重受损和自知力障碍。
【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。
【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、完整、规范的门诊或住院诊疗记录包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单。（可交复印件，原件备查）
十一、结核病活动期
〔诊断标准〕
1.痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3 项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
2.仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。3.肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；（2）结核抗原、抗体检测；
（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）；（5）痰结核杆菌定量PCR；（6）肺组织活检。（主附资料）
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2.有确诊意义的病历资料；（限二级或二级以上定点医疗机构）； 3.胸部X线片及报告单；
4.痰抗酸杆菌涂片镜检3次和或痰分枝杆菌培养及菌种鉴定报告单。5.可选择提供以下检查报告单：（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；（2）结核抗原、抗体检测；
（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）；（5）痰结核杆菌定量PCR；（6）肺组织活检；
（7）肺外组织病理检查证实为结核病变报告单。
十二、血友病 〔诊断标准〕 血友病A 1.有或无家族史；
2.有难以自止的出血症状，多表现为关节、肌肉、深部组织持续渗血； 3.活化部分凝血活酶时间延长，轻型可正常； 4.因子Ⅷ促凝活性减低；
5.排除因子Ⅷ抗体所导致的获得性血友病A；
血友病B 1.有或无家族史；
2.有难以自止的出血症状，多表现为关节、肌肉、深部组织持续渗血； 3.活化部分凝血活酶时间延长，轻型可正常； 4.因子Ⅷ促凝活性减低； 5.血浆因子Ⅸ：C降低。
（主附资料）血友病
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表； 2.有确诊意义的病历资料； 3.凝血功能测定报告单；
4.因子Ⅷ促凝活性测定报告单或FⅨ:C测定报告单。
十三、银屑病 〔诊断标准〕
1.始发部位：头发、腰骶部及四肢伸侧、严重泛发全身。2.典型皮损：
寻常型-----红色丘疹、斑块、上覆多层银白色鳞屑，刮之有薄膜现象及点状出血点。脓疱型：针尖大小无菌性脓疱，分散或融合成片。
红皮病型：在原有寻常型、脓疱型银屑病皮疹的基础上，出现全身皮肤泛发性红斑、肿胀，大量脱屑。
关节病型：在有各型银屑病的皮损基础上，同时伴关节损害症状或X线改变。3.组织病理：符合各型银屑病组织改变。（主附资料）
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过；
4、病理报告单。
十四、高血压病（高危组）〔诊断标准〕
1.收缩压140mmHg以上，舒张压90mmHg以上； 2.血压达到诊断标准，并至少有以下一种器官损害表现: ①X线、心电图或超声心动图显示左心室肥大； ②眼底检查示视网膜动脉普遍或局限性变窄；
③生化检查见蛋白尿或血清肌酐轻度增高。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、胸部X线检查报告单和生化检验报告单；
5、心电图或超声心动图；
6、眼底检查结果；
7、心脏彩超。
十五、甲亢 〔诊断标准〕
1.症状：心悸、怕热多汗、食欲亢进、易激动、消瘦、大便次数增多等症状。2.体征：有（或无）突眼，有（或无）甲状腺肿大。3.辅助检查：
1)血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高及HS-TSH（超敏TSH）降低（＜0.5Mu/L）。2)TRAb（TSH受体抗体）阳性或阴性、TGA（甲状腺球蛋白抗体）增高或正常、TMA（甲状腺微粒体抗体）增高或正常。3)甲状腺I-131摄取率升高或有高峰前移。
4)甲状腺B超：甲状腺肿大、结节、腺瘤、癌等改变。（主附资料）
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病史资料及治疗经过；
4、血FT3、FT4(TT3、T4);
5、HS-TSH化验单。
十六、脑血管疾病后遗症期 〔诊断标准〕
1.运动障碍：瘫痪、共济失调、眩晕、耳鸣。2.言语障碍：构音困难、失语、吞咽困难。3.其他：感觉障碍、认知障碍、精神心理异常等。4.头颅CT或MRI提示有脑梗塞或脑出血的影像学改变。5.病程半年以上。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、头颅CT或核磁共振报告单。
十七、帕金森氏综合征 〔诊断标准〕
1.震颤：典型震颤为静止性震颤。
2.强直：多自一侧上肢近端开始，以后扩展至全身。
3.运动障碍：写字过小症、慌张步态、面具脸、说话不清、吞咽困难。
4.其它：自主神经紊乱、眼部体征、精神及智能障碍。
5.颅脑CT：可正常或有不同程度的脑萎缩改变，表现为蛛网膜下腔及脑沟增宽、脑室扩大。
〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料（主要症状和体征）；
4、相关检查报告单（颅脑CT报告单）。
十八、系统性红斑狼疮 〔诊断标准〕
1.面部蝶形红斑: 扁平或高出皮面的固定红斑;2.盘状红斑:隆起红斑上具有角化鳞屑及毛囊角质栓;3.光敏感: 日光照射引起皮肤过敏;4.口腔溃疡: 口腔、鼻腔、咽部无痛性溃疡;5.关节炎:非侵蚀性关节炎;6.浆膜炎: 胸膜炎心包炎、无菌性腹膜炎； 7.肾损害: 持续性尿蛋白超过0.5g/日，细胞管型尿、尿蛋白定性＞++ 8.神经病变： 癫痫或精神异常等神经系统症状；
9.血液学异常: ①溶血性贫血，或②白细胞减少（＜4.0×109/L），或③淋巴细胞减少（＜1.5×109/L），或④血小板减少（＜100×109/L），随机检查两次以上;10.免疫学异常:①抗心磷酸酯抗体阳性，或②抗ds-DNA抗体阳性，或③抗Sm抗体阳性，或④梅毒血清试验假阳性;11.抗核抗体阳性:免疫荧光或类似试验滴度异常;以上十一项指标中≥4项者, 系统性红斑狼疮的诊断就基本成立。（主附资料）
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、确诊SLE的各项实验室报告；
十九、再生障碍性贫血 〔诊断标准〕
1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞比例增高； 2.一般无肝、脾肿大；
3.骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。骨髓活检可见造血组织均匀减少。
4.能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
5.一般抗贫血药物治疗无效。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、血常规
5、骨髓常规
6、骨髓活检检查
二十、重型和中间型地中海贫血 〔诊断标准〕 β-地中海贫血 重型 1.家族史及籍贯对诊断有参考价值；
2.有贫血进行性加重、肝脾肿大、地贫面容、免疫力低下等临床表现； 3.血常规提示重度贫血；
4.血红蛋白电泳：HbF显著增多，HbA2可正常、减少或轻度增加，HbA缺如或少量； 5.地贫基因检查提示为纯合子或双杂合子。
中间型
1.家族史及籍贯对诊断有参考价值； 2.病情轻重介于重型与轻型之间； 3.血常规提示中度至重度贫血；
4.血红蛋白电泳提示HbA2增高，HbF正常或轻度增多； 5.地贫基因检查提示杂合子。
α-地中海贫血 中间型
1.家族史及籍贯对诊断有参考价值；
2.多为幼年发病，轻中度贫血、多有肝脾肿大等临床表现； 3.血常规提示轻中度贫血，红细胞渗透脆性降低； 4.血红蛋白电泳出现HbH带； 5.地贫基因检查支持。
（主附资料）
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、血常规报告单；
5、血红蛋白电泳报告单；
5、腹部B超报告单；
6、地贫基因检查报告单。
二十一、类风湿性关节炎 〔诊断标准〕
1.手指晨僵至少1小时（≥6周）； 2.3个或3个以上关节肿痛（≥6周）； 3.腕、掌指或近端指关节肿痛（≥6周）； 4.对称性关节肿痛（≥6周）； 5.皮下类风湿结节；
6.手X线改变至少有骨质疏松及关节间隙狭窄； 7.RF检验结果阳性（滴度＞1:32）
以上条件中具备4条或4条以上可诊断类风湿性关节炎。
（主附资料）
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料；
4、近期ESR、类风湿因子检查报告、C反应蛋白报告单。
5、双手掌X线检查报告。
二十二、肺心病
〔诊断标准〕
1、肺动脉高压，X线检查：①右肺下动脉横径≥15mm；②肺动脉中度凸出或其高度≥3mm。
2、右心房增大，心电图检查：①在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联P波电压到0.25mV；②Ⅰ导联R波电压达到0.2mV；③A+R-PL=0.7mV。
3、右心房增大，超声心动图：右心房和右心室增大，左心室内径正常或缩小，室间隔增厚。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、肺功能检查；
5、X线胸片检查；
6、心脏彩超；
7、肺血管造影检查。
二十三、肾病综合征 〔诊断标准〕
1、大量蛋白尿（3~3.5g/d）
2、低白蛋白血症（＜30g/L）
3、水肿
4、高脂血症 〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、尿常规检查；
5、血脂测定；
6、肾功能检查；
7、血浆蛋白测定； 8、24小时尿蛋白定量；
9、血液流变学检查；
10、电解质及co2结合力（co2-cp）测定。
二十四、甲状腺功能减退症
〔诊断标准〕
1、心电图，显示低电压，窦性心动过缓，T波低平或倒置，偶有PR间期延长（AV阻滞）及QRS波时限增加
2、血清TSH可正常、偏低或明显降低；血清T3或T4可降低
3、PBI测定低于3~4μg/dl 〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、血清促甲状腺素和甲状腺激素测定即血清TSH和TT4及FT4测定；
5、血常规；
6、血生化检查；
7、心电图；
8、基础代谢率；
9、甲状腺摄131I功能测试。
二十五、癫痫 〔诊断标准〕
1、临床表现，全面性强直-阵挛性发作、非局限性开始的非惊厥性发作或全脑性非惊厥性发作、复杂部分性发作、单纯部分性发作
2、脑电图异常阳性 〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、脑电图；
5、头颅CT或头部MR或ECT；
6、血液常规；
7、血糖；
8、电解质；
9、血钙。
二十六、强直性脊柱炎 〔诊断标准〕
1、腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎，症状持续≥6周
2、虹膜睫状体炎现在症或既往史
3、AS家族史或HLA-B27阳性
4、非甾体抗炎药（NSAIDs）能迅速缓解症状
5、CT骶髂关节炎不足Ⅱ级者，可行MRI检查。如表现软骨破坏、关节旁水肿和（或）广泛脂肪沉积，尤其动态增强检查关节或关节旁增强强度>20%,且增强斜率>10%/min者
6、骶髂关节病理学检查显示炎症者 〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、放射学检查受累部位正侧位片；
5、CT或磁共振；
6、血液生化检查；
7、血沉；
8、血清C反应蛋白等检查。
二十七、重症肌无力 〔诊断标准〕
1、新斯的明试验结果为阳性
2、疲劳测试结果为阳性
3、胸腺CT或MRI，发现胸腺增生或胸腺瘤
4、重复神经电刺激检查，若患者肌肉电位逐渐衰退，提示神经肌肉接头处病变的可能
〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、新斯的明实验阳性；
5、胸腺CT或MRI；
6、重复神经电刺激检查；
7、单纤维肌电图；
8、乙酰胆碱受体抗体滴度检测等。
二十八、脑瘫
〔诊断标准〕
1、病史：出生史(早产、窒息、新生儿缺血缺氧性、胆红素和低出生体重等)、母妊娠史(宫内感染史、不良妊娠史和疾病史等)和家族史(遗传代谢病、脑瘫智力低下等)。
2、临床表现：中枢性运动功能障碍，姿势和反射异常，肌力和肌张力异常。早期症状主要表现为运动发育落后和神经系统发育异常的症状及体征(包括反射异常)。(1)反射异常：主要表现有原始反射延缓消失、出现病理反射和保护性反射减弱或不出现等。
(2)可伴有神经影像学及脑电图的异常改变。
(3)脑发育早期损伤和发育缺陷所致中枢性运动功能障碍和运动发育落后：包括粗大运动及精细运动发育落后3个月以上，可伴有主动运动减少。
(4)运动控制障碍和姿势异常：表现为运动不能控制、异常运动，以及睡姿、坐姿、立姿、走姿异常和手的姿势异常，可伴有一些异常神经姿势反射如atnr、stnr等持续存在。
(5)肌力和肌张力异常：包括肌力、肌张力增高或降低和肌张力在活动(兴奋)、静止时的变化。
(6)可伴有癫痫、智力低下、语言和视觉、听觉得障碍、肌肉和关节的动态畸形和静态畸形等。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、粗大运动功能评估（GMFM）报告单；
5、头颅磁共振报告单；
6、Gesell(盖赛尔)智力评估报到单。
二十九、风湿性心脏病
〔诊断标准〕
风湿性心脏病的典型表现为：心脏炎，多发性游走性关节炎，皮肤环形红斑，皮下结节与舞蹈病等。辅助检查：
1、心脏超声：
（1）二尖瓣狭窄：心尖区隆隆样舒张期杂音并有左心房扩大，超声心动图检查，二维超声心动图上二尖瓣前后叶反射增强、变厚，活动幅度减小，舒张期前叶体部向前膨出呈气球状，瓣尖处前后叶距离明显缩短，开口面积减小
（2）二尖瓣关闭不全：心尖区经典的吹风样收缩期杂音并有左心房和左心室扩大，二维超声心动图可见二尖瓣前后叶反射增强，变厚，瓣口在收缩期关闭对合不佳。（3）二尖瓣脱垂综合征：典型的心尖区收缩中、晚期喀喇音和收缩晚期风吹样杂音，二维超声心动图胸骨旁长轴切面上可见收缩期二尖瓣前后叶凸向左心房，并超过瓣环水平。二尖瓣呈明显气球样改变，瓣叶变厚，冗长，瓣环扩大，左心房和左心室扩大，腱索变细延长或断裂
（4）主动脉瓣狭窄：发现心底部喷射样收缩期杂音，超声心动图检查证实主动脉瓣狭窄，可明确诊断，M型超声波可见主动脉瓣变厚，活动幅度减小，开放幅度小，瓣叶反射光点增强提示瓣膜钙化。主动脉根部扩张，左心室后壁何室间隔对称性肥厚（5）主动脉瓣关闭不全：根据典型的舒张期杂音和左心室扩大，超声心动图检查，左心室及其流出道和升主动脉根部内径扩大，心肌收缩功能代偿时，左心室后壁收缩期移动幅度增加，室壁活动速率和幅度正常或增大
（6）三尖瓣狭窄：二维超声心电图，舒张期瓣叶呈圆顶状，增厚，瓣叶活动受限（7）三尖瓣关闭不全：超声心动图，可见右室、右房增大，上下腔静脉增宽及搏动，连枷样三尖瓣。
（8）肺动脉瓣疾病：多普勒超声存在反流。
（9）联合瓣膜病：二尖瓣膜听诊区闻及舒张期隆隆样杂音或收缩期吹风样杂音，主动脉瓣膜听诊闻及收缩期或舒张期杂音。
2、实验室及其他检查：X线示心影增大； ESR增快，CRP阳性，白细胞增多；心电图：P-R间期延长，ST-T改变，Q-T延长或心律失常；若同时有ASO及抗DNA酶升高，近期患过猩红热，咽拭子培养发现A簇链球菌阳性。〔主附资料〕
1、玉林市基本医疗保险门诊特殊慢性病申请审批表；
2、疾病诊断证明书（限二级或二级以上定点医疗机构）；
3、近期有确诊意义的病历资料及治疗经过；
4、心电图检查；
5、超声心动图检查或心脏彩超；
6、X线检查；
7、抗链O检查。
第五篇：门诊特殊疾病须知
2015门诊特殊疾病（长期慢性病）医疗待遇申报须知
2015长期慢性病申报工作即将开始，为确保长期慢性病申报管理工作按照公开、公平、公正的原则顺利进行，现将有关事项通知如下：
一、慢性病病种范围：凡患下列疾病在六个月以上，且参保期满六个月的参保职工，均可申报享受慢性病门诊医疗待遇。慢性骨髓炎；慢性阻塞性肺疾病（重症）；慢性活动性肝炎；系统性红斑狼疮；慢性肾炎；肾小管酸中毒；慢性再生障碍性贫血；帕金氏病；糖尿病（合并心、肾病变之一者）；高血压病（有心脑肾并发症之一者）；溃疡性结肠炎；慢性心力衰竭；强直性脊柱炎（AS）；骨与关节结核；重症银屑病；脑血管病门诊治疗；克隆氏病；骨髓增生异常综合症；高血压病（Ⅱ期以上）；慢性溶血性贫血；慢性血小板减少性紫癜；慢性胰腺炎；炎症性肠炎；慢性阻塞性肺疾病；类风湿性关节炎；糖尿病；泛发性皮炎；肺心病；甲状腺功能亢进病；支气管哮喘（慢性持续期中度以上）；肺结核；癫痫；泛发性湿疹；白癜风。
二、申报登记时间:申请人于8月1日至8月31日到所在县区医保办进行申报并进行初审，经公示对群众无异议且符合申报条件的，县区医保办经办人于9月1日至9月18日带相关资料到市医保处进行复审。
三、申报时需提供的材料:
1.《门诊特殊疾病申请鉴定表》一份(申请鉴定表需按表格要求详细填写)。
2.门诊病历原件、住院病历复印件（必须有住院病历复印件）。
3.二级以上定点医院诊断证明书〔近期（一月内）〕。
4.各种检查检验报告单。〔远期、近期（一月内）〕。
5.医保证复印件、一寸免冠近照一张。
6.皮肤病需带患病部位照片。
四、注意事项:
1.各县区医保办一定要做好初审工作，严格把关，不得将慢性病病种范围外及不全的慢性病申报人员资料报送市医保处。
2.上已经享受长期慢性病医疗保险待遇的人员，今年不再受理申报和进行鉴定。
3.请将个人的申报材料按以下顺序进行整理装订：①《门诊特殊疾病申请鉴定表》；②病历（住院病历复印件、门诊病历原件）；③诊断证明书（近期）；④检查化验报告单（远期、近期）；⑤皮肤病患病部位照片。
4.2015年8月31日为参保人员报送申报资料时间的截止时间，过期不再受理申报登记，请各参保人员一定要按规定时间报送。
5.各县(区)医保经办机构统一收集所属参保人员的申报材料，并按上述时间及要求报市医保处，逾期不予受理。
6对于因各种恶性肿瘤、肾透析、器官移植后服抗排异药物、肝硬化失代偿期及精神分裂症需要门诊治疗的或者不再申报门诊特殊疾病，按特殊检查、特殊治疗申报审批程序由各县区经办机构办理。
鲁公网安备37028302000876号