第一篇:202_年护理安全警示教育记录(上半年)
护理安全警示教育记录(上半年度)
时间:202_-06-09 地点:四楼大会议室 主讲人:姚美芳
参加者:见业务学习签到 内容:
一、1-6月(至今天为止)各临床科室共上报护理不良事件14例。其中患者身份识别错误1例;用药医嘱提前执行1例;违反操作规程5例;采血试管错误、条码粘贴错误2例;用药错误1例;导管阻塞1例;针刺伤1例;提前拔针2例。
二、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度、交接班制度落实不到位:具体表现在护士查对不严,采血条码贴错试管;患者识别错误,用错巡视卡;换水时核对不到位,抗菌药物重复使用;拔针前未认真核对,导致患者液体未输完即拔针;拔针前未查对不到位,静脉注射用药未用即拔针。
2、医嘱执行不认真:用药医嘱提前执行。
3、操作不熟练,违反操作规程:未及时观察皮试结果导致重做;抗生素漏做皮试;摆药、配药时未认真查对药液质量未及时发现药液中有黑色絮状物,导致病家不满的;引流液倾倒不及时导致管道阻塞;血透时忘记使用肝素,导致静脉壶、管路有血凝块。
4、自我防护意识差,终末处置不到位:未及时将散落在外的针尖收纳进锐器盒。
5、责任护士对分管病人情况不了解:手术病人应测10:00体温的未测,影响病情观察。
7、由于低年资护士较多,工作经验不足,对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固,工作流程不熟悉,对药物使用的相关知识不熟悉,自我保护意识不强,对病人情况不了解而导致护理不良事件的发生。
8、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段、重点人群(年轻护士、实习护士)的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度、交接班制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点人群的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。任何治疗、护理操作时要进行“三查八对”,采用至少两种方法核对病人信息,确保在正确的病人身上实施。
认真落实医嘱执行制度。电子医嘱要有第二人查对,既不能提前执行,也不能延后执行;采血时认真核对医嘱、条码上病员信息及采血容器,确保无误。
2、正确识别患者,使用护理巡视卡时注意和病人、床头上信息核对,保证正确;更换液体时注意查对,察看巡视卡用药记录,避免重复使用。
3、组织学习各种操作规程,教育护理人员加强责任心,不能随意简化流程。使用抗生素前询问过敏史及是否做过皮试,防止严重过敏反应的发生;皮试后及时观察结果,以免增加病人痛苦;摆药、配药时认真查对药液质量,发现药液质量问题及时更换;留置管道病人,及时倾倒引流液保持管道通畅;血透病人严格遵守操作规程,上机时必须使用肝素,以免产生血凝块,危害患者安全。
4、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止跌倒/坠床、压疮、烫伤等的发生,降低护理风险。
5、提高护士安全防范意识,正确处理医疗废物,散落在外针尖及时收纳进锐器盒,避免对自己和他人造成伤害。
6、护士长加强监管力度,对年轻护士加强培训督导,提高专科护理能力。督促护士熟悉分管病人情况,对发热病人及时测量体温以了解病情;掌握病人用药情况,对患者用几瓶液体,是否有静脉注射用药做到心中有数,防止提前拔针现象的发生。同时加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
7、对发生的不良事件,组织护理安全管理委员会进行分析讨论,并对全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发生率降到最低。
启东市第二人民医院护理部
202_年06月09日
第二篇:护理安全警示教育
护理安全警示教育
张琴(202_年11月业务学习)护理不良事件与护理安全警示教育息息相关,是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因
查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对,个别护士凭主 观判断,在发放口服药时,未能与患者口服药执行单及床头卡、腕带认真核对,造成输错液或发错口服药。
二、预防护理不良事件发生的措施:
认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确执行。严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪护人,必要时悬挂安全警示标志。组织学习各种操作流程,护理人员加强责任心,不能随意简化流程,不能存在懒惰心理,稍有疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。
科室二级质控人员加强监管力度,在人员充足的情况下,尽量实施夜班双岗制,这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件,同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态,并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。以下是护理不良事件的报告及处理措施。
(一)、报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。
(二)、不良事件分级:
1级:指已发生,造成病人死亡。
2级:指已发生,造成病人残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件,对患者造成中度以上的伤害;或有以下情形之一者:
(1)护理过错行为引发的投诉或纠纷;(2)医院感染暴发;
(3)手术病人身份或部位识别错误;(4)体内遗留手术器械或敷料等;(5)输错血;(6)抽错血及血型鉴定标本;(7)不做皮试用药;(8)管道意外滑脱;(9)跌倒/坠床有严重后果;(10)高危药物外渗有不良后果;(11)院内压疮(难免压疮除外)。
3级:指已发生并增加了病人的痛苦,但对病人病情及治疗效果无影响的事件。以上情况中除8类及9类情况外,其他已发生并涉及病人而还未达到二级护理不良事件的情况都纳入此级别范围,无伤害、轻度伤害为C级护理不良事件。
4级:指隐患事件,是由于不经意或实时的介入,不良事件未真正发生或事件未涉及病人,或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。
(三)、护理不良事件上报时限:
1级:发生后2小时内口头上报,6小时内书面上报护理部; 2级:12小时内书面上报护理部; 3级:24小时内书面上报护理部 4级:24小时内书面上报护理部。
(四)、奖惩机制:
1.对于主动上报不良事件的科室或责任人,根据给病人造成的后果,经护理部讨论减轻或免于处罚。
2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
4.对发生护理不良事件隐瞒不报的科室及个人,纳入科室考核。
三、护理不良事件的防范及处理:
有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析和改进。发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有效措施,尽量减少或消除不良后果。发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等,不得擅自涂改、销毁。
发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件上报表》护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案,并跟踪改进措施落实情况,护士长应对科室意见或方案提出建设性意见,并报送护理部。护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷。
四、不良事件上报流程
发生不良事件时→立即报告护士长、科主任→采取急救措施,患者病情稳定后→报告护理部及相关部门。
为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量,应结合发生在本科的护理缺陷和护理不良事件,重点对服药、注射输液治疗、交接班、危重病人抢救、护理记录及护理管理等方面工作中的安全隐患进行讲解。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视,紧绷护理安全这根弦,严格遵守规章制度、操作规程,认真履行岗位职责,努力提高技术操作能力;做好年轻护士的培训、带教;做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识,保证临床各个护理环节的安全,只有这样才能将最好的服务提供给患者,才能提高我们的护理质量、提升我们的服务形象。
第三篇:202_骨科护理安全警示教育
202_年骨科护理安全警示教育
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发纠纷,造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级: Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序:
1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
四、报告形式:
1、口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制:
1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
5、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予处罚,由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。
六、护理不良事件的防范及处理:
1、有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有效措施,尽量减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等,不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案,并跟踪改进措施落实情况,护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送护理部。
5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。
七、不良事件上报流程
发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施,患者病情稳定后报护理部及相关部门
202_年护理不良事件
202_年我科共发生护理不良事件6例,其中留置针脱落1例,医嘱未执行1例,药物过敏反应2例,自行拔除尿管1例,输液错误1例.202_年护理不良事件案例成因分析报告
发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、查对制度流于形式、交接班制度执行不到位,违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果
202_年全年共发生护理不良事件6例,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、药物制剂不纯;
2、个人身体差异性;
3、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房;
4、宣教沟通不到位,责任护士在进行宣教时,对药物的作用、不良反应、毒副作用未告知患者或家属,导致患者在发生过敏反应时不能理解,情绪激动;
5、未严格执行操作流程,个别护士简化操作流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,导致固定不够妥善,给患者带来可乘之机;
6、查对制度执行不到位,流于形式;
7、未严格进行交接班;
8、护理风险评估不到位,预见性不强。
9、护士长对制度落实督查欠到位,警示教育不到位。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、定期组织科内学习,加强常用药物药理知识的学习;
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对=于输注相关药物或输血的患者多加巡视,减慢输液(血)的速度,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。
4、加大健康教育的宣传力度,操作前进行有效的护患沟通,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。
5、护士长加大监管力度,切实做好科内规范化培训、晨间提问等,做真做实,夯实基础。
6、加强核心制度的学习,并定期督查落实情况,不能流于形式;
7、对全年发生的不良事件,组织全科人员进行分析讨论,提出整改措施,并检查落实情况,以杜绝类似事件的发生,将不良事件发生率降到最低。
第四篇:学校安全警示教育记录,,,
学校安全警示教育记录-
安全警示教育记录 学校: 班主仟 ***任教学科语文 第一周 安全教育主题:开学安全教育(周一)
做好课间活动的安全。楼梯口是我们的重点安全防范部位,不少学校 都发生过楼梯拥挤造成的安全事故。
(周二)
做好劳动活动时的安全。同学们要注意了解劳动场地的特点,做好安 全防范;注意劳逸结合,累了就休息一会冉劳动;不要在咼空和有危 险的地方劳动;不要在劳动时间打闹嬉戏。
(周三)
注意交通安全。马路不是游戏场所,不能在道路上玩耍;不仅自己要 遵守交通规则,还要互相提醒,相互监督,相互照应(周四)
提高食品卫生安全和自我防范意识。不在路边小摊点、无证无照的商 店买东西,不买三无过期变质食品,不暴饮暴食。
(周五)
要遵纪守法,遵守社会公德,遵守学校各种规章制度。不迟到早退旷 课,不违纪,按时作息;严禁翻越学校围墙和大门,不进三厅两室二 吧;严禁购买、收藏、携带管制刀具;爱护学校财产,不损坏公物; 配合门卫人员的管理工作,保证校园的安全。
教育 效果 全体同学都能按照要求去做。
(要求:简单测试,抽查 10%的学生正确率不低于 90%;巩固率达到 100%)
安全警示教育记录 学校: 班主仟 *** 任教学科 语文 第 2 周 安全教育主题:学校及公共场所防火安全教育(周一)
禁止学生携带烟花、爆伤、砸炮、火柴、气体打火机等易燃、易爆品 进校。
(周二)
用过的废纸,旧书本等,不要随便乱烧。如非烧不可时,也要远离建 筑物,并要有专人负责看守,等余火完全熄来后再离开现场。
(周三)
注意经常检查电器设备的安装使用情况,用完后要切断电源。
(周四)
发生火灾要迅速打电话 119 向消防队报警,同时中小学不准参加森林火 灾的扑救。
(周五)
不要用湿手,湿布触摸、擦拭电器外壳,更不能在电线上晾衣服或悬 挂物体,或将电线直接挂在铁钉上。发现绝层损坏的电线、灯头、开 头、插座要及时报告,请电工检修,切勿乱动。
教育 效果 学生认真听讲,并注意防火。
(要求:简单测试,抽查 10%的学生正确率不低于 90%;
巩固率达到 100%)
安全警示教育记录 学校:*** 班主仟 ***任教学科语文 第 3 周 安全教育主题:道路交通安全(周一)
必须在人行道内行走,没有人行道的,须靠右边行走。
(周二)
机动车行驶中,不准将身体任何部分伸出车外,不准跳车。
(周三)
未满 12 岁的儿童,不准在道路上骑自行车、三轮车和推、拉人力车。
(周四)
严格按照交通信号灯的指示,红灯停,绿灯行,见了黄灯等一等,横 穿马路时要一停二看三通过,必须走人行横道。
(周五)
通过有交通信号控制的人行横道,必须遵守信号的规定;通过没有交 通信号控制的人行横道,须注意车辆,不
准追逐猛跑,没有人行横道 的,须直行通过,不准在车辆临近时突然横穿。
教育 效果 全体学生上放学路上都能按照交通法规安全步行。
(要求:简单测试,抽查 10%的学生正确率不低于 90%;巩固率达到 100%)
安全警示教育记录 学校:*** 学校: *** 班主仟 *** 任教学科 语文 第 4 周 安全教育主题:防止烫伤安全教育(周一)
炉火上移动开水壶、热油锅时,应该戴上手套用布衬垫,防止直接烫 伤;端下的开水壶、热油锅要放在人不易碰到的地方。
(周二)
家长在炒菜、煎炸食品时,不要在周围玩耍、打扰,以防被溅出的热 油烫伤;(周三)
青少年在学习做菜时,注意力要集中,不要把水滴到热油中,否则热 油遇水会飞溅起来,把人烫伤。
(周四)
家里的电熨斗、电暖器等发热的器具会使人烫伤,在使用中应当特别 小心,尤其不要随便去触摸。
(周五)
油是易燃的,在高温下会燃烧,做菜时要防止油温过高而起火。万一 锅中的油起火,千万不要惊慌失措,应该尽快用锅盖盖在锅上,并且 将油锅迅速从炉火上移开或者熄火炉火。
教育 效果 全体学生都能按照要求注意,有效防止了烫伤。
(要求:简单测试,抽查 10%的学生正确率不低于 90%;巩固率达到 100%)
安全警示教育记录 *** 班主仟 ***
任教学科 语文 第 5 周 安全教育主题:乘车交通安全常识(周一)
乘坐汽车在指疋地点依次候车,待车停稳后,先下后上。
(周二)
不许在车行道上招呼出租汽车。
(周三)
车行驶过程中,不准将身体任何部分伸出车外,不准跳车。
(周四)
不携带任何易燃、易爆等危险物品乘车。注意:不乘坐无牌无证车辆。
(周五)
步步小心,安全是金。
车祸猛如虎,千万莫马虎。
刮风下雨路滑,不要抢道回豕。
交岔路口,看清再走。
一看二慢三通过,麻痹大意 闯大祸。
教育 效果
学生能够按要求安全乘车。
(要求:简单测试,抽查 10%的学生正确率不低于 90%;巩固率达到 100%)
学校:安全警示教育记录 学校: 班主仟 *** 任教学科 语文 *** 安全教育主题:课间活动安全(周一)
室外空气新鲜,课间活动应当尽量在室外,但不要远离教室,以免耽 误卜面的课程。
(周二)
活动的强度要适当,不要做剧烈的活动,以保证继续上课时不疲劳、精力集中、精神饱满。
(周三)
活动的方式要简便易行,如做操等。
(周四)
活动要注意安全,要避免发生扭伤、碰伤等危险。
(周五)
课间注意不要在走廊快速跑、跳,不能在走廊跳绳、踢球、扔沙包等 剧烈活动。这些活动容易让自己和同学受伤,应该到操场上进行。
在走廊要轻声慢步,上下楼梯要靠右行走。不在楼梯上追逐打闹。
教育 效果 全体学生都能按照要求去做。
(要求:简单测试,抽查 10%的学生正确率不低于 90%;巩固率达到 100%)
学校:安全警示教育记录 学校: 班主仟 *** 任教学科 语文 *** 第 7 周 安全教育主题:饮食卫生安全(周一)
养成吃东西以前洗手的习惯。吃东西以前认真用肥皂洗净双手,才能 减少病从口入的可能。
(周二)
不吃腐烂变质的食物。吃了这些食物会造成食物中毒。
(周三)
不随意购买、食用街头小摊贩出售的劣质食品、饮料。
(周四)
不喝生水。水是否干净,仅凭肉眼很难分清,清澈透明的水也可能含 有病菌、病毒,喝开水最安全(周五)
1?生吃瓜果要洗净。瓜果蔬菜在生长过程中不仅会沾染病菌、病毒、寄 生虫卵,还有残留的农药、杀虫剂等,可能造成农药中毒。2 ?不随便 吃野菜、野果。野菜、野果的种类很多,其中有的含有对人体有害的 毒素,缺乏经验的人很难辨别清楚,教育 效果 全体学生能安要求去做(要求:简单测试,抽查 10%的学生正确率不低于 90%;巩固率达到 100%)
安全警示教育记录 班主仟***任教学科 班主仟
*** 任教学科 语文 班主任 ***任教学科语文 安全教育主题:上体育课时、参加运动会的安全(周一)
患有近视眼的青少年,如果不戴眼镜可以上体育课,就尽量不要戴眼 镜。
(周二)
不要穿塑料底的鞋或皮鞋,应当穿球鞋或一般胶底布鞋。
(周三)
衣服要宽松合体,最好不穿钮扣多、拉锁多或者有金属饰物的服装。
有条件的应该穿着运动服。
(周四)
跳远时,必须严格按老师的指导助跑、起跳。
(周五)
要遵守赛场纪律,服从调度指挥,这是确保安全的基本要求。2 ?没有 比赛项目的青少年不要在赛场中穿行、玩耍,要在指定的地点观看比 赛,以免被投掷的铅球、标枪等击伤,也避
免与参加比赛的青少年相 撞。比赛结束后,不要立即停下来休息,要坚持做好放松活动。
教育 效果 全体学生能注意上体育课时的安全要求。
(要求:简单测试,抽查 10%的学生正确率不低于 90%;巩固率达到 100%)
安全警示教育记录 学校: 班主仟 *** 任教学科 语文 第 9 周 安全教育主题:地震发生时的安全(周一)
如果正在上课时发生了地震,不要惊慌失措,更不能在教室内乱跑或 争抢外出。
(周二)
如果己经离开房间,千万不要地震一停就立即回屋取东西。
(周三)
果正在街上,绝对不能跑进建筑物中避险。也不要在咼楼下、广告牌 下、狭窄的胡同、桥头等危险地方停留。
(周四)
如果住在楼房中,发生了地震,不要试图跑出楼外,因为时间来不及。
最安全、最有效的办法是,及时躲到两个承重墙之间最小的房间,如 厕所、厨房等。
(周五)
如果地震后被埋在建筑物中,应先设法清除压在腹部以上的物体;用 毛巾、在衣服捂住口鼻,防止烟尘窒息;要往意保存体力、设法找到 食品和水,创造生存条件,等待救援。
教育 效果 全体学生已经了解如何在地震情况下保护自己(要求:简单测试,抽查 10%的学生正确率不低于 90%;巩固率达到 100%)
学校:安全警示教育记录 学校: 班主仟 *** 任教学科
语文 *** 第 10 周 安全教育主题:教室内安全(周一)
防磕碰。不应在教室内中追逐、打闹,做剧烈的运动和游戏,防止磕 碰受伤。
(周二)
防滑、防摔。地板比较光滑,要注意防止滑倒受伤;需要登高打扫卫 生、取放物品时,要请他人加以保护,注意防止摔伤。
(周三)
防坠落。特别是在楼房咼层的教室,不要将身体探出阳台或者窗外,谨防不慎发生坠楼的危险。
(周四)
防火灾。教室内的易燃品很多,例如木制桌椅、衣物窗帘、书籍等等,因此要注意防火。不要在教室内随便玩火,更不能在居室内燃放爆竹。
(周五)
防意外防害。改锥、刀、剪等锋利、尖锐的工具,图钉、大头针等文 具,用后应妥善存放起来,不能随意放在床上、椅子上,防止有人受 到意外伤害。
教育 学生能按要求去做。
效果(要求:简单测试,抽查 10%的学生正确率不低于 90%;巩固率达到 100%)
第五篇:XX医院护理安全警示教育
XX医院护理安全警示教育
护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发纠纷,造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级:
Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序:
1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件):立即报告护士长,24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件):当事人立即报告护士长、科主任
或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
四、报告形式:
1、口头报告:发生严重不良事件时,知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告:知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成《护理不良事件报告单》电子表格,以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制:
1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
5、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予处罚,由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。
六、护理不良事件的防范及处理:
1、有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响,所在科室及护理部积极采取有效措施,尽量减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后,科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等,不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后,所在科室认真填写《护理不良事件报告单》,护士长应对事件发生过程及时调查,在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节,提出改进意见及方案,并跟踪改进措施落实情况,护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送护理部。
5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析,并提出整改建议及处理意见,返回给科室并督促改进。
七、不良事件上报流程
发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施,患者病情稳定后报护理部及相关部门
202_年护理不良事件
202_年共上报护理不良事件49例
给药错误18例、摆药错误3例、针刺伤2例、跌倒2例、管路滑脱1例、医嘱查对执行错误9例、烫伤1例、其他12例
202_年护理不良事件案例成因分析报告
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理
安全。
一、护理不良事件来源及后果
202_年全年共发生护理不良事件49例,均来源于临床科室,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位:不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严,在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对,个别护士凭主观判断。在发放口服药时,未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对,造成输错液体或发错口服药。
2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士在值班时睡觉,甚至夜班如无新入院病人,很少进病房。同时责任护士在进行宣教时,对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属,导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管,造成尿管断裂。
3、违反操作规程,个别护士简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全,造成患者被氧气湿化瓶砸伤。
4、个人防护不到位,特别是在为传染患者进行操作治疗时,违反操作规程,个人防护意识不强,导致被针刺伤。
5、安全防护措施不到位,未认真向患者及家属告知,对于一些病情不平稳的患者,特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估,工作
疏忽大意,未拉起床栏,造成患者夜间发生坠床。
6、沟通不良,由于工作忙未能及时与患者进行沟通,导致因未及时治疗而造成患者的不满。
7、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理,只有人人掌握了流程、标准,才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意间简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度,在人员充足的情况下,尽量施行夜班双岗制,这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件,同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对全年发生的不良事件,组织护理安全管理委员会进行分析讨论,并对全院护理人员进行警示教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事
件发生率降到最低。