第一篇：医院规范管理工作总结
*****医院规范管理工作总结
裕华区卫计局：
根据贵局关于<裕华区医疗机构规范化管理分类提升工作方案》的文件精神，我院坚持遵守认真组织学习，积极落实工作，坚持积极检查，认真纠正不足的工作态度，比较圆满的完成了相关工作，现汇报如下：
活动中，成立由医务科的管理小组，积极组织有关人员学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《传染病防治法》、《献血法》、《护士条例》、《处方管理办法》等文件及相关条例，建立健全相关组织制度，规范开展诊疗活动。
加强对认真执行医疗卫生管理法律、法规和规章的学习和执行力度，按照《医疗机构执业许可证》依法核准的诊疗科目执业。落实卫生技术人员和技术应用准入制度。坚持临床医师必须具备执业资格，护理人员取得《护士执业证书》，其他卫生技术人员取得相应资质。医师严格按照注册地点、执业类别和执业范围执业，不跨类别、跨专业执业现象。没有租赁、承包、变卖或采取其他形式合作经营，分散经营的行为，保证整体功能完整。
年内医院完善了各项规章制度，明确各类人员的岗位职责，认真执行各类技术操作规范。重点加强医疗质量和医疗安全核心制度的建设。力求做到工作制度健全，管理层级分明，科室职能清晰，岗位职责明确，工作程序流畅。在依法执业的基础上，我们努力提高服务质量，坚持“以人为本”，构建和谐医患关系，保障群众的健康权益。医务科负责本机构的医疗质量管理工作，医务科及相关科室人员定期或者不定期对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查；并精心认真的整改，现在医院：
病历管理制度相对健全，医院加强病历书写的培训，规范了病历和检查申请单书写行为。目前，医院门诊病历记录，制度和处方管理制度相对完备，确保门诊病人和诊疗情况的可追溯性。
为保证护理部规范护理操作，医院组织护理部有关人员认真学习《静脉治疗护理技术操作规范》，并进行培训，坚持合理正确使用静脉输液工具。
为了落实患者“身份识别”制度。规范治疗室设置.医院不定期组织有关人员学习有关知识，规定，坚持“能口服，不肌注，能肌注不输液”。
经过改造，医院治疗室在洁净环境中使用，设置明确标识，严禁外包装、生活用品、垃圾用品等进入治疗室，明确规定：在配置药物时，使用侧孔针头注射器，坚持一人一针管，严禁多人使用一个注射器。
医院严格执行《处方管理办法》，加强处方管理和使用，规范处方书写及保存。建立处方点评制度，定期开展处方点评，规范医师和药师的执业行为，登记不合理处方。严格把握药品适应症、禁忌症，及时报告药品不良反应信息。规范抗菌药物临床应用管理，实行抗菌药物分级管理，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物使用管理，防止滥用抗生素和激素，严格控制静脉输液。
强化特殊药品的管理，建立健全毒性药品、麻醉药品和精神药品采购、使用与安全保管制度，确保药品安全。
医院医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范，严格执行注射操作规程，明确设立标志，禁止一次性医疗用品复用。加强和规范医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，记录齐全。
严格落实医院感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。落实《医疗废物管理条例》，规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废物处置工作。
临床中，严格掌握静脉输液使用指征，加强了对医师培训和指导，重点关注输液场所合理性，建立床号、椅号、输液卡（治疗室、床头）、床头卡等，液体输入在洁净环境下完成，没有在室外、走廊进行开放式输液的行为。
为了提高医院应急行为，医院完善了抢救室的设施，抢救车备有18种抢救药品，配有氧气瓶、吸引器、洗胃机、简易呼吸器、心电图机，做到抢救设备设施齐全、能够时刻处在应急备用状态。
医院聘请外院专业人员组织对本院医务人员急诊急救技能的培训力度，力争做到心肺复苏人人过关，医院有韩进国院长讲课，积极开展急诊急救技能培训和演练，医务人员培训率合格率达100%。提高了医院的应急处理水平。
****医院 2016-10-12
第二篇：医院感染管理规范
《医院感染管理规范（试行）》
卫医发[2000]431号卫生部关于下发《医院感染管理规范（试行）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅（局），新疆生产建设兵团卫生局，有关部委卫生局（处），本部有关直属单位：为进一步规范医院感染管理，现将修改后的《医院感染管理规范（试行）》印发给你们，请遵照执行。1994年我部下发的《医院感染管理规范（试行）》（卫医发[1994]第36号）同时废止。附件：《医院感染管理规范（试行）》二000年十一月二十日附件： 医院感染管理规范（试行）目录目录 1 第一章 总 则 3 第二章 医院感染管理组织与职责 3 第一节 卫生行政部门 3 第二节 医 院 4 第三章 医院感染知识培训 6 第四章 医院感染的监测 6 第一节 医院感染病例监测 6 第二节 消毒灭菌效果监测 7 第三节 环境卫生学监测 7 第五章 医院感染的控制 8 第一节 医院感染散发的报告与控制 8 第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制 8 第三节 消毒灭菌与隔离 9 第四节 消毒药械的管理 10 第五节 一次性使用无菌医疗用品的管理 11 第六节 抗感染药物应用的管理 11 第六章 重点部门的医院感染管理 12 第一节 门诊、急诊的医院感染管理 12 第二节 病房的医院感染管理 13 第三节 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理 14 第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理 14 第五节 ＩＣＵ的医院感染管理 15 第六节 血液净化室的医院感染管理 15 第七节 手术室的医院感染管理 16 第八节 消毒供应室的医院感染管理 16 第九节 口腔科的医院感染管理 17 第十节 输血科（血库）的医院感染管理 17 第十一节 内窥镜室的医院感染管理 18 第十二节 导管室的医院感染管理 19 第十三节 检验科及实验室的医院感染管理 19 第十四节 营养室的医院感染管理 20 第十五节 洗衣房的医院感染管理 20 第七章 医院污物的管理 20 附 录 21 附录一 术 语 21 附录二 医院感染病例报告卡 22 附录三 各类人员培训内容 22 附录四 锐器伤的预防 24 有 关 文 件 24 《医院消毒卫生标准》 24 《医院消毒供应室验收标准》(试行)28 第一章 总 则第一条 为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。第二条 本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。其它医疗机构，参照执行。第三条 各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。第二章 医院感染管理组织与职责第一节 卫生行政部门第四条 县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：
一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。第七条 省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第八条 省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：
一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。第九条 计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。第二节 医 院第十条 各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：
一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。
二、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。
三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。第十一条 各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500 张床位以上的医院不得少于3人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。
一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。
二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。
三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的《医院感染管理专业岗位培训证书》，考核合格方能上岗。
四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。第十二条 医院感染管理科（专职人员，下同）的主要职责：
一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。
二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。
三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。
六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。
八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。第十三条 医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。第十四条 护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：
一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。
三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。第十五条 总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。
二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。
三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》要求。
四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。第十六条 药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。
二、及时为临床提供抗感染药物信息。
三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。第十七条 检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：
一、负责医院感染常规微生物学监测。
二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公布。
三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。第十八条 临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。
四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。第十九条 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。
五、参加预防、控制医院感染知识的培训。
六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三章 医院感染知识培训第二十条 省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。第二十一条 医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工 作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员 应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确 使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相 关消毒药械的正确使用等基本知识。第二十二条 医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3 学时，考核合格后方可上岗。第二十三条 医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。第四章 医院感染的监测第一节 医院感染病例监测第二十四条 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。第二十五条 医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。
一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。
二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。
三、县以上医院和床位数³300张的其它医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。第二十六条 医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。
一、省（市）级以上医院及其它有条件的医院每年应开展1～2项目标性监测。
二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
三、县以上医院和床位数³300张的其它医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。
五、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。第二十七条 100张病床以下、100～500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7％、8％和10％；一类切口手术部位感染率应分别低于1％、0.5％和0.5％。第二节 消毒灭菌效果监测第二十八条 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。
一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须<100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。
二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。
三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。
四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100mW/cm2，使用中灯管不得低于70mW/cm2照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00％以上，人工染菌杀灭率应达到99.90％。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。
六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。第二十九条 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）（见附录三）中4.2 规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）。第三十条 血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须£200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须£2000cfu/ml，并不得检出致病微生物。第三节 环境卫生学监测第三十一条 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房/室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995），卫生标准应符合《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）中4.1规定。第五章 医院感染的控制第一节 医院感染散发的报告与控制第三十二条 当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。第三十三条 科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下。及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四条 确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。第二节 医院感染流行、暴发的报告与控制第三十五条 医院感染流行、暴发的报告：
一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门。
二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。
三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。
四、确诊为传染病的医院感染，按<<传染病防治法>>的有关规定进行报告。第三十六条 出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：
一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。
二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：
1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。
2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。
3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。
4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。
5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。
6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。
三、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。
四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应及时做好下述工作：
1、组织当地疾病控制部门协助医院进行医院感染流行或暴发的调查与控制。
2、组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；
3、根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。
五、当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。第三节 消毒灭菌与隔离第三十七条 医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感 染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医 疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。第三十八条 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。第三十九条 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十八条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。第四十条 甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。第四十一条 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。第四十二条 手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求:
一、洗手设备:
1、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。
2、肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院可用液体皂。
3、可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥,每日消毒。
4、不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。
二、洗手指征：
1、接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
2、进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。
3、接触血液、体液和被污染的物品后。
4、脱手套后。
三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部, 时间不少于10～15秒钟，流动水洗净。
四、手消毒指征：
1、进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。
2、接触血液、体液和被污染的物品后。
3、接触特殊感染病原体后。
五、手消毒方法：
1、用快速手消毒剂揉搓双手。
2、用消毒剂浸泡双手。
六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。第四十三条 地面的清洁与消毒应达到以下要求:
一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》。
二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。第四十四条 医院应在实施标准预防（见附录一）的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。第四节 消毒药械的管理第四十五条 消毒药械的管理应达到以下要求：
一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。
四、医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。
五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。第五节 一次性使用无菌医疗用品的管理第四十六条 一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：
一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。
二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。
四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。
八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。
十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。第六节 抗感染药物应用的管理第四十七条 抗感染药物的管理应达到以下要求：
一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。
二、医院应对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50％以下。
三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。
四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。
五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。
六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]、耐万古霉素金黄色葡萄球菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。第四十八条 抗感染药物合理应用的原则：
一、严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；
三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
四、密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。
五、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。第四十九条 抗感染药物合理应用的建议：
一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。
二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。
三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。
四、应用抗感染药物前及时正确留取临床标本。
五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。
六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。第六章 重点部门的医院感染管理第一节 门诊、急诊的医院感染管理第五十条 门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求:
一、县以上医院和床位数³300张的其它医院急诊科(室)、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时消毒。
二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。
三、建立健全日常清洁、消毒制度。
四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。
五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本章第七节。
六、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。
七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。第二节 病房的医院感染管理第五十一条 普通病房的医院感染管理应达到以下要求:
一、遵守医院感染管理的规章制度。
二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。
三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。
四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。
五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换１－２次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来衣物。
六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。
七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。
八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。
九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。
十、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。
十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
十三、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。第五十二条 传染病房的医院感染管理在第五十一条基础上还应达到以下要求：
一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出 入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。
二、病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室、及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜（箱）及消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。
三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应≥1.1米；严格隔离 病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。
四、严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。
五、空气、物体表面及地面应常规消毒，方法见《医院消毒技术规范》。
六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。
七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣及鞋套；探视者应穿一次性鞋套及用一次性坐垫，根据病种隔离要求及有条件医院的探视者可穿隔离衣。第三节 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理第五十三条 治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求:
一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。
二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。
三、无菌物品必须一人一用一灭菌。
四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过２４小时不得使用，最好采用小包装。
五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌２次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。
六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。
七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时焚烧处理。
八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第四节 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理第五十四条 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。
2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。••
3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送, 无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。
二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2,每名婴儿应有一张床位,•占地面积不应少于0.5-1m2。••
1、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。••
2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。••
3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。••
4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。••
5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。
三、新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。
1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。
2、每张床位占地面积不少于 3m2,•床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。第五节 ＩＣＵ的医院感染管理第五十五条 ＩＣＵ医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见《医院消毒技术规范》。有条件的医院应配备空气净化装置。
二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。
三、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。
五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。
六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。
七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。
八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。
九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。第六节 血液净化室的医院感染管理第五十六条 血液净化室在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：
一、设置在清洁、安静的区域。
二、布局合理，设普通病人血液净化间（区）、隔离病人血液净化间（区）。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。
三、管理要求：
1、建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。
2、工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。
3、进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。
4、应对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。
5、传染病患者血液净化在隔离净化间内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。
6、加强透析液制备输入过程的质量监测。
7、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。
8、透析液的监测要求见第四章第二节。第七节 手术室的医院感染管理第五十七条 手术室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
三、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
四、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室内设消毒供应间的管理见本章第八节，加强消毒灭菌质量的监测。
六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
七、洗手刷应一用一灭菌。
八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
十、严格限制手术室内人员数量。
十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋内，封闭运送，无害化处理。第八节 消毒供应室的医院感染管理第五十八条 消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：
一、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》（见附录四）。
二、周围环境无污染源。
三、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚,•区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。
四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。
五、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌效果的监测要求见本文第四章第二节。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
六、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第五节。
七、有明确的质量管理和监测措施： 对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。••• 第九节 口腔科的医院感染管理第五十九条 口腔科的医院感染管理应达到以下要求：
一、设器械清洗室和消毒室。
二、保持室内清洁，每天操作结束后应进行终末消毒处理。
三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。
四、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行。
五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。
六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进行有效浓度的测定。
七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。
八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。
九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。
十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第七章。第十节 输血科（血库）的医院感染管理 第六十条 输血科（库）的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。
二、管理要求：
1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
2、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3、各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。
5、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
6、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。
8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。第十一节 内窥镜室的医院感染管理第六十一条 内窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：
一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。
二、保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。
三、内窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。
四、进入人体无菌组织或器官的内窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道内窥镜、呼吸道内窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。
五、进行内窥镜诊治前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等过筛检查，有条件的医院应进行抗-HCV等过筛检查。
六、HBsAg阳性者、已知特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用内窥镜或安排在每日检查的最后。
七、用后的内窥镜及附件应立即去污染、清洁，清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，洗净的内窥镜应沥干水份后再进行消毒。
八、内窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2％戍二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。内窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2％戊二醛浸泡10小时，具体方法见《医院消毒技术规范》。
九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的内窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。
十、肿瘤病人用过的内窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。
十二、操作和清洗内窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。
十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。第十二节 导管室的医院感染管理 第六十二条 导管室（含介入治疗）的医院感染管理在手术室医院感染管理的基础上应达到以下要求：
一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第五节的要求。根据《医疗器械监督管理条例》第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。
二、国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。
1、导管应编号、记录使用情况。
2、用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。
3、检查导管的长度，表面是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。
4、用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪干燥。
5、用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期及失效期。
6、电极导管要检查测试导电性，并记录结果。
7、传染病人用过的导管不得重复使用。第十三节 检验科及实验室的医院感染管理第六十三条 检验科的医院感染管理应达到以下要求：
一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。
四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
五、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。
六、报告单应消毒后发放。
七、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
八、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
九、菌种、毒种按<<传染病防治法>>进行管理。第六十四条 实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进行无害化处理。第十四节 营养室的医院感染管理第六十五条 营养室的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。
二、营养厨房配置，卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照《中华人民共和国食品卫生法》。第十五节 洗衣房的医院感染管理第六十六条 洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：
一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区,•压烫、折叠区，清洁衣物存放 区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。
三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒为20～30分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。
四、清洁被服专区存放。
五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。第七章 医院污物的管理第六十七条 医院污物的管理应达到以下要求：
一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。
二、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。
三、医院应根据当地环保部门的规定设置焚烧炉，废气排放符合国家环境保护部门颁布的标准。有条件的地区可由卫生行政部门商环保部门建立专门处理场所，对医院污物进行集中处理。第六十八条 医院污水排放执行国家《污水排放标准》。附 录 附录一 术 语
一、医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
二、医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。
三、综合性监测：是指对全院住院病人进行综合性医院感染及其相关因素的监测。
四、目标性监测：是指根据医院感染管理的重点，对选定目标开展的医院感染监测，如ICU病人的监测、外科术后病人的监测、新生儿的监测、抗感染药物耐药性监测等。
五、医院感染散发：是指医院感染在某医院或某地区住院病人中历年的一般发病率水平。历年是指情况大致相同的年份。历年的一般发病率水平可因医院、时间、感染部位的不同而有所差异。
六、医院感染流行：是指某医院、某科室医院感染发病率显著超过历年散发发病率水平。
七、医院感染暴发：是指在某医院、某科室的住院病人中，短时间内，突然发生许多医院感染病例的现象。
八、医院感染流行趋势：是指在某医院、某科室的医院感染病例数增加快，短期内不能控制。
九、医院感染发病率：是指在一定时间内住院病人中发生医院感染新发病例的频率，其计算公式为： 一定时间内医院感染新发病例数 医院感染发病率＝------X100% 同期的住院病人数
十、医院感染罹患率：用于衡量住院病人中发生医院感染新发病例频率的一种方式，一般用于小范围或短时间的流行，可以日、周、月或一个流行期为时间单位，分母应为暴露于危险因素的病人数，分子为同一危险因素所致医院感染新发病例数。其计算公式为： 观察期间医院感染新发病例数 医院感染罹患率＝------X100% 同期暴露于危险因素的病人数
十一、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：⑴既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；⑵ 强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；⑶ 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
十二、保护性隔离措施：是指为预防高度易感病人受到来自其他病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染，而采取的隔离措施。
十三、抗感染药物：是指用以治疗病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等）所致感染的各种药物，其中包含抗菌药物（抗生素、合成类抗菌药）、抗结核药、抗麻风病药、抗真菌药和抗病毒药物。附录二 医院感染病例报告卡医院感染病例报告卡 医院名称： 报告日期：年 月 日病人姓名： 病历号： 入院诊断：
1、2、性别： 年龄： 入院日期： 年 月 日 感染日期： 年 月 日 易 感 因 素感染诊断：
1、2、糖尿病 口 抗生素 口 泌尿道插管 口 肝硬化 口 药瘾者 口 动静脉插管 口病原学检查：是 否 标本名称： 放疗 口 化疗 口 使用呼吸机 口病原体：
1、2、免疫抑制剂 口 人工装置 口报告科室： 报告人： 肿瘤 口 引 流 管 口填表说明：
1、医院感染病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。报告人必须是病人经治医师。
2、医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务处。
3、医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。营养不良 口 手 术 口 WBC计数<1.5x109/L 口 其它 口 备注：附录三 各类人员培训内容为有效控制医院感染，医院各类人员均应接受医院感染管理知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。培训内容应根据各类人员的知识结构和职责，有所侧重：
一、共同培训内容: 医师、护士、医技、管理、后勤人员均需掌握。
（一）职业道德规范、国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、制度、标准等。
（二）预防和控制医院感染的目的、意义。
（三）医院废物管理、锐器伤及其所致血液、体液传播疾病的预防。
二、各类人员培训的重点内容：
（一）医师：
1、医院感染概论（概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡）。
2、医院感染诊断标准及医院感染监测。
3、细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。
4、侵入性操作相关医院感染的预防。
5、无菌技术操作、消毒隔离常识、医院感染的预防。
6、本专科常见医院感染的预防与控制。
（二）护士：
1、医院感染管理的概念。
2、消毒、灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用；消毒、灭菌药械的合理使用与浓度监测。
3、重点科室的医院感染管理。
4、医院感染的监测。
5、侵入性操作相关医院感染的预防。
6、一次性无菌医疗用品的医院感染管理。
7、抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应。
8、本专科常见医院感染的预防与控制。
（三）医技人员：
1、《医院感染管理规范（试行）》的相关内容。
2、本科室医院感染的特点与控制。
3、消毒剂合理应用与浓度监测。
4、侵入性操作相关医院感染的预防。
5、检验科临床微生物人员：临床微生物学（包括细菌和相应药物选择）与医院感染管理知识。
6、药剂科人员：抗感染药物的管理与合理应用，作用机制与毒副反应。
（四）医院感染管理专职人员：应根据专职人员的专业知识结构和工作分工确定培训内容，医师、护士、检验人员应有一定的差别。
1、医院感染管理的新进展。
2、《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》和国家有关标准与法律、法规。
3、医院感染的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与预防措施。
4、本院各科室和部门医院感染的特点、管理要点及控制措施。
5、消毒学基本原理与消毒灭菌新进展。
6、医院感染流行、暴发流行的预防与控制，医院感染监测方法。
7、抗感染药物学与感染病学的相关内容，临床微生物学、分子生物学、临床疾病学、医院流行病学、统计学的有关内容。
8、医院感染管理的科研设计与方法。
9、参加各级卫生行政部门组织的培训班与学术活动。
（五）行政管理人员：
1、医院感染管理工作及其理论的进展，本院、本管辖领域医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法。
2、医院感染管理工作主管院长、医务处（科）长、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。（六）后勤人员 ：
1、各部门人员应掌握的共性知识： ⑴消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒剂的选用，洗手知识。⑵医院各类物体表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理。
2、各部门人员应分别掌握的知识： ⑴污水站人员：《医院消毒技术规范》有关医院污水处理的规定。⑵垃圾站工作人员：《医院消毒技术规范》有关医院污物消毒处理的规定。⑶太平间工作人员：《医院消毒技术规范》有关太平间消毒的规定。⑷食堂工作人员：《食品卫生法>》与《医院消毒技术规范》有关餐具和卫生洁具的消毒、餐饮人员个人卫生习惯等有关规定。⑸洗衣房工作人员：《医院感染管理规范（试行）》、《医院消毒技术规范》有关洗衣房管理与消毒的规定。⑹设备科工作人员：一次性使用无菌医疗用品的医院感染管理。⑺卫生员：消毒隔离基本知识，相关消毒药械的正确使用，清洁程序（如由洁至污，接触病人后洗手，保持工作服整洁与自身防护等）及清洁方法等。附录四 锐器伤的预防
一、如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创面进行严格消毒处理；并进行血源性传播疾病的检查和随访。
二、被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。有 关 文 件
一、《医院消毒卫生标准》（GB 15982－1995）国家技术监督局1995年12月15日批准，1996年7月1日实施。中华人民共和国国家标准 医 院 消 毒 卫 生 标 准 GB 15982-1995 1 主题内容与适用范围本标准规定了各类从事医疗活动的环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用品、消毒剂、污水、污物处理卫生标准。本标准适用于各级各类医疗、保健、卫生防疫机构。2 引用标准 GB 4789.4 食品卫生微生物学检验 沙门氏菌检验 GB 4789.11 食品卫生微生物学检验 溶血性链球菌检验 GB 4789.28 食品卫生微生物学检验 染色法、培养基和试剂 GB 7918.2 化妆品微生物标准检验方法、细菌总数测定 GB 7918.4 化妆品微生物标准检验方法 绿脓杆菌 GB 7918.5 化妆品微生物标准检验方法和试剂 金黄色葡萄球菌 GB J 48 医院污水排放标准（试行）3 术语 3．1 消毒卫生标准不同对象经消毒与灭菌处理后，允许残留微生物的最高数量。3．2 层流洁净手术室及层流洁净病房 采用层流空气净化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器，呈流线状流入室内，以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散，随气流方向被排出房间。3．3 重症监护病房采用现代化仪器、设备，对各种危重病人进行持续监护与治疗的病房。3．4 保护性隔离房间为避免医院内高度易感病人受到来自其他病人、医护人员、探视者以及病区环境中各种致病性微生物和条件致病微生物的感染而进行隔离的房间。3．5 供应室清洁区灭菌前，供应室人员对清洁物品进行检查、包装及存放等处理的区域。3．6 供应室无菌区灭菌后，供应室内无菌物品存放的区域。3．7 消毒剂能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒，不能杀灭细菌芽孢的药物。4 卫生标准 4．1 各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准 4.1.1细菌菌落总数 允许检出值见表1.表1各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别 范 围 标准 空气 物体表面 医护人员手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2 I类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类 层流洁净手术室、层流洁净病房普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房 儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间传染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5 ≤200 ≤5 ≤5 ≤500 ≤10 ≤10 ― ≤15 ≤15 4.1.2致病性微生物 不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况下进行相应指标的检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上,不得检出沙门氏菌。4.2 医疗用品卫生标准 4.2.1进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。4.2.2接触粘膜的医疗用品 细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2 ；致病性微生物不得检出。4.2.3接触皮肤的医疗用品 细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2 ；致病性微生物不得检出。4.3 使用中消毒剂与无菌器械保存液卫生标准 4.3.1使用中消毒剂 细菌菌落总数应≤100cfu/mL；致病性微生物不得检出。4.3.2无菌器械保存液 必须无菌。4.4 污物处理卫生标准 污染物品无论是回收再使用的物品,或是废弃的物品,必须进行无害化处理。不得检出致病性微生物。在可疑污染情况下,进行相应指标的检测。4.5 污水排放标准 按GB J48(试行)执行。5检查方法 5.1 采样及检查方法 按附录A执行。6有关规定 6.1 各级、各类医疗、保健、卫生防疫机构必须执行本标准,并应指定专门科室〈部门)负责具体贯彻实。6.2 各级卫生监督、卫生防疫部门按《中华人民共和国传染病防治法实施办法》和《消毒管理办法》有关规定负责监督、监测工作。附录A 采样及检查方法(补充件)A1 采样及检查原则 采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测,送检时间不得超过6h,若样品保存于0-4.C条件时, 送检时间不得超过24h.A2 空气采样及检查方法 A2.1采样时间 选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样。A2.2采祥高度 与地面垂直高度80-150cm。A2.3布点方法 室内面积≤30m2,设一条对角线上取3点,即中心一点、两端各距墙1m处各取一点;室内面积>30m2,设东、西、南、北、中5点,其中东、西、南、北点均距墙1m。A2.4采样方法 用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。A2.5细菌菌落总数检查 A2.5.1普通营养琼脂培养基 按GB4789.28中3.7条配制。A2.5.2检查方法 参照GB7918.2规定执行。A2.5.3结果计算 50000N 空气细菌菌落总数（cfu/m3)= AT..............................(A1)式中:A一一平板面积,cm2;T一一平板暴露时间,min;N一一平均菌落数,cfu/平皿。A3物体表面采样及检查方法 A3.1采样时间 选择消毒处理后4h内进行采样。A3.2采样面积 被采表面<100cm2,取全部表面；被采表面≥100cm2,取100cm2。A3.3采样方法 用5×5cm2的标准灭菌规格板,放在被检物体表面,用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支,在规格板内横竖往返各涂抹5次,并随之转动棉拭子,连续采样1-4个规格板面积,剪去手接触部分,将棉拭子放入装l0ml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。A3.4细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A3.4.1 结果计算 物体表面细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 „„(A2)采样面积（cm2）A4 医护人员手采样及检查方法 A4.1 采样时间 在接触病人、从事医疗活动前进行采样。A4.2 采样面积及方法 被检人五指并拢，将浸有无菌生理盐水采样液的棉试子一支在双手指曲面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积30cm2），并随之转动采样棉试子，剪去手接触部位，将棉试子放入装有10ml采样液的试管内送检。采样面积按平方厘米（cm2）计算。A4.3 细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A4.3.1结果计算手细菌菌落总数（cfu/cm2）=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 „„(A3)30×2 A5 医疗用品采样及检查方法 A5.1 采样时间 在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。A5.2 采样量及采样方法 可用破坏性方法取样的医疗用品，如输液（血）器、注射器和注射针等均参照《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。对不能用破坏性方法取样的特殊医疗用品，可用浸有无菌生理盐水采样液的棉试子在被检物体表面涂抹采样，被采表面< 100cm2，取全部表面；被采表面≥100cm2，取100cm2。A5.3 无菌检查 按《中华人民共和国药典》1990年版一部附录中《无菌检查法》规定执行。A5.4细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A6 使用中消毒剂与无菌器械保存液 A6.1 采样时间 采取更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液。A6.2 采样量及方法 在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检样液，加入9ml稀释液中混均，对于醇类与酚类消毒剂，稀释液用普通营养肉汤即可；对于含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需在肉汤中加入0.1%硫代硫酸钠；对于洗必泰、季铵盐类消毒剂，需在肉汤中加入3%（W/V）吐温80和0.3%卵磷脂；对于醛类消毒剂，需在肉汤中加入0.3%甘氨酸；对于含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需在 肉汤中加入3%（W/V）吐温80，以中和被检样液的残效作用。A6.3 细菌菌落总数检查 按A2.5规定执行。A6.3.1结果分析平板上有菌生长,证明被检样液有残存活菌,若每个平板菌落数在10个以下,仍可用于消毒处理(但不能用于灭菌),若每个平板菌落数超过10个,说明每毫升被检样液含菌量已超过100个,即不宜再用。A7 溶血性链球菌检查 参照GB4789.11执行。A8 沙门氏菌检查 参照GB4789.4执行。A9 绿脓杆菌检查 参照GB7918.4执行。A10 金黄色葡萄球菌检查 参照GB7918.5执行。A11污物采样及检查方法 A11.1采样时间 在消毒或灭菌处理后进行采样。A11.2采样量及采样方法 按A5.2执行。A11.3检查方法 可参照A7-A10章进行相应指标的检测。A12污水、污泥采样及检查方法 按GB J48(试行)规定执行。A13结果判断 检查结果符合相应的本标准值者，判定为该项检查合格；反之，不符合相应本标准值者，则判定为检查不合格。附录B 本标准用词说明(参考件)B1对本标准条文执行严格程度用词 B1.1表示很严格,非这样做不可的用词 “ 必须”。B1.2表示严格,在正常情况下均应这样做的用词 正面词“应”；反面词“不得”,即无细菌可被检出。B1.3表示允许有选择,在特殊条件下,可以这样做的用词 “可”。
二、《医院消毒供应室验收标准》（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》(试行)消毒供应室是医院供应各种无菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作质量直接影响医疗护理质量和病人安危。为加强消毒供应室的科学管理,确保医疗安全,适应医院文明建设需要,特制定本标准。
一、建筑要求: 供应室的新建、扩建和改建,应以提高工作效率和保证工作质量为前提。供应室应接近临床科室,可设在住院部和门诊部的中间位置。周围环境应清洁、无污染源,应形成一个相对独立的区域，便于组织内部工作流水线，避免外人干扰。为免除消毒灭菌器材的污染，应分污染区、清洁区、无菌区、路线采取强制通过的方式，不准逆行。高压蒸汽供应要充足、方便。通风采光要良好。墙壁及天花板应无裂隙、不落尘、便于清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完备的供应室应有接收、洗涤、专用物品晾晒场所、敷料制作、消毒、灭菌、无菌储存、发放和工作人员更衣室。有条件的医院应设热源检测室、办公室及卫生间。
二、人员编制: 供应室的人员编制,应根据医院规模、性质、任务等需要配备,原则上应配备护士长(或组长)、护士、卫生员和消毒员,其中二分之一以上应具有护理专业技术职称,以中、青年为主。其他人员均需培训后方可上岗。传染病患者不得从事供应室工作。
三、领导体制: 供应室与临床各科和总务后勤部门有着密切联系,在医院占有重要地位,应由院长领导和护理部或总护士长进行业务指导,或由护理部直接领导,与临床各科协调合作。总务后勤等部门在设备、安装、维修、物资供应等方面予以保证。
四、必备条件: 1.要有常水(自来水)、热水供应和净化(过滤)系统。2.蒸馏水供应、过滤系统和贮存设备,必需备有蒸馏器。3.各种冲洗工具:包括去污、除热原、除洗涤剂、洗涤池和贮存洗涤物品设备等。4.压力蒸汽灭菌器、气体灭菌器、耐酸缸等消毒灭菌设备及相应的通风降温设备和净物存放密闭无菌柜等。5.棉球机、切纱布机、干燥柜(箱)、家用洗衣机、磨针设备等敷料制作加工器具和各种法琅盘、铝制盒、玻璃器械柜等贮放设备和下收下送设备。并尽可能地采用自动化洗涤、加工制作等装备,改善工作条件。6.劳保用品:个人防护眼镜、防酸衣、胶鞋、胶手套等。
五、管理要求: 1.严格执行部颁《医院工作制度》、《消毒管理办法》有关供应室管理的规定。健全岗位责任制、物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、物资管理等制度。当前要重点加强 关于“输液、输血器、注射器洗涤操作规程“(附件1);“输液、输血器、注射器洗涤质量检验标准”(附件2)的贯彻执行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。2.根据医院的性质、任务和人员情况,一般应分设洗涤组、包装组、敷料组、消毒组、发放组、器械组和质检组(或由药剂科代检)。有条件的应将针头、注射器、输液管 与其它各种器材、导管分室处理。已消毒区和未消毒区必须严格分开。3.供应室人员必须树立严肃认真的工作态度,严格无菌观念,认真执行各项技术操作 规程和质量检验标准、熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术,做到供应 物品的适用和绝对无菌,确保医疗安全。4.质量控制:由于护士长或质量监督员负责对原材料的质量检查,并对供应的无菌医 疗用品进行定期定量质量监测。建立热原反应原因追查制度,和热原反应发生情况月报制 度。凡发生热原反应,必须立即向所属药检部门报告,并送检有关输液、注射器具及药品。
第三篇：医院消防安全管理规范
医院消防安全管理规范
Hospital fire safety management specification 点击此处添加与国际标准一致性程度的标识 201411发布 201501实施 江西省质量技术监督局 发布 DB36/ T806—2014 目 次
前言................................................................................II 1 范围..............................................................................1 2 规范性引用文件....................................................................1 3 术语和定义........................................................................1 4 消防安全职责......................................................................1 5 消防安全制度和操作规程............................................................4 6 场所设置要求......................................................................5 7 消防安全管理措施..................................................................7 8 防火巡查和检查...................................................................11 9 火灾隐患整改.....................................................................12 10 消防宣传教育培训................................................................13 11 灭火和应急疏散预案的制定与演练..................................................14 12 火灾事故处理....................................................................15 13 消防档案........................................................................15 附录A（资料性附录）建筑消防设施标识化设置要求及图例...............................17 附录B（资料性附录）消防控制室标准化管理细则.......................................22 附录C（资料性附录）消防水泵房标准化管理细则.......................................24 附录D（资料性附录）防火巡查、检查记录.............................................26 附录E（资料性附录）建筑消防设施的功能检查、测试要求.........................28
前 言
本标准按照B/T1.1-2009给出的规则起草。
本标准由江西省卫生和计划生育委员会、江西省公安消防总队负责提出并归口。本标准起草单位：江西省卫生和计划生育委员会医政医管处、江西省公安消防总队防火监督部。本标准主要起草人员：王荣辉、曾柳青、黄哲、曾勇、黄颖、罗礼生、王卓。II
医院消防安全管理规范 1 范围
本标准规定了医院消防安全管理的术语和定义、消防安全职责、消防安全制度和操作规程、场所设置要求、消防安全管理措施、防火检查、火灾隐患整改、消防教育培训、灭火和应急疏散演练、火灾事故处理及消防档案等内容。本标准适用于一级及以上医院，其他医疗机构参照执行。2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 25201 建筑消防设施的维护管理 GB 25506 消防控制室通用技术要求 GB 50016 建筑设计防火规范 GB 50084 自动喷水灭火系统设计规范 GB 50098 人民防空工程设计防火规范 GB 50116 火灾自动报警系统设计规范 GB 50140 建筑灭火器配置设计规范 GB 50222 建筑内部装修设计防火规范 JGJ 49 综合医院建筑设计规范（试行）3 术语和定义
下列术语和定义适合于本文件。3.1 医院 根据《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的种类从事疾病诊断、治疗活动的医疗机构。3.2 消防安全专门培训
公安机关消防机构或其他具有消防安全培训资质的机构组织的专业消防安全知识培训。4 消防安全职责 4.1 一般规定
4.1.1 医院应当遵守国家消防法律法规，贯彻“预防为主、防消结合”的消防工作方针，组织实施消防安全宣传教育，及时检查和消除火灾隐患，防止火灾事故，确保消防安全。
4.1.2 医院应当落实逐级消防安全责任制，明确各级各类人员消防安全职责，确定各级、各岗位消防安全责任人，维护保养建筑消防设施，保障安全疏散条件，落实消防安全措施，接受社会监督。
4.1.3 按照我省有关部门相关规定属于消防安全重点单位的，应报当地公安机关消防机构备案，履行消防安全重点单位职责，落实户籍化管理措施，加强消防安全管理，及时报告工作情况。消防安全责任人、消防安全管理人应报当地公安机关消防机构备案。
4.1.4 医院应自觉接受各级医疗、卫生主管部门和上级主管部门的指导和检查。各级医疗、卫生主管部门应在公安机关消防机构的指导下，履行对医院的监督管理责任，将消防安全管理纳入医院目标管理考核的内容。4.1.5 医院在与承包、租赁、合作、委托管理（经营）单位或个人签订的合同中应明确各方的消防安全责任，承包、租赁、合作、委托管理（经营）方应当遵守医院各类消防安全管理规定。4.2 消防安全责任人
医院的主要负责人是该单位的消防安全责任人，对本单位的消防安全工作负责。消防安全责任人应当履行下列职责：
a)贯彻执行消防法律法规，掌握本单位的消防安全情况，统筹安排消防工作与本单位的医疗、管理
活动，批准实施消防工作计划和经费保障方案，确保单位消防安全符合规定； b)建立并落实消防安全责任制，明确各级、各类人员的消防安全职责，批准实施消防安全制度和保 障消防安全的操作规程；
c)建立定期消防安全评估制度，每季度至少召开一次消防安全工作形势分析会，组织一次防火检查； d)组织火灾隐患整改工作，落实隐患整改经费，及时处理涉及消防安全的重大问题；
e)组织建立单位内部的志愿消防组织，制定灭火和应急疏散预案，并实施演练。4.3 消防安全管理人
4.3.1 医院应确定一名分管院领导为单位消防安全管理人，对消防安全责任人负责，并履行下列职责：
a)拟订消防工作计划，组织实施日常消防安全管理工作； b)制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，并检查督促落实； c)每月至少组织一次防火检查，督促落实整改火灾隐患； d)组织实施对本单位消防设施、灭火器材和消防安全标志的维护保养，确保其完好有效，确保疏散通道和安全出口畅通；
e)组织管理志愿消防队组织，每半年至少开展一次灭火技能培训和火灾扑救预案演练；
f)在员工中组织开展消防知识、技能的宣传教育和培训，每年至少组织一次应急疏散预案的演练； g)属于消防安全重点单位的医院每半年组织开展一次消防安全评估，其他单位每年至少组织开展一
次消防安全评估，评估结果向消防安全责任人专题报告，并报当地公安机关消防机构备案；
h)单位消防安全责任人委托的其他消防安全管理工作。
4.3.2 未确定消防安全管理人的医院，由消防安全责任人承担本条规定的消防安全管理职能。
4.4 专、兼职消防安全管理人员
医院应确定消防工作归口管理职能部门，明确专、兼职消防安全管理人员。其中属于消防安全重点单位的，应至少确定1名专职消防安全管理人员；住院床位编制数在200张以上的，应至少确定2名专职消防安全管理人员，并可设立专职消防安全管理机构。专、兼职消防安全管理人员应履行以下职责: a)熟悉消防法律法规，掌握本单位消防安全状况和消防工作情况，及时向上级报告；
b)提请确定消防安全重点部位，提出落实消防安全管理措施和建议； c)实施日常防火检查、巡查，及时发现火灾隐患，督促落实整改措施； d)管理、维护消防设施、灭火器材和消防安全标志； e)组织开展消防宣传，对员工进行教育培训； f)编制灭火和应急疏散预案，组织演练； g)记录消防工作开展情况，完善消防档案； h)完成其他消防安全管理工作。4.5 部门、病区消防安全责任人
职能科室、临床科室、医技科室负责人是所在科室、病区的消防安全责任人，应履行下列职责： a)掌握本责任区消防安全情况，贯彻执行消防安全管理制度和操作规程，全面落实本部门消防安全 责任；
b)开展员工消防安全宣传教育活动，督促员工认真执行安全操作规程，遵守安全用火、用电、用气规定；
c)加强用火、用电、用气设备、设施及压力容器、易燃易爆危险物品的安全管理，特殊工种岗位禁止无证人员上岗操作；
d)落实每日防火巡查，确保本部门所在区域疏散通道、安全出口畅通，灭火器材、消防设施和疏散 指示标志完好有效；
e)定期开展消防安全自查，发现火灾隐患及时组织整改，重大情况应立即向上级主管部门报告； f)根据科室和病区特点制定灭火和应急疏散预案，并定期演练。发生火灾时，组织员工按预案疏散 人员，扑救火灾；
g)完成其他消防安全工作。4.6 消防控制室值班（操作）人员 消防控制室值班（操作）人员应当持有消防行业特有工种《职业资格证书》，并履行下列职责： a)遵守消防控制室管理制度，掌握消防控制设备的功能和操作规程，按照规定测试自动消防设施功能，保障消防控制室设备的正常运行； b)对火警信号应立即进行确认，火灾确认后应立即报火警、启动灭火和应急疏散预案，并报消防安全责任人；
c)对故障报警信号应及时确认，消防设施故障应及时排除，不能排除的应立即向部门主管人员和消防安全管理人报告；
d)不间断值守，做好消防控制室的火警、故障和值班记录。4.7 志愿消防队员
医院应组建志愿消防队组织，并配备适量的灭火器材和个人防护器具。单位人员编制数在800人（含本数）以上的，志愿消防队员数量不应少于40人；人员编制数在800至300人（含本数）之间的，志愿消防队员数量不应少于30人；人员编制数在300至100人（含本数）之间的，志愿消防队员数量不应少于20人；人员编制数少于100人的，志愿消防队员数量不应少于10人；人员编制数少于30人的，全体人员均为志愿消防队员。一级及以上医院的住院部及各消防安全重点部位（水泵房及消防控制室除外）还应设立不少于5人的小分队，人员编制数少于5人的部位，全体人员均为志愿消防队员。选择志愿消防队员时，应综合考虑人员素质、身体情况、年龄、岗位特点等因素，日间和夜间均有适当数量志愿消防队员在工作现场。志愿消防队员应当履行下列职责：
a)熟悉本单位灭火和应急疏散预案，明确本人的职责分工； b)参加消防业务培训及灭火和应急疏散演练，了解消防知识，掌握灭火与疏散技能，会使用灭火器材；
c)做好本部门、本岗位日常安全防火工作，宣传消防安全知识； d)发生火灾时立即赶赴现场，服从指挥，积极参加现场救援。5 消防安全制度和操作规程 5.1 一般规定
医院应按消防法律法规，结合本单位实际，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，由消防安全责任人批准后发布实施，并根据变化适时修订。5.2 消防安全制度 5.2.1 消防组织制度
应包括组织机构及人员、工作职责、活动要求等内容。
5.2.2 消防安全例会制度应包括会议召集、人员组成、会议频次、议题范围、记录等内容。
5.2.3 防火巡查、检查和火灾隐患整改制度应包括责任部门、责任人和职责、检查频次、参加人员、检查部位、内容和方法、火灾隐患认定、处置和报告程序、整改责任和看护措施、情况记录等内容。5.2.4 消防（控制室）值班制度
应包括责任范围和职责、突发事件处置程序、报告程序、工作交接、值班人数和要求、情况记录等内容。5.2.5 消防设施、器材管理制度 消防设施、器材主要包括安全疏散设施、自动消防设施、灭火器材等，管理制度应包括责任部门、责任人和职责、设备登记、保管及维护管理要求、情况记录等内容。
5.2.6 危险源管理制度应包括责任部门、责任人和职责、设施登记、操作资格、动火审批程序、检查部位和内容、发现问题的处置、情况记录等内容。5.2.7 灭火、应急疏散演练制度应包括预案制定和修订、责任部门、组织分工、演练频次、程序、注意事项、情况记录、演练的小结与评估等内容。
5.2.8 消防宣传教育培训制度应包括责任部门、责任人和职责、频次、培训对象、培训内容、考核办法、情况记录等内容。5.2.9 消防安全工作考评和奖惩制度
应包括责任部门和责任人、考评目标、内容和办法、奖惩办法等内容。5.2.10 其他必要的消防安全制度
医院还应该制定易燃易爆危险品、仓库管理和志愿消防队组织管理等制度。5.3 消防安全操作规程
医院应制定下列保障消防安全操作规程：
a)建筑消防设施操作规程（包括消防控制室、消防水泵房、消防电梯等）； b)变、配电设备操作规程（包括总配电间、分配电间）； c)电气线路、设备安装操作规程；
d)燃油、燃气设备及压力容器安全使用操作规程； e)电、气焊操作规程；
f)各种医用设备安全使用操作规程； g)其它必要的消防安全操作规程。6 场所设置要求 6.1 一般规定
医院的建筑结构、耐火等级、平面布置、安全疏散、消防设施和建筑装修等必须符合GB 50016、GB 50098、GB 50222、GB 50084、GB 50140和JGJ 49和管理规定的要求。6.2 安全疏散
6.2.1 医院建筑的安全出口数不应少于2个。安全出口或疏散出口应独立设置，相邻2个安全出口或疏散出口最近边缘间的水平距离不应小于5m。6.2.2 高层病房楼应在2层及以上各楼层设置避难间，并应符合下列规定： a)避难间服务的护理单元不应超过2个，其净面积应按每个护理单元不小于25.0m确定； b)避难间兼作其他用途时，应保证其避难安全和可供避难的净面积不变；
c)应靠近楼梯间，并采用耐火极限不低于2.00h的防火隔墙和甲级防火门与其他部位分隔； d)应设置消防专线电话和消防应急广播； e)避难间的入口处应设置明显的指示标志；
f)应设置直接对外的可开启窗口或独立的机械防烟设施，外窗应采用乙级防火窗或耐火极限不低于1.00h的c类防火窗。
6.2.3 疏散门应采用向疏散方向开启的平开门，不应采用推拉门、卷帘门、吊门、转门和折叠门。
6.2.4 外墙门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。6.2.5 医院内建筑疏散楼梯形式应符合下列要求： a)多层医疗建筑中的疏散楼梯除与敞开式外廊直接相连的楼梯间外，均应采用封闭楼梯间； b)高层医疗建筑的疏散楼梯均应采用防烟楼梯间；
c)建筑面积大于500m且设置在人防工程中的医院，当底层室内地坪与室外出入口地面高差大于10m时，疏散楼梯应采用防烟楼梯间；当地下为两层，且地下第二层的地坪与室外出入口地面高差不大于10m时，疏散楼梯应采用封闭楼梯间。
注：医院内其他建筑应按有关消防技术标准的要求设置疏散楼梯。6.3 应急照明和疏散指示
6.3.1 医院建筑的下列部位应设有火灾应急照明：
a)封闭楼梯间、防烟楼梯间及其前室、消防电梯前室或合用前室、疏散走道和避难层（间）； b)建筑面积大于100m的地下或半地下公共活动场所； c)公共建筑内的疏散走道；
d)观众厅、展览厅、多功能厅和建筑面积大于200m的营业厅、餐厅等人员密集的场所。22 6.3.2 建筑内应急照明的地面最低水平照度应符合下列要求： a)对于疏散走道不应低于1.0lx；
b)对于人员密集场所、避难层（间），不应低于3.0lx；对于病房楼或手术部的避难间，不应低于10.0lx；
c)对于楼梯间、前室或合用前室、避难走道不应低于5.0lx；
d)消防控制室、消防水泵房、自备发电机房、配电室、防排烟机房以及发生火灾时仍需正常工作的房间应设置备用照明，其作业面的最低照度不应低于正常照明的照度。6.3.3 公共建筑应设置灯光疏散指示标志，并应符合下列规定： a)应设置在安全出口和疏散门的正上方；
b)应设置在疏散走道及其转角处距地面高度1.0m以下的墙面或地面上。灯光疏散指示标志的间距不应大于20m；对于袋形走道，不应大于10m；在走道转角区，不应大于1.0m。6.4 灭火器
6.4.1 灭火器的选择应符合下列要求：
a)扑救A类（固体）火灾应选用水型、泡沫、磷酸铵盐干粉灭火器； b)扑救B类（液体）火灾应选用干粉、泡沫、二氧化碳型号灭火器，扑救极性溶剂B类火灾不得选用化学泡沫灭火器；
c)扑救C类（气体）火灾应选用二氧化碳、干粉型灭火器； d)扑救带电火灾应选用干粉、二氧化碳型号灭火器。
6.4.2 一个计算单元内配置的灭火器数量不应少于2具，每个设置点灭火器的数量不宜多于5具。
6.4.3 手提式灭火器宜设置在挂钩、托架上或灭火器箱内，其顶部离地面应小于1.5 m，底部离地面高度不应小于0.15 m。6.5 室内消火栓
下列建筑应设置室内消火栓：
3a)体积大于5000m 的单、多层医疗建筑； b)高层医疗建筑；
2c)设置在人防工程内且建筑面积大于300m的医院； 注：医院内其他建筑应按有关消防技术标准设置室内消火栓。6.6 自动灭火系统
6.6.1 除有关消防技术标准另有规定和不宜用水保护或灭火的场所外，下列建筑应设置自动灭火系统，并宜采用自动喷水灭火系统：
a)单、多层民用建筑中任一层建筑面积大于1500m或总建筑面积大于3000m的病房楼、门诊楼、手术部；
b)高层医疗建筑（除游泳池、溜冰场外）及其地下、半地下室； 2c)设置在人防工程内且建筑面积大于1000m的医院；
注：医院内其他建筑应按GB 50016、GB 50098设置自动灭火系统。6.6.2 充可燃油并设置在高层民用建筑内的高压电容器和多油开关室应设自动灭火系统，并宜采用水喷雾灭火系统。
注：设置在室内的油浸变压器、充可燃油的高压电容器和多油开关室，可采用细水雾灭火系统。6.7 火灾自动报警系统
下列医院建筑或部位应设置火灾自动报警系统： a)不少于200张床位的医院门诊楼、病房楼和手术部； b)高层医疗建筑；
c)设置机械排烟、防烟系统、雨淋或预作用自动喷水灭火系统、固定消防水炮灭火系统等需与火灾
自动报警系统联锁动作的场所或部位；
注：医院内其他建筑应按GB 50016、GB 50098设置火灾自动报警系统。7 消防安全管理措施 7.1 一般规定 7.1.1 医院在新建、改建、扩建、室内、外装修工程或变更使用性质时，应当依法将消防设计文件报送公安机关消防机构审核或备案；工程竣工时，应当依法报送公安机关消防机构消防验收或备案。
7.1.2 建筑工程施工现场的消防安全由施工单位负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的消防安全管理。
7.1.3 对建筑进行新建、改建、扩建和室内、外装修以及变更使用性质时，建设单位与施工单位在订立的合同中应明确各方对施工现场的消防安全责任。7.1.4 医院应对消防控制室、消防水泵房等重点部位和防火巡查、检查以及建筑消防设施维护保养等管理环节实施标准化管理。
7.1.5 设有自动消防设施（火灾自动报警系统、固定灭火系统、消防联动控制系统、防排烟系统）的医院宜安装使用消防巡检系统，实行信息化管理。7.1.6 医院应合理规划停车车位，加强对单位出入口、消防车通道、消防水源、建筑消防扑救面、防火间距和安全疏散通道的管理，严禁占用。7.2 消防安全标识管理
7.2.1 医院应按附录A的要求设置消防安全布局标识、消防设施器材标识、消防安全疏散警示标识等消防安全标识。
7.2.1.1 医院主要出入口、消防车道、防火间距等位置应分别设置总平面布局标识、消防车道标识、防火间距标识等消防安全布局标识。7 DB36/ T806—2014 7.2.1.2 医院建筑消防设施所在位置应设置认知标识、操作使用标识、建筑自动消防设施检测合格标识等消防设施器材标识。
7.2.1.3 医院建筑内安全出口、疏散通道、疏散楼梯、主要疏散路线等部位应设置安全疏散警示标识。
7.2.2 消防安全标识应规范统一，材质应经久耐用，并加强维护管理。7.3 消防安全重点部位管理
医院应当将下列部位确定为消防安全重点部位，设置明显的防火标志，标明“消防重点部位”和“防火责任人”，落实相应管理规定，实施严格管理： a)容易发生火灾的部位，主要有危险品仓库、理化试验室、中心供氧站、高压氧舱、胶片室、燃气
调压设施、锅炉房、放射科等；
b)发生火灾时会严重危及人身和财产安全的部位，主要有病房、手术室、贵重设备工作室、微机中心、病案室、财会室、药品库、药房和其他可燃物资仓库等； c)对消防安全有重大影响的部位，主要有消防控制室、配电间、消防水泵房、发电机房、电梯机房、空调机房、排烟机房和正压送风机房等。7.4 电气防火管理 7.4.1 一般规定
7.4.1.1 电器设备应由具有电工资格的人员负责安装和维护，严格执行安全操作规程。
7.4.1.2 防爆、防潮、防尘的部位安装电气设备应符合有关安全要求。7.4.1.3 每年应对电气线路和设备进行安全性能检查，必要时应委托专业机构进行电气安全检查。7.4.2 电气线路敷设、设备安装的防火要求
7.4.2.1 电气线路敷设、设备安装应采取下列防火措施：
a)明敷塑料导线应穿管或加线槽保护，吊顶内的导线应穿金属管或难燃PVC管保护，导线不应裸露，并留有1-2处检修孔；
b)配电箱的壳体和底板宜采用不燃烧材料制作。配电箱不应安装在可燃和易燃的装修材料上； c)开关、插座应安装在难燃或不燃材料上；
d)照明、电热器等设备的高温部位靠近非不燃材料或导线穿越可燃或易燃材料时，应采用不燃材料保护隔热。
7.4.2.2 电气线路的安装和线路的敷设还应符合相关国家工程建设技术标准的要求。
7.4.3 电气防火管理要求
医院应加强电气防火管理，采取下列措施：
a)电气线路改造、增加用电负荷应办理审批手续，不得私拉乱接电气设备； b)消防安全重点部位禁止使用具有火灾危险性的电热器具，确因医疗、科研、试验需要而必须使用
时，使用部门应制定安全管理措施，明确责任人并报消防安全管理人批准、备案后，方可使用； c)配电柜周围及配电箱下方不得放置可燃物； d)保险丝不得使用铜丝、铝丝替代。7.5 用火管理
医院应加强用火管理，并落实下列管理措施： a)在具有火灾爆炸危险的场所禁止吸烟、使用明火。因施工等特殊情况需要使用明火作业的，应严格执行动火审批制度，电焊、气焊作业人员应当具有相应的职业资格；
b)动火作业时，应清除作业区周围及焊渣、熔珠滴落区的可燃物，并落实现场监护措施；
c)固定用火场所、设施和大型医疗设备应有专人负责，安全制度和操作规程应公布上墙；
d)病房内不得使用明火，除吸烟室外，不得在任何区域吸烟。7.6 易燃易爆危险物品管理
医院应采取下列措施加强对易燃易爆危险物品的管理： a)加强易燃易爆化学危险物品使用管理，严格使用审批制度；
b)加强易燃易爆化学危险物品储存管理，应按物品性质分类存放，严禁混存； c)病房、大型医疗设备工作场所禁止带入易燃易爆化学危险物品； d)医院内严禁燃放烟花、爆竹。7.7 安全疏散设施管理
医院应落实下列安全疏散设施管理措施：
a)设有防火门、防火卷帘、疏散指示标志、火灾应急照明、火灾应急广播等设施的，应配置齐全，完好有效；
b)应在显著位置设置安全疏散图示，在常闭防火门上设有警示文字和符号，防火卷帘下应设有禁放标志；
c)保持疏散通道、安全出口畅通，禁止堵塞疏散通道，不应遮挡、覆盖疏散指示标志； d)禁止将安全出口上锁，禁止在安全出口、疏散通道上安装固定栅栏等影响疏散的障碍物； e)防火卷帘下方严禁堆放物品，消防电梯前室的防火卷帘应具备停滞功能；
f)平时需要控制人员随意出入（如设有门禁系统或其他控制措施）的疏散门，应保证火灾时不需使
用钥匙等任何工具即能从内部易于打开，并应在显著位置设置标识和使用提示。7.8 建筑消防设施、器材管理 7.8.1 一般规定
7.8.1.1 医院应按GB 25201、GB 25506和管理规定的要求，加强建筑消防设施、灭火器材的日常管理，保证建筑消防设施、灭火器材配置齐全，并能正常使用。
7.8.1.2 设有自动消防设施的场所，应建立维护保养制度，确定专职人员维护保养；自身没有能力维护保养的，应当委托具有消防设施维护保养能力的组织或单位进行消防设施维护保养，并与受委托组织或单位签订维护保养合同，确定维护保养内容。
7.8.1.3 维护保养，应当保留记录。每年至少应对自动消防设施进行一次全面检查和测试，出具全面检查测试报告，并送公安机关消防机构备案。
7.8.1.4 消防设施所使用的标志分为“使用”、“故障”、“检修”、“停用”四类。单位应根据实际情况与消防设施的特点，制定符合实际的使用标志，指定人员根据消防设施的状态及时调整，并进行记录。单位应采取措施确保标志的完好，不因时间及责任人员的变动导致标志的损毁、迁移和错挂。7.8.1.5 建筑消防设施应按附录E的要求进行功能检查和测试，确保建筑消防设施完好有效。7.8.2 消防控制室管理
消防控制室应按照附录B的要求在显著位置悬挂三项制度及资料，存放单位基本情况资料和动态管理标准化档案资料，严格落实消防控制室管理和应急程序规定。` 7.8.3 消防水泵房管理
消防水泵房应按照附录C要求悬挂水泵房标准化管理制度，水泵房管理人员应按操作规程和制度要求定期做好维护保养和应急处置工作。7.8.4 灭火器材管理
7.8.4.1 对灭火器应加强日常管理和维护，建立维护、管理档案，记明类型、数量、部位、充装记录和维护管理责任人。
7.8.4.2 灭火器应保持铭牌完整清晰，保险销和铅封完好，应避免曝光曝晒、强辐射热、潮湿等环境影响。
7.8.4.3 灭火器应放置在不影响疏散、便于取用的明显位置，摆放稳固，不应被挪作它用、埋压或将灭火器箱锁闭。7.8.5 消火栓系统管理 消火栓系统应达到下列要求： a)消火栓不应被遮挡、圈占、埋压； b)消火栓应有明显标识； c)消火栓箱不应上锁；
d)消火栓箱内配器材配置齐全，系统应保持正常工作状态。7.8.6 自动喷水灭火系统管理 自动喷水灭火系统应达到下列要求： a)洒水喷头不应被遮挡、拆除；
b)报警阀、末端试水装置应有明显标识； c)定期进行测试和维护； d)系统应保持正常工作状态。7.8.7 火灾自动报警系统管理
火灾自动报警系统管理应达到下列要求： a)探测器等报警设备不应被遮挡、拆除； b)不得擅自关闭系统，维护时应落实安全措施； c)应由具备上岗资格的专门人员操作； d)定期进行测试和维护； e)系统应保持正常工作状态。7.8.8 防排烟系统管理
防排烟系统管理应达到下列要求： a)自然排烟外窗不应被遮挡；
b)布局调整时，每个防烟分区均应设有排烟口且满足规范要求； c)排烟口平时应关闭，其手动开启装置应醒目，并设置标识，方便使用。7.8.9 防火卷帘管理
防火卷帘管理应达到下列要求：
a)电动防火卷帘两侧的升、降按钮不宜上锁；
b)防火卷帘手动控制装置应便于操作，并应有明显标识； c)防火卷帘下方不应堆放物品；
d)应加强维护保养，保证防火卷帘封闭性能；
e)防火卷帘投影下方两侧应设置黄色警戒线或“防火卷帘下方不得占用”的提示语。
7.8.10 常闭式防火门管理
常闭式防火门管理应达到下列要求： a)常闭式防火门应设置随手关门的提示语；
b)因日常管理需要设置推闩或门禁系统的防火门应设开启提示，门禁电磁应定期测试开启功能。8 防火巡查和检查 8.1 一般规定
8.1.1 医院应对执行消防安全制度和落实消防安全管理措施的情况进行巡查和检查，填写巡查、检查记录（内容及样式详见附录D）。
8.1.2 检查前，应确定检查人员、部位、内容。检查后，检查人员、被检查部门负责人应在检查记录上签字，存入单位消防档案。
8.1.3 防火巡查、检查人员应当及时纠正违章行为，妥善处理火灾危险，无法当场处理的，应当立即报告。发现初期火灾应当立即报警并及时扑救。8.2 防火巡查 8.2.1 巡查频次
属于消防安全重点单位的医院应当每日至少进行一次防火巡查并填写防火巡查记录，病房还应当加强夜间巡查。8.2.2 巡查的主要内容
防火巡查应包括下列主要内容： a)用火、用电、用油、用气有无违章情况；
b)安全出口、疏散通道是否畅通，安全疏散指示标志、应急照明是否完好； c)消防设施、器材是否保持正常工作状态，消防安全标志是否在位、完整； d)常闭式防火门是否关闭严密，防火卷帘下方是否堆放物品影响使用； e)消防设施、值班人员是否在岗； f)其他需巡查的内容。8.3 防火检查 8.3.1 检查频次
医院每月应至少组织一次全面的防火检查，还应根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等。8.3.2 检查的主要内容
防火检查应包括下列主要内容： a)火灾隐患整改及防范措施落实情况；
b)安全出口和疏散通道、疏散指示标志、应急照明设施的情况； c)消防车通道、消防水源状况； d)灭火器材配置及有效情况；
e)用火、用电、用油、用气有无违章情况； f)重点工种人员及其他人员消防知识掌握情况； g)消防安全重点部位的管理情况；
h)易燃易爆危险物品和场所及其他重要场所防爆、防火措施落实情况； i)消防控制室值班情况和设施运行状况； j)防火巡查开展情况； k)消防安全标志的设置和完好、有效情况； l)其他需检查的内容。9 火灾隐患整改 9.1 一般规定
9.1.1 医院对存在的消防安全违法行为和火灾隐患，应下发《责令改正通知书》（详见附录D），并及时予以消除。消防安全责任人为火灾隐患整改第一责任人，提供人员、场地、资金等资源；消防安全管理人负责制定火灾隐患整改措施，督促火灾隐患的整改；火灾隐患部位的部门负责人负责实施整改。整改完毕，负责整改的部门应逐级上报消防安全责任人，由消防安全责任人或消防安全管理人负责验收和检查。未能及时整改火灾隐患的个人或部门，医院应根据相关奖惩措施对有关责任人员进行处罚。
9.1.2 对公安机关消防机构或公安派出所责令限期改正的消防安全违法行为和火灾隐患，医院应当在规定期限内整改并提出改正复查申请。对于确有正当理由不能在限期内改正完毕的，应在期限届满前向公安机关消防机构或公安派出所提出书面延期申请。
9.1.3 消防安全违法行为和火灾隐患整改期间，应当采取措施，保障消防安全。9.2 整改要求
9.2.1 发现下列消防安全违法行为和火灾隐患，应责成有关人员立即改正并做好记录： a)消防设施、器材、消防安全标志的配置、设置不符合标准的； b)消防设施、器材、消防安全标志未保持完好有效的； c)损坏、挪用消防设施、器材的； d)擅自拆除、停用消防设施、器材的； e)占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口的； f)埋压、圈占、遮挡消火栓、占用防火间距的；
g)违反消防安全规定进入储存易燃易爆危险物品场所的； h)违反规定使用明火作业的；
i)在具有火灾、爆炸危险的场所吸烟、使用明火的； j)外墙门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物的；
k)违章使用具有火灾危险性的电热器具、高热灯具等用电器具的； l)常闭式防火门关闭不严，防火卷帘下方堆放物品影响使用的； m)消防设施值班（操作）人员和防火巡查人员脱岗的； n)其他可以立即改正的行为。
9.2.2 发现下列消防安全违法行为和火灾隐患，应责成有关人员限期改正： a)消防设施、器材、消防安全标志配置、设置不符合标准，未保持完好有效的； b)损坏、挪用、擅自拆除消防设施、器材的； c)占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口的； d)埋压、圈占、遮挡消火栓，占用防火间距的；
e)使用不符合市场准入、不合格、国家明令淘汰的消防产品的；
f)电器产品、燃气用具的安装、使用及其线路、管路的设计、敷设、维护保养、检测不符合消防技术标准和管理规定的；
g)外墙门窗上设置影响逃生和灭火救援的障碍物的； h)占用、堵塞、封闭消防车通道，妨碍消防车通行的；
i)不履行《中华人民共和国消防法》第16条、第17条、第18条、第21条第二款规定的其他消防安全职责的； j)其他应当责令限期改正的消防安全违法行为和火灾隐患。
9.2.3 对不能立即改正的火灾隐患，应制定整改方案，明确整改措施、期限和人员，并向上级部门报告。对随时可能引发火灾的隐患或重大火灾隐患，应将危险部位停业整改，并落实整改期间的安全防范措施。10 消防宣传教育培训 10.1 一般规定
10.1.1 医院应当通过张贴图画、广播电视、知识竞赛、培训讲座、宣传板报等多种形式，开展经常性消防安全宣传教育，并做好记录。
10.1.2 春、冬季防火期间和重大节日、活动期间应开展有针对性的消防宣传、教育活动。
10.1.3 新员工上岗前应进行消防安全教育和培训并考核，考核合格方能上岗。10.1.4 属于消防安全重点单位的医院对全体员工应当每年进行一次消防安全培训。
10.1.5 宣传教育、培训情况应做好记录。10.2 宣传教育、培训内容
宣传教育、培训主要包括下列内容：
a)有关消防法律法规、消防安全制度和保障消防安全的操作规程； b)本单位和本岗位的火灾危险性和预防措施； c)有关消防设施的性能、灭火器材的使用方法； d)报火警、扑救初起火灾及逃生自救的知识和技能； e)组织、引导病人和家属疏散的知识和技能； f)其它消防宣传教育内容。10.3 消防安全专门培训
下列人员应接受消防安全专门培训：
a)单位的消防安全责任人、消防安全管理人； b)专、兼职消防安全管理人员； c)消防控制室的值班（操作）人员； d)特殊工种人员；
e)其它应当接受消防安全专门培训的人员。11 灭火和应急疏散预案的制定与演练 11.1 一般规定
医院应制定灭火和应急疏散预案，并定期演练。灭火和应急疏散预案的制定与演练应坚持“救人第一、现场处置、科学合理”的原则，根据医院不同场所（部位）火灾危险性及病人的活动能力、人员密度、建筑状况等实际情况，分类制定有针对性的预案。
对无活动能力或无法移动的病人应制定专项预案。11.2 预案内容
11.2.1 确定预案对象的基本情况，包括建筑基本情况、人员状况、使用性质和建筑消防设施情况等。
11.2.2 火灾危险分析。根据场所（部位）的使用性质、火灾荷载、人员状况等进行火灾危险分析，评估火灾危害后果。对于传染科（专科医院）、精神专科医院等还应评估其安全防护隔离等级。11.2.3 灭火和应急疏散组织机构应包括的组织和职责： a)指挥员：公安消防队到达前，指挥灭火和应急疏散工作，公安消防队到达后，指挥权移交公安消防队指挥员；
b)灭火行动组：主要负责初期火灾的扑救；
c)通讯联络组；主要负责报告火警、迎接消防队、与相关部门联络、传达指挥员命令等；
d)疏散引导组：主要负责引导人员疏散，抢救重要物资等；
e)安全防护、救护组：主要承担救护受伤人员，准备必要的医药用品，保证后勤供给；
f)其它必要的组织。
11.2.4 报警和接警处置要点：发现火警信息，值班人员应核实火警真实性。确认火灾后，应立即向“119”报火警，同时向单位领导和部门负责人报告，发出火灾声响警报，启动灭火和应急疏散预案。
11.2.5 应急疏散的组织程序和措施要点：开启火灾应急广播或采用其他方式，说明起火部位、疏散路线；启动应急疏散预案，组织人员向疏散走道、安全出口部位有序疏散；疏散过程中，应开启自然排烟窗，启动防排烟设施，保护人员疏散的安全；情况危急时，可利用逃生器材疏散人员；医院职工和护士应采取有效措施帮助无自主逃生能力的病人疏散。
11.2.6 扑救初起火灾的程序和措施要点：火场指挥员应组织人员，利用灭火器材迅速扑救，视火势蔓延范围，启动灭火设施，协助消防人员做好扑救火灾工作。11.2.7 通讯联络、安全防护的程序和措施要点：按预定通信联络方式，保证通信联络畅通。准备必要的医药用品，进行必要的救护，并及时通知医护人员救护伤员。11.2.8 善后处置程序要点：火灾扑灭后，寻找可能的被困人员。火灾扑灭后，配合公安消防机构开展调查，指挥员填写事故报告。11.3 演练
11.3.1 演练分为单项演练和综合演练，单项演练应每季度组织一次，综合演练应每年组织一次。11.3.2 单项演练对象主要是一个部门或重点建筑（或楼层），可以选择门诊楼、病房楼或其他建筑的某个部门为演练对象，以检验该部门火灾应急反应能力。综合演练对象是整个医院，可以选择门诊楼、病房楼等一个独立建筑为演练对象，以检验全院火灾时的应急反应能力。
11.3.3 演练内容主要包括火灾报警、应急响应时人员和设备联动、应急疏散和初期火灾扑救等。11.3.4 演练结束，应总结演练情况，做好记录，针对曝露出的问题，修改预案内容。12 火灾事故处理
12.1 火灾扑灭后，医院应当保护火灾现场，接受事故调查，如实提供火灾事故的情况，协助公安机关消防机构调查火灾原因，核定火灾损失，查明事故责任，不得擅自清理火灾现场。
12.2 发生火灾的医院应当对事故发生因素进行全面分析，研究制定改进措施，对有关责任人员应当进行追查处理，教育全体员工。13 消防档案 13.1 一般规定
医院应当建立健全消防工作档案，并向公安机关消防机构主动报告本单位的相关信息。消防工作档案内容信息应详实、准确，并附有必要的图表，不应遗漏，并根据情况变化及时更新和完善。其他医院应当将本单位的基本概况、公安机关消防机构或公安派出所填发的各种法律文书、与消防工作有关的材料和记录等统一保管备查。13.2 档案内容
13.2.1 消防安全基本情况应至少包括下列内容： a)单位基本概况和消防安全重点部位情况； b)医院消防审核、验收、备案等法律文书； c)消防安全管理机构和各级消防安全责任人； d)消防安全制度和消防安全操作规程； e)消防设施、灭火器材情况；
f)专、兼职消防队员和志愿消防队员及其装备配备情况； g)与消防安全有关的重点工种人员情况； h)新增消防产品、防火材料的合格证明文件； i)消防安全疏散图示、灭火和应急疏散预案等。13.2.2 消防安全管理情况应至少包括下列内容： a)消防设施检查、自动消防设施测试、维护保养记录； b)火灾隐患及其整改情况记录； c)防火检查、巡查记录； d)燃气、电气设备检测记录； e)消防宣传教育、培训记录； f)灭火和应急疏散预案的演练记录； g)火灾情况记录； h)消防安全评估材料； i)消防奖惩情况记录；
j)公安机关消防机构或公安派出所填发的各种法律文书。13.3 管理要求
13.3.1 医院应确定消防档案信息维护和保管人员。属于消防安全重点单位的医院还应对建筑消防设施档案和单位消防档案内相关的资料信息录入户籍化管理系统。
13.3.2 流动保管的巡查记录等台帐，交接班时应有交接手续，不应缺页。可根据实际需要，适时保存。
13.3.3 《消防控制室值班记录表》和《防火巡查记录》等存档时间不应少于一年。
13.3.4 《建筑消防设施检测记录表》、《建筑消防设施维故障修记录表》、《防火检查记录》等存档时间不应少于五年。
13.3.5 重要的技术资料、图纸、消防审核、验收、备案等法律文书应永久保存。
附 录 A（资料性附录）
建筑消防设施标识化设置要求及图例 A.1 消防安全布局标识设置要求及图例
A.1.1 主要出入口附近等醒目位置应设置总平面布局标识。
A.1.2 总平面布局标识应标明单位消防水源（天然水源、单位室外消火栓及可利用的市政消火栓）、消防控制室、水泵结合器、消防车通道、消防安全重点部位、安全出口和疏散路线、主要建筑消防设施位置等内容。设有专职消防队的单位还应标明专职消防队及车辆位置、特殊灭火剂储存位置及储量等内容。
A.1.3 对高层、多层医院还应当每层设置平面布局标识，着重标明本层疏散路线、安全出口、室内消防设施位置等内容。
2A.1.4 总平面布局标识设置在室内的，标识设置面积不应小于1m；设置在室外的，标识设置面积不应小
22于1.5m；楼层布局标识设置面积不应小于0.35m。
A.1.5 专用消防车道附近应设置消防车道标识，标明“消防车道”字样及宽度，提示严禁占用。标识应
与消防车道同宽，材料采用荧光漆涂刷。
A.1.6 医院建筑间的防火间距处宜设置防火间距标识，标明“防火间距” 字样及宽度，提示严禁占用。图A.1 总平面布局标识图例
图A.2 单层平面布局标识图例
图A.3 防火间距标识图例
图A.4 消防车道、消防登高面标识图例 A.2 消防设施器材标识设置要求
A.2.1 手动报警按钮上应设置认知和操作使用标识。
A.2.2 自动喷水灭火及室内消火栓系统中的消火栓泵、喷淋泵、稳压增压泵、消防管道、控制柜、水喷淋末端试水装置、室内消火栓、水泵结合器等消防设施的上方、侧方或者设施上应设置认知和操作使用标识；消防给水管道各阀门处设置明显启闭标识 和开启方向。
A.2.3 防排烟及通风空调系统中的送风口、排烟口等消防设施的上方、侧方或者设施上应设置认知和操作使用标识。DB36/ T806—2014 A.2.4 防火卷帘、防火门设施中的防火卷帘门、防火门、挡烟垂壁等消防设施的上方、侧方或者设施上应设置认知和操作使用标识。A.2.5 消防电源控制柜侧方应设置认知和操作使用标识。A.2.6 消防电梯按钮上方应设置认知和操作使用标识。
A.2.7 灭火器设置点、灭火器材箱等消防设施器材的上方、侧方或设施上应设置认知和操作使用标识。
A.2.8 消防设施器材所在位置应根据规范要求设置标明使用方法、维护责任人及检查维护时间等内容的标识。对消火栓、防火卷帘等消防设施的操作空间易被遮挡、埋压、占用的还应当标明操作场地。
A.2.9 建筑自动消防设施检测合格标识应当标明系统（设施）名称、使用编号、维保单位、检验单位、检验负责人、检验日期等内容。A.2.10 建筑自动消防设施检测合格标识应当按下列要求设置：有消防控制室的工程，张贴在联动控制柜的左上角；只有火灾自动报警系统的工程，张贴在报警控制柜的左上角；只有自动喷水灭火系统的工程，张贴在水泵控制柜的左上角；其他情况的，张贴在醒目且有人值守的地方。
图A.5 火灾自动报警系统手动报警按钮标识图例
图A.6 自动喷水灭火及室内消火栓系统标识图例
图A.7 防排烟及通风空调系统标识图例
图A.8 防火卷帘、防火门标识图例 图A.9 灭火器材标识图例 A.3 消防安全疏散标识设置要求
A.3.1 疏散指示标识应根据国家法律法规、消防技术标准设置在安全出口、疏散通道的上方、转角处及疏散走道1米以下的墙面上，并应采用符合法律规定的灯光疏散指示标志、安全出口标志，标明疏散方向、疏散宽度。
A.3.2 单位安全出口、疏散楼梯、疏散走道应设置疏散警示标识，标明“禁止锁闭”、“禁止堵塞”等警示性内容。
A.3.3 火灾时禁用的出口、楼梯、电梯应设置提示性禁行标志。
图A.10 疏散指示标识图例
图A.11 疏散警示标识图例 附 录 B（资料性附录）
消防控制室标准化管理细则 B.1 消防控制室悬挂三项制度及资料 建筑总平面图（含重点部位和建筑消防设施平面图）、消防控制室管理及应急程序、消防控制室值班制度。B.2 消防控制室存放资料及保存要求
B.2.1 基本情况包括：建（构）筑物竣工后的总平面布局图、建筑消防设施平面布置图、建筑消防设施系统图及安全出口布置图、重点部位布置图；建筑消防设施设备登记表；消防安全管理规章制度、灭火应急疏散预案等；消防安全组织结构图，包括消防安全责任人、管理人、专职、志愿消防人员等内容；员工消防安全培训记录、灭火应急疏散预案的演练；消防系统控制室逻辑关系说明、设备使用说明书、系统操作规程、系统和设备维护保养制度等；定期保存和归档设备运行状况、接警记录、火灾处理情况、设备检修、检测报告等资料。
B.2.2 动态管理情况包括：建筑消防设施的值班记录、巡查记录、定期检查记录、检测报告、故障维修记录以及维护保养计划、维护保养记录等。
B.2.3 资料保存要求：建筑消防设施档案资料均应存放于消防控制室。建筑消防设施的原始技术资料应长期保存；《消防控制室值班记录》、《建筑消防设施巡查记录》的存档时间不应少于1年；《建筑消防设施单项检查记录、《建筑消防设施检测报告》和《建筑消防设施故障维修记录》、《建筑消防设施维护保养计划表》、《建筑消防设施维护保养记录表》的存档时间不应少于3年。B.3 消防控制室值班人员职责 详见第4.5条。
B.4 消防控制室值班制度
B.4.1 消防控制室必须实行每日24h专人值班，每班不应少于2人，分工明确。B.4.2 值班人员应当持证上岗，掌握系统的工作原理和操作规程，熟悉设备按键的功能，能熟练操作系统，熟悉火灾自动报警系统编码表所对应的具体位置。B.4.3 值班人员应当保证在岗在位，掌握《消防控制室管理及应急程序》，实时监控火灾报警及故障情况，处置报警信号，填写《消防控制室值班记录》。B.4.4 严格实施交接班，交班时应通报消防设施运行情况，检查火灾报警控制器的自检、消音、复位功能及主备电源切换功能，记录故障及报警处置等交接情况。B.4.5 及时报告设备故障情况，协助做好设备的维修保养和故障期间的消防安全工作。
B.4.6 保持消防控制室正常工作秩序，严禁无关人员进入和操作消防设施，主动配合有关部门做好消防设施检查工作。
B.4.7 认真做好消防控制室日常管理档案的收集整理工作，确保档案资料真实完整。
表B.1消防控制室值班记录
管理人员（签名）： 附 录 C（资料性附录）
消防水泵房标准化管理细则 C.1 消防水泵房管理制度
C.1.1 消防水泵房应当落实专人管理，定期检查保养和维护，保持室内清洁。C.1.2 严格执行设备操作规程，每月启动水泵不少于一次，保持高位消防水箱、消防水池、气压水罐等储水充足，稳压泵正常运行。
C.1.3 保持进出水管网及管道阀门常开，配电柜开关处于自动（接通）状态，水泵类别、水流方向、阀门开启状态、配电柜开关状态等标识清晰。C.1.4 禁止无关人员进入泵房，严禁擅自关停设备和阀门。
C.1.5 设备投入使用后应保证其处于正常运行或准工作状态，不得擅自断电停运或长期带故障工作。
C.1.6 建立故障报告和故障消除登记档案。发生故障，应当及时组织修复，因故障、维修等原因，需要暂时停用系统时，应当经单位消防安全责任人批准；系统停用时间超过24h的，在单位消防安全责任人批准的同时，应当报当地公安机关消防机构备案，并采取有效措施确保安全。C.2 消防水泵房启泵流程
DB36/ T806—2014 C.3 消防水泵房日常检查维护要求 C.3.1 检查重点 C.3.1.1 C.3.1.2 C.3.1.3 C.3.1.4 消防水泵应有明显标识。进出口阀门应常开，标识牌应正确。压力表、试水阀均正常。启动停止应正常，并应向消防控制室反馈信号。C.3.2 维护要求
C.3.2.1 巡查人员每日都要检查泵房配电动力柜电源指示是否正常，消防泵是否完整好用。
C.3.2.2 每月对消火栓泵、喷淋泵进行通水实验，查看配电设备设施运转情况。
附 录 D（资料性附录）防火巡查、检查记录 表D.1每日防火巡查记录
注1：情况正常打“”，存在问题打“”，并在备注栏中写明存在问题及处理情况。注2：对发现的问题要及时处置，无法当场处置的要立即报告。表D.2防火检查记录表
责令改正通知书（存根）责令改正通知书 编号： 编号：
被检查部门(部位)： 部门(部位)： 检查时间：
改正期限： 检查人员： 被检查部门(部位)责任人： 消防安全管理人： 消防安全违法行为和火灾隐患内容： 复查时间： 复查人员：
被检查部门(部位)责任人： 消防安全管理人： 复查意见：（此联存档）
在 年 月 日的防火检查中，发现 你部门(部位)存在下列消防安全违法行为和火 灾隐患： 以上问题应当在 日内（立即）改 正。改正期间，确保消防安全，改正完毕 申报验收。对本部门（部位）无法改正的 消防安全违法行为和火灾隐患，及时书面 报告。检查人：（此联送达被检查部门或部位责任人）27 DB36/ T806—2014 附 录 E（资料性附录）
建筑消防设施的功能检查、测试要求 E.1 火灾报警控制器
E.1.1 每日交接班时对控制器自检、消音、复位、火灾报警、故障报警、火灾优先功能，主、备电源自动转换，备用电源欠压、过压报警，消防电话等进行功能测试。E.1.2 每季度应检查和试验消防控制器所有联动功能是否正常。E.1.3 每年定期对火灾报警系统功能全面进行检测和维护。E.2 点型感烟火灾探测器
每年通过加烟器对探测器全部试验一次，同时检查报警控制器反馈信号；投入运行两年后，每隔三年全部清洗一遍，并做响应阈值及其它的必要功能试验。E.3 点型感温火灾探测器
每年通过感温探测器功能试验装置对探测器全部试验一次，同时检查报警控制器反馈信号；投入运行两年后，每隔三年全部清洗一遍，并做响应阈值及其它的必要功能试验。E.4 手动火灾报警按钮
每季度模拟火灾情况，按下按钮，测试其火灾报警功能，同时检查报警控制器反馈信号；测试完毕后，需到现场手动复位。E.5 声光报警器
每季度通过触发火灾探测器或按下手动报警按钮，检查其发光和报警功能。E.6 消防栓按钮
将消防控制器和消防栓水泵控制柜至于自动状态，按下室内消火栓按钮，直接启动消火栓水泵，同时检查报警控制器反馈信号，每月测试一次。E.7 消防电梯
通过报警控制器启动按钮或在消防电梯首层启动消防电梯按钮，测试消防电梯从任意楼层迫降至首层，同时检查报警控制器反馈信号，每季度测试一次。E.8 防火阀（排烟口或送风口）通过触发探测器、手动报警按钮或启动消防控制器防排烟风机按钮，实现防火阀动作，防排烟风机运行，并用测速仪测定风速，同时检查报警控制器反馈信号，每季度测试一次。E.9 防火卷帘
通过触发相关区域火灾探测器或手动报警按钮，或在火灾报警控制器远程启动防火卷帘按钮，或在现场手动启动防火卷帘上下停按钮和机械链条拉动防火卷帘，测试防火卷帘升降停功能，同时检查报警控制器反馈信号，每季度测试一次。E.10 室外消火栓
E.10.1 使用专用消火栓扳手逆时针打开闷盖及阀杆即可出水。
E.10.2 每月进行出水测试，每年用消火栓测压计和流量表测试水压、流量，并对栓体、阀杆进行防腐和防锈蚀处理，寒冷季节采取防冻措施。E.11 室内消火栓
E.11.1 检查消火栓、水枪、水带、接口、垫圈、消防卷盘等组件是否齐全完好，出水口方向是否向下或与设置墙面垂直向外，查看消火栓箱是否被遮挡，转动消火栓的阀门启闭是否灵活。
E.11.2 开启屋顶层试验消火栓和首层消火栓，用消火栓测压计和流量表测试水压、流量是否符合要求。E.11.3 每月按上述要求全部检查一次。E.12 火灾事故应急照明灯 E.12.1 E.12.2 E.12.3 E.12.4 检查安装位置、高度是否符合要求。查看主电（绿色）、充电（红色）、黄色（故障）三个指示灯是否正常。按下实验按钮或切断主电，5s内应进入点亮状态。每月进行一次充放电及照度检查。E.13 火灾事故疏散指示标志灯
E.13.1 检查安装位置、高度是否符合要求，确保疏散指示标志能在疏散路线上明显看到，并明确指向安全出口。
E.13.2 检查疏散方向指示箭头与实际疏散方向一致，并且不被遮挡。E.13.3 按下实验按钮或切断主电，5s内进入点亮状态。E.13.4 每月进行一次充放电检查。E.14 干粉灭火器
E.14.1 查看使用日期应在有效期内使用，压力表指针应在绿色区域范围内。E.14.2 检查筒体、压把、保险销、橡胶软管、铅封、压力表等组件应齐全完好。E.14.3 使用时拔出保险销，手握橡胶软管，对准火焰根部，按下压把喷射灭火。E.14.4 每日一巡查，每年定期维护保养。E.15 喷头
每月进行一次外观检查，发现故障，使用专用扳手更换；备用数不少于总数的1%，且每种不少于10只。E.16 水泵接合器
每月检查接口、闷盖、手轮、保险阀、单向阀等组件是否完好；每年用消防车进行充水实验，测试系统最不利点压力、流量，并对其进行防锈、防腐蚀处理。E.17 消防水池
第四篇：医院消防安全管理规范
医院消防安全管理规范DB42/ T414—2007 1 范围
本标准规定了医院消防安全管理的术语和定义、消防安全职责、消防安全制度和操作规程、场所设置要求、消防安全管理措施、防火检查、火灾隐患整改、消防宣传教育培训、灭火和应急疏散预案与演练、火灾事故处理、消防档案、消防安全经费投入、检查考评、奖励与惩处等。
本标准适用于医院的消防工作。2 规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本部分，然而，鼓励根据本标准达成的协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。GB12140 医用高压氧仓 GB50016 建筑设计防火规范 GB50045 高层民用建筑设计防火规范
GB50067 汽车库、修车库、停车场设计防火规范 GB50084 自动喷水灭火系统设计规范 GB50098 人民防空工程设计防火规范 GB50116 火灾自动报警系统设计规范 GB50140 建筑灭火器配置设计规范 GB50222 建筑内部装修设计防火规范 GB50354 建筑内部装修防火施工和验收规范 GA587 建筑消防设施的维护管理 JGJ49 综合医院建筑设计规范（试行）3 术语和定义
下述术语和定义适用于本标准。3.1 医院
指根据《医疗机构管理条例》（1994年2月26日国务院令第149号发布）取得《医疗机构执业许可证》的各类从事疾病诊断、治疗活动的医疗机构。3.2 消防安全专门培训
指公安消防机构或其他具有消防安全培训资质的机构组织的专业消防安全知识培训。4消防组织机构和人员
4.1 医院应当设置或者确定消防工作归口管理职能部门.4.2 确定各级各岗位消防安全责任人、消防安全管理人及专、兼职消防管理人员。
4.3 消防安全重点单位的消防安全责任人、消防安全管理人应当报当地公安消防机构备案。5 消防安全职责 5.1 一般规定
5.1.1 医院应当遵守消防法律、法规、规章（以下简称消防法规），贯彻“预防为主、防消结合”的消防工作方针，履行消防安全职责，保障消防安全。
5.1.2 医院应建立完善消防安全管理体系，落实逐级消防安全责任制和岗位消防安全责任制，明确逐级和岗位消防安全职责、权限，确定各级、各岗位的消防安全责任人。
5.1.3 医院应将消防安全工作列入医院目标管理之中，经常检查，定期考评并自觉接受各级医疗行政部门的指导、监督和检查。5.1.4 住院病床数大于50张的医院是消防安全重点单位，应当报当地公安消防机构备案，建立与当地公安消防机构联系制度，按时参加公安消防机构组织的消防工作例会，按时报送《重点单位消防工作月报表》，及时反映单位消防安全管理工作情况。
5.1.5 消防安全重点单位应当设置或者确定消防工作归口管理职能部门，并确定专、兼职消防安全管理人员。消防安全重点单位的消防安全责任人、消防安全管理人应当报当地公安消防机构备案。5.1.6 医院在与租赁、承包、合作、委托管理（经营）单位或个人订立的合同中应当依照有关规定明确各方的消防安全责任，租赁、承包、合作、委托管理（经营）方应当遵守医院各类消防安全管理规定。5.2 消防安全责任人
医院的法定代表人或主要负责人是医院的消防安全责任人，对医院的消防安全工作全面负责。消防安全责任人应履行下列职责： a）贯彻执行消防法规，掌握本单位的消防安全情况，为本医院的消防安全提供必要的经费和组织保障； b）将消防工作与本单位医疗、管理等活动统筹安排，批准实施消防安全工作计划和消防工作业务经费预算方案；
c）确定本单位逐级消防安全责任，批准实施消防安全制度和保障消防安全的操作规程；
d）组织建立消防安全例会制度，每季度至少召开一次消防安全工作会议；
e）每季度至少参加一次防火检查，组织火灾隐患整改工作，及时处理涉及消防安全的重大问题，负责筹措整改资金；
f）批准建立义务消防组织，组织制定符合本医院实际的灭火和应急疏散预案，并实施演练。5.3 消防安全管理人
5.3.1 医院应当根据需要确定消防安全管理人，消防安全管理人对消防安全责任人负责。消防安全管理人应履行下列职责：
a）拟订消防工作计划和消防工作业务经费预算方案，组织实施日常消防安全管理工作；
b）组织制订消防安全制度和保障消防安全的操作规程并检查督促其落实；
c）每月至少组织一次防火检查，落实火灾隐患整改工作；
d）组织实施对本单位消防设施、灭火器材和消防安全标志维护保养，确保其完好有效，确保疏散通道和安全出口畅通；
e）组织建立和管理义务消防组织，每半年至少组织一次灭火技能培训和应急疏散演练； f）组织开展消防知识、技能的宣传教育和培训，组织灭火和应急疏散预案的实施和演练；
g）至少每半年向消防安全责任人专题报告一次消防安全情况，及时报告涉及消防安全的重大问题；
h）医院消防安全责任人委托的其他消防安全管理工作。
5.3.2 未确定消防安全管理人的医院，其消防安全管理职责由消防安全责任人履行。
5.4 专、兼职消防安全管理人员
医院应在消防安全工作归口管理部门中设立专、兼职消防安全管理人员。专、兼职消防安全管理人员应履行下列职责：
a）了解消防法规，熟悉本单位消防安全状况并及时向上级报告； b）提请确定消防安全重点部位，提出落实消防安全管理措施的建议； c）实施日常防火检查工作，及时发现火灾隐患，按规定程序落实整改措施，做好相关记录；
d）熟悉本医院各类消防器材的使用方法，做好医院灭火器材、消防安全标志的维护保养工作；
e）编制医院灭火和应急疏散预案，指导有关部门制定本部门灭火和应急疏散预案，定期实施演练；
f）开展消防宣传，培训工作，普及防火、灭火、逃生的基本常识和技能；
g）记录消防安全工作开展情况，按时报送《重点单位消防工作月报表》，完善消防档案； h）完成医院明确的其他消防安全管理工作，接受公安消防部门的指导和监督。
5.5 部门、病区消防安全责任人
职能科室、临床科室、医技科室负责人及病区护士长是所在科室、病区的消防安全责任人。部门、病区消防安全责任人应履行下列职责： a）熟悉并掌握本责任区消防安全情况，贯彻执行医院安全管理制度和保障消防安全的操作规程，全面落实本责任区消防安全责任； b）开展员工消防安全宣传教育活动，督导员工认真执行安全操作规程，遵守安全用电、用火、用气规定；
c）加强用电、用热、用气设备、设施及压力容器、易燃易爆危险品的安全管理，及时制止特殊工种岗位无证人员上岗操作；
d）落实每日防火巡查工作，确保本责任区疏散通道、安全出口畅通，灭火器材、消防设施及疏散指示标志完好有效；
e）定期开展消防安全自查，发现火灾隐患及时组织整改，重大情况应立即向消防工作归口管理部门报告；
f）发生火灾时，组织员工按预案疏散人员，扑救火灾；
g）完成医院确定的其它消防安全工作，接受单位专、兼职消防管理人员的检查和监督。5.6 自动消防系统操作人员
医院自动消防系统的操作人员应经公安消防机构培训合格后持证上岗，并应履行下列职责：
a)熟练掌握本单位自动消防系统的功能和操作规程； b）每日测试主要消防设施功能，发现故障应在24小时内排除，不能排除的应逐级上报；
c）正确核实确认报警信息，及时排除误报；
d）发生火灾时，按灭火和应急疏散预案，及时报警和启动相关消防设施；
e）认真填写值班记录和系统运行等记录。5.7 义务消防队员
义务消防队员从医院员工中以不低于10％的比例配备，并应履行如下职责：
a）熟悉本单位灭火与应急疏散预案和本人在义务消防组织中的职责分工；
b）参加消防业务培训及灭火和应急疏散演练，了解防火知识，掌握灭火与疏散技能，熟练使用灭火器材及消防设施；
c）协助本部门、本岗位负责人做好部门、岗位日常安全防火工作，宣传消防安全常识，督促他人共同遵守；
d）发生火灾时须立即赶赴现场，服从现场指挥，积极参加扑救火灾、疏散人员、救助伤患、保护现场等工作。5.8 员工
a）参加消防安全教育培训，严格执行消防安全管理制度、规定及安全操作规程；
b）班前班后检查本岗位设施、设备、场地，发现隐患及时排除并向上级主管报告； c）熟悉本工作场所灭火器材、消防设施及安全出口的位置，发生火灾时，应及时组织引导人员安全疏散；
d）指导、督促病人及病人家属遵守医院消防安全管理制度，制止影响消防安全的行为。6消防安全制度和操作规程 6.1 一般规定
医院应按照消防法律法规，结合本单位特点，建立健全各项消防安全制度和保障消防安全的操作规程，经消防安全责任人批准后公布实施，并根据宾馆饭店实际情况的变化随时修订以适应医院的需要。6.2 消防安全制度 6.2.1 消防安全例会制度
包括会议召集、人员组成、会议频次、议题范围、决定事项、会议记录等要点。
6.2.2 消防组织管理制度
包括组织机构及人员、工作职责、例会、教育培训等要点。6.2.3 消防安全教育、培训制度
包括责任部门、责任人和职责、频次、培训对象（包括特殊工种及新员工）、培训要求、培训内容、考核办法、情况记录等要点。6.2.4 防火巡查、检查和火灾隐患整改制度
包括责任部门、责任人和职责、检查频次、参加人员、检查部位、内容和方法、火灾隐患认定、处置和报告程序、整改责任和防范措施、情况记录等要点。6.2.5 消防（控制室）值班制度
包括值班人员配置、值班纪律、交接班要求、报警处置程序、情况记录等内容。
6.2.6 消防设施器材维护管理制度
包括各类消防设施器材的使用、检查、维护责任部门及责任人，设施器材损坏或失效的处理程序、情况记录等内容。6.2.7 燃气（油）、电气设备安全管理制度
包括管理部门、管理范围、设备登记、管理、检查与维修、故障处理、情况记录等内容。
6.2.8 用火、用电安全管理制度
包括用火安全管理应明确管理部门、管理范围、动火审批程序、动火现场管理、情况记录等内容。
包括用电安全管理应明确管理部门、管理范围、临时用电审批、电工持证上岗、电工值班及交接班、电气设备消防安全检查等内容。6.2.9 义务消防队组织管理制度
包括义务消防队组织形式、人员比例、活动频次、训练要求、情况记录等内容。
6.2.10 易燃易爆危险物品和场所防火防爆管理制度
包括危险物品入库、仓储、领付、使用等环节过程中的防火防爆安全措施等内容。
6.2.11 灭火、应急疏散预案演练制度
包括预案制定、责任部门、演练频次、范围、演练情况记录、演练后的小结与评价等有关内容。
6.2.12 消防安全工作考评和奖惩制度
包括考评工作责任部门和考评对象、依据、标准、办法以及奖惩措施情况记录等有关内容。6.2.14 其他
医院还应根据实际情况，制定其他必要的消防安全管理制度。6.3 保障消防安全的操作规程
医院应制定下列保障消防安全的操作规程：
a）消防设施操作规程（包括消防控制室、消防水泵房、消防电梯）； b）变、配电设备操作规程（包括总配电间、分配电间）； c）电气线路安装操作规程； d）各类医用设备安全使用操作规程； e）燃油、燃气设备及压力容器使用操作规程； f)电焊、气焊操作规程； g)其它有关消防安全操作规程。7 场所设置要求 7.1 一般规定
医院的总平面布局、耐火等级、建筑平面布局、安全疏散、消防设施必须符合GB50016、GB50045、GB50098、JGJ49等国家有关消防技术规范的具体规定。7.2 总平面布局
医院应合理规划消防通道，病房楼、危险品仓库应相对独立，建筑间及建筑与液氧、液氯储罐等设施之间应保持足够的防火间距，合理确定消防水源的位置。
液氧储罐不应设在地下室内，当其总容量不超过3m3、设置在独立的一、二级耐火等级的专用建筑物内时，其防火间距不应小于10m，但当其面向使用建筑物一侧采用无门窗洞口的防火墙隔开时，储罐间可单面贴邻建筑外墙建造。在液氧储罐周围5m范围内不应有可燃物和设置沥青路面，禁止明火、杜绝一切火源，并设置明显的禁火标志。7.3 耐火等级
7.3.1 医院应采用耐火等级为一、二级的建筑，当为三级耐火等级建筑时不应超过三层。病房的建筑构件不得采用可燃夹芯钢板。7.3.2 住院部不应设置在三级耐火等级建筑的三层及三层以上或地下、半地下室内。
7.4 建筑平面布局及防火分隔
7.4.1 多幢设有自动消防设施的建筑，宜集中设置消防控制室；消防控制室应设置在建筑的首层或地下一层，采用耐火极限不低于2h的隔墙和1.5h的楼板与其它部位隔开，并应设直通室外的安全出口。7.4.2 建筑内设置自动灭火系统的设备室、通风、空调机房，应使用耐火极限不低于2h的隔墙和1.5h的楼板与其它部位隔开，其房间门高层建筑应采用甲级防火门，多层应采用乙级防火门。
7.4.3 燃油（气）锅炉、可燃油油浸电力变压器、充有可燃油的高压电容器和多油开关，应设置在高层建筑外的专用房内。除液化石油气作燃料的锅炉外，当必须附设在建筑物内时，不应设置在病房等人员密集场所的上一层、下一层或贴邻，同时应符合GB50016、GB50045的有关要求。
7.4.4 防火分区内的病房、产房、手术室、精密贵重医疗设备用房等，均应采用耐火极限不低于1小时的非燃烧体与其他部位隔开。7.4.5 洁净手术室应使用耐火极限不低于2h的不燃墙体和耐火极限不低于1h的楼板与其它场所隔开，并设置不低于乙级的防火门。7.4.6 同层设有两个及两个以上护理单元时，通向公共走道的单元入口处，应设乙级防火门。
7.4.7 高压氧仓应设置在耐火等级为一、二级的建筑内，并使用防火墙与其他部位分隔，但不应设置在地下室内。
7.4.8 供氧房宜布置在主体建筑的墙外，并远离热源、火源和易燃、易爆源。
7.4.9 儿科病房宜设置在四层或四层以下。
7.4.10 病房楼内设有地下汽车库时，与其他部分应形成完全的防火分隔。
7.4.11 电梯井应独立设置，井内严禁敷设可燃气体和甲、乙、丙类液体管道；电缆井、管道井等竖向管道井，应分别独立设置，井壁上的检查门应采用丙级防火门，一般应每隔2至3层在楼板处使用相当于楼板耐火极限的不燃材料做防火分隔。7.5 安全疏散 7.5.1 安全出口
7.5.1.1 医院建筑的安全出口数不应少于2个，底层应设置直通室外的出口。
7.5.1.2 安全出口或疏散出口应分散布置，相邻2个安全出口或疏散出口最近边缘之间的水平距离不应小于5m。7.5.2 疏散宽度
7.5.2.1 医院建筑内疏散楼梯、走道的净宽根据GB500l6、GB50045规定的有关疏散宽度指标和实际疏散人数计算确定。
7.5.2.2 医院建筑内疏散楼梯、走道的最小净宽：单层、多层医院建筑其楼梯和走道不应小于1.1m；高层、地下医院建筑，其楼梯不应小于1.3m，其中主疏散楼梯的宽度不得小于1.65m；走道单面布房时不应小于1.4m，双面布房时不应小于1.5m。首层疏散外门不应小于1.3m。
7.5.3 安全疏散距离
7.5.3.1 医院高层建筑内的会议室、多功能厅等人员密集场所，室内任何一点至最近的疏散出口的直线距离不应超过30m；其它房间内最远点至房门的直线距离不应超过15m。
7.5.3.2 医院高层建筑内，位于两个安全出口之间的病房门至最近的外部出口或楼梯间的最大距离应不大于24m，其它房间门的最大距离应不大于30m；位于袋形走道两侧或顶端的房间至最近的外部出口或楼梯间的最大距离应不大于12m，其它房间门的最大距离应不大于15m。
7.5.3.3 医院多层建筑内，位于两个安全出口之间的病房门至最近的外部出口或楼梯间的最大距离一、二级耐火等级建筑不应大于35m，三级耐火等级建筑不应大于30m；位于袋形走道两侧或顶端的房间至最近的外部出口或楼梯间的最大距离一、二级耐火等级建筑不应大于20m，三级耐火等级建筑不应大于15m。7.5.4 疏散楼梯间
7.5.4.1 病人使用的疏散楼梯至少应有一座为天然采光和自然通风的楼梯。
7.5.4.2 医院的多层病房楼、超过2层的医院门诊等其它人员密集的多层公共建筑、建筑面积≥500m2且设置在底层地坪与室外出入口高差不大于10m的地下建筑的室内疏散楼梯，均应设置封闭楼梯间。7.5.4.3 高层医院建筑、建筑面积≥500m2 且设置在底层地坪与室外出入口高差大于10m的地下建筑应设置防烟楼梯间。
7.5.4.4 封闭楼梯间、防烟楼梯间的设置应符合GB50016、GB50045、GB50222的要求。7.5.5 其它要求
7.5.5.1 疏散门应向疏散方向开启，不应采用卷帘门、转门、吊门、侧拉门。平时需要控制人员随意出入的疏散用门必须采用安全控制和报警逃生门锁等可靠的技术措施，应保证火灾时不需要使用钥匙等任何工具即能从内部易于打开，并应在显著位置设置标识和使用提示。疏散楼梯和走道上的阶梯不应采用螺旋楼梯和扇形踏步，踏步上下两级所形成的平面角不超过10º，每级离扶手0.25m处的踏步宽度超过0.22m时，可不受此限制。
7.5.5.2 安全出口处不应设置门槛、台阶、屏风等影响疏散的遮挡物。疏散门内外1.4米范围内不应设置踏步。
7.5.5.3 疏散通道、疏散楼梯、安全出口处以及房间的外窗不应设置影响安全疏散和消防应急救援的固定栅栏。7.6 建筑内部装修
7.6.1 建筑内部装修应符合GB50222、GB50354中的有关要求。7.6.2 医院的地下病房、医疗用房，其顶棚、墙面应采用符合国家有关家标准规定的不燃装修材料，地面、隔断、固定家具、装饰织物可采用符合国有关家标准规定的难燃装修材料。
7.6.3 单层、多层病房楼，顶棚应采用符合国家有关家标准规定的不燃装修材料，墙面、隔断、装饰织物应采用符合国有关家标准规定的难燃装修材料，地面、固定家具可采用可燃装修材料。
7.6.4 高压氧舱内的装饰材料应采用符合国家有关家标准规定的不燃材料或难燃材料。7.7 建筑消防设施
建筑消防设施的管理应按GA587的规定执行。7.7.1 消火栓
7.7.1.1 医院应按照GB50016、GB50045、GB50098规范中的有关要求设置室内外消防用水。
室外消火栓布置间距不应大于120m，距路边距离不应大于2m，距建筑外墙不宜大于5m。
7.7.1.2 医院下列建筑应设室内消火栓系统：
a）超过5层或体积超过10000m3的医院办公楼、教学楼； b）体积超过5000m3 的门诊楼、病房楼等公众聚集场所；
c）高层医院建筑；
d）建筑面积大于300m2的地下建筑。7.7.2 自动喷水灭火系统
7.7.2.1 自动喷水灭火系统的设置应符合GB50084的要求。7.7.2.2 医院下列建筑应设自动喷水灭火系统：
a）任一层楼建筑面积大于1500m2或总建筑面积大于3000m 2的单层、多层门诊楼、病房楼和手术部；
b）设置有送回风管道的集中空气调节系统且建筑面积大于3000 m2的单层、多层医院办公楼建筑；
c）一类高层建筑及其裙房、二类高层建筑的的公共活动用房、走道、办公室、可燃物品库房、自动扶梯底部和垃圾道顶部； d）建筑面积大于1000m2的人防工程。7.7.3 火灾自动报警系统
7.7.3.1 火灾自动报警系统的设置应符合GB50116的要求。7.7.3.2 大于等于200张床位的医院的门诊楼、病房楼和手术部等应设置火灾自动报警系统。
7.7.3.3 高层病房楼的病房、贵重医疗设备室、病历档案室、药品库和办公室及会议室应设置火灾自动报警系统。7.7.4 火灾应急照明
7.7.4.1 下列部位应设有火灾应急照明：
a）楼梯间、封闭楼梯间、防烟楼梯间及其前室、消防电梯间及其前室、合用前室； b）建筑内的疏散走道；
c）急（门）诊厅、集中输液室、多功能厅、餐厅等人员密集场所； d）建筑面积大于300 m2的地下室或地下室中的公共活动用房； e）消防控制室、自备发电机房、消防水泵房、防排烟机房、配电室和自备发电机房、电话总机房以及发生火灾时仍需坚持工作的其它房间。
7.7.4.2 火灾应急照明的设置应符合下列要求：
a）火灾应急照明灯宜设置在墙面或顶棚上，地上建筑的应急照明照度不应低于1Lx，楼梯间及地下建筑不应低于5Lx，发生火灾时仍需坚持工作的房间应保持正常的照度；
b）火灾应急照明灯应设玻璃或其它透明、阻燃材料制作的保护罩； c）火灾应急照明灯除使用正常电源外，应附设另一路电源供电，可采用独立于正常电源的发电机组供电，或采用蓄电池作备用电源，其连续供电时间应不少于30min，或可选用自带电源型应急灯具； d）正常电源断电后，火灾应急照明电源转换时间应不大于5s。7.7.5 疏散指示标志
7.7.5.1 医院的安全出口或疏散出口的上方、疏散走道均应设置灯光疏散指示标志。
7.7.5.2 疏散指示标志的设置应符合下列要求：
a）疏散指示标志的方向指示标志图形应指向最近的疏散出口或安全出口，在两个疏散出口、安全出口之间应按不大于20 m的间距设置带双向箭头的诱导标志，疏散通道拐弯处、“丁”字型、“十”字型路口处应增设疏散指示标志；
b）设置在安全出口或疏散出口上方的安全出口标志，其下边缘距门的上边缘距离不宜大于0.3m；疏散走道两侧墙面上的安全出口，其疏散指示标志应设于走道吊顶下方指向安全出口；
c）设置在墙面上的疏散指示标志，标志中心线距室内地坪距离不应大于1m（该部位难以安装时，可安装在墙面上部）；
d）疏散指示标志灯应设玻璃或其它透明、阻燃材料制作的保护罩； e）疏散指示标志灯可采用蓄电池作备用电源，其连续供电时间应不少于20min。工作电源断电后，应能自动接合备用电源。7.7.6 灭火器
7.7.6.1 灭火器的配置应符合GB50140中的有关要求。7.7.6.2 灭火器的选择应符合下列要求：
a）扑救A类（固体）火灾应选用水型、泡沫、ABC干粉灭火器； b）扑救B类（液体）火灾应选用干粉、泡沫、二氧化碳型灭火器，扑救极性溶剂B类火灾不得选用化学泡沫灭火器；
c）扑救C类（气体）火灾应选用干粉、二氧化碳型灭火器； d）扑救带电火灾应选用二氧化碳、干粉型灭火器； e）扑救A、B、C类火灾和带电火灾应选用ABC干粉灭火器； f）扑救D类（金属）火灾的灭火器材应由设计单位和当地公安消防监督部门协商解决。
7.7.6.3 一个灭火器设置点的灭火器不应少于2具，每个设置点的灭火器不宜多于5具。
7.7.6.4 手提式灭火器宜设置在挂钩、托架上或灭火器箱内，其顶部离地面高度应小于1.5m，底部离地面高度不应小于0.08m。灭火器箱不得上锁。
7.7.7 医院设置的其它消防设施应符合相关规范要求。8 消
防
安
全
管
理措
8.1 一般规定
8.1.1 医院新建、改建、扩建、装修或变更使用性质及用途时，应当依法向当地公安消防机构申报消防设计审核，经审核合格后方可施工；工程竣工后，应及时向公安消防机构申报消防验收，未经验收或者经验收不合格的，不得投入使用。
8.1.2 建筑工程施工现场的消防安全由施工单位负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的消防安全管理。
8.1.3 对建筑物进行局部改建、扩建和装修的工程，建设单位应当与施工单位在订立的合同中明确各方对施工现场的消防安全责任。8.1.4 实施新、改、扩建及装修、维修工程时，医院应与施工单位在订立合同中按照有关规定明确各方对施工现场的消防安全责任。8.2 消防安全重点部位 医院应将下列部位确定为消防安全重点部位：
a）容易发生火灾的部位，主要有危险品仓库、理化试验室、中心供氧站、高压氧舱、胶片室、锅炉房、木工间等；
b）发生火灾时会严重危及人身和财产安全的部位，主要有病房楼、手术室、宿舍楼、贵重设备工作室、档案室、微机中心、病案室、财会室、大宗可燃物资仓库等；
c）对消防安全有重大影响的部位，主要有消防控制室、配电间、消防水泵房等。
消防安全重点部位应设置明显的防火标志，标明“消防重点部位”和“防火责任人”，落实相应管理规定，实行严格管理。8.3 电气防火 8.3.1 一般规定
8.3.1.1 电器设备应由具有电工资格的专业人员负责安装和维修，严格执行安全操作规程。
8.3.1.2 在要求防爆、防尘、防潮的部位安装电器设备，应符合有关安全技术要求。
8.3.1.3 每年应对电气线路和设备进行安全性能检查，必要时应委托专业机构进行电气消防安全检测。8.3.2 日常管理
a）编制内部用电负荷计划表，新增电气线路、设备须办理内部审批手续后方可安装、使用，不得超负荷用电，不得私拉乱接电气线路及用具； b）消防安全重点部位禁止使用具有火灾危险性的电热器具，确因医疗、科研、试验需要而必须使用时，使用部门应制定安全管理措施，明确责任人并报消防安全管理人批准、备案后，方可使用； c）配电柜周围及配电箱下方不得放置可燃物； d）非使用期间应关闭非必要的电器设备； e）保险丝不得使用铜丝、铝丝替代。8.4 火源控制
医院应采取下列控制火源的措施：
a）严格执行内部动火审批制度，及时落实动火现场防范措施及监护人；
b）固定用火场所、设施和大型医疗设备应有专人负责，安全制度和操作规程应公布上墙；
c）宿舍内禁止使用蜡烛等明火用具，病房内非医疗不得使用明火； d）病区内禁止烧纸，除吸烟室外，不得在任何区域吸烟。8.5 易燃易爆化学危险物品管理
医院应加强易燃易爆化学危险物品管理，采取下列措施： a)严格易燃易爆化学危险物品使用审批制度； b）加强易燃易爆化学危险物品储存管理；
c）燃易爆化学危险物品应根据物化特性分类存放，严禁混存； d）高温季节，易燃易爆化学危险物品储存场所应加强通风，室内温度应控制在28℃以下；
e）病房、宿舍及大型医疗设备工作场所禁止带入易燃易爆化学危险物品。
8.6 安全疏散设施管理
医院应落实下列安全疏散设施管理措施：
a)防火门、防火卷帘、疏散指示标志、火灾应急照明、火灾应急广播等设施应设置齐全完好有效；
b)医疗用房应在明显位置设置安全疏散图；
c）常闭式防火门应向疏散方向开启并设有警示文字和符号，因工作必须常开的防火门应具备联动关闭功能；
d)保持疏散通道、安全出口畅通，禁止占用疏散通道，不应遮挡、覆盖疏散指示标志；
e)禁止将安全出口上锁，禁止在安全出口、疏散通道上安装栅栏等影响疏散的障碍物；疏散通道、疏散楼梯、安全出口处以及房间的外窗不应设置影响安全疏散和应急救援的固定栅栏；
f）病房楼、门诊楼的疏散走道、疏散楼梯、安全出口应保持畅通，公共疏散门不应锁闭，宜设置推闩式外开门；
g)防火卷帘下方严禁堆放物品，消防电梯前室的防火卷帘应具备停滞功能。
8.7 消防设施、器材日常管理 8.7.1 一般规定
8.7.1.1医院应加强建筑消防设施、灭火器材的日常管理，并确定本单位专职人员或委托具有消防设施维护保养资格的组织或单位进行消防设施维护保养，保证建筑消防设施、灭火器材配置齐全、正常工作。
8.7.1.2 医院可以组织经公安消防机构培训合格、具有维护能力的专职人员，定期对消防设施进行维护保养，并保留记录；或委托具有消防设施维护保养资格的组织或单位，定期对消防设施进行维护保养，并保留维护保养报告。8.7.2 消防控制室
8.7.2.1 消防控制室应制定消防控制室日常管理制度、值班员职责、接处警操作规程等工作制度。
8.7.2.2 消防控制室的设备应当实行每日24小时专人值班制度，确保及时发现并准确处置火灾和故障报警。
8.7.2.3 消防控制室值班人员应当在岗在位，认真记录控制器日运行情况，每日检查火灾报警控制器的自检、消音、复位功能以及主备电源切换功能，并按规定填写记录相关内容。
8.7.2.4 消防控制室值班人员应当经消防专业考试合格，持证上岗。
8.7.2.5 正常工作状态下，报警联动控制设备应处于自动控制状态；若设置在手动控制状态，应有确保火灾报警探测器报警后，能迅速确认火警并将手动控制转换为自动控制的措施；但严禁将自动喷水灭火系统和联动控制的防火卷帘等防火分隔设施设置在手动控制状态。
8.7.3 灭火器管理
8.7.3.1 对灭火器应加强日常管理和维护，建立维护、管理档案，记明类型、数量、部位、充装记录和维护管理责任人。
8.7.3.2 灭火器应保持铭牌完整清晰，保险销和铅封完好，应避免日光曝晒和强辐射热等环境影响。
灭火器应放置在不影响疏散、便于取用的明显部位，并摆放稳固，不应被挪作它用、埋压或将灭火器箱锁闭。8.7.4 消火栓系统管理
消火栓系统管理应符合下列要求： a)消火栓不应被遮挡、圈占、埋压； b)消火栓箱应有明显标识；
c)消火栓箱内配器材配置齐全，系统应保持正常工作状态。8.7.5 自
动
喷
水
灭
火
系管
自动喷水灭火系统管理应达到下列要求： a)洒水喷头不应被遮挡、拆除；
b)报警阀、末端试水装置应有明显标识，并便于操作； c)定期进行测试和维护； d)系统应保持正常工作状态。8.7.6 火灾自动报警系统管理
火灾自动报警系统管理应达到下列要求： a)探测器等报警设备不应被遮挡、拆除； b)不得擅自关闭系统，维护时应落实安全措施；
统
c)应由具备上岗资格的专门人员操作； d)定期进行测试和维护； e)系统应保持正常工作状态。8.7.7 设施维护标志
a）消防设施所使用的标志分为“使用”、“故障”、“检修”、“停用”四类；
b）医院应根据实际情况及消防设施的特点，使用符合实际的标志。c）医院应根据消防设施的状态及时调整标志，并做好记录。d）医院应采取措施确保标志的完好，不得任意变动导致标志的损毁、迁移和错挂。
8.7.8 其他消防设施应当按照有关规定落实维护保养 9 防火检查 9.1 一般规定
9.1.1 医院应对执行消防安全制度和落实消防安全管理措施的情况进行巡查和检查，落实防火巡查、检查人员，填写巡查、检查记录。9.1.2 检查前，应确定检查人员、部位、内容。检查后，检查人员、被检查部门的负责人应在检查记录上签字，存入单位消防档案。9.1.3 防火巡查、检查人员应当及时纠正违章行为，妥善处置火灾危险，无法当场处置的，应当立即报告。发现初期火灾应当立即报警并及时扑救。9.2 防火巡查
9.2.1 消防安全重点单位应当进行每日防火巡查并填写防火巡查记录，病房应当加强夜间巡查。
9.2.2 巡查应以病房等消防安全重点部位为重点，包括下列主要内容：
a)用火、用电有无违章情况；
b)安全出口、疏散通道是否畅通，安全疏散指示标志、应急照明是否完好；
c)消防设施、器材是否保持正常工作状态，消防安全标志是否完整、准确；
d)常闭式防火门是否处于关闭状态，防火卷帘下是否堆放物品影响使用；
e)消防安全重点部位的人员在岗情况； f）其他消防安全情况。9.3 防火检查
9.3.1 医院每月至少组织一次防火检查，还应根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查、突击检查等形式的防火检查。9.3.2 医院应根据实际情况，确定防火检查内容并在相关制度中明确。一般应包括以下内容：
a）安全出口和疏散通道、疏散指示标志、应急照明情况； b）消防车通道、消防水源状况；
c）消防设施正常工作情况，灭火器材、消防安全标志设置和功能状况；
d）用火、用电、用气（油）有无违章情况； e）重点工种人员及其它员工消防知识掌握情况； f）消防安全重点部位的管理情况； g）消防控制室值班情况和设施运行情况； h）防火巡查开展情况；
i）火灾隐患整改、纠正、预防措施落实的情况；
j）易燃易爆危险物品和场所防火防爆措施的落实情况以及其他重要物资的防火措施情况；
k）其它需进行防火检查的内容。9.4 建筑消防设施功能测试检查
医院应当按照国家有关标准，明确各类建筑消防设施日常巡查、单项检查、联动检查的内容、方法和频次，并按规定填写相应的记录。9.4.1 每日检查火灾自动报警系统报警控制器是否存在误报、漏报以及故障等情况，系统自检、巡检、消音、复位功能以及主电源、备电源工作是否正常。
9.4.2 每月对消防水泵分别进行一次自动控制、远程控制、直接控制条件下的启动试验，重点检查消火栓远程启动消防泵以及自动喷水灭火系统压力开关连锁启泵功能；对水泵接合器的接口及附件、对喷头外观及备用数量进行检查。
9.4.3 每季度试验火灾警报装置的声光显示以及备用电源充放电、主备电源自动切换功能，试验消防电梯迫降、非消防电源强制切断以及消防专用电话对讲功能；试验卤代烷、二氧化碳、干粉等固定灭火系统以及电动防火门、防火阀、防火卷帘的联动控制功能； 9.4.4 每年应用专用检测仪器对所有火灾探测器及火灾事故广播试验一次，并对消防储水设备进行检查，对水源的供水能力进行一次测定。
9.4.5 火灾报警系统投入运行后，医院应每隔2年对探测器进行一次全面清洗，清洗工作应由具备相应资质的单位承担。10 火灾隐患整改 10.1 一般规定
10.1.1 医院应当及时消除存在的火灾隐患。消防安全责任人为火灾隐患整改第一责任人，提供人员、场地、资金等资源，由消防安全管理人负责组织人员、落实火灾隐患的整改措施。整改完毕，负责整改的部门或人员应逐级上报至消防安全责任人。未能及时整改火灾隐患的个人或部门，医院应根据相关奖惩措施对责任人进行处罚.10.1.2 对公安消防机构责令限期改正的火灾隐患，应在规定的期限内整改，写出火灾隐患整改复函，向当地公安消防机构申报检查、验收。对于确有正当理由不能在限期内改正完毕的，应在期限届满前向公安消防机构提出书面延期申请。
10.1.3 火灾隐患整改期间，应当采取措施，保障消防安全。10.2 整改措施
10.2.1 发现下列火灾隐患，应责成相关部门、科室有关人员立即改正，并做好记录：
a)违章使用、存放易燃易爆物品的；
b)违章使用具有火灾危险性的电热器具、高热灯具等具有火灾危险性的用电器具；
c)违反规定吸烟、乱扔烟头、火柴的； d)违章动用明火、进行电（气）焊的；
e)安全出口、疏散通道上锁、遮挡、占用，影响疏散的； f)消火栓、灭火器材被遮挡或挪作他用的； g)常闭式防火门关闭不严的；
h)消防设施管理、值班人员和防火巡查人员脱岗的； i)违章关闭消防设施、切断消防电源的； j)其它可以立即改正的行为。
10.2.2 对不能立即改正的火灾隐患，应制定整改方案，明确整改措施、期限和人员，并向上级主管部门报告。对随时可能引发火灾的隐患或重大火灾隐患，应将危险部位停止使用整改。
10.2.3 医院存在重大火灾隐患，自身确无能力解决的应当书面报请当地人民政府协调解决。12 消防安全宣传、培训 12.1 一般规定
12.1.1 医院应当通过张贴图画、广播电视、知识竞赛、培训讲座、宣传板报等多种形式，开展经常性消防安全宣传教育，并做好记录。12.1.2 培训程序、培训内容应考虑不同层次、不同岗位的需求。12.1.3 宣传、培训对象、频次应符合有关规定的要求。
12.1.4 不同季节和重大节日、活动前应开展有针对性的消防宣传、教育活动。12.1.5 消防安全宣传、培训情况，应做好记录并要有季度或总结。
12.1.6 医院应当利用内部宣传工具宣传安全疏散、逃生自救等防火安全注意事项。
12.1.7 下列人员应当接受消防安全专门培训： a)单位的消防安全责任人、消防安全管理人； b)专、兼
职
消
防
安
全
管
理人；
c)消防控制室的值班、操作人员； d)消防设施的工程维修人员； e)特殊工种人员；
f)其它应当接受消防安全专门培训的人员。
12.1.8 员工经培训后，应做到懂火灾的危险性、预防火灾措施、火灾扑救方法、火场逃生方法；会报火警119、会使用灭火器材、会扑救初起火灾、会组织人员疏散。12.2 消防培训内容：
a)有关消防法规、消防安全制度和保障消防安全的操作规程； b)本单位和本岗位火灾危险性和防火措施； c)有关消防设施的性能、灭火器材的使用方法； d)报火警、扑救初起火灾及逃生自救的知识和技能； e)组织、引导病员及家属疏散的知识和技能。13灭火和应急疏散预案和演练 13.1 一般规定
医院应制定灭火和应急疏散预案，并定期演练，以减少火灾危害。13.2 预案内容 13.2.1 组织机构
灭火和应急疏散组织机构和职责：
a)指挥员：公安消防队到达之前指挥灭火和应急疏散工作，指挥员由医院在场的职务最高者担任；
b)灭火行动组：扑救初起火灾，配合公安消防队采取灭火行动； c)通讯联络组：报告火警，与相关部门联络，传达指挥员命令； d)疏散引导组：维护火场秩序，引导人员疏散；
e)安全防护救护组：救护受伤人员，准备必要的医药用品； f)其他必要的组织。
13.2.2 报警和接警处置程序要点：发现火警信息，值班人员应核实、确定火警的真实性，立即向“119”报火警，同时，向医院领导和保卫部门负责人报告，发出火灾声响警报。
13.2.3 应急疏散的组织程序要点：开启火灾应急广播，说明起火部位、疏散路线。组织人员向疏散走道、安全出口部位有序疏散。疏散过程中，应开启自然排烟窗，启动防排烟设施。情况危急时，可利用逃生器材疏散人员。组织人员疏散时，医院职工、护士应采取有效措施帮助无自主逃生能力的病人疏散。
13.2.4 扑救初起火灾的程序要点：火场指挥员组织人员，利用灭火器材迅速扑救，视火势蔓延的范围，启动灭火设施，协助消防人员做好扑救火灾工作。
13.2.5 通信联络、安全防护救护程序要点：按预定通信联络方式，保证通信联络畅通。组织医护人员救护伤员，保证急需医药用品供应，有序开展救护工作。
13.2.6 善后处置程序要点：火灾扑灭后，组织寻找可能被困人员，保护火灾现场，配合公安消防部门开展调查。13.3 演练
13.3.1 属于重点单位的医院应当按照灭火和应急疏散预案，至少每半年进行一次；其他单位应当结合本单位实际，参照制定相应的应急方案，至少每年组织一次演练。
13.3.2 消防演练时，应当设置明显标识并事先告知演练范围内的相关部门科室人员、病人及其家属，防止发生意外混乱。
13.3.3 演练结束，应总结问题，做好记录，针对存在问题，修订预案内容。14 火灾事故处理
14.1 医院发生火灾时，应立即报警，并立即实施灭火和应急疏散预案，迅速扑救火灾，及时疏散人员，并为公安消防机构抢救人员、扑救火灾提供便利和条件。
14.2 发生火灾后，医院应当保护火灾现场，接受事故调查，如实提供火灾事故的情况，协助公安消防机构调查火灾原因，核定火灾损失，查明火灾事故责任，不得擅自清理火灾现场。14.3 火灾发生的医院应当对事故发生因素进行全面分析，研究制定改进对策，对有关责任者应当进行追查处理，教育全体员工。14 消防档案 14.1 一般规定
属于消防安全重点单位的医院应当建立健全消防档案，并在互联网《消防安全重点单位信息系统》中及时主动填报本单位的消防安全重点单位信息。消防档案内容信息应详实、准确，并附有必要的图表，不应漏填，应根据情况变化及时更新和完善。其他医院应当将本医院的基本概况、公安消防机构填发的各种法律文书、与消防工作有关的材料和记录等统一保管备查。14.2 档案内容
14.2.1 消防安全基本情况
消防安全基本情况应至少包括下列内容： a)单位基本概况和消防安全重点部位情况；
b)建筑物或者场所施工、使用或者开业前的消防审核、验收以及消防安全检查的文件资料；
c)消防安全管理组织机构和各级消防安全责任人； d)消防安全制度和消防安全操作规程； e)消防设施、灭火器材情况；
f)义务消防队人员及其消防装备配备情况； g)与消防安全有关的重点工种人员情况； h)新增消防产品、防火材料的合格证明材料； i)消防安全疏散图示、灭火和应急疏散预案。14.2.2 消防安全管理情况
消防安全管理情况应至少包括下列内容：
a)消防设施检查、自动消防设施测试、维修保养记录； b)火灾隐患及其整改情况记录； c)防火检查、巡查记录； d)电气设备检测等记录； e)消防宣传教育、培训记录； f)灭火和应急疏散预案的演练记录； g)火灾情况记录； h)消防奖惩情况记录；
i)公安消防机构填发的各种法律文书。14.3 保管
14.3.1 属于消防安全重点单位的医院应确定消防档案信息录入维护和保管人员。
14.3.2 流动保管的巡查记录等台帐，交接班时应有交接手续，不应缺页。可根据实际需要，适时保存。
14.3.3 重要的技术资料、图纸、审核验收等法律文书等应永久保存。
15消防安全经费投入
医院应将消防工作与本单位经营、管理活动统筹安排，实施消防工作计划，将消防安全经费列入财务计划，为本单位消防安全提供经费保障。16检查考评
医院应当将消防安全工作纳入内部检查、考核、评比内容，实行半年及年终考评制度。17奖励与惩处
17.0.1 对在消防安全工作中成绩突出的部门和个人，单位应给予表彰奖励。
17.0.2 对未履行消防安全职责或违反单位消防安全制度的行为，应依照有关规定对责任人员给予行政纪律处分或其他处理。
17.0.3 对违反消防法律、法规，依法应当给予行政处罚的、追究刑事责任的，移送有关部门处理。
第五篇：医院中药饮片管理规范
医院中药饮片管理规范
第一章
总
则
第一条
为加强医院中药饮片管理，保障人体用药安全、有效，根据《中华人民共和国药品管理法》及其《实施条例》等法律、行政法规的有关规定，制定本规范。
第二条
本规范适用于各级各类医院中药饮片的采购、验收、保管、调剂、临方炮制、煎煮等管理。
第三条
按照麻醉药品管理的中药饮片和毒性中药饮片的采购、存放、保管、调剂等，必须符合《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》和《处方管理办法》等的有关规定。
第四条
县级以上卫生、中医药管理部门负责本行政区域内医院的中药饮片管理工作。
第五条
医院的中药饮片管理由本单位法定代表人全面负责。
第六条
中药饮片管理应当以质量管理为核心，制定严格的规章制度，实行岗位责任制。
第二章
人员要求
第七条
二级以上医院的中药饮片管理由单位的药事管理委员会监督指导，药学部门主管，中药房主任或相关部门负责人具体负责。药事管理委员会的人员组成和职责应当符合《医疗机构药事管理办法》的规定。一级医院应当设专人负责。
第八条
直接从事中药饮片技术工作的，应当是中药学专业技术人员。三级医院应当至少配备一名副主任中药师以上专业技术人员，二级医院应当至少配备一名主管中药师以上专业技术人员，一级医院应当至少配备一名中药师或相当于中药师以上专业技术水平的人员。
第九条
负责中药饮片验收的，在二级以上医院应当是具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员；在一级医院应当是具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员。
第十条
负责中药饮片临方炮制工作的，应当是具有三年以上炮制经验的中药学专业技术人员。
第十一条
中药饮片煎煮工作应当由中药学专业技术人员负责，具体操作人员应当经过相应的专业技术培训。
第十二条
尚未评定级别的医院，按照床位规模执行相应级别医院的人员要求。
第三章 采
购
第十三条
医院应当建立健全中药饮片采购制度。
采购中药饮片，由仓库管理人员依据本单位临床用药情况提出计划，经本单位主管中药饮片工作的负责人审批签字后，依照药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进中药饮片。
第十四条
医院应当坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位。严禁擅自提高饮片等级、以次充好，为个人或单位谋取不正当利益。
第十五条
医院采购中药饮片，应当验证生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证，并将复印件存档备查。
购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当验证注册证书并将复印件存档备查。
第十六条
医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”。
第十七条
医院应当定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案。
第四章
验
收
第十八条
医院对所购的中药饮片，应当按照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的标准和规范进行验收，验收不合格的不得入库。
第十九条
对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，应当委托国家认定的药检部门进行鉴定。
第二十条
有条件的医院，可以设置中药饮片检验室、标本室，并能掌握《中华人民共和国药典》收载的中药饮片常规检验方法。
第二十一条
购进中药饮片时，验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。
购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当检查核对批准文号。
发现假冒、劣质中药饮片，应当及时封存并报告当地药品监督管理部门。
第五章 保
管
第二十二条
中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积，具备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠等条件及设施。
第二十三条
中药饮片出入库应当有完整记录。中药饮片出库前，应当严格进行检查核对，不合格的不得出库使用。
第二十四条
应当定期进行中药饮片养护检查并记录检查结果。养护中发现质量问题，应当及时上报本单位领导处理并采取相应措施。
第六章
调剂与临方炮制
第二十五条
中药饮片调剂室应当有与调剂量相适应的面积，配备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠、除尘设施，工作场地、操作台面应当保持清洁卫生。
第二十六条
中药饮片调剂室的药斗等储存中药饮片的容器应当排列合理，有品名标签。药品名称应当符合《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的规范名称。标签和药品要相符。
第二十七条
中药饮片装斗时要清斗，认真核对，装量适当，不得错斗、串斗。
第二十八条
医院调剂用计量器具应当按照质量技术监督部门的规定定期校验，不合格的不得使用。
第二十九条
中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。
第三十条
中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。二级以上医院应当由主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，复核率应当达到100%。
第三十一条
医院应当定期对中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结果。中药饮片调配每剂重量误差应当在±5%以内。
第三十二条
调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量。对处方未注明“生用”的，应给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，必须经处方医生重新审定后方可调配。处方保存两年备查。
第三十三条
罂粟壳不得单方发药，必须凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配，每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天3—6克。处方保存三年备查。
第三十四条
医院进行临方炮制，应当具备与之相适应的条件和设施，严格遵照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的炮制规范炮制，并填写“饮片炮制加工及验收记录”，经医院质量检验合格后方可投入临床使用。
第七章 煎
煮
第三十五条
医院开展中药饮片煎煮服务，应当有与之相适应的场地及设备，卫生状况良好，具有通风、调温、冷藏等设施。
第三十六条
医院应当建立健全中药饮片煎煮的工作制度、操作规程和质量控制措施并严格执行。
第三十七条
中药饮片煎煮液的包装材料和容器应当无毒、卫生、不易破损，并符合有关规定。
第八章 罚
则
第三十八条
对违反本规范规定的直接负责的主管人员和其他直接责任人，由卫生、中医药管理部门给以通报批评，并根据情节轻重，给以行政处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十九条
对违反本规范规定的医院，卫生、中医药管理部门应当给以通报批评。
第四十条
违反《中华人民共和国药品管理法》及其《实施条例》、《医疗机构管理条例》及其《实施细则》等法律、行政法规规章的，按照有关规定予以处罚。
第九章 附
则
第四十一条
其他医疗机构的中药饮片管理和各医疗机构的民族药饮片管理，由省、自治区、直辖市卫生、中医药管理部门依照本规范另行制定。
第四十二条
乡村医生自采、自种、自用中草药按照《关于加强乡村中医药技术人员自种、自采、自用中草药管理的通知》的有关规定执行。
第四十三条
本规范自发布之日起施行，1996年8月1日国家中医药管理局发布的《医疗机构中药饮片质量管理办法（试行）》同时废止。
第四十四条
本规范由国家中医药管理局、卫生部负责解释。
2007年3月20日印发
鲁公网安备37028302000876号