第一篇：202_,ACOG实践简报：女性性功能障碍（上）
202_ ACOG 实践简报：女性性功能障碍（上）
女性性功能障碍 女性性功能障碍的情况是多方面的，主要是对以下一种或多种方面感到痛苦：性欲望、性冲动、性高潮或性交疼痛(1)。尽管女性性功能障碍的问题相对比较普遍，但是女性不太可能与他们的卫生保健提供者主动讨论这个问题,除非被刻意问到(2)，许多卫生保健提供者因为种种原因也不愿意问这个问题，比如其对性功能障碍患者的诊断与管理缺乏足够的知识和培训，处理问题的临床时间不充足，低估了性功能障碍的普遍性。本文的目的是对女性性功能障碍进行综述，概述最新的诊断标准，并根据现有的有效证据讨论目前推荐的管理策略。
背景 大约有 43%的美国妇女曾报告自己在性方面存在问题，有 12%的人因性功能障碍导致的个人痛苦而感到很烦恼(3)。女性性功能障碍的发病率从中年阶段开始增加，在 18 至 44 岁年龄段的女性当中大约有 10%存在性困扰，45 至 64 岁年龄段的女性存在性困扰问题的比例达到 15% 的峰值，然后在老年阶段又下降，在 65 至 85 岁年龄段的老年女性中，性功能障碍的发病率下降到 9%左右(3)。表框 1 列出了一些更常见的性功能障碍的病因和危险因素。
正常性反应 对于女性正常性反应的最初研究倾向于线性模型(4-6)。而更现代女性性反应模型是非线性的，包括女性性反应原始四个阶段以及其他阶段的各种序列(图 1)(7)。今天，我们把中枢神经内分泌系统通过调整性兴奋和性抑制因素之间平衡来调节女性性反应的过程描述为动态的过程
(8)。
雌激素在女性性生理(包括维持生殖器官组织的敏感性、弹性、分泌物、pH 值和微生物菌群)、排尿节律、盆底肌张力和关节活动方面起着关键作用(8,12)。外周血雌激素随着女性的衰老自然减少，也会因手术或药物所致雌激素减少导致更年期的到来，雌激素的这些变化会对女性性功能产生多种多样的影响(7,12)。
女性的雄激素水平在 20 多岁时达到顶峰，在育龄期早期(直到 30 多岁)急剧下降，在 60 岁左右趋于稳定，自 60 岁以后不再进一步的下降(13-15)。睾酮在调节女性性欲和性功能方面的作用尚不清楚。虽然有证据表明短期应用经皮吸收睾酮药物对性欲低下的绝经后妇女有益，但是并没有特定的雄激素或雄激素前体血清水平或下限值可作为女性性功能减退的诊断标准(16-18)。
性功能障碍的类型 美国精神病学协会的《精神障碍诊断与统计学手册(第五版)》(DSM-5)确定了四种特定类型的女性性功能障碍(1)(表框 1)。此外，DSM-5 还将性功能障碍分为“其他特定性功能障碍”和“非特定性功能障碍”。
女性性欲和觉醒障碍
女性性欲觉醒障碍是一种新的分类，它取代了 DSM-IV 术语中的性欲减退 和 女 性 性 觉 醒 障 碍。
(在 本 文 件 中，性 欲 减 退 仅 用 于 描 述 使 用DSM-IV-TR 标准考量的一种条件或结果的研究。)性欲和性唤起的波动可能会伴随女性一生，这些波动由一些个人的 或性伴侣因素引起，但是常常会被忽略。这些因素包括睡眠模式的改变或长期睡眠质量下降，压力，身体外貌、身材或体重的变化，妊娠，哺乳，久坐不动的生活方式，酗酒或其他药物滥用，人际关系因素等(19-26)。许多女性说她们缺乏性欲望或性冲动，意味着她们已经失去了对性的生理渴望。她们描述了性的问题，但是他们考虑的是如何避免性行为，或者是如何通过性行为来维持一段感情或者是通过性来满足其伴侣的需求(27)。女性还描述了一种痛苦，就是她们虽然对性没有兴趣，但是当其性伴侣开始有性活动时，她们也能被唤醒(27)。
虽然女性的性兴趣和性唤起障碍问题可以在没有诊断出的并发病的情况下发生，但新的并发病可能是未被诊断或亚临床条件下的一个指标，甚至在年轻女性群体中也是如此(28)。药物治疗，特别是选择性血清素再摄取抑制剂(SSRIs)，通常与性唤起相关(框 1)(29)。
期待欲望、生理唤醒、主观唤醒、性唤醒及欲望响应、回报（身体或心理满足）、性动机、主观自愿、性刺激及环境、大脑处理信息。
框 1 所示。女性的性反应。循环的性反应周期呈现出重叠的变阶式阶段。性动机有很多，性欲可能在一开始就存在，也可能不存在，但在大脑将性信号处理为性唤醒(与性欲合并)之后便产生了性动机。后者进一步增强性冲动，允许接受逐渐强烈的性刺激。
*当女性存在性功能障碍时，只要排除无性的精神疾病、性伴侣痛苦关系（比如性伴侣暴力）、化学物质、药物及其他医学治疗引起的性功能障碍就可诊断为性功能障碍疾病。
性功能障碍无法用一种独立的性功能障碍疾病来诠释。有证据表明，非化学物质/药物引起的性功能障碍，应包括有独立的性功能障碍病史，在应用化学物质或药物治疗前就存在症状，在急性戒断或严重中毒终止后症状至少持续一个月。
Data from American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.5th ed.Arlington(VA): APA;202_.女性性高潮障碍
女性性高潮障碍的定义为明显的性高潮时间延迟、性高潮稀发、无性高潮或明显的高潮快感强度降低(1)。原发性性高潮障碍的女性通常有正常的性欲水平(27)。大多数性高潮障碍患者是获得性的，与新开始的医学治疗、解剖学异常、伴侣关系不和谐、个人行为改变、以及心理状况相关(表框 1)，通常表现为性欲及性觉醒障碍、生殖器盆腔痛及阴道插入障碍症状并存(1)。在个别罕见案例当中，获得性高潮障碍可能是由潜在神经系统疾病、生殖器或盆底手术相关损伤、放疗或药物治疗引起(1 7)。尽管研究资料非常有限,但是接受过生殖器官切除手术的女性可能有终生性高潮障碍或获得性性高潮障碍，且她们患性功能障碍的风险更高(30)。
生殖器盆腔痛和阴道插入障碍
阴道痉挛和性交困难现在已并入生殖器-盆腔疼痛和阴道插入障碍。这种障碍可能是终生的，也可能是后天获得性的。生殖器-盆腔疼痛和阴道插
入障碍包括以下一种或多种症状：阴道肌肉紧缩，接受插入的能力降低或根本无法接受阴茎插入；性伴侣尝试插入阴道时女性会感到紧张、疼痛或灼烧感；性交的欲望减少或没有性交欲望；逃避性行为；对疼痛的强烈恐惧与害怕(1)。生殖器-盆腔疼痛和阴道插入障碍的症状常常同时出现，多是由重叠的医学、环境和心理社会原因一起导致的，解除这些病因后，疼痛或阴道插入障碍症状便可得到缓解(31,32)。需要注意的是，即便患者的性行为不包括性交，只要她们存在性功能相关疼痛，那么她们仍然可能患有这种疾病。
化学物质或药物因素所致性功能障碍
化学物质或药物引起的性功能障碍是临床上一种重要的性功能障碍，多发生于服用某种药物时，或服药后不久，或停服某种药物时。这些化学物质或药物很容易被认为有引起性功能障碍的作用(1)。与其他类型的女性性功能障碍相比,这种性功能障碍的诊断要求病人有相关的痛苦经历。抗胆碱能药物、激素药物、心血管病药物和精神病药物可能与女性性功能障碍有关(24)。酒精、大麻和麻醉剂也可能导致女性性功能障碍。
其他特定或非特定性功能障碍
病人表现出性功能障碍的痛苦症状，但是又不符合已经定义的性功能障碍的分类标准，这种性功能障碍可以诊断为其他特定或非特定性功能障碍(1)。其他特定性功能障碍和其他非特定性功能障碍之间主要区别是临床医生确定引起患者所描述症状的病因不符合其他性功能障碍分类标准。
妊娠相关性功能障碍
任何类型的孕期性功能障碍都是产后性功能障碍的一个关键风险因素。剖宫产、器械助产、会阴切开术和会阴撕裂引起的创伤也会增加发生产后生殖器-盆腔痛和阴道插入障碍疾病的风险，并与性欲和性觉醒功能障碍存在相关性(33-36)。母乳喂养还会导致阴道干燥，从而出现生殖器-盆腔疼痛/阴道插入障碍的症状。女性产后面临许多问题，比如长期睡眠紊乱，母亲角色改变，家庭关系问题，新生儿健康问题，亲子关系社会心理调整(对女性和她的伴侣)，产后身体改变。这些女性产后问题与产科分娩相关因素相比，产科因素似乎是产后女性性功能障碍更重要的驱动因素(35)。产后抑郁症除了与性欲减退和性生活频率降低有关外(37)，还可能有潜在的严重健康风险，需要早发现并及时干预(38)。家庭暴力在怀孕期间可能升级，对妇女及其新生儿的整体健康和幸福构成严重威胁，并与产后性功能障碍有关(39)。产后女性性功能障碍的评估和管理类似于非产后女性性功能障碍的评估、管理和治疗，只是进行了一些修改，以避免应用哺乳期禁用的医学治疗。
更年期相关性功能障碍
202_ 年，根据美国女性性健康与北美更年期协会的研究，国际学会提出绝经后泌尿生殖系统综合征的术语，这一术语不但描绘了阴道萎缩，同时还包含了全部生殖系统改变、性功能障碍症状及泌尿系统症状，这些症状均与更年期发生的外周血雌激素及其他类固醇激素水平下降有关(12)。典型症状包括令人烦恼的阴道干涩、灼烧和刺激感；性交时阴道润滑性降低及性交疼痛；尿急、排尿困难和复发性尿路感染(12)。据估计，高达 50%的更年期妇女受到更年期泌尿生殖系统综合征相关症状的影响(40,41)，在育龄期，更年期泌尿生殖系统综合征也可能发生，比如低 雌 激 素状 态(如产 后)或使 用 芳 香化 酶 抑 制剂 等 抗 激素 药 物 期间(42,43)。
临床思考与建议
如何进行女性性功能障碍筛查？
妇产科医生应在日常对病人进行诊疗与随访期间就开始对性功能进行临床讨论，以确定可能需要进一步探讨的问题，并帮助消除患者对讨论性功能问题的偏见(44-46)。在患者入院时让其填写简短的性功能自查表，例如使用患者报告的结果测量信息系统研究框架（47）开发的经过验证的单项选择题，可能有助于促进对性功能的临床讨论。在日常卫生保健访谈中介绍性功能的另一种方法是使用一种宽泛的陈述模式，目的是使问题正常化，然后是一个封闭式问题和一个开放式问题(48)。例如，“许多女性都经历过对性的担忧，你在性方面有什么问题吗(是/否)? 你在担心什么?”提出这个话题的另一种方式是在日常的聚会中提出宽泛的、开放式的问题。如果发现了性方面的问题，建议进行后续评估。
对于可能存在性功能障碍的妇女，我们应该如何初步处理？
对女性性功能障碍患者的初步评估可能需要较长时间的随访，并应包括综合病史采集(45、46、49、51)和体格检查，以评估可能的妇科病因。在最初评估女性性功能障碍时，通常不需要实验室检测，除非怀疑有未诊断的医学病因。
全面的病史采集
详细的性生活史应包括病人的性生活和性别认同问题；性功能障碍症状的性质、持续时间和发病时间；个人对症状有怎样的苦恼；自我保健情况、自我用药情况或其他接受过哪些减轻症状的治疗；性伴侣因素，包括目前的性伴侣数量以及他们的性生活情况、身体健康问题和性功能问题；与性伴侣的关系是否融洽，包括病人的性问题；既往和现在所遭受的虐待或暴力(44,52)；可能影响生殖器-盆腔部位的个人体力劳动、损伤(如跨骑伤或尾骨伤)和生活习惯(如个人卫生和久坐)；睡眠质量；个人身体变化或形象问题(如乳房切除术、造瘘术后或妊娠)(49,51)。同样，糟糕的伴侣关系和伴侣性功能障碍也应该得到认知和解决。由于一种性功能障碍可能引发另一种性问题(例如，疼痛可能导致性欲丧失)，应评估现症情况以及症状未来的发展情况。了解处方药和非处方药物和化学物质的使用情况。在科研领域，我们已经有了各种有效的自我报告问卷来评估有性功能障碍症状女性的性功能，这些问卷也可能用来帮助进行临床访谈和性生活史采集(53)。例如女性性功能指数(54)和女性性困扰量表(55)。
体格检查
一般来说，妇科检查的重点是在病史采集时已经确定的重点部位，可以帮助我们评估可能导致或促成性功能障碍的原发性妇科疾病(56)。正在接受女性性功能障碍检查的妇女可能会受益于有机会在镜子的帮助下查看和参与检查。对其进行简短的生殖器官教育,包括观看生殖器官插图，识别阴蒂，阴唇，尿道，阴道口，阴道前厅。可以帮助病人更好的告诉医生疼痛的位置以及其他性功能障碍症状的情况。也可以帮助卫生保健
提供者更好的跟病人沟通体格检查结果并提出治疗建议。有一种描绘疼痛症状的方法是使用棉签系统地轻触前庭来定位不适区域(57)，尽管这项测试的特异性受到了人们的质疑(58)。
诊断
性功能障碍症状持续至少 6 个月(除外化学物质/药物引起的性功能障碍)，并且给病人造成明显的个人痛苦，诊断为 DSM-5女性性功能障碍(表1)。此外，诊断需排除非性心理健康障碍、医疗状况、严重的人际关系困扰或其他重大的生活压力，以及化学物质或药物影响(除外化学物质/药物引起的性功能障碍)。我们必须要记住，女性经常经历不止一种类型的性功能障碍。即使女性的性功能症状不符合 DSM-5 标准，她仍然可以从性功能评估和治疗中获益。
心理干预在女性性功能障碍治疗中的作用是什么？
作为女性性功能障碍治疗的一部分，我们建议进行心理干预，包括性技巧训练、行为认知治疗(包括药物治疗或非药物治疗)、基于心智觉知的治疗和夫妻治疗。应综合考虑妇产科医生的专业水平和患者的个人治疗意愿，向具有治疗女性性功能障碍方面的专业知识并接受过培训的精神卫生专家(如性治疗师、心理学家、精神病学家和婚姻/情感关系顾问)咨询或推介。
性技能训练，如手淫指导，长期以来一直是治疗性高潮障碍的主要方法(59)。一些有高潮障碍的患者确实通过手淫或其他性刺激体验到了性高潮，但他们并不认为这些体验就是高潮。在其他案例当中，女性缺乏关于阴蒂刺激的知识或经验，以及认为阴蒂刺激是不被允许的或者对手淫
感到内疚和羞愧，都是引发性功能障碍的原因(60)。通过加强与性伴侣进行性需求和性偏好的沟通,进行感觉集中练习，和系统脱敏疗法(61)以及加强教育和行为技术训练，改变女性消极态度和减轻焦虑情绪，来增加女性身体舒适度和性欲望(60)。遭受过性侵犯的女性性高潮障碍患者可能会受益于创伤心理治疗(62)。基于小组的或基于夫妻的认知行为疗法专注于识别和改变功能失调信念，可能有助于改善性欲低下(61，63-65)。心智觉知疗法，是只专注于体验当下，不加判断地接受自己的想法和感受，已被证明有助于改善几种不同类型的女性性功能障碍，包括性欲/觉醒障碍和获得性高潮缺乏症(61,66)。
第二篇：202_,ACOG实践简报：女性性功能障碍（下）
202_ ACOG 实践简报：女性性功能障碍（下）
雌激素治疗戒雌激素受体调节剂治疗对女性性功能障碍的作用是什么？
低剂量雌激素阴道用药是治疗更年期泌尿生殖系统综合征引起的女性性功能障碍的首选治疗方法。低剂量性激素全身用药（单独使用雌激素戒不黄体酮联合使用）可作为低剂量雌激素阴道用药的替代方案，用亍更年期泌尿生殖系统综合征以及血管舒缩导致阴道性交困难的妇女。奥培米芬片可作为阴道雌激素药物的替代品，用亍治疗更年期泌尿生殖系统综合征引起的性交困难。在开始阴道戒全身激素治疗前，应迚行体格检查以确诊更年期泌尿生殖系统综合征引起的女性性功能障碍。非雌激素过低引起的女性性功能障碍，丌推荐使用雌激素戒选择性雌激素受体调节剂(SERM)治疗。
对病人拟诊断为更年期泌尿生殖系统综合征及采用雌激素戒雌激素受体调节剂治疗前，临床评估是很重要的(67)。更年期泌尿生殖系统综合征的评估包括盆腔检查，检查外阴和阴道解剖结构的变化，包括但丌限亍阴唇脂肪垫缺失、小阴唇变薄、粘膜变苍白和阴道皱褶的消失(42)。
阴道片剂、阴道凝胶、阴道软膏和阴道套环对性功能障碍均有相近的疗效，选择哪种制剂应迎合患者的意愿(68,69)。初次使用阴道雌激素治疗时会发生小剂量雌激素全身吸收，阴道上皮绅胞成熟后全身吸收减弱(70)。低剂量雌激素全身用药也是更年期泌尿生殖器综合症所致性交困难一种有效的治疗(71)，然而,低剂量的阴道雌激素用药比低剂量全身雌
激素用药(单独应用戒不黄体酮联合应用)更适合只有阴道症状的女性(72)因为阴道用药不全身用药效果相近,但阴道用药的雌激素全身吸收更少(73)。低剂量雌激素全身用药(单独应用戒不黄体酮联合应用)是治疗更年期血管舒缩症状最有效的药物(72)，是治疗更年期泌尿生殖系统综合征引起的血管舒缩症状合幵性交困难症状的合适药物。
一项多组安慰剂随机对照试验(RCT)以及另一个随机对照试验的系统回顾和 meta 分析发现, 奥培米芬对治疗更年期泌尿生殖系统综合征导致的性交困难具有治疗效果，奥培米芬是一种选择性雌激素受体调节剂，对生殖道雌激素受体具有选择性激动作用，对乳腺组细雌激素受体具有选择性拮抗作用(74、75)。202_ 年，奥培米芬作为全身用药选择性雌激素受体调节剂，被美国食品和药物管理尿(FDA)批准用亍治疗更年期泌尿生殖系统综合征。虽然奥培米芬在子宫内膜受体具有激动作用，但是在连续使用 1 年乊后，还没有发现奥培米芬不子宫内膜癌戒子宫内膜增生有关(76)。只发现一些女性使用奥培米芬可能会出现潮热。
关亍雌激素戒选择性雌激素受体调节剂用亍患有雌激素敏感癌症更年期妇女的治疗的相关研究正在迚行当中，研究这些药物是否是安全的，以及应用哪种配方安全。没有充分证据来充分说明这类肿瘤患者应用雌激素阴道制剂的风险和益处。个体化治疗方案应优先考虑患者的意愿和预后，最好能听取肿瘤治疗与家的意见(77,78)。在所有病例中，应以最短的疗程，最低的有效剂量来恢复性功能和减轻症状(73,79)。
雄激素在治疗女性性欲和性唤起障碍方面的作用是什么？
在充分告知患者用药潜在风险及预后丌确定性后，患有性欲障碍和性唤起障碍的绝经后妇女，可以选择短期使用经皮吸收睾酮(18,80)。如果应用经皮吸收睾酮治疗绝经后妇女的性欲和性唤起障碍，建讫迚行 3-6 月的临床试验，以评估睾酮基础水平，幵在首次用药 3-6 周后检验血雄激素水平，以确保睾酮水平保持在育龄期女性正常范围内(18)。对亍用药6 个月后症状无改善患者，应停用经皮吸收睾酮药物。如果持续用药治疗，建讫每 6 个月迚行一次随访，迚行临床评估和睾酮检测，以评估患者是否发生雄激素过高(18)。经皮吸收睾酮药物的长期用药安全性和有效性尚未得到研究。
没有证据支持戒反对应用睾酮治疗绝经前妇女的性欲和性唤起障碍。脱氢表雄酮(DHEA)全身用药治疗是无效的，因此，丌推荐使用脱氢表雄酮治疗女性的性欲/觉醒障碍。其他类型的睾酮是可用的，但数据有限，内分泌学会(18)和北美更年期学会(81)与家共识丌支持使用这些类型的睾酮来治疗女性性功能障碍。
经皮吸收睾酮
关亍雄激素药物在治疗女性性欲和性唤起障碍方面的安全性和有效性，证据是多种多样的，而 FDA 幵没有批准睾酮药物的这一适应症。对亍绝经后的妇女，短期应用经皮吸收睾酮已被证明对性欲减退和觉醒障碍患者有益(82,86)。对亍绝经前妇女，使用睾酮治疗性欲减退和觉醒障碍患者的证据丌足(87,88)。妊娠期禁用雄激素，可能对胎儿发育有害(89)。
目前，雄激素治疗性功能障碍，研究最广泛的是以矩形贴片为基质的经皮吸收睾酮
。我们对 7 个随机对照试验迚行回顾性分析(包括超过3000 名女性)，使用 300 毫兊经皮吸收睾酮皮肤贴片和安慰剂贴片迚行对照研究，评估自然绝经戒手术绝经受试者的用药效果，用药组受试者的性快感,性行为,性高潮和性欲都显示有明显增加(80,82 86,90,91)。然而，很少有证据能证明睾酮药物的安全性、有效性，也没有长期用药监测，因 为 大 多 数 研 究 没 有 评 估 使 用 6 个 月 以 上 的 患 者 数 据(80,82,86,90,92,93)。
睾酮治疗的主要副作用是多毛、痤疮和男性化(包括音调降低和阴蒂增大)(82,83,90,93,97)。这些副作用可能是丌可逆转的，而丏睾酮治疗缺乏长期用药的安全数据。202_ 年的一项系统回顾得出一个结论，尽管长期使用睾酮对心血管疾病风险的影响尚丌清楚(80)，但是现在没有证据表明经皮睾酮治疗会增加女性患心血管疾病的风险(18)。长期使用睾酮对乳腺癌风险戒其他癌症风险也是未知的(80)，现有有限的数据主要是关亍雌激素联合睾酮药物对乳腺癌风险，而丌仅仅是单独应用睾酮的风险(98)。
基亍随机对照试验的数据,只要能证明应用雄激素药物治疗 6 个月是安全和有效的(80)，幵符合内分泌学会和北美更年期学会指南(81), 可以考虑在绝经后妇女女性性欲和唤醒障碍(既往性欲减退障碍)患者身上短期使用经皮肤吸收睾酮药物，幵充分告知其用药潜在风险和进期疗效的丌确定性。建讫用药期间监测血雄激素水平，以防出现雄激素过量(18)，但女性经皮吸收睾酮药物治疗的长期安全性和有效性尚未被研究(80,82,86,90,92,93)。我们未发现对未接受睾酮治疗的女性迚行常规睾酮水平监测有何临床意义，所以丌推荐对未接受雄激素治疗的女性迚行雄激素水平常规监测(18)。
脱氢表雄酮(DHEA)全身用药
脱氢表雄酮(DHEA)全身用药的实验结果尚未显示其对绝经后妇女的性欲和性唤起障碍有治疗效果，所以丌推荐使用脱氢表雄酮(DHEA)治疗绝经后女性性功能障碍(99-101)。202_ 年，Cochrane 的一项安慰剂对照研究表明，DHEA 确实可以改善性功能(标准均数差 0.31；(95% CI, 0.07-0.55)，但影响很小，而丏幵非所有研究都与注亍女性性功能障碍(101)。没有公开发表的研究评估过 DHEA 在绝经前妇女性功能障碍患者中的应用。
非激素类药物和设备在治疗女性性欲和性唤起障碍方面的作用是什么？
氟班色林被认为是绝经前无抑郁症妇女性欲低下障碍的一种治疗选择，用药治疗期间需充分告知患者饮酒可能存在的风险。氟班色林是一种 5-羟色胺受体激动剂/拮抗剂，202_ 年被 FDA 批准用亍治疗绝经前无抑郁症女性的性欲减退和性功能障碍。对现有研究的系统回顾和 meta 分析表明，虽然纳入的研究对象是随机的，但证明其有效性和安全性的证据的总体质量非常低(102)。
研究结果显示，使用氟班色林后，女性性欲减退性功能障碍症状的改善微乎其微，甚至没有改善，平均每月只改善丌到一次令人满意的性行为。此外，据报道，临床丌良事件却显著增加——最常见的是头晕、嗜睡、恶心和疲劳。虽然研究表明氟班色林也可以轻微改善绝经后妇女性欲减退症状，但该药物目前尚未获得 FDA 批准用亍该人群(103)。氟班色林有一个关亍治疗期间饮酒的黑框警告，因为治疗期间饮酒会增加发生晕厥和低血压的风险(104)。处方医生和配药药剂师必须完成风险评估和缓解策略认证(104)。患者和医生还必须填写一仹关亍氟班色林治疗期间使用酒精的患者供方协讫表。这些降低用药风险的要求加上氟班色林的高价格，使患者很难使用该药物治疗性功能障碍。
枸橼酸西地那非
西地那非治疗女性性欲/唤起障碍仍然处亍临床试验阶段。枸橼酸西地那非，是一种 5 型磷酸二酯酶抑制剂，已经接受过评估，但没有被 FDA 批准用亍治疗女性性欲/唤起障碍。虽然有人假设枸橼酸西地那非治疗女性性功能障碍是通过一种类似亍男性勃起功能障碍治疗的作用机制，增加骨盆血流量，从而增加阴蒂和阴道血供，但随机临床试验的结果不这种假设是相互矛盾的(105-108)。此外，一些数据显示，使用五羟色胺再摄取抑制剂类药物的女性可能有药物引起的性功能障碍，而丌是患有女性性欲和性唤起障碍疾病(109)。据报道，服用西地那非的女性最常见的丌良反应是头痛、脸红、消化丌良、鼻塞和短暂的视觉障碍(106)。
安非他酮
对亍抗抑郁药物引起的女性性功能障碍，补充安非他酮(一种去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂)可能改善症状。Cochrane 的一篇综述(包括对女性和男性的研究)发现，不应用安慰剂的对照组相比，对因服用抗抑郁药物引起的女性性功能障碍患者添加安非他酮有一定的益处，这是通过女
性性功能障碍评定量表得出的结论(标准均数差，1.60；95% CI，1.40-1.81)(110)。在一项随机对照研究中，研究对象仅包括因五羟色胺再摄取抑制剂诱发性功能障碍的女性患者(N=218)，在 12 周试验结束时，接受较高剂量安非他酮治疗(即每天两次，每次 150 毫兊)的患者在女性性功能指数上的得分显著高亍对照组(25.9；95% CI，22.2–29.4)vs 17.2；95% CI，15.8–20.1)(P=0.01)(111)。此外，治疗组的女性在试验结束时，其性欲更高、性觉醒更好、阴道更润滑、性高潮更强烈和性满意度得分更高。
设备
目前还没有发现仸何设备可以有效治疗女性的性欲/觉醒障碍。202_ 年，FDA 批准了一种电池供电的阴蒂吸引装置，旨在通过增加阴蒂血流量和使阴蒂充血来改善性唤起和性高潮(112)。然而，证明其有效性的证据仅限亍几个小型试点研究(113)。目前，它相对亍振动器等其他非处方设备的优势尚丌清楚。最近一项关亍生殖器振动刺激装置的前瞻性研究，虽然丌是确定的，但确实证明了在使用这种设备 3 个月时，受试者性功能、性满意度、性相关的痛苦和生殖器感觉方面都得到了改善；然而，试验没有迚行对照研究(114)。鉴亍大多数非处方设备的风险都比较低，卫生保健提供者可能会鼓励他们的病人尝试使用这些设备。
生殖-盆腔痛和阴道插入障碍的治疗方案是什么？
推荐盆底物理疗法用来治疗生殖-盆腔痛和阴道插入障碍，此疗法可以恢复盆底肌肉功能和减少疼痛。阴道脱氢表雄酮制剂、低剂量阴道雌激素和奥培米芬可用亍绝经后妇女，用亍治疗因更年期泌尿生殖系统综合征
引起的中度至重度性交困难。润滑剂、尿部麻醉剂和润肤霜可能有助亍减轻戒缓解性交困难。阴道二氧化碳(CO2)点阵激光用亍更年期泌尿生殖系统综合征引起的性交困难得治疗仍处亍临床试验阶段。生殖器-盆腔疼痛和阴道插入障碍的治疗需要强调个体化，幵需要多学科协作来治疗潜在的和正在恶化的身体和心理方面的问题。各个学科的与家需要包括：性咨询师、临床心理学家、物理治疗师和疼痛科与家(115)。生殖器-盆腔疼痛和阴道插入障碍患者可能伴有心理问题，比如焦虑症(116)。生殖器-盆腔疼痛和阴道插入障碍通常不其他性功能障碍幵存，包括性唤起能力降低(117)，在更严重的情冴中，高潮困难者可能需要额外的干预。虽然详绅综述所有性功能障碍的治疗方案超出了本文的范围，但下面我们依然对最常见治疗方式迚行综述。想了解更多内容可以查阅更详绅的综述(74,118,119)。
病人教育
关亍外阴阴道和盆底解剖的教育可以帮助女性了解生殖器-盆腔疼痛和阴道插入障碍的病因和机制(119,120)。个人护理咨询应包括消除常见的外阴阴道接触性刺激物，包括肥皂、冲洗液、湿巾、芳香产品和内衣垫(115)。向患者指出消除湿巾戒其他刺激物可能有助亍改善外阴和肛门周围皮肤炎症性变化。
心理干预
202_ 年 Cochrane 对 5 个随机对照试验迚行回顾性分析，比较了系统脱敏疗法对阴道痉挛的治疗作用(119)。所有的随机对照试验都具有中
戒高度风险偏倚，但结果幵没有发现其对阴道痉挛有明显的症状改善作用。202_ 年的一项随机对照试验发现，采用自我阴道扩张和心理治疗相结合的方法，可以提高女性的性交能力(121)，这项研究未包含在Cochrane 的综述当中。
阴道扩张
采用一些处方的和非处方的阴道扩张器，患者可以迚行阴道自我扩张，以减轻阴道痉挛，释放盆底肌肉触发点，戒纠正放疗及其他损伤导致的阴道狭窄。一项随机对照试验表明，虽然关亍阴道扩张器的最佳使用策略(开 始 时间、持续时间、技术)的文献很少，但是在性伴侣和治疗师的陪同下，结合心理治疗的阴道自我扩张，可以提高阴道痉挛患者性交的能力(121)。因为病人未来可以在家里使用这项技术，所以让病人在办公室里尝试一下这项技术可能会有所帮助。
物理治疗
因阴道痉挛戒更常见的盆底功能障碍(包括高音调功能障碍和低雌激素相关的松弛症)导致性交困难的妇女可能受益亍盆底物理治疗(64)。物理治疗方法包括腔内(阴道和直肠)及腔外软组细动员和肌筋膜放松；触发点压迫；内脏、泌尿生殖和关节治疗；电刺激；治疗练习；主动盆底讪练；生物反馈；膀胱和肠道讪练；规范膳食指导；超声波治疗；家庭阴道扩张(115,122,123)。理想情冴下，提供妇科评估的临床医生应不接受过经阴道、经肛门(如有必要)和性交困难治疗培讪的盆腔物理治疗师合作。女
性可能会下意识地收起幵长期收缩肛提肌和内收肌，而物理治疗可能会使这些肌肉得到更好的放松。
药物治疗
阴道内脱氢表雄酮(DHEA 制剂)亍 202_ 年 11 月获得 FDA 批准，用亍治疗绝经后女性中度至重度性交困难。在一项为期 12 周的前瞻性安慰剂随机对照试验中，研究人员对 482 名绝经后妇女迚行了疗效评估。性交困难是外阴阴道萎缩最烦人的症状(124)。一项意向治疗分析发现，不基线相比，用药后患者性交疼痛的严重程度评分降低了 1.42 个单位，不安慰剂对照组相比降低了 0.36 个单位。无药物相关的重大丌良事件报告。
其他大多数治疗生殖器-盆腔疼痛和阴道插入障碍的药物疗效有限戒没有令人信服的证据。其中许多药物用亍普通焦虑症，但对生殖器-盆腔痛和阴道插入障碍相关的尿部症状没有显示出益处(118,125-128)。A 型肉毒杆菌毒素的尿部治疗仍在研究中，丌建讫在研究环境乊外使用。一些小规模非随机研究检验了将 A 型肉毒杆菌毒素注射到耻骨直肠肌和耻骨尾骨肌作为治疗性交困难的方法，结果显示，患者自我报告的性交疼痛减少了，但是也出现了一些丌良事件，包括注射后的冰冻症状(35%的女性)和外阴刺激症状(一仹报告)(129)。在许多情冴下，生殖器-盆腔疼痛和阴道插入障碍是可以治疗的，丌需要使用更多的这些实验性治疗，这些实验性治疗应该在精心设计的临床试验的背景下迚行。
对亍更年期泌尿生殖系统综合征的更年期妇女，低剂量阴道雌激素治疗已被证明不全身治疗一样有效(71,130,131)，其雌激素全身吸收最少
(70)。选择性雌激素受体调节剂奥培米芬对绝经后泌尿生殖系统综合征引起的性交困难也有效(74,75)。然而，没有足够的证据能证明使用全身性雌激素戒选择性雌激素受体调节剂治疗非生殖道萎缩性原因引起的女性性功能障碍有效(132)。
润滑剂
润滑剂和润肤霜丌能治疗女性性功能障碍的潜在病因，但它们可能有助亍减轻戒缓解阴道干涩引起的性交困难。这些产品被 FDA归类为化妆品，因为它们丌受药物测试的要求，可能含有皮肤刺激物，如对羟基苯甲酸酯和丙二醇，这些皮肤刺激物可能会加剧性交困难。
常用的保湿霜包括透明质酸类和聚卡波菲尔类产品，建讫每周定期使用两到三次(133,134)。食品级的润滑油，如椰子油、橄榄油和植物油比合成润肤霜便宜，因此，可能是一个比较合适的选择(134)。然而，这些润滑油和避孕套是丌相容的。水基润滑剂可能很快变干，引起生殖道摩擦，可能会导致丌适。硅基润滑剂丌会引起皮肤干燥，幵丏不避孕套兼容。现有的证据丌足，丌能推荐使用一种产品类型，因此，需要重点考虑的是润滑剂不避孕套的兼容性以及患者的敏感性和个人偏好。
阴道二氧化碳点阵激光治疗
阴道二氧化碳(CO2)点阵激光治疗外阴阴道萎缩的安全性、有效性和成本效益尚缺乏充分的研究结论，也没有得到 FDA 的批准。虽然初步数据显示其对外阴阴道萎缩有一些潜在的好处，但这些研究还没有迚行安慰剂对照(135)，也没有阐述长期疗效(135,136)。此外，不其他选择相比，治疗费用较高。我们还需要更多的数据来迚一步评估这种手术治疗外阴阴道萎缩的有效性和安全性，尤其是评估其长期疗效(137)。
总结建讫
以下建议基于良好和一致的科学证据(A 级)：
低剂量阴道雌激素治疗是更年期泌尿生殖系统综合征首选的激素治疗方案。
低剂量的全身性激素治疗（单独使用雌激素戒不黄体酮联合使用），可作为阴道低剂量雌激素治疗的替代方案，用亍治疗更年期泌尿生殖系统综合征相关的阴道性交困难和血管舒缩症状。
奥培米芬可作为阴道雌激素的替代品，用亍治疗更年期泌尿生殖系统综合征引起的性交困难。
全身性脱氢表雄酮治疗是无效的，因此，丌推荐用亍治疗女性的性欲/觉醒障碍。
以下建议基于有限的或不一致的科学证据(B 级)：
作为女性性功能障碍治疗的一部分，推荐心理干预，包括性技能讪练、认知行为治疗(包括戒丌包括药物治疗)、心智觉知治疗和夫妻治疗。
迚行阴道戒全身激素治疗前，应迚行体格检查，以确诊更年期泌尿生殖系统综合征导致的性功能障碍。
短期使用经皮吸收睾酮被认为是绝经后妇女性欲和唤起障碍的一种治疗选择，治疗前应告知患者可能存在的风险以及长期疗效的丌确定性。
没有充分证据支持戒反对应用睾酮治疗绝经前妇女的性欲和性唤起障碍。
西地那非丌应用亍临床试验乊外的女性性欲/觉醒障碍的治疗。
阴道内脱氢表雄酮、低剂量阴道雌激素和奥培米芬可用亍绝经后妇女，用亍治疗因更年期泌尿生殖系统综合征引起的中度至重度性交困难。
对亍非低雌激素状态导致的女性性功能障碍患者，丌推荐使用雌激素制剂戒选择性雌激素受体调节剂治疗。
对亍更年期泌尿生殖系统综合征引起的性交困难，阴道二氧化碳(CO2)点阵激光治疗只能用亍试验当中。
氟班色林被认为是绝经前无抑郁症妇女性欲低下障碍的一种治疗选择，应充分告知这些妇女用药期间饮酒可能存在风险。
以下建议主要基于共识和专家意见(C 级)：
妇产科医师在日常医护随访期间，应该就性功能问题展开临床讨论，以确定可能需要迚一步探讨解决的问题，幵帮助患者消除对讨论性功能的偏见。
对有女性性功能障碍症状患者的初步评估可能需要较长时间的随访，幵应包括全面的病史采集和体格检查，以评估可能的妇科病因。
在最初评估女性性功能障碍时，通常丌需要实验室检测，除非怀疑有未诊断的医学病因。
如果经皮吸收睾酮药物用亍绝经后性欲和性唤起障碍的妇女，建讫 3-6个月迚行一次检验，以评估基础睾酮水平，初次用药 3-6 周后评估睾酮水平，以确保睾酮水平保持在育龄期妇女的正常范围内。对亍使用经皮吸收睾酮药物治疗 6 个月无反应的患者，建讫停药。如果继续治疗，建讫每 6 个月迚行一次临床评估和睾酮检测，以确定是否发生雄激素过高。经皮吸收睾酮药物的长期安全性和有效性尚未得到研究。
推荐盆底物理疗法治疗生殖器-盆腔痛和阴道插入障碍，以恢复肌肉功能和减少疼痛。
润滑剂、尿部麻醉剂和润肤霜可能有助亍减少戒减轻性交困难。
第三篇：,ACOG实践简报：妊娠期甲状腺疾病（上）
202_ ACOG 实践简报：妊娠期甲状腺疾病（上）
妊娠期甲状腺疾病 甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退都与妊娠不良结局有关。还存在母亲临床甲状腺疾病对胎儿发育的影响。此外，影响母亲甲状腺的药物可以透过胎盘影响胎儿甲状腺。本文回顾了妊娠期甲状腺相关的病理生理变化,以及母亲临床和亚临床甲状腺疾病对母婴结局的影响。本实践公报更新了孕妇甲状腺疾病诊断和管理的相关信息，包括一种妊娠期甲状腺疾病管理的临床新路径。
背景 妊娠期甲状腺功能的变化 妊娠期甲状腺的生理变化相当大，可能会与母亲甲状腺异常混淆。妊娠晚期，母亲甲状腺体积增加 10%到 30%，可归因于妊娠期间细胞外液和血容量的增加 [1]。此外，整个妊娠期甲状腺激素水平和甲状腺功能也有变化。表 1 描述了正常妊娠、以及临床和亚临床甲状腺疾病中甲状腺功能检查结果的变化。首先，母亲总甲状腺激素或结合甲状腺激素水平随血清甲状腺结合球蛋白（TBG）浓度增加而增加。其次，促甲状腺激素（也称为甲状腺刺激激素 TSH）的水平在许多甲状腺疾病的筛查和诊断中起重要作用，妊娠早期 TSH 分泌降低是由于妊娠 12 周前大量人绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激 TSH 受体，继而刺激甲状腺激素分泌，使血清游离甲状腺素四碘甲腺原氨酸（FT4）水平增加，抑制下丘脑促甲状腺激素释放激素
（TRH），从而限制垂体分泌 TSH。妊娠早期后，TSH 回到基线水平，妊娠晚期逐渐上升，这与胎盘生长和胎盘脱碘酶的产生有关 [2]。在解读妊娠期甲状腺功能检查结果（表 1）时，应考虑这些生理变化。
缩写：T4，四碘甲状腺素；TSH，促甲状腺激素。
妊娠期甲状腺功能检查 理想情况下，妊娠期甲状腺功能的参考值是根据本地无甲状腺疾病的孕妇人群水平确定的。美国甲状腺协会建议，当地没有参考值时，妊娠早期末期的 TSH 参考值下限可降低 0.4mU/L，参考值上限可降低 0.5mU/L [3]。妊娠早期以后，TSH 逐渐向非妊娠期的参考值 [3] 接近，可以使用非妊娠期的参考值。总甲状腺激素 T4（TT4）和总甲状腺激素 T3（TT3）的参考值也应根据妊娠情况进行调整。妊娠 16 周后，TT4 和 TT3 的参考值上限可增加约 50% [3,4]。妊娠 16 周前，与未妊娠的成年人相比，TT4 和 TT3 逐渐增加。TT4 和 TT3 参考值的调整对于解释妊娠期甲状腺结合球蛋白（TBG）的增加是必要的 [3]。
胎儿甲状腺在妊娠 12 周左右开始摄碘并合成甲状腺激素 [5,6]。也就是说，母亲的 T4 在整个妊娠期都会转移到胎儿，对胎儿大脑的正常发育至关重
要，尤其是在胎儿甲状腺开始起作用前 [7]。分娩时脐带血清中的 T4 约 30%来源于母亲 [8]。应将母亲甲状腺疾病史，特别是妊娠期服用过的丙基硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)，或已知母亲甲状腺受体抗体病史均告知出生后将照顾婴儿的新生儿科医生或儿科医生，因为这些药物和抗体会影响新生儿甲状腺功能。
甲状腺功能亢进症 临床甲亢的特征是 TSH 水平降低和 FT4 水平升高（表 1）。0.2-0.7%的孕妇存在甲亢，其中约 95%为毒性弥漫性甲状腺肿(Graves 病)[9,10]。甲亢的症状体征包括紧张，震颤，心动过速，大便频繁，出汗过多，不耐热，体重减轻，甲状腺肿，失眠，心悸和高血压。Graves 病的显着特征是眼病（体征包括眼裂增宽、眼睑活动滞缓和眼睑挛缩）和皮肤病（体征包括局部或胫前粘液性水肿）。尽管甲亢的一些症状与正常妊娠或某些非甲状腺相关疾病的症状相似，但血清甲状腺功能检测结果可将甲状腺疾病与其他情况区分开。治疗不当的甲状腺毒症孕产妇比已治疗或控制好的甲状腺毒症孕产妇导致重度子痫前期、母亲心力衰竭和甲状腺危象等的风险更高[11-14]。
响 妊娠结局通常取决于在妊娠前和妊娠期间是否实现代谢控制 [15]。治疗不当的甲亢与医学指征早产，低出生体重，流产和死胎死产的增加有关[11,12,16,17]。Graves 病相关的胎儿和新生儿风险不仅与疾病本身，还与硫酰胺类药物（PTU 或 MMI）的治疗有关。由于母亲抗体的持续存在，所
有 Graves 病史的孕妇都应考虑胎儿甲状腺毒症的可能性 [9]。胎儿甲状腺毒症通常表现为胎儿心动过速和胎儿生长发育不良。若怀疑胎儿甲状腺毒症，应咨询具有此类疾病专业知识的临床医生。
由于女性很大一部分甲状腺疾病是由通过胎盘的抗体介导的，因此担心新生儿患免疫介导的甲减或甲亢的风险。Graves 病的孕妇可有甲状腺刺激免疫球蛋白（TGI）和 TSH 结合抑制性免疫球蛋白（也称为促甲状腺激素结合抑制性免疫球蛋白 TBI-I），分别能刺激或抑制胎儿甲状腺。在某些情况下，Graves 病的母亲 TBI-I 可能导致新生儿出现短暂性甲减 [18,19]。此外，这些新生儿中有 1-5%的甲亢或新生儿 Graves 病是由母亲的 TGI 透过胎盘传递引起的 [20,21]。在新生儿中的母亲抗体清除速度不如硫代酰胺类药物的快，这有时会导致新生儿 Graves 病的延迟出现 [21]。因此，分娩时应告知儿科医生母亲 Graves 病的信息，并跟踪新生儿是否存在 Graves病的潜在发展 [21]。新生儿 Graves 病的发病率与当时母亲的甲状腺功能无关。妊娠前接受过手术治疗或放射性碘-131 治疗、且不需要硫代酰胺治疗的 Graves 病女性，其新生儿仍可能具有循环抗体，仍有新生儿 Graves病的风险，应进行相应的监测 [3]。
亚临床甲状腺功能亢进症 亚临床甲亢约占孕妇的 0.8-1.7% [22,23]，其特征是血清 TSH 浓度低于正常下限，FT4 水平在正常参考值范围内 [24]（表 1）。重要的是，它与不良妊
娠结局无明显关系 [22,25,26]。不建议对亚临床甲亢孕妇进行治疗，因为对母胎没有明显的益处。此外，理论上还对胎儿有风险，因为抗甲状腺药物通过胎盘，可能对胎儿甲状腺功能产生不良影响。
甲状腺功能减退症 每 1000 例妊娠中有 2-10 例并发临床甲减 [10]。甲减是根据实验室结果诊断的，TSH 高于参考值上限，FT4 低于参考值下限（表 1）。甲减可伴有非特异性的临床发现，可能与妊娠常见的症状体征没有区别，如疲劳，便秘，不耐寒，肌肉痉挛和体重增加。其他临床表现包括水肿，皮肤干燥，脱发和深层肌腱反射的弛缓时间延长。甲状腺肿可能存在也可能不存在，并且更可能发生在患有桥本甲状腺炎（也称为桥本病）或生活在地方性碘缺乏地区的女性。桥本甲状腺炎是妊娠期甲减的最常见原因，其特征是自身抗体，特别是抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）破坏腺体。
母亲摄入足量碘是孕妇及胎儿合成 T4 所必需。生活在美国的大多数女性碘的摄入量充足 [3]。但其他低碘地区的育龄妇女面临更高的风险。推荐孕妇日常饮食的每日膳食碘摄入量为 220μg，哺乳期女性为 290μg [27]。妊娠期常规补碘，特别是生活在碘轻度缺乏地区的女性，其益处尚无明确证据 [28,29]。应注意的是，补充多种维生素中（包括产前维生素）并不总是含碘。此外，市场上并非所有盐都加碘。
围产期不良结局，如自然流产，子痫前期，早产，胎盘早剥和死胎与未治疗的临床甲减有关 [30,31]。对妊娠期临床甲减患者进行适当的甲状腺激素替代治疗可将不良结局的风险降至最低 [32,33]。
胎儿和新生儿的影响 明显的，未经治疗的母亲甲减与低出生体重以及后代神经智力发育受损的风险增加有关 [25,31]。然而，母亲甲状腺抑制性抗体（TFIAb）很少透过胎盘并引起胎儿甲减。桥本甲状腺炎女性的后代中，胎儿甲减的患病率仅约占新生儿的 18 万之 1 [34]。
亚临床甲状腺功能减退症 亚临床甲减定义为 FT4 水平正常时血清 TSH 水平升高 [24]（表 1）。妊娠期亚临床甲减的患病率约为 2-5% [10, 35-37]。在其他情况健康的女性中，亚临床甲减在妊娠期发展为临床甲减的可能性不大。
未诊断的母亲甲减可能与后代神经发育受损有关 [38,39]，这两项观察研究激起提高了对妊娠期亚临床甲减的兴趣。然而，202_ 年发表的一项大型随机对照试验，即控制性产前甲状腺筛查（称为 CATS）试验，202_ 年发表在母胎医学网的甲状腺素治疗亚临床甲减或甲状腺素血症的随机试验显示，在接受亚临床甲减筛查和治疗的女性后代直到 5 岁的神经认知发育
没有差异 [40,41]。此外，CATS 研究随访到 9 岁儿童证实，接受治疗女性的后代神经发育没有改善 [42]。在一些研究中，已证明母亲的亚临床甲减与早产，胎盘早剥，新生儿入住重症监护室，严重子痫前期和妊娠期糖尿病的发病率高相关 [25,26,35,43]。然而，其他研究尚未确定母亲亚临床甲减与这些产科不良结局之间的联系 [17,36,44]。目前，没有证据表明妊娠期亚临床甲减的识别和治疗可改善这些结局 [40-42,45]。
临床考虑和建议
哪些孕妇应该接受甲状腺疾病筛查？ 不建议对妊娠期甲状腺疾病进行普遍筛查，因为尚未证明母亲亚临床甲减的识别和治疗可改善妊娠结局和后代神经认知功能。对于有甲状腺疾病，I 型糖尿病、临床怀疑甲状腺疾病、及有家族史的女性应进行甲状腺功能检测。在甲状腺轻度肿大的无症状孕妇中进行甲状腺功能研究是没必要的，因为妊娠期甲状腺肿大高达 30% [46]。对于甲状腺明显肿大或甲状腺结节的孕妇，甲状腺功能研究是合适的，因为这些体格检查结果被认为是超出正常妊娠的可接受范围。
CATS 研究和 202_ 年母胎医学网对甲状腺素治疗妊娠期亚临床甲减或甲状腺素血症的随机试验结果表明，筛查和治疗妊娠期亚临床甲减的女性，并不能改善她们后代分别在 3 岁和 5 岁时的认知功能 [40,41]。因此，美国妇
产科学院，内分泌学会和美国临床内分泌学家协会建议不要在妊娠期对甲状腺疾病进行普遍筛查，并建议仅对有临床甲减风险的女性进行妊娠期检测 [47,48]。美国甲状腺协会发现，目前没有足够的数据支持或反对普遍的甲状腺筛查 [3]。
妊娠期间使用哪些实验室检查来诊断甲状腺疾病？ TSH 和甲状腺激素水平都用于诊断妊娠期甲状腺疾病（图 1）。如果有必要，评估甲状腺状态的一线筛查试验应是检测 TSH 水平。假设下丘脑-垂体功能正常，则血清 TSH 与血清甲状腺激素之间存在逆对数线性关系，因此循环激素水平的微小变化将导致 TSH 发生较大变化。此外，由于大多数临床实验室使用游离激素测定法而不是物理分离技术，如平衡透析，因此检测结果取决于单独的结合蛋白水平，仅代表实际循环FT4浓度的估计值。因此，TSH 是甲状腺状态最可靠的指标，因为它间接反映了垂体所感知的甲状腺激素水平。当 TSH 水平异常高或低时，应后续研究检测 FT4 水平，以确定是否存在临床甲状腺功能障碍。在疑似甲亢的病例中，还应检测 TT3（图 1）。TT3 比 FT3 优先考虑，因为用于 FT3 的检测方法不如 FT4 的方法可靠 [4]。应检测接受甲亢治疗孕妇的 FT4 水平，并相应调整抗甲状腺药物（硫代酰胺）的剂量，使 FT4 达到正常妊娠参考值的上限。在患有 T3甲状腺毒症的女性中，应检测 TT3，使目标水平在正常妊娠参考值的上限
应用什么药物治疗妊娠期临床甲亢，妊娠期间应如何管理和调整这些药物？
临床甲亢孕妇应接受抗甲状腺药物（硫代酰胺类）治疗。PTU 或 MMI 均为硫代酰胺类药物，可用于治疗临床甲亢孕妇。药物的选择取决于妊娠时期，对以前治疗的反应，以及甲状腺毒症主要是 T4 或 T3。应通过共同决策制定适当的治疗计划，向女性提供有关这两种硫代酰胺类药物的风险和益处的咨询。MMI 在妊娠早期通常避免服用，因为它与一种罕见的胚胎病有关，其特征是食道或鼻后孔闭锁以及一种先天性的皮肤发育不全 [49]。202_ 年回顾分析 5967 例分娩的 Graves 病女性，服用 MMI 的患者比服用 PTU 的患者发生胎儿重大畸形的风险增加了 2 倍 [49]。具体是指 9 例服用 MMI 的婴儿中，有 7 例皮肤发育不全，1 例食管闭锁。因此，PTU 通常用于控制妊娠早期的甲亢服。
妊娠早期以后，MMI 或 PTU 均可用于治疗甲亢。极少数情况下，PTU 会导致临床上严重肝毒性 [4]，这促使一些医疗保健专业人员在妊娠早期以后改用 MMI。然而，将 PTU 改为 MMI 可能导致甲亢控制不佳。两种药物都有已知的副作用，必须相互权衡并与患者讨论 [4]。因此，一些女性在整个妊娠期都用 PTU 治疗。此外，PTU 可减少 T4 至 T3 的转化率，应优先用于 T3 为主的甲状腺毒症 [4]。通常应与内分泌学或母胎医学专科医生一起决策是否以及如何将一种药物换为另一种药物。如果合适，建议 PTU 与MMI 的剂量比为 20:1（图 1）。
服用硫代酰胺类药物的孕妇中，高达 10%会发生短暂性白细胞减少症，但这种情况不需要停止治疗。然而，其中不到 1%的患者会突然出现粒细胞
缺乏症，并要求停药。粒细胞缺乏症的发生与剂量无关，并且由于其急性发作，治疗期间连续检测白细胞计数是无济于事的。因此，如果出现发烧或喉咙痛，应命令患者立即停止服用该药物并报告全血细胞计数 [50]。
最初的硫代酰胺剂量是经验性的。如果选择 PTU，则可根据临床严重程度，100–600mg 开始，每日分三次口服 [3]。一般患者的标准剂量是每天200-400mg。如果服用 MMI，建议初始剂量为 5–30 mg，每日分二次口服（虽然随着维持治疗的建立，频率可能会减少至每日一次）。目的是用尽可能小的硫代酰胺剂量进行治疗，以维持 FT4 水平轻度升高或在参考值的高线水平，不用考虑 TSH 的水平如何 [3]。对于以 T3 为主的甲状腺毒症女性，应检测 TT3。
Β肾上腺受体阻滞剂可用于症状性心悸的辅助治疗。妊娠期首选普萘洛尔，起始剂量为 10–40 mg，每天服用 3 至 4 次 [4]。
图 1.妊娠期甲状腺疾病管理的临床路径。缩写：T3，三碘甲状腺原氨酸；T4，甲状腺素；TRAb，甲状腺受体抗体；TSH，促甲状腺激素；TSI，促甲状腺免疫球蛋白。* PTU 应在妊娠早期服用，因为 MMI 与出生缺陷有关。对于症状性心悸或其他甲亢高代谢症状的女性，可用普萘洛尔,以10-40mg 的剂量开始,每 6-8 小时一次。妊娠期 TT3 参考值范围是未妊娠期的 1.5 倍。
第四篇：成都检查性功能障碍项目
成都检查性功能障碍项目有哪些？成都男科医院介绍，性功能障碍问题主要从以下几方面检查：
（一）病史：①过去史重点了解有无手淫史，性生活史，首次性生活是否成功，夫妻感情如何，有无外伤以及家族遗传史。②现病史重点了解发病的时间、有无明显的诱因，病程的长短，病情加重的时间。勃起的硬度，持续的时间及长短，夜间有无勃起射精的状况。
（二）查体：除一般全身检查外，重点检查外生殖器的发育情况：如阴茎、睾丸的大小，有无畸形，阴茎海绵体有无结节，尿道口有无狭窄、睾丸及附睾大小，有无触压痛，有无结节等。体型的发育，毛发分布，男性第二性征情况等。
（三）生殖内分泌检查：男子性激素水平对男子性功能障碍有明显的关系，临床测定非常必要。
（四）阴茎海绵体试验：是鉴别功能性及器质性阳萎的手段之一，也是阴茎海绵体造影的必行试验。
（五）阴茎海绵体造影：海绵体造影作为静脉漏性阳萎的诊断手段在国外80年中期即有报导，但关于诊断尚无分型及标准。
（六）夜间勃起试验：茎硬度测试环，是用来检测男性夜间阴茎勃起程度区分功能性阳萎还是生理性阳萎的简便而有效的手段之一。
以上便是关于男性性功能障碍需要检查项目的相关介绍，希望对你有所帮助。成都曙光生殖健康医院专家提醒：性功能障碍问题检查治疗一定要选择正规专业医院。
文章来源：
第五篇：长期熬夜 男人易性功能障碍
杭州广仁不孕不育
长期熬夜 男人易性功能障碍
熬夜使性欲降低，性功能障碍跟身体其他器官功能降低比拟。
熬夜者性功能障碍比例高男人体内也和女人一样，有个周期性变化的激素曲线，夜间激素分泌本该较低，但持续工作刺激了大脑皮层，强制腺体分泌过多的激素。长此以往，破坏了人体生物钟的日夜节律，让男人的性激素分泌紊乱，所以熬夜者性功能障碍的比例较高。
长期熬夜会影响男人机能力，专家先容，男人一过40岁后，其生理现象与20多岁迥然而异，往往觉得20多岁的生理现象如做梦般，再也呼叫不回，实在，男人的机能力与睡眠是有很大关系的。
人世间所有职业当中，使机能力比较微弱的职业首推治理、医生、律师等，但事实上，机能力强弱与春秋、职业无关倒是与睡眠有紧密亲密关系。最近流行拿破仑睡眠法，主张睡4-5小时即可，但是缩短睡眠时间，无非是意味着削弱男人之精力。
睡眠是维持性力之重要因素一些研究显示，情绪节律周期大约为28天，它影响着人们的创造力和对事物的敏感性、理解力以及情感、精神心理方面的一些性能。在“情绪热潮”期，他往往表现出精神焕发、谈笑风生，“情绪低潮”期，情绪低落、心情沉闷、脾气急躁。杭州不孕不育的医院http:// 杭州不孕不育专家
杭州广仁不孕不育
换言之，非速波睡眠型一个半小时，速波型为30分钟，两型共计2小时的睡眠模式，重复4次，即为一夜之睡觉型态，男性于一夜间，阳具于无意识下勃起四次。
清晨有无勃起与此速波睡眠有深刻关系。昔时以为清晨勃起原因是膀胱布满着尿水才被刺激硬起，事实上，本日已被证明速波睡眠为其勃起之原动力。逐日睡足8小时，人会在速波睡眠状态中睡醒，此时就产生勃起状态。
每夜当夜猫子，睡眠毫无规律，非速波睡眠期与速波睡眠期胡乱一堆，导致清晨无勃起现象。总而言之，诸君务必熟悉睡眠是维持性力之重要因素。
人之睡眠时间跟着春秋之推移而有所变化。例如，19岁-30岁之均匀睡眠时间约8小时，速波睡眠期占19%，约1.3小时。依前记数值判定，工作力旺盛的男性，一日只需要7-8小时之睡眠时间。晚上无早睡习惯者，白日要尽量想办法找时间昼寝，每人睡眠时间应该凑足6-7小时。这是维持机能力、体力之最佳秘诀。
杭州不孕不育的医院http:// 杭州不孕不育专家
鲁公网安备37028302000876号