第一篇：（因工鉴定样表）劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定（结论）表 伤情介绍：
鉴定依据：
专家组意见：。
1、劳动功能障碍程度
经鉴定符合伤残
级； 2、生活自理障碍程度
经鉴定符合护理依赖； a)进食；
□
d)穿衣、洗漱；
□ b)翻身；
□
e)自主行动。
□ c)大、小便 ； □ 3、配置辅助器具确认
经鉴定。
鉴定专家签名及意见：。
专家 1：
专家 4：
专家 2：
专家 5：
专家 3：
****年**月**日 劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
级伤残；
护理依赖；
配置辅助器具确认。
审核人签名(印章）：
****年**月**日（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
****年**月**日
亲爱的朋友：
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：
1、《工伤认定决定书》原件和复印件；
2、有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；
3、工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；
4、申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
5、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：
1、填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。
2、申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3、如有疑问，请咨询有关工作人员。
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表 工伤职工信息栏 工伤职工姓名：
一寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定决定书编号：
证件类型
居民身份证□
其他□ 身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话（必填一项）：
（手机）
（固话）
联系地址:
邮编□□□□□□ 用人单位信息栏 用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
联系地址:
邮编□□□□□□ 申报事项确认栏 申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1、初次鉴定；
□2、再次鉴定；
□3、复查鉴定；
□4、配置辅助器具确认，申请配置项目
；□5、其他 申请主体（请在□内打√单项选择）
□1、用人单位； □2、工伤职工或其近亲属； □3、社保经办机构。
申请人签名或盖章 ：
****年**月**日 申请单位盖章 ：
****年**月**日
第二篇：劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
一)、必送材料：
1、《劳动能力鉴定申请表》;
2、被鉴定本人身份证原件及复印件;
3、工伤认定书(工伤鉴定的);
4、前次鉴定结论复印件(非首次鉴定的);
5、有关医疗资料(疾病诊断证明书、各种病历、X光片、CT片、MRI片及各种检验报告单等);
6、受伤畸形部位与上身4吋彩色照片1张，劳动能力鉴定申请表。
(二)、办事程序及时限
1、申请人向窗口提交必送材料;
2、资料齐全的，受理并出具《劳动能力鉴定通知书》，自受理之日起60日内作出劳动能力鉴定结论;
3、资料不齐的，暂不予受理，并出具《补齐材料通知书》，不符合受理范围的，出具《不予受理决定书》。
惠州市劳动能力鉴定委员会：
被鉴定人： 身份证号码：
工伤认定书编号： 联系电话：
受伤部位：
最终医疗诊断结论：
申请鉴定类别：
申请人：
申请人身份证号码：
(申请人为用人单位的填注册号)
住所： 用人单位意见(盖章)
联系电话： 联系电话：
申请日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日
惠州市劳动能力鉴定须知
一、鉴定类别包括：工伤伤残等级首次鉴定、工伤伤残等级复审鉴定、伤病因果关系鉴定、延期治疗鉴定、旧伤复发鉴定、委托鉴定、工伤伤残等级复查鉴定、非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定等。
二、工伤伤残等级鉴定应在伤情、病情治愈或相对稳定。申请病退的，本人应写出书面申请，所在单位签明意见并盖章(失业的提交失业证复印件)，填写劳动能力鉴定申请表。
三、申请或鉴定时应携带工伤认定书,被鉴定人的身份证原件及复印件、所有病历资料和原有的影像及化验资料、6张一寸近期免冠正面照片。并于鉴定之日后的20—40天内到原申请受理部门凭鉴定回执领取鉴定结论及相关资料。
四、申请复审鉴定的，应向市劳动能力鉴定委员会办公室交回原来所有鉴定结论文书。申请旧伤复发鉴定必须提供第一次鉴定结论或相关医疗资料，自我鉴定《劳动能力鉴定申请表》。申请伤病因果关系鉴定必须提供疾病的明确诊断依据。申请延长治疗期鉴定必须要有医生的明确意见和治疗方案。申请工伤伤残等级复查鉴定须鉴定结论作出之日起1年后。
五、申请职业病诊断或鉴定的，请到省及惠州市卫生行政部门指定的机构办理。
六、申请人为用人单位时填写注册号，个人填写身份证号码并提交复印件1份。
【扩展阅读篇】
1.∶评论的话2.∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话偶尔有对正文的讲解和带解释性的注,但无评语3对某人的看法与对这人的感觉详细解释评论的话。清 唐鉴 《廪贡生王府君墓志铭》：“昔年官京师，阅 倭艮峯 日记，见其上方评语，有曰‘子 涵 子 洁 ’者，问之，则其 河南 同志 王检心、王涤心 也。”《二十年目睹之怪现状》第一回：“就将这本册子的记载，改做了小说体裁，剖作若干回，加了些评语。” 赵树理 《三里湾·决心》：“ 玉生 一时想不出适当的评语来，只笼统地说：‘我觉着你各方面都很好!’” 编辑本段评语范文X同学是个文静懂事的女孩，踏实、稳重、有礼貌，时刻起着模范带头作用，给同学们作出表率。上课时用心听讲的神情，让人感到你的专注、认真。你的作业干净整洁、字迹又漂亮，令老师感到非常满意。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，大胆质疑。你的学习成绩一直都很好，在班里是一个的好女生。愿你永远健康、漂亮、快乐、上进，在知识的海洋里遨游，做一个强者、胜利者!你的聪明加上勤奋好学会令你成功，老师深深地祝福你。
第三篇：劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表的写法如下：
病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。
申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：
(1)因病或非因工负伤劳动鉴定
职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。
(2)因工负伤劳动能力鉴定
提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。
(3)因患职业病劳动能力鉴定
提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。
因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。
(4)因精神病劳动鉴定
提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。
如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。
有法律问题，上法律快车http://www.feisuxs/
第四篇：劳动能力鉴定申请表如何填写
劳动能力鉴定申请表如何填写
劳动能力鉴定申请表如何填写?
有位职工发生了工伤，我们已经以单位的名义写了申请书，听说还要写一份申请表，想问一下哪里有劳动能力鉴定申请表，怎么填写?
中顾网律师解答：
劳动能力鉴定申请表
病、伤、职工医疗终结后确需进行劳动能力鉴定的，由职工提出申请，企业填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，经企业劳动鉴定机构审定提出意见并加盖公章后，每月10日前报市劳动能力鉴定委员会办公室。经初审，劳动能力鉴定材料齐全的，劳动能力鉴定委员会办公室随机抽取有关医疗专家组成专家组，对病伤职工进行鉴定。单位要派专人按照劳鉴办公室指定的时间、地点负责组织职工到场鉴定。
申请人如实填写《劳动能力鉴定、确认申请表》，并提供如下材料：
(1)因病或非因工负伤劳动鉴定
职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历(或病历摘要)，与病情有关的检查报告、化验单据等资料。
(2)因工负伤劳动能力鉴定
提交工伤认定结论、《工伤证》和工伤职工选定的工伤医疗机构出据的诊断证明及按照《医疗事故处理条例》规定复印或复制的病历及检查报告等资料。
(3)因患职业病劳动能力鉴定
提供市卫生局批准承担职业病诊断工作的医疗机构出具的职业病诊断书，以及职工工伤认定表、就诊病历、检查报告等资料。
因工负伤、职业病、因病和非因工负伤人员提出劳动能力鉴定申请，用人单位负责申报。工伤评残用人单位不申报的，个人也可以按规定程序向区(县)劳动能力鉴定机构申报。
(4)因精神病劳动鉴定
提供精神病专科医院即安定医院、回龙观医院、北医六院、安康医院的诊断证明，在回龙观医院、北医六院、安康医院就诊的除了提供诊断证明外还需提供病历或病历摘要。在各区(县)精神病医院住院的职工除有住院病历及详细治疗记录外，还应提供上述其中一家专科医院的诊断证明。在《劳动能力鉴定、确认申请表》上监护人签字确认。
如提供资料不完整的，劳动能力鉴定委员会办公室应在接到书面申请的10日内，书面告知申请人补正资料。申请人应在接到书面告知书30日内补正全部资料，否则视为未提出申请。申请人补正资料的时间不计算在劳动能力鉴定工作时限内。
相关劳动能力鉴定的法律法规：
《工伤保险条例》
第二十五条 设区的市级劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。设区的市级劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论;必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
第五篇：劳动能力鉴定表 （feisuxs推荐）
劳动能力鉴定表
南 通 市 职 工 劳 动 能 力 鉴 定 表
编号：
照片 单位 姓名
身份证号码 性别
签发意见 持本表于 月 日，劳动能力鉴定表。到指定
医院鉴定,逾期责任自负。
年 月 日(盖章)
鉴定类别
1、职工工伤与职业病劳动能力及护理信赖程度鉴定，工伤认定编号 ____ □
2、职工因病或非因工负伤劳动能力鉴定 □ □
3、职工现有伤残情与受伤事件事件关系的确定 □
4、职工工伤医疗期满后或者旧伤复发仍需治疗的确定 □ □
5、职工工伤复发后重新鉴定，原鉴定等级__ □ □
6、职工超过12个月以上的工伤医疗期的确定 □
7、职工供养亲属劳动能力鉴定 □
8、其它 □
病伤情况
1、病伤发生简况及初次诊断：
2、治疗过程简况：
3、目前病伤情况：
单位盖章：
鉴定要求
1、自劳动能力鉴定结论作出之日起1年内不得再次鉴定。
2、与用人单位解除劳动关系后，不得申请鉴定。
违反以上任一要求的，则鉴定结论无效，各项费用自负。
本人签字：
联系电话： 经办人：
邮政编码： 通讯地址：
注:⑴本表一式一份;⑵“签发意见”由市劳动能力鉴定委员会办公室填写。
医学分科类别
医疗检查和技术鉴定情况
医院医务鉴定及主任(主治)医师签字盖章
年 月 日(盖章)
评审情况和鉴定结论
年 月 日(盖章)申请人:
被鉴定人：
申请人与被鉴定人关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系电话：
填表日期： 年 月 日
丽水市劳动鉴定委员会制
填表说明
1、申请劳动能力鉴定人员均应按要求填写本表，并提供书面申请、身份证复印件以及与病情有关的病历资料，包括：发生工伤后的首次住院或门诊病历、医院出具的关于工伤原发部位治疗结束的证明、X光或CT片及报告书、化验单等原始材料。
2、工伤人员应提供工伤认定书;患职业病人员应提供有职业病诊断权的机构及人员出具的职业病诊断证明材料。
3、各县(市、区)劳动保障部门在接到申请劳动能力鉴定人员的书面申请后，要审核其身份及提供的病历资料是否真实、齐全。病历资料不齐的，应退回并向申请人说明;病历资料为复印件的，应加盖审核印章，自我鉴定《劳动能力鉴定表》。
4、本表一式二份。
被鉴定人 姓名性别免冠近照
出生年月联系电话
工作单位名称
地址
公民身份证号码
从事工种参加工作 时间
工伤发生时间伤害部位或疾病名称工伤认定书文号
职业病 名称职业病诊断时间职业病诊断机构
工伤治疗 情况或 病历摘要
本人签名(章): 年 月 日
单位意见
经办人签名： 年 月 日(公章)
专家检查情况
检查专家： 年 月 日
医疗鉴定专家小组意见根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准 级 条：
该职工伤残评定 级，护理等级为 护理依赖;
鉴定专家： 年 月 日
鉴定小组组长： 年 月 日
劳动能力鉴定委员会结论 经审定，确认该职工因工致残程度为 级;护理等级为 护理依赖.年 月 日(章)
因工或职业病劳动能力鉴定表.【扩展阅读篇】
1.∶评论的话2.∶含有说明、解释或评论的话;作说明或讲解用的话偶尔有对正文的讲解和带解释性的注,但无评语3对某人的看法与对这人的感觉详细解释评论的话。清 唐鉴 《廪贡生王府君墓志铭》：“昔年官京师，阅 倭艮峯 日记，见其上方评语，有曰‘子 涵 子 洁 ’者，问之，则其 河南 同志 王检心、王涤心 也。”《二十年目睹之怪现状》第一回：“就将这本册子的记载，改做了小说体裁，剖作若干回，加了些评语。” 赵树理 《三里湾·决心》：“ 玉生 一时想不出适当的评语来，只笼统地说：‘我觉着你各方面都很好!’” 编辑本段评语范文X同学是个文静懂事的女孩，踏实、稳重、有礼貌，时刻起着模范带头作用，给同学们作出表率。上课时用心听讲的神情，让人感到你的专注、认真。你的作业干净整洁、字迹又漂亮，令老师感到非常满意。你思维灵活，接受能力较强，勤于思考，大胆质疑。你的学习成绩一直都很好，在班里是一个的好女生。愿你永远健康、漂亮、快乐、上进，在知识的海洋里遨游，做一个强者、胜利者!你的聪明加上勤奋好学会令你成功，老师深深地祝福你。
鲁公网安备37028302000876号