​医疗保障工作情况报告

医疗保障工作情况报告

2022年以来，遂溪县以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚持“群众至上、服务第一”的宗旨理念，全面贯彻中央“六稳、六保”的精神，加强医疗保障工作，努力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。现将有关工作情况报告如下：

一、医疗保障工作开展情况

（一）基本医疗保险基金筹集情况

1.城乡居民基本医疗保险基金筹集情况。

2022年以来，我县城乡居民医保参保工作克服参保费用上涨、禁止重复参保等各种不利因素的影响下，稳步推进参保工作，确保了我县参保工作完成情况排名全市前列。

2022年，我县城乡居民参保人数为826928人（其中政府资助31921人），参保任务完成率99%，全市排名第三。2022年城乡居民医保个人缴费标准为每人每年320元、财政补助达到每人每年610元,全年个人参保缴费总额26461.70万元、各级财政补助资金总额50442.61万元，筹集资金合计76904.30万元（826928人*930元/人）。全年支出43712万元，结余33192.3万元。

2023年至今，我县城乡居民参保人数为828357人（其中政府资助31817人），参保任务完成率为99.96%。2023年城乡居民医保个人缴费标准为每人每年350元、财政补助达到每人每年640元，全年个人参保缴费总额28992.50万元、各级财政补助资金总额53014.85万元，筹集资金合计82007.34万元（828357人*990元/人）。1-8月支出28350万元，结余53657.34万元。

2.城镇职工基本医疗保险基金筹集情况。

2022年城镇职工医保月均缴费人数为61017人,年度累计缴费28671万元。全年支出18067万元，当期结余10604万元。

2023年1-8月城镇职工医保月均缴费人数为64164人,年度累计缴费18284万元。1-8月支出12301万元，当期结余5983万元。

（二）基本医疗保险基金使用情况

1.城乡居民基本医疗保险基金使用情况。

2022年城乡居民医保总支出43712万元，其中：住院费用支出24398万元，门诊费用支出6161万元，大病保险支出11161万元，其他支出（疫苗及接种费用）1992万元。

2023年1-8月城乡居民医保总支出28350万元，其中：住院费用支出18638万元，门诊费用支出2718万元，大病保险支出6844万元，其他支出（疫苗及接种费用）150万元。

2.城镇职工基本医疗保险基金使用情况。

2022年城镇职工医保总支出18067万元，其中：住院费用支出4475万元，门诊费用（门诊特定病种费用）支出1963万元，门诊统筹费用（新冠病毒核酸检测应检人员检测费用）支出187万元，生育医疗费用支出445万元，生育津贴费用支出389万元，个人账户基金（社保卡个人账户划拨）支出10608万元。

2023年1-8月城镇职工医保总支出12301万元，其中：住院费用支出3309万元，门诊费用（门诊特定病种费用）支出820万元，门诊统筹费用（门诊共济清算）支出175万元，生育医疗费用支出498万元，生育津贴费用支出385万元，个人账户基金（社保卡个人账户划拨）支出7114万元。

（三）药品、医用耗材集中采购情况

推进集中招采制度，保障药品供应，降低虚高药价。一是组织县内定点医疗机构按时填报上传药品、医用耗材的采购计划及需求量承诺函。切实降低群众用药负担，保障广大人民群众用药需求。二是指导监督公立医疗机构常态化、制度化开展药品和医用耗材集中带量采购工作。2022年至2023年8月期间，全县医疗机构药品、医用耗材采购总金额52876.36万元，其中，药品采购30145.12万元（省平台金额采购金额17792.75万元、深圳GPO平台采购金额12174.88万元、自主采购金额177.49万元）；医用耗材采购22731.24万元(省平台采购金额16748.00万元、联盟区平台采购5649.80万元、自主采购金额333.44万元)，药品、医用耗材采购共节省医保基金5130.80万元。三是推进公立医疗机构药品跨县域集中采购。坚持正确舆论导向提高广大医务人员对跨县域集中采购的认识，把药品跨县域集中采购工作加入医保定点协议，加强与医疗机构互通互动确保药品集中采购落实到位。四是督促各医疗机构自查药品、医用耗材线下采购情况。经统计，线下自主采购金额510.93万元，自主采购比例为0.97%。

（三）医疗保障经办管理和公共服务情况

1.梳理精简流程，提升服务效能。一是完善办事指引。全面梳理办理医保服务事项的堵点难点，精简材料清单，设置填表样例，落实一次性告知制度；在行政大厅醒目位置公示办事指南，让群众对办理业务全流程一目了然。二是规范服务流程。全面落实省级《医疗保障经办政务服务事项清单》，严格依法行政，认真执行综合柜员制服务模式，让现场办理业务的群众实现“只进一扇门”“最多跑一次”。三是推行“互联网+”模式。积极将医保各服务事项推送到互联网终端和移动终端，推行“网上办”“掌上办”“电话办”等多种办理方式；在“粤省事”、“粤医保”等APP平台实现网上办理异地就医备案登记等业务。2022年，办理异地备案登记849人，医疗关系转移接续648人次，养老退休人员名单导入745人次，参保人员暂停缴费531人次，退役军人医保缴费年限视同录入246人次。2023年至今，办理异地备案登记2020人，医疗关系转移接续94人次，养老退休人员名单导入513人次，参保人员暂停缴费219人次，退役军人医保缴费年限视同录入248人次。四是零星报销动态清零。树立“今天再晚也是早，明天再早也是晚”的理念，把工作往前做、把进度往前赶，做到零星报销日清月结，及时兑现老百姓的“看病钱”“救命钱”。2022年，城镇职工医保零星报销1330人次，报销234.17万元；城镇职工医保生育报销1910人次，报销412.62万元；城镇职工医保生育津贴报销367人次，报销392.22万元；城乡居民医保零星报销3612人次，报销1308.82万元。2023年至今，城镇职工医保零星报销585人次，报销100.75万元；城镇职工医保生育报销783人次，报销87.02万元；城镇职工医保生育津贴报销209人次，报销276.95万元；城乡居民医保零星报销2156人次，报销797.60万元。

2.完善工作机制，提升服务质量

一是建立岗位制约机制，强化定点机构管理。建立健全各项内控制度，明确职责分工，互相制约，严格按照国家省市统一制定的医疗、生育基金管理办法核算管理。强化对定点医疗机构的考核和稽查，确保医保支付零差错，维护基金安全运行。二是推动医疗保障一体化办公模式。加强医保、社保、税务三部门协调联动，共同合作，开展一体化经办窗口办公，不断提高为民解决“急难愁盼”问题的效率。三是深化医保支付方式改革。制定灵活细化的预付款方案，公立定点医疗机构原则上按上月统筹基金报销费用的85%预付，私立定点医疗机构原则上按上月统筹基金报销费用的80%预付，减少基金支付风险。2022年，拨付15间定点医疗机构城镇职工医保住院医疗费用预付款3413.26万元，拨付遂溪县24间定点医疗机构城乡居民医保住院医疗费用预付款15043.48万元。2023年至今，拨付16间定点医疗机构城镇职工医保住院医疗费用预付款1872.32万元，拨付23间定点医疗机构城乡居民医保住院医疗费用预付款8606.22万元。四是积极推进医保新政策宣传。以进村入户“手把手”“面对面讲解”等方式，扎实推进电子医保凭证激活和应用。加强门特新政策的宣传和引导，让更多的参保人了解和熟悉新的门特业务和政策，有效减少群众因病致贫、因病返贫风险，让医保福利惠及更多人。2022年，城镇职工医保门特报销72522人次，报销金额2586.28万元，人均报销356.62元；城乡居民医保门特报销184018人次，报销金额6469.45万元，人均报销351.57元。2023年至今，县内8间城镇职工医保门特定点医疗机构报销17134次，报销金额574.59万元，人均报销335.35元；县内9间城乡居民医保门特定点医疗机构报销51532人次，报销金额2028.83万元，人均报销393.70元。

（四）医保基金监管情况

1.持续开展基金监管，不断加大打击骗保力度。我县成立专项整治检查小组，对全县28家定点医疗机构实行全年检查全覆盖，“快、准、狠”开展重点领域专项检查。2022年积极配合市局抽查定点医疗机构6家，医保、公安部门完成疑似线索核查13条；共出动186人次，发出整改通知书20份，处理违法违规医疗机构3家，暂停医保服务协议2家，追回违规医保费用142.58万元，给予行政罚款32.28万元。2023年，4家医院在自查过程中发现并主动退回违规使用医保基金费用0.42万；对定点医疗机构发出整改通知书15份，追回医保违规费用372.60万，对检查中发现有明显违规行为的进行立案调查，目前立案5起，罚款28.43万；开展基本医疗基金专项审计发现问题整改行动，对审计反馈关于医院违规线索进行核实，目前立案2起，拟追回医保违规费用26.19万，罚款26.19万。通过保持医保基金监管的高压态势，提升打击违法违规使用医保基金专项整治成效，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

2.广泛开展宣传教育，营造良好全民守法氛围。一是开展宣传宣讲主题活动。每年的集中宣传月开展打击欺诈骗保政策宣传活动，现场政策宣讲、解答群众疑问300余次，发放宣传手册2000余份。2022年组织“织密基金监管网 共筑医保防护线”集中宣传月活动，2023年召开“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”集中宣传月动员暨医保基金使用监管专题培训会议，全县医保领域共210人参加了会议。二是多元化进行医保宣传。通过气象短信平台累计发送医保政策宣传短信约80万条，通过电视台、商业屏幕滚动播放“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”宣传片、宣传标语累计约4800多次。三是扩大宣传范围。向228家“两定机构”下发宣传手册1.8万张、宣传海报3000张，医保政策问答1200本、《条例》问答手册800本。通过宣传车到辖区内15个镇开展流动宣传工作, 累计出动宣传车8车次，行驶2000多公里，播放医保宣传视频5000多次，进一步引导社会各界和广大群众牢固树立“基金安全 人人有责”意识，促进形成政府监管、社会监管、群众参与的良好氛围。

二、存在问题

1.医药集采机制有待完善。部分药品没有及时送货，发货时间较长，部分药品无法在规定时限内足量供应，影响临床用药。医疗机构人员对集采政策理解不够，存在未按时完成国家、省集中带量采购、未优先使用中选产品等情况。部分中标药品、医用耗材价格定价太低，厂家利润低，质量无法保证，医疗机构和患者反映部分中标药品、医用耗材对病情治疗效果不明显。

2.公费医疗报销“无法可依”。国家、省、市至今没有出台公费医疗方面的新政策文件及具体指导意见，导致依据旧文件及根据我县实际情况进行报销，存在弊端和资金风险隐患。

3.重复住院无法计入分值。如果参保人在出院后10天内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构再次住院，病种分值清算时不重复计算分值。该规定容易导致定点医疗机构拒绝收治该类病人入院，加剧医患关系。

4.城乡居民医保征缴费用上涨。城乡居民医保参保费用逐年上涨，部分群众无法接受，而且对很多大家庭（特别是脱贫户）来说是一笔不小的支出，导致出现群众选择性参保的现象。

三、意见建议

1.健全对医疗机构集采药品、医用耗材的采购、使用、价格监督管理体系，建立医疗机构、生产厂家、配送公司动态管理台账。一要开展医疗机构交叉检查，定期组织相关业务人员培训。二要加强药品生产企业药品质量测评，确保药品药效。三要加强药品生产企业订单签订、配送公司配送环节有效监督，保障医疗机构临床用药。

2.认真落实各项公费医疗政策。要坚持问题导向和当地实际相结合，加强医保、医疗、财政的沟通协调，广泛听取公费医疗患者的意见建议，不断完善公费医疗保障体系，着力增强参保人员的获得感、满意度。

3.实行病种分值不能一刀切。建议细化不同类型重复住院的病种分值报销有关规定。

遂溪县人民政府

2023年9月7日