护理核心制度检查整改措施（精选）

第一篇：护理核心制度检查整改措施（精选）

整改措施

存在问题：

一、抽查5名护士，有2名护士对流程不熟悉。抽查5名护士，有1名护士健康宣教不到位。

整改措施：

1、护理部于6月份组织了全院新招聘护士进行岗前培训，（包括护理核心制度、接诊流程、护理基础知识、护士基础礼仪、院感知识）等；并予以了考核，均考核合格通过。

2、组织了护理核心制度学习，并制定了核心制度每月重点检查项目表，要求人人熟悉、过关。

3、护理部每月下临床进行护理质量检查及核心制度的检查；重点抽查科内年轻护士。

4、召开了护士长会，要求科内基础护理及健康宣教质控员协助护士长抓好科内宣教及护士核心制度的学习。

5、为了加强责任护士对患者健康宣教的落实，护理部将修改优质护理病房评比方案，拟定评选最优秀的责任护士活动，目的为了督促个人更好的为患者服务。

存在问题：

二、抽查毒麻药品管理不符合要求。

整改措施：

1、二季度护理质量讲评会将组织全院护士学习毒麻药品管理

2、不定期对病房及药房进行反查。发现问题予以考核

3、要求科室护理安全质控员协助护士长督促科室毒麻药品的领用登记管理工作，要求及时登记，与药房出入数据一致。

4、晚夜班护士需使用毒麻药品时，应临时领用，并与当班医生核对，由于各种原因未使用者应当班内及时与药房核对处理。

第二篇：医疗核心制度督导检查与整改措施（本站推荐）

冕宁漫水湾友松医院

医疗核心制度督导检查与整改措施

根据我院关于对医疗核心制度执行情况进行自查自纠的通知精神医疗核心制度，为进一步加强医疗质量、规范医疗行为、防范医疗风险，建立和完善医疗质量、医疗安全长效机制，我院开展医疗安全自查活动，总结如下： 科室总体医疗核心制度的执行情况较好，能够高度重视医疗质量与医疗安全，注重基础管理和环节管理。实施手术安全核查制度到位；有明确转科、转院流程，需转诊病人多能先联系后转诊，对涉及到多科病人能实行首诊负责制；

实行三级医师查房，对疑难病例、死亡病例、手术病例能按规定进行病例讨论，记录比较规范；科间、院内会诊能按规定执行，会诊单审签为主治或主治以上医师，全院性会诊由医教科牵头负责组织；危重病抢救有制度，重大抢救事件有报告程序，抢救记录能在规定的时间内完成，抢救登记本齐备，抢救设备完好并实行“五定”；值班人员在岗情况良好，无无资质人员上岗情况；交接班内容及书写格式能按照医院要求执行，对病区危重病员的病情基本了解；查对制度执行到位；注重手术分级管理，手术医生对自己能开展手术范围能够做到心中有数；科室开展的各类医疗技术已通过审核批准。病历书写能按《病历书写基本规范》执行；高度重视医患沟通，新入院病人均能填写《入院时知情告知书》，特殊检查、特殊治疗、手术、输血等均能按要求与患方签署“知情同意书”；输血管理规范，输血前均能严格进行感染性疾病相关检查。

在自查过程中，我们也发现一些小问题。对于此类问题，经过科室人员的讨论，提出相应整改方案，归类如下：

一、首诊医师负责制 存在问题：

1.由于门诊患者众多，业务量大，不能每个门诊病人都书写病历。

2.因门诊及科室上班人员的调整，首诊医师无法对每一位患者负责到底。3.如属他科疾病，部分医师未按照要求安排转诊。

整改措施：

科室再次重申门诊病历书写的重要性，对于患者众多、业务量大的情况下，可通过增加门诊医师等方式解决。对于前次就诊未能完成诊疗服务的患者，优先诊疗。对于转诊患者，首诊医师一定要以负责任的态度安排患者转诊。对病历不能按规定书写的情况，严格落实责任。因病历书写不及时或不书写门诊病历而发生的纠纷一切责任由个人承担，与个人绩效考核挂钩。三级医师查房制度

存在问题：对于常见病种，科室三级医师查房有时流于形式，内容简单。对住院病人的病史、病情、治疗情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同。上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出三级医师查房。整改措施： 1.提高重视、加大管理力度：科主任必须对三级医师的查房质量必须思想高度重视，完善相应管理机构，划分职责，明确责任，严格制度落实，做到从住院医师到主任医师、科主任逐级负责、层层把关、2.规范临床医师查房行为，加强科室管理：各级医师必须遵守查房规矩。准备充分、准时查房。科主任查房时，护士长和责任护士均应自始至终参与查房。低年资住院医师和进修实习医生均要带笔记本，记录主任的分析内容。整个查房要严肃认真。通过规范化查房使得各级医师在查房工作中明确职责，加强责任心。

3.促进医疗文书质量，增强医师责任心：通过对医疗文书严格认真的审查，检验医疗文书的真实性、规范性和及时性，督促临床医生按病历书写规范完成医疗文书，并进行严格的奖惩，对出现的不规范的行为给予严肃处理，从而可以增强各级医师的工作责任心，保证医疗文书质量。

4.强化业务学习，加速人才培训：通过业务学习强化基础理论知识，通过到上级医院培训学习和浏览医学杂志等方法，全面了解本专业现状和新进展，从而提高诊疗水平。5.加强医德医风建设，强化“以人为本”意识。要清楚自己的角色和承担的义务，理解患者的心理和要求，详细采集病史、认真规范细致体格检查，不要遗漏重要的病史和体征，从而研究透彻自己所管辖的病人。

三、会诊制度

存在问题：会诊单书写过于简单，尤其是门诊病历，夜班会诊医师资格不符合规定，多为低年资医师。

整改措施：高标准严要求，贯彻执行会诊制度，加强门诊病历的管理及书写监督。会诊派主治医师以上职称，夜间急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。四：疑难病例讨论制度 存在问题：大部分疑难病历都做到了讨论制度，部分病历讨论过程过于简单，程序化明显。记录不完善，无法真正达到讨论病历以解决问题的目的。整改措施：做到病例讨论前检查病历，看相关检查是否完备，讨论后总结病例，注意讨论是否能够解决问题，是否达到讨论的目的。五：医患沟通制度

存在问题：主管医师能够完成本职的沟通工作，但存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：加强责任医师的责任心，对于各类患者，尤其是危重患者，及时、准确、有效沟通，并按规范要求及时签署知情同意书。六：分级护理制度

存在问题：医师对常见疾病的护理级别适用范围都了解，学习情况较好，但对于病情复杂、病情不稳定病历的护理级别掌握不准。

整改措施：通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以便更准确掌握护理级别。督查护理工作，要求其完成相应级别的护理工作。七：危重病人抢救制度

存在问题：因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。危重患者的抢救记录流于形式。

整改措施：认真组织全科医师进一步学习，掌握制度的内容。学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。

八：术前讨论制度

存在问题：讨论记录流于形式，特殊病例存在术前检查不完善，对于手术风险及对策的讨论不足。整改措施：明确术前讨论可以采取不同的形式，常规手术需注意患者人体差异情况，如糖尿病患者需注意讨论血糖的控制问题，如遇特殊病历讨论，讨论前应查阅相关书籍，提高科室人员业务水平。九：死亡病例讨论制度

存在问题：能够做到每例死亡患者的死亡讨论，对于有争议或纠纷的病例能够及时上报。由于一些客观原因，患者家人的沟通工作不容易，对于医生的解释不理解。因死亡患者病例少，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。整改措施：学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作间的协作。认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。十：查对制度

存在问题：护士在日常工作中能作到“三查七对”，执行较满意，每天护理查对医嘱及时，发现问题并解决，对于输血及术前病人的查对较认真仔细。主要问题是临时医嘱的执行存在问题，有的没执行，有的执行后未签字。整改措施：加强医护人员之间的沟通，医生下医嘱后及时通知护理人员执行，责任到人。

十一：交接班制度 存在问题：交接班记录本书写及时，但内容空洞，重点不突出。

整改措施：交班本记录内容要求重点突出，不流于形式。发现无内容交班者责令其改进。

十二：医疗新技术，新项目准入管理制度

存在问题：本科室开展的新技术均有卫生行政部门的批准，并制定的风险防范计划，按步进展。逐步完善。主要问题是开展新技术的人员培养困难，学习机会少，进步缓慢，不能做到真正的技术领先。

整改措施：加强人员的培养，做好与医院领导的沟通，争取取得医院的支持。在技术上做到精益求精。十三：手术分级管理制度

存在问题：未能定期对各手术医师进行考核评价，并根据评价结果进行再授权；择期手术患者，对于急危重症患者及合并症较多的患者，手术级别应相应提升一级。

整改措施：制定具体的手术分级制度，使每位医师明确自己的手术范围。定期由科主任、麻醉医师及器械护士等共同参与手术医师考核评价，根据评价结果及时变更手术医师的手术范围。

十五：病历书写制度

存在问题：我科医师完成病历基本及时，内容完整，主要问题是病程打印不及时，病程签名不及时，尤其是病历的非主管医师签名。上级医师查房记录内涵欠缺。病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

整改措施：科室病历质量管理小组各司其责，负责科室病历的终末质控。科室人员加强业务学习，提高专业知识，提示病历内涵。我们始终认为，医疗安全无小事，所有医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故，使我院的医疗质量迈上新的台阶。

第三篇：护理核心制度

护理工作核心制度

护理部

2015年10月修订

目录

一、医嘱、护嘱执行制度……………………………………1

二、交接班制度………………………………………………4

三、查对制度………………………………………………….5

四、护理查房制度……………………………………………8

五、护理会诊制度…………………………………………....10

六、危重患者抢救制度………………………………………11

七、分级护理制度……………………………………………11

八、护理不良事件报告处理制度…………………………….13

九、患者告知制度„„„„„„„„„„„„„„„„„14

十、护理文书书写制度„„„„„„„„„„„„„„„15

一、医嘱、护嘱执行制度

1．医嘱执行制度

1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医 嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6)临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。

7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。2．护嘱执行制度

1)护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2)护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3)护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、3 准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4)

上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5)护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6)护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、交接班制度

（1）（2）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

（3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。

（4）每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

（5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

（6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同 4 完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

（7）（8）

1）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。交接班内容。

患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。2）医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3）查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。

（9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

（10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度

(一)临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行“三查七对”：注意操作治疗前查，操作治疗中查，操作治疗后查；对床号，姓名和用药的药名、剂量、浓度、时间、用法；注意用药后反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品时要经过两人核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血后须保留血袋备查4小时。

医嘱查对制度（1）（2）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

（3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

（4）抢救患者，医生下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

（5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

一、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安培、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和需状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）（4）备药后必须经第二个人核对方可使用。

易致过敏物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁毒表。

使用毒、麻、精神药物时，要严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医药【2005】438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁路。

（5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6）输液瓶加药后标签上注明药名、剂量并留下安培，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用

（7）严格执行床边双人核对制度。

（四）、输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

1、抽血交叉配血查对制度（1）认真核对交叉配血单，患者血型单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

（2）抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应有值班医生协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号，患者姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体静脉抽取。（5）抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2、取血查对制度

护士与发血者双方交接“三查八对内容”。（1）“三查”内容

1）一查交叉配血报告单。包括；受血者科室、床号、姓名、住院号、血袋号、血型、，血液种类、有无凝集反应。

2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期、3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。（2）八对内容

“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

3.输血查对制度

（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告是否相符，相符的进行下一步检查。

（2）输血前用药查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

（3）输血时，有2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

（五）、饮食查对制度

（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗善食的临床意义。（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前在患者床头再查对一次。

（4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

（5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医务人员检查后方可食用。

四、护理查房制度

（一）护理行政查房

1、行政查房人员

护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，可由护理部主任、科护士长组织。

2、行政查房目的

提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。

3、行政查房内容。

1）对照《护理工作管理规范》和《广东省护理事业发展中期评估》的目标、任务和要求，组织落实。

2）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。

3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。

4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。

5）核心工作制度的落实情况。

6）护士的岗位培训和特殊岗位专业核心能力培养。

7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；保持临床护理质量的持续改进。

4、行政查房的方法和步骤。

1）护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加，每周一次以上，护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理工作的落实情况。护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。

2）科护士长组织的护理查房：行政查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次有重点地交叉检查各临床科室护理管理工作质量、，有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。

（二）、三级护理业务查房

参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房。

1、护理查房主要对象：

所以患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。

2、护理查房的目的：

1）解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。

2）通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。5）保持护理工作的连续性。

3、护理查房的方法和步骤：

1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

4）查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执行单上”，班班落实。

对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促检查落实情况。

5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

4、护理查房内容

检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。

1）科（区）护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。2）初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

3）上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或批示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士××查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。

4）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其它专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。5）查房后上级护士的要求可以写在“护嘱执行单上”，班班落实。6）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

（三）护理教学查房制度

1、临床护理技能查房

观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，起到教学示范和传、帮、带的作用。

2、典型护理案例查房

由病区高级责任护士以上人员或带教教师组织护理教学活动。选择典型病便，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中达到规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。

3、临床护理教学查房

由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1-2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

五、护理会诊制度

在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。

1、护理会诊的申请

凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

2、科间会诊

由要求会诊科室的责仟组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室．被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。

3、科内会诊

由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

4、院内会诊

由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。

5、会诊人员

主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。

6．会诊要求

1)参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

2)原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。

3)进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

4)会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

5)会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

六、危重患者抢救制度

1)要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械，技术五落实。

2)病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。

3)一切抢救物品、器材及药品必须完备．定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救措施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

4)工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

5)当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

6)参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7)抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8)及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9)对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。

10)及时与患者家属或单位联系。

11)抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、分级护理制度

确定患者护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者 的情况变化进行动态调整。护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）特级护理

1、特级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理 1）病情危重，随时可能发生病变化需要进行抢救的患者 2）重症监护的患者

3）各种复杂或大手术后的患者 4）严重创伤或大面积烧伤的患者

5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者

6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者 7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者

2、对特级护理患者的护理要求：

1）严密观察患者病情变化，监测生命体征 2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 3）根据医嘱，准确测量出入量

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施 5）保持患者的舒适和功能体位 6）实施床旁交接班

（二）、一级护理

1、一级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 1）病情趋向稳定的重症患者

2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者 3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者

2、对一级护理患者的护理要求： 1）每小时巡视患者，观察患者病情变化

2）根据患者病情，测量生命体征 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施

4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理、管道护理等。实施安全措施 5）提供护理相关的健康指导

（三）、二级护理

1、二级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 1）病情稳定，仍需卧床的患者 2）生活部分自理的患者

2、对二级护理患者的护理要求：

1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化 2）根据患者病情，测量生命体征 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 4）根据患者病情，正确实施基础护理和安全措施 5）提供护理相关的健康指导

（四）、三级护理

1、二级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 1）生活完全自理且病情稳定的患者 2）生活完全自理且处于康复期的患者

2、对二级护理患者的护理要求：

1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化 2）根据患者病情，测量生命体征 3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施 4）提供护理相关的健康指导

八、护理不良事件报告处理制度 护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。

1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。3）医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上及时、有效及保密。

4）凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

6）发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

7）应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。无论是院外发生或本院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。

8）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

9）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

10）护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。

11）护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

12）护理部对于Ⅰ级、Ⅱ级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以 便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

13）医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。

九、患者告知制度

1)根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

2)护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。

3)患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

4)护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。‘ 5)护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者(家属)说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

6)告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

7)当患者需实施自我护理时，护士应为患者和(或)陪护人员提 供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

8)患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

9)患者人院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10)应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

11)因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

12)护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。

13)患者使用一次性医疗用品时(除普通注射器和输液器外)，均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14)各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

十、护理文书书写制度

1)临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

2)护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

3)护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

4)护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

7)护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体 温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

8)护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

9)护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

l 0)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。11)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做(观察、评估)随时记。

12)为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。13)因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

14)医院应尽量创造条件，在流动护士工作站(车)上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

第四篇：护理核心制度[范文模版]

护理核心制度 目录 1、护理安全管理制度 2 2、护理查对制度 3 一、医嘱查对 3 二、服药、注射、处置查对 4 三、输血查对 5 四、饮食查对 6 五、手术查对(含介入或有创操作)6 六、供应室查对 7 3、护理查房制度 8 4、护理交接班制度 9 5、抢救工作制度 10 6、分级护理制度 11 一、特级护理 11 7、护理病例讨论制度 13 8、危重患者抢救制度 14 9、病房护理管理制度 16 10、医护、护患沟通制度 18 一、医护沟通制度 18 二、入院时沟通 18 三、住院期间沟通 19 四、出院时沟通 20 11、护理会诊制度 20 12、责任制整体护理制度 21 13、科室安全（不良）事件报告管理办法 22（一）可能损害病人健康或延长病人住院时间的事件；

（二）可能导致病人残疾或死亡的事件；

（三）不符合临床诊疗规范的操作；

（四）增加病人痛苦可能引起病人额外经济损失的事件；

（五）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；

（六）各类可能引发医疗纠纷的事件；

（七）可能影响医疗工作正常运行的事件；

（八）其他可能导致不良后果的事件或隐患。14、健康教育制度 27 一、健康教育方式 27 二、健康教育内容 27 附件三： 一、书面健康教育宣传资料管理规定 30 二、广播及音像健康教育资料管理规定 30 三、健康教育宣传栏（板）管理规定 31 1、护理安全管理制度 一、全院护理人员必须加强工作责任心，不但要熟记护理制度的内容，而且要认真贯彻执行，如：交接班制度，查对制度等，严防不良事件发生。

二、氧气使用符合安全管理规定（一）防震：氧气筒立放时要妥善固定、防倾斜，搬运时要严防滑、滚、碰。

（二）防油：不得用油手拧氧气开关，或用油涂擦螺旋等。

（三）防火：一般距火炉3米以上，距暖气1米以上。

（四）防热：避免暴晒。

（五）用氧过程中要有明显的四防标记。

（六）筒内氧气不得用空，必须留有剩余压力。

（七）氧气筒要标有“空”或“满”的标记。

（八）严格核对筒上的气体名称，确保用氧安全。

三、加强药品管理（一）毒麻药品管理原则上病区不保留毒麻药品，如确实需要须经医务部及分管院长审批，并有专人管理、专用保险柜、双人加锁，帐物相符，有交接班记录。

（二）内服药和外用药分别放置，标签明显，定期清点，帐务相符。

四、不断加强护士素质教育，提高执行制度的自觉性。

（一）认真执行三查七对一注意制度。

（二）各种无菌操作正确。

（三）肌肉或静脉用药不得提前稀释或配伍。

（四）凡需做过敏试验的药物，必须皮试阴性后方可执行。

（五）严格执行各项消毒隔离制度，避免交叉感染，如一人、一针、一管，定期空气培养、各种器械的消毒等。

五、做好儿童、老人、昏迷病人的护理，备床挡、防坠床。

六、加强陪护管理，不乱丢果皮、不乱向室内或走廊倒水，以防跌倒摔伤。

2、护理查对制度 一、医嘱查对(一)医师开具医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)等信息。

(二)执行医嘱时，值班护士必须认真阅读医嘱内容，对有疑问的医嘱须与医师确认，无误后打印各种执行卡。

(三)处理医嘱，应做到班班查对。

(四)处理医嘱者及查对者，均应签全名；

临时医嘱执行者，要记录执行时间。

(五)所有医嘱须经核对无误后方可执行，特殊医嘱须有第二人核对后方可执行。

(六)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，医师确认无误后方可执行，并保留用过的空安瓿，至抢救结束，经两人核实后方可弃去。抢救完毕，医师要及时补开医嘱并签名。

二、服药、注射、处置查对(一)服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度(三查：操作前查、操作中查、操作后查；

八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、批号及有效期)。

(二)备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质；

安瓿、针剂有无裂痕，注意有效期和批号，溶液有无沉淀、浑浊、絮状物等(须在振动后观察)。如质量不符合要求、有疑问、标签不清者，一律不得使用。

(三)摆药后必须经第二人核对后方可执行。

(四)口服药应协助患者服用后，方可离开。

(五)易致过敏药物，如青霉素、头孢类等，给药前必须询问有无过敏史，检查皮试结果，皮试阴性方可应用；

如皮试阳性，禁止应用，并在病历、一览牌、床头牌、治疗单、服药单、腕带予以标识。对于存在个体差异，易引起过敏反应的药物，也必须在用药前询问患者有无过敏史。例如：磺胺类药物等。使用毒麻、精神类及高危药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。

(六)多种药物同时应用时，必须注意药物配伍禁忌。

(七)发药、注射时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

三、输血查对(一)血样采集查对 1、采血前须确认患者信息，将专用标签贴于试管。

2、护理人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别（病室/门急诊）、血型和诊断，采集者签名。

3、抽血时如有疑问，不能在错误的输血申请单和标签上直接修改，应重新核对，确认无误后重新填写(打印)核对输血申请单及标签。

4、工作人员将血样标本送至输血科，并与输血科工作人员当面共同核对、交接患者相关信息。

(二)发血取血查对 1、血型鉴定和交叉配血试验，输血科工作人员要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、医护人员到输血科取血时，输血科工作人员要与取血人员共同查对科别、病区、床号、住院号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。发血后，受血者和供血者的血样保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便输血（不良）反应追查原因。

3、遇有下列情形之一，一律不得发取：(1)标签破损、字迹不清；

(2)血袋破损、漏血；

(3)血液中有明显的凝块；

(4)血浆呈乳糜状或暗灰色；

(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；

(7)红细胞层呈紫红色；

(8)过期或其他须查证的情况。

4、对血袋包装进行核查：供血者血型、血液品种、血量、采血日期、有效期、储存条件、血袋编号、血液外观。确认无误后注明取血时间并签名。

(三)输血查对 1、输血前，由2名医护人员核对患者资料、输血记录单、交叉配血试验结果、血袋完整性、血袋标签及血液外观，无误后方可使用。

2、输血时，由两名医护人员携带配发血记录单同到病人床旁确认受血者，再次核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量等，确认与输血记录单相符，并再次核对血液后输注。

3、输血后，再次核对医嘱及输血信息，将配发血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科，至少保存24小时。

四、饮食查对(一)每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。

(二)饮食前查对饮食与医嘱是否相符。

(三)开饭时在患者床前再次查对。

(四)对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

五、手术查对(含介入或有创操作)(一)手术前遵照《手术安全核查制度》的相关规定进行医师、麻醉师、手术室护士的三方查对。

(二)接手术患者时，手术室人员与病区当班护士要查对科别、病区、患者的腕带信息（床号、姓名、性别、年龄、住院号），诊断、手术名称、手术部位及其标志、术前用药、所带的术中用药、病历与资料及术前准备完成情况等，填写手术患者交接记录单。

(三)查对无菌包外信息、包内灭菌指示卡的灭菌情况及手术器械是否符合要求。对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。使用后将包外信息卡及植入物标签粘贴于《手术清点记录单》上。

(四)凡进行体腔或深部组织手术时，术前与缝合前必须由器械和巡回护士双人清点纱布块、纱布垫、纱(棉)球、器械、缝针、线轴数目等；

术前清点结束，巡回护士必须复述一遍，确保清点物品数目的准确性。术中临时增加或减少的物品，以同样方法清点、记录。术毕，再清点复核一次，并签字。清点物品数目不符时，不得关闭体腔或交接班。

(五)凡病情需要填入体内的纱布、纱条或内植物等应详细记录在《手术清点记录单》上，手术医师确认签字，以便取出时核对。

(六)手术取下的标本，器械护士与手术者核对后交给巡回护士，巡回护士将标本让病人家属确认后，在手术护理记录单上签字，巡回护士在病理标本登记表上签字后专人送检，并与病理科相关人员核对后双签字。

(七)用药与输血应按要求进行查对。

六、供应室查对(一)回收后的器械物品：双人查对名称、数量、初步处理情况及完好程度。

(二)清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制时间、浸泡消毒时间。

(三)包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、干燥度。

(四)灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，摆放方法是否正确；

灭菌方法的选择是否准确；

灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

(五)灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入物及器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

(六)发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

(七)随时检查供应室备用的各种无菌包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

(八)一次性使用无菌物品：要查对检测合格报告、有效期、包装的完好性。

3、护理查房制度 一、护理查房根据参加人员范围分全院护理查房、医疗区护理查房和科室护理查房。

二、全院护理查房由护理部组织，医疗区护理查房由护理办组织，每年2-3次，科室护理查房由护士长组织，每月至少一次。

三、主管护师职称以上人员或护士长为查房主查者，遇有危重、疑难、少见病例时可增加查房次数。查房时间以30-40分钟为宜。

四、护士长提前计划安排时间，由责任护士提供病例，通知参加人员并告知查房内容和要点，以便了解病例相关知识，查阅有关资料便于讨论。临床特殊典型病例可作为全院护理查房或医疗区护理查房的病案。

五、护理查房的形式包括临床护理查房、行政护理查房、教学查房及晨间护理查房。

六、查房的主要程序包括：报告病史、查体、查阅病历及护理要点、总结和评价。

4、护理交接班制度 一、各病区应安排护理人员24小时值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。

二、根据病区情况安排两班制或APN排班。各病区在正常排班的基础上实施弹性排班，根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。

三、各病区在正常科学合理排班的情况下，安排听班人员。

四、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。

五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须作详细交代，与接班者共同做好交接。各班必须写好交班记录；

白班为夜班做好用物准备，以便于夜班工作。

六、各班都需床头交接，交班中发现患者病情、医嘱执行、设备运行、物品准备交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。

七、晨会集体交班由护士长主持。交接班要求做到交班时护理文书要写清，口头要讲清，床头要看清。

八、交班内容(一)患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。

(二)医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

(三)查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

(四)常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。

(五)交接班者共同巡视病房，查看各项工作的落实情况。

5、抢救工作制度 一、参加抢救人员必须全力以赴，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。危急重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。如有成批急救病人，应紧急启动相关应急预案。医生未到抢救现场前，护理人员应根据病人病情进行应急处理。

二、参加抢救护士必须熟练掌握抢救技能及抢救仪器的性能和使用方法。

三、抢救中准确及时实施各项治疗护理措施，认真落实查对制度。对于抢救过程中医生下达的口头医嘱，执行者必须完整复述一遍，待医生确认无误后方可执行。保留用过的抢救药物空安瓿，抢救结束进行全部核对，核对无误后方可弃去，并于抢救结束后由医生及时补写医嘱，6小时内补写抢救记录。

四、严密观察病情，及时详细记录。

五、及时与病人家属沟通。如病人身上有贵重物品，且意识不清或需要急诊手术者，护士应当面取下交于家属签收，并写下收条，如无家属到场，则由二名医务人员取下、清点并签名，妥善保管。

六、严格执行交接班及转运制度。

6、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，由医师以医嘱的形式下达护理等级。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

一、特级护理（一）病情依据（具备以下情况之一）1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

（二）护理要点 1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

3、根据医嘱，准确测量出入量；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、保持患者的舒适和功能体位；

6、实施床旁交接班。

二、一级护理 (一)病情依据（具备以下情况之一）1、病情趋向稳定的重症患者；

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4、自理能力重度依赖的患者。

（二）护理要点 1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）病情依据（具备以下情况之一）：

1、病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

（二）护理要点 1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

四、三级护理 （一）病情依据（具备以下情况之一）：

1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。

（二）护理要点 1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

2、根据患者病情，测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、提供护理相关的健康指导。

7、护理病例讨论制度 一、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

二、病例讨论方法：根据情况由护士长、科护士长、护理办、护理部 组织有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确护理措施，促进病人康复。形 式采用科内或几个相关科室联合举行。

三、讨论前必须做好准备，明确目的，由护士长或责任护士准备好病 人及相关资料，通知相关人员参加。

四、责任护士介绍病情，提出需要解决的护理问题，参加人员充分发 表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

五、护理病例讨论重点 1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及 时分析、讨论、提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，提高护理实践能力。

六、护理病例讨论每季度至少组织1次，有需要讨论的病例随时组织。

七、对讨论情况做好记录，并把资料上报护理办、护理部。

八、科室组织疑难病例讨论或死亡及术前讨论时，护士长及责任护士 应参加并做好记录。

8、危重患者抢救制度 一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、主任(副主任)医师负责组织并主持抢救工作。科主任或主任(副主任)医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主任(副主任)医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防不良事件和医疗纠纷的发生。

四、在医生来临之前护士可根据病情给予必要的吸痰、测血压、建立静脉通道、人工呼吸及给予必要的抢救药品。护理人员应严格执行医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告医生。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。

五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。

六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的，应及时报医务部、护理部等相应部门。

八、需跨科抢救的危重患者，原则上由医务部或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。

9、病房护理管理制度 一、病区由护士长负责管理，其他医护人员积极协助。

二、护士长全面负责病区财、物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。

三、护士长应每月自查病区水、电、暖、气、保洁、消防运行情况，发现问题及时处理。

四、病区床单位的陈设和其他物品规范放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单元清洁卫生。

五、病区保持安静、整洁、安全、舒适，避免噪音，工作人员要做到“四轻”。

六、医护人员必须按规定着装上岗、佩戴胸牌，操作时戴口罩。

七、医护人员值班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会客，护士工作时间内不得接打手机，患者不得随意离开病房。

八、定期向患者及家属进行健康宣教，做好患者心理护理、生活护理，指导患者及家属遵守住院制度，病室可选出患者小组长协助做好病房管理等工作。

九、严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。做好病区探视、陪护人员的管理工作。

十、定期召开医患沟通座谈会，听取患者及家属意见及建议，相互沟通交流，改进工作。

十一、患者出院后，及时做好床单元的终末处理。

十二、每天按时进行卫生保洁，注意通风。节约水电，按时熄灯，病区内禁止吸烟。

10、医护、护患沟通制度 一、医护沟通制度 严格科学的医护沟通制度可确保患者能够得到及时安全的救治，特别是 在紧急抢救患者的情况下，保证医护人员之间能够进行有效沟通，可避免造成医疗事故和诊疗差错。

（一）新病人的医护沟通：病人新住院后，由护士接待，5至10分钟内护士必须把新住院病人信息转告医生，由医生诊治。

（二）重病人抢救沟通：抢救中准确及时实施各项治疗护理措施，认真落实查对制度。对于抢救过程中医生下达的口头临时医嘱，执行者必须完整复述一遍，待医生确认无误后方可执行。用过的抢救药物空安瓿必须保留，抢救结束进行全部核对，核对无误后方可弃去，并于抢救结束后6小时内据实补记。

（三）抢救病人医护沟通：医生要大声作口头简短医嘱，护士必须大声进行复述，达到信息传递的迅速和准确。

（四）早中晚交接班要沟通，书面要写清楚，口头要讲清楚，床旁要看清楚，交待不清不接，接班不清不交。

二、入院时沟通 护理人员实行“首迎负责制”。责任护士在患者入院10分钟内至床前做自我介绍，做好入院宣教并记录。护士长在患者入院30分钟内至患者床前做自我介绍，与患者进行沟通交流，了解患者的基本情况及需求。

三、住院期间沟通（一）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后，由不同级别的医护人 员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。

（二）护士与患者的沟通 1、护理人员实行“首问负责制”，对患者或家属提出的问题要认真、耐心解释。

2、责任护士每天主动与患者及家属进行沟通交流，了解患者的情况及思想动态，做好心理护理及健康教育，并做好记录。对检查、用药等注意事项的解释或健康指导要及时到位、通俗易懂。

3、护士长应落实查房制度，有重点地与患者或家属进行交流，了解患者住院期间对护理工作满意程度并征求其意见和建议。每月定期组织住院患者或家属召开工休座谈会，征求意见和建议并记录。

4、护理人员对患者实行“温馨护理操作”。护士进行每一项护理技术操作时须做到：操作前有问候和告知声；

操作中有鼓励和安慰声；

需患者配合时有感谢声；

操作后有注意事项的交待声；

操作失误时有道歉声。

5、高风险护理操作必须让患者（或被患者授权的家属）在知情的情况下签署知情同意书。告知签字必须由操作者进行。

6、患者住院期间因误解或其他原因对护理工作不满时，护士长与责任护士应及时向患者及其家属做好解释，努力化解矛盾；

如有可能演变为医疗纠纷时，应按医院规定及时预警报告，并做好相关记录。

7、手术前沟通（1）手术前1天，责任护士主动向患者及家属做好术前指导，包括饮食、休息、用药、术前准备等，并做好记录。

（2）手术前1天，手术室护士须到病房访视患者，向患者介绍手术室环境，解释术中注意事项及配合要点，减轻患者对手术的恐惧，并做好记录。

（3）手术前1天，夜班护士要按时巡视病房，主动与患者及其家属交流，尽量解除其焦虑紧张情绪，同时观察患者的病情及睡眠情况，并做好记录。

（4）患者入手术室前，责任护士应再次落实术前准备情况，做好患者安慰鼓励工作。

四、出院时沟通 患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱、出院后注意事项及是否定期随诊等内容。

值班护士详细讲解办理出院手续流程，护士长主动与患者及家属交流，征求住院期间的意见或建议；

责任护士主动向患者做出院指导，包括用药、休息、饮食、复诊等，对患者提出的问题予以耐心解答。护士长或责任护士应主动向患者提供科室服务联系卡，送患者至电梯或病区门口，友好道别。

11、护理会诊制度 一、在护理病人过程中，对本病区不能解决的护理问题，应及时申请会诊。

二、申请病区应认真填写《护理会诊单》，将患者的主要病史、护理问题、会诊目的及要求等简明扼要的填写，以便会诊者参考。

三、会诊人员资质要求：专科护士、中级以上职称或具备相应能力的护理专业人员。

四、会诊范围：科内会诊、院内会诊及院外会诊。

五、会诊形式及要求（一）病区间护理会诊：由申请会诊病区提出，责任护士填写《护理会诊单》，应邀病区应选派具备相应资质的护士前往，急会诊时，会诊人员在30分钟内到达会诊地点，普通会诊24小时内完成。

（二）多科护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护士长上报本医疗区护理办，护理办通知有关病区，选派具备相应能力的人员参加。会诊时，由申请病区护士长主持，护理办及应邀人员参加，责任护士做病例报告或会诊记录。跨医疗区的会诊由护理部负责协调组织及实施。

（三）院外护理会诊：疑难或病情需要院外专家进行护理会诊时，逐级上报护理部，由护理部确定并联系相关医院选派专家进行会诊。会诊时，由护理部主持，责任护士汇报病例并做好相关记录。同时，护理人员未经护理部同意，不得私自外出或接受院外会诊。

六、会诊结束后由会诊人员填写会诊意见，《护理会诊单》入病历。多科护理会诊护理部或护理办做好相关登记。

12、责任制整体护理制度 一、根据《综合医院分级护理指导原则》，实施小组包干责任制，将护理的工作重点转移到病人床前。

二、改变以往固定的排班模式，兼顾临床需要和护士意愿，实行弹性排班，体现科学性、合理性、连续性、人性化。

三、责任护士对分管患者全面负责，包括基础护理、病情观察、治疗、健康教育、心理护理等实施24h不间断护理。

四、做好基础护理和专科护理，病区环境保持清洁、整齐、舒适、安静、安全。

五、使用具有专科特色和体现个性化服务护理评估记录单。

六、病房护士长每天对新病人、危重病人及大手术病人进行巡视和检查。

七、实施APN或AN弹性排班方法。

八、对护士实行分层使用，低年资护士负责病情相对稳定的患者，高年资护士负责疑难、病情复杂的危重患者和开展新业务、新技术，需要严密监 测各项生命体征和各项检验指标的患者。

13、科室安全（不良）事件报告管理办法 为提高医务人员的风险意识，减少并及时妥善处理科室安全（不良）事件，更好地保障医疗安全，根据国家卫生和计划生育委员会《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4号），结合《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的具体要求，制订本管理办法。

一、安全（不良）事件的定义及范围 安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。包括：

（一）可能损害病人健康或延长病人住院时间的事件；

（二）可能导致病人残疾或死亡的事件；

（三）不符合临床诊疗规范的操作；

（四）增加病人痛苦可能引起病人额外经济损失的事件；

（五）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；

（六）各类可能引发医疗纠纷的事件；

（七）可能影响医疗工作正常运行的事件；

（八）其他可能导致不良后果的事件或隐患。

二、安全（不良）事件分类：

类别 名称 医疗安全（不良）事件 1、诊断缺陷：询问病史缺陷；

体格检查缺陷；

实验室检查缺陷；

影像检查缺陷；

特殊检查缺陷；

其他检查缺陷。

2、治疗缺陷：

①手术缺陷：手术前准备不足（或不充分）；

手术适应症掌握不严（或错误）；

手术方式选择不当（或错误）；

手术中操作（或治疗）不当（或失误）；

手术后治疗、监护不当 ；

其他手术缺陷；

②麻醉缺陷：如麻醉中、深度镇静过程中的不良事件等；

③其他治疗缺陷。

3、制度执行缺陷：告知制度执行缺陷；

用血缺陷；

会诊制度执行缺陷；

交接班制度执行缺陷；

消毒隔离制度执行缺陷；

转院制度执行缺陷；

科室管理脱节；

其他问题。

4、输血不良事件：输血前检验项目未执行；

血型错误；

配型错误；

严重的输血后不良反应等。

5、医技检查不良事件：检查人员无资质；

标本采集时机、储存错误；

采集标本不合格；

标本运送过程中严重破损；

造影剂过敏反应；

放射线泄露、放射性物品丢失、未行防 类别 名称 护、误照射等；

无应急抢救药械；

未执行“危急值”报告制度等。

6、其他医疗缺陷。

护理安全（不良）事件 1、护理缺陷：医嘱处理缺陷；

服药发放缺陷；

注射、输液缺陷；

护理处置缺陷；

病情观察、记录缺陷；

消毒隔离制度执行缺陷；

输血及血标本采集缺陷。

2、严重护理并发症：非难免性压疮 ；

静脉炎；

其他。

3、意外事件：走失；

自杀；

烧/烫伤。

4、跌倒/坠床。5、误吸。6、窒息。7、管路滑脱。

8、其他护理缺陷。

医务人员感染性职业暴露事件 包括非完整皮肤或粘膜暴露、锐器伤等可能导致医务人员人身安全的不良事件。

药品安全（不良）事件 1、医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件，包括错用药，多用药，漏用药，药品过期等。

2、特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等）丢失或被盗。

可疑医疗器械、设备安全（不良）事件 医疗器械在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件，如钢板断裂等。

后勤保障安全（不良）突然停电、停气、安全设施不到位等影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故的 类别 名称 事件 事件。

门急诊管理 门诊患者就诊过程中出现的各类安全事件或隐患。

其他 上述未涵盖的不良事件。

三、安全（不良）事件分级（一）Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。

四、科室安全（不良）事件报告的原则（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴。

（二）Ⅲ级和Ⅳ级事件遵照自愿性、保密性、非惩罚性、公开性原则，鼓励报告。

五、报告时限 Ⅰ级事件在事件发现6小时内上报，II、III、IV级事件在事件发现48小时内上报。

六、报告流程（一）报告形式 1、紧急电话报告：仅限于I级事件可能迅速引发严重后果的紧急情况 使用（电话8077809，内线67809），夜间及节假日统一上报医院总值班人员（电话 8216261，内线66261），并随后24小时内履行网络补报。

2、网络报告：II、III、IV级事件可利用我院安全（不良）事件上报系统进行网络报告。

（二）发生或者发现科室安全（不良）事件时，当班医护人员按事件类别、级别除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任或护士长报告，同时以网络报告的形式统一报至质量管理部。

（三）质量管理部根据不良事件的类别分类下发至相应的职能部门，必要时上报分管院领导。

（四）职能部门针对安全（不良）事件应及时调查核实，给出处理意见，填写科室《安全（不良）事件处理反馈表》，并督导科室整改、落实；

每季度将安全（不良）事件汇总，总结分析报告于次月10日前报至质量管理部。

（五）质量管理部对每例安全（不良）事件审核后网络直报上级相关部门（可疑医疗器械不良事件及药品不良反应／事件分别由医学设备工程部及药学部按照相关规定网络上报）；

每季度对全院的安全（不良）事件进行汇总，形成分析报告；

每季度将医院安全（不良）事件汇总成统计表于次月15日前提交医院质量与安全管理委员会。

七、科室安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性和公开性（一）自愿性：医院各科室和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（科室）的自愿行为。

（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。

（三）非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。

（四）公开性：职能部门将医疗安全信息及其分析结果在院内通过适当形式进行公开和公示，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及科室及报告人和被报告人的个人信息。

八、监管（一）质量管理部对科室安全（不良）事件上报进行统一收集、反馈、核查，向上级相关部门上报，向院领导汇报。

（二）各职能部门负责对科室上报的安全（不良）事件进行审核，提出整改意见，督导改进措施的落实并定期汇总、分析，形成书面报告。

（三）科室质量与安全管理小组具体负责该科室安全（不良）事件的上报管理工作，并应积极主动上报安全（不良）事件，特别是未造成后果事件、隐患事件。对于上报的安全（不良）事件科室应及时分析原因，提出科室质量与安全改进措施，对整改效果进行评价。

九、奖惩（一）医院鼓励医务人员主动上报安全（不良）事件，对于主动报告安全（不良）事件的个人，给予每例10元奖励。根据安全（不良）事件年终上报汇总结果，上报工作好的科室和个人，给予专项奖励，并在评先树优等方面予以政策倾斜。

（二）当事人或科室在安全（不良）事件发生后漏报、未及时上报或未及时处理导致事件进一步发展造成患者人身损害，或给患者造成一定痛苦、或延长了治疗时间或增加了病人不必要的经济负担等，根据事件严重程度，对当事人和科室负责人给予批评教育、扣科室质量分5-10分，对当事人罚款300-600元。

（三）已构成医疗事故和差错的安全（不良）事件，按照我院相关规定执行。

十、本管理办法自公布之日起执行，原《医疗安全（不良）事件报告制度及处置流程》（临医字[2012]12号）、《护理安全（不良）事件报告、处理流程》（临医字[2012]59号）、《药品不良反应监测报告制度及报告处置流程》（临医字[2012]13号）、《医疗器械不良事件监测报告制度及报告流程》（临医办字[2011] 93号）同时废止。其他与本管理办法不一致的制度或流程，以本管理办法为准。

14、健康教育制度 一、健康教育方式 个别指导、集体讲解、文字宣传与图片及影视资料等。

二、健康教育内容（一）门诊健康教育 1、传授相关疾病与健康知识。

2、合理用药指导。

3、对吸烟患者提供戒烟服务。

（二）住院病人健康教育 1、入院病人健康教育指导 ①告知患者分管医师和责任护士。

②告知患者掌握相关健康知识。

③应询问患者吸烟史，并对有吸烟史患者进行戒烟指导。

2、住院期间健康教育指导 ①讲解诊疗活动中一般常识及配合要点。

②讲解疾病的一般常识、药物指导。

③心理健康教育。

④特殊检查治疗前健康教育。

3、手术前后健康教育指导 ①讲解手术流程及术前、术后需要患者配合的注意事项。

②讲解术前准备的内容及意义。

③加强与患者沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。

④讲解康复健康教育知识。

（三）出院指导 1、出院后继续用药方法及康复知识。

2、饮食、活动、休息等生活方法的要求及注意事项。

3、心理调节方法和重要性。

4、及时复诊的重要性。

（四）出院定期随访 在出院患者随访中进行健康教育知识宣教。

将教育的主要内容记录在病历中（出院随访宣教记录在相关资料中）门诊健康教育制度 一、各门诊科室要根据患者及家属的不同要求，在诊疗过程中有针对性的开展健康教育工作。

二、各科护士在接待病人时，需开展候诊知识及本科常见病、多发病宣传，可采用口头讲解、宣传栏、发放卫生宣传资料等方式。

三、医师在接待中需针对病情开展口头或书面教育，询问吸烟史并进行相关知识教育及劝诫工作，将教育的主要内容记录在病历中，有针对性的开具健康教育处方。

四、大厅应设健康教育处方等资料免费取阅处，工作人员要随时保证各种资料的齐全。

五、各科室应为病人提供图片或文字形式的健康教育宣传资料，供患者及家属在候诊时取阅；

健康教育宣传资料应以本专业相关疾病为主，其他疾病为辅。工作人员要随时保证各种资料的齐全。

六、闭路电视或电子滚动屏要定期播放健教知识，并做好记录。

七、根据病人及家属要求针对某种疾病开展健康教育大课堂或义诊咨询，并做好记录、留存（影像、书面）资料。

八、医院实行全面禁烟，做好门诊区域的控烟工作。

附件三：

健康教育宣传资料管理制度 一、书面健康教育宣传资料管理规定 1、书面健康教育宣传资料分为公共、专科和控烟健康教育资料。公共健康教育宣传资料主要介绍常见病、多发病相关科普知识；

专科健康教育宣传资料主要介绍科室相关专科疾病科普知识；

控烟健康教育宣传资料主要进行烟草危害及控烟宣教。

2、各医疗区、各科室可根据自身专业病种编写、印制健康教育宣传资料。公共及控烟健康教育宣传资料也可在健康教育学院领取。所宣传内容具有权威性、科学性，无错字别字。所有健康教育宣传资料需符合医院整体文化风格。

3、各医疗区、各科室需对印制资料情况进行登记，健康教育学院负责汇总全院健康教育资料印制情况。

4、各科室需做好健康教育宣传资料发放记录。健康教育学院负责掌握全院健康教育资料发放情况。

二、广播及音像健康教育资料管理规定 1、医院所有广播及音像健康教育宣传资料需遵守国务院颁发的《音像制品管理条例》。

2、未经医院允许，各医疗区、各科室及其他个人不得以赢利为目的的复制、播放我院健康教育广播及音像制品。

3、各医疗区、各科室需对所管辖区域内播放的健康教育广播、音像制品进行审核，确保无误后方可播出。

4、各医疗区、各科室需对播放健康教育广播、音像制品情况留取书面资料。

5、凡违反上述规定将逐级追究责任，并严肃处理。

三、健康教育宣传栏（板）管理规定 1、各医疗区、各科室设置的健康教育宣传栏（板）样式需符合医院文化及整体布局要求。

2、各医疗区、各科室需对健康教育宣传栏（板）做好规划，不得私自挪作他用。

3、健康教育宣传栏（板）内容要定期更换，各医疗区需对健康教育宣传栏（板）内容进行审核，审核合格后方可使用。

4、各医疗区、各科室负责对区域内健康教育宣传栏（板）进行维护。严禁在健康教育宣传栏（板）上张贴广告、通知、海报等，确保健康教育宣传栏（板）美观、整洁。

5、各医疗区需对区域内健康教育宣传栏（板）数量、内容等情况留取书面资料。

第五篇：护理核心制度

护理核心制度

护理查对制度

（一）临床科室 1.医嘱查对制度

（1）医嘱经双人查对无误后方可执行，科室每日必须总查对医嘱一次，并有记录，核对者双人签名。护士长每周参与全面核对医嘱一次。

（2）医生开出电子医嘱后，主班或责任护士应及时接收，并准确打印出执行单交由责任护士核对执行，执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

（3）执行医嘱或进行处理时，应进行“三查七对”。

（4）转抄医嘱时，须经转抄者和另外一名护士（或医生）核对无误双人签名后，方可执行。

（5）护士执行临时医嘱时，须与另一名护士（或医生）核对无误，方可执行，并在执行单上双人签字。

（6）在一般情况下，护士不执行口头医嘱；遇抢救患者执行口头医嘱时，执行者必须大声复述一遍，与医生核对药物无误后执行，并保留安瓿至抢救结束，作好记录。抢救结束6小时内，护士应及时在医师补录的医嘱上签上执行时间和姓名。

（7）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄，对日常的口头医嘱，医嘱不全、医师未签名、未注明使用时间、剂量、用法的医嘱不执行。

2.服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液时必须严格执行“三查七对一注意”。

三查：操作前、操作中、操作后；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间；注意：观察用药后疗效和不良反应。

（2）严格执行操作规程。领取、清点和使用药品前，要仔细检查药品质量是否完好、标签是否清晰、是否在有效期内，检查药品是否有变质、混浊、沉淀、絮状物等现象，如有任何一项不得使用；严禁使用过期药品。

（3）配置药品前、后必须经双人核对并在输液单上标明配药时间、配药人、核对人方可执行。

（4）给药前，应详细询问过敏史，按医嘱做药物过敏试验。

（5）使用毒、麻、限、剧药物时，必须经2人核对，用后保留安瓿交回药房，并做好记录。

（6）多种药液同时应用时，注意有无配伍禁忌。

（7）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（8）口服摆药必须经双人核对无误后方可发药，并协助病人服药到口。

（9）续加液体时，护士应采取开放式核对法，核对患者无误后方可执行，并填写执行时间、输液滴数、执行者签名。输液完毕，保留输液巡回单2年。

（10）严格按医嘱时间给药。

（二）手术室

1.手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室工作人员要与病房护士一起，查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前备血情况、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2.手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野、防止发生坠床和压疮。

3.手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科室、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、拟实施手术名称、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后查对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

（1）洗手护士打开无菌包时，检查包内化学指示卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同核对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品数目相符，洗手护士、巡回护士与手术者核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留在体腔内。术毕，三方在手术核查单上签字。

（2）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士、巡回护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责标本的送检。

（三）消毒供应中心

消毒供应中心各项操作流程的正确执行是无菌物品质量和医疗安全的重要保障。（1）回收物品时，送物人员与收物人员查对科室来源、物品规格、种类、数量、质量、清洁度、性能状况。

（2）清洗物品时，根据材质、性能状况、污染程度、选择处理流程和清洗消毒器运行程序。

（3）包装物品时，严格执行双人核对：一人按照诊疗包内容物要求检查物品种类、规格、数量、清洗质量、使用性能、并将包内敷料及监测等物品准备齐全，另一人检查核对无误后方可执行下一步的包装工作。

（4）包装完毕后检查包装质量是否符合要求：外包装清洁、干燥、无破损、包外化学指示物、科室名称、物品标签、灭菌日期、失效期、核对者、包装者等项目齐全。

（5）灭菌完毕卸载物品时查对包外化学指示胶带变色情况、物品外包装干燥度、科室名称、灭菌日期、失效期。

（6）发放物品时查对包外化学指示胶带变色情况、科室名称、物品名称、物品外包装质量、物品有效期；借出物品时查对借物者科室、姓名、借物牌、借出物品种类、数量。

（四）输血查对制度 1.抽血交叉配血查对制度

（1）护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书。

（2）抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照输血申请单共同核对姓名、住院号后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。

（3）必须在采血管上贴上条形码标签，填写患者的姓名、科室、床号、采集时间，字迹清晰无误，便于核对。

（4）抽血时若有疑问，应与高年资医护人员重新核对，不得在错误的申请单、标签上直接修改，应重新填写申请单及标签。

（5）血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方进行逐项核对后签收登记。

2.取血查对制度

（1）配血合格后，由护理人员或专职人员到输血科取血。

（2）取血和发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外观、外包装及交叉配血试验结果等，准确无误，双方共

同签名后方可发出。

3.输血查对制度

（1）输血前由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）按照“三查八对”标准（三查：查对血液的质量、血液的有效期、输血装置是否完好；八对：核对患者的床号、姓名、住院号、血袋号、交叉配血实验结果、血型、血液的种类、血量），严格查对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常；检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

（2）输血时，由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）携带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别年龄、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，观察5分钟后病人无不适方可离开，随后密切巡视患者有无输血反应。

（3）输血核对内容记录于《临床输血核对、护理记录单》上。

护理值班、交接班制度

1.病房护士实行三班或二班轮流值班制，值班人员应严格遵守和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

2.护士长在交班前应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点检查危重患者和新患者护理落实情况，并合理安排护理工作。

3.严格执行交接班制度：各班次要按时参加交接班。交班前值班护士应完成本班的各项工作，写好病室报告、护理记录和交班记录，处理好用过的物品。交班者对本班没有完成的各项治疗、处置、特殊检查及病情观察必须向接班者交待清楚，并按规定为下一班做好工作准备。接班护士提前5-10分钟到病房，了解所管患者病情，在接班时重点掌握所管患者的病情变化及治疗。

4.病房建立交班本，包括病室交班报告本和财产、器械交接班本，交班者按项目填写清楚，向接班护士交待清楚后方可下班。在交、接班中若发现病情、治疗，器械物品等交待不清，应立即查问。凡接班时发现问题，应由交班者负责，接班后发现问题，则由接班者负责。

5.交班方法及要求：

（1）晨会集体交接班：时间15-20分钟，由护士长主持，集体站立交接班，参加人员必须按规定着装，严肃认真，夜班护士使用普通话熟练地报告病房24小时患者动态情况及病情变化。交班内容包括住院患者总数、出院（转院、转科）、入院（转入）、分娩、手术、病危、病重、死亡人数，以及新入院患者、危重抢救患者、大手术前后患者或有特殊检查处理等患者的诊断、病情、治疗、护理及心理情况。晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题。

（2）口头、床边交接班：各班均应进行床边交接班。重点查看危重、抢救、昏迷、大手术前后、新入院、瘫痪患者的病情。如：意识、生命体征、输液、皮肤、各种管路、特殊治疗及各专科护理执行情况。对新入院患者检查入院介绍情况，各种处置是否及时、齐全、妥善。

（3）书面交班：值班护士认真书写《病室交班报告本》及护理记录，要求内容简明扼要、重点突出，运用医学术语，时间连续。进修护士或实习护士书写的《病室交班报告本》及护理记录，由带教老师或护士长修改后签字。

（4）物品、器材、药品、被服交接班：

1）建立定期清点、检查、登记制度，记录时间、班次、数量、清点人。2）一般药品实行定量存放，凭医嘱补充，及时清理，确保无过期、变质药品。3）病房物品、器材、被服应定人负责管理，如有外借、丢失、损坏情况应记录，并及时向护士长汇报。

4）医疗仪器有专人管理，定期检查，保持性能良好，每班认真交接班。附：排班原则及要求

1.满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士，每位责任护士护理患者数≤8人。

2.保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。

3.公平的原则，保证护理人员休息，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。4.节约人力，排班具有弹性，采用APN和AN排班方式，紧急情况时适当调整。

危重患者抢救护理制度

1.值班护士按照分级护理要求对危重症患者或病情不稳定患者进行病情观察及巡视，及时发现患者病情变化并快速、有效处理。

2.遇有抢救患者，充分利用现有人力，当班护士应沉着、冷静、分秒必争，首先进行初步紧急处理，同时通知值班医生。

3.准确、客观记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物，补记抢救记录应在抢救结束6小时内完成。

4.严格执行查对制度、交接班制度和各项操作规程，原则上不执行口头医嘱，紧急情况下若执行口头医嘱，执行者必须大声复述一遍，与医生核对药物无误后执行，并保留安瓿至抢救结束，作好记录。

5.为保证抢救工作顺利进行，一切以患者为中心，发扬团结协作精神，分工明确、配合紧密。若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立临时抢救组织，加强抢救工作。

6.抢救物品、仪器、设备做到“五定”，即定位放置、定数量品种、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维护，用后及时补充，有记录并保持完好备用状态，抢救后及时清理、补充、检查，做好患者家属的安抚工作。

7.抢救车内的药品、用物统一规范放置，定期清点记录。

8.定期进行各种急救理论知识和急救技能的培训，定期对疑难、危重、抢救病人工作进行讨论、分析和总结。

护理病历书写基本规范及管理制度

随着医疗卫生管理法律、法规和各项规章制度的逐步健全，护理文件被列为具有法律效应的客观病历之中。因此，加强护理文件书写的管理具有重要意义。护理病历书写基本规范按照湖北省卫生厅、湖北省护理质量控制中2010年6月颁布的《湖北省护理文件书写规范》执行。

1.护理文件包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理评估单、护理记录单等。

2.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

3.使用纸质版护理文件书写的特殊区域应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。

4.护理文件应当由具有法定资格的护理人员按规范书写，护生及进修护士书写的文件应当由带教老师或护士长审阅、修改并冠签。

5.高年资护士有审阅、修改低年资护士书写的护理文件的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

6.抢救记录应当在抢救结束6小时内由相关护士据实补记，并加以注明。

7.手术护理记录应当在手术结束后及时完成，按规范要求填写，并存放于病人的病历中。

8.护理文件应当在病人出院时归入医疗病历中，交病案室保存。9.制定并落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细则。

护理疑难病例讨论制度

为了更好地解决疑难危重病人的护理问题，保证护理措施的落实，提高护理质量，必须坚持疑难危重病人的护理讨论制度。疑难病例类型：疑难、危重、抢救患者，新技术、新仪器的操作和应用，大手术、新开展手术术前讨论，科室未收治过的个案病例，本专业疾病同时合并其他专科疾病等。

1.护士长必须做到对疑难危重病人的及时讨论，掌握病人的病情、诊断、治疗、疾病的发展、转归及重点护理措施等情况。

2.根据病人病情的需要，护士长安排护理疑难病例讨论，并针对病人的护理问题制订出详细的护理计划，保证疑难危重病人各项护理工作的落实，指导低年资护士对疑难危重病人的护理，积累护理经验。

3.科护士长对管辖区域内的疑难危重病人应参与并指导疑难危重病人的护理讨论。4.护理部定期组织对疑难危重病人的护理讨论，对特殊病例，随时组织护理专家进行分析、讨论，对临床护士提出指导意见，解决临床复杂疑难的护理问题，提高护理质量。

护理会诊制度

在护理工作中遇到疑难病例或其它专科问题时，可邀请相关科室会诊，通过护理会诊，解决专科疑难复杂的护理问题。护理会诊包括科间会诊及院内会诊。

1.科间会诊：凡遇疑难病例，本科室不能解决的护理问题，或遇专科问题，需其他科护理会诊的患者，病房护士长可填写会诊单，直接与会诊科室联系进行会诊，并向护理部登记、报备。会诊时由责任护士或护士长陪同查看病人、介绍病情，会诊人员提出会诊意见并

填写护理会诊单。

2.院内会诊：若遇复杂疑难病例，需多专科参与协助解决者，护士长可申请院内会诊。由要求会诊病区的护士长向护理部提出申请，经护理部统一安排后，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。

3.申请科室填写护理会诊记录单，注明患者一般资料、病情概况、请求护理会诊的理由等，填好后经护士长签字，打电话通知护理部。

4.护理部负责组织协调会诊的相关工作：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

5.护理会诊工作应由专科护士、护士长或主管护师及以上人员负责。

6.会诊地点常规设在申请科室，由病区护士长或主管护师及以上人员主持，责任护士汇报病情，提出会诊问题，参加会诊的人员查看病人，提出会诊意见。

7.护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上，注明会诊完成时间和会诊人员姓名。8.科间和院内会诊的护理会诊记录单均需随患者护理记录一并保存。

护理安全（不良）事件报告及管理制度

1.各科室建立护理安全（不良）事件的登记、讨论、报告制度，由护士长负责登记。登记内容包括事情发生的经过、原因、后果和采取的补救措施。

2.发生护理安全（不良）事件后要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷造成的不良后果。

3.发生护理安全（不良）事件后应在24小时内向科护士长及护理部以网上（或书面）形式上报，Ⅰ、Ⅱ级护理安全（不良）事件必须同时电话报告科护士长及护理部。各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器材等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

4.护理安全（不良）事件发生后，科室应于1周内组织全科有关人员进行讨论，查清原因及责任人，以提高认识、吸取教训、落实防范措施。

5.鼓励护理人员主动报告护理安全（不良）事件，实行无惩罚性管理；对积极采取措施、有效防止和避免缺陷发生者给予一定的奖励；发生护理安全（不良）事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重对护士长和当事人按照“零容忍”管理规定处理。

6.各科室每月组织1次护理安全讨论会，及时排查工作中的不安全隐患，制定防范措

施并有效落实，并做好记录。

7.各护理单元可以通过网上、书面、口头等多种渠道上报已发生或未发生的护理安全(不良)事件。护理部及时对上报的护理安全（不良）事件进行处理并协助科室妥善解决，每月汇总、分类，组织护理安全（不良）事件鉴定小组成员，对全院护理安全（不良）事件进行讨论、分析、定性，并提出防范措施。

护理新技术、新业务准入管理制度

为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部组织成立护理新技术、新业务准入管理领导小组，对护理新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。

（一）护理新技术、新业务的认定

凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。

（二）拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。所使用的各种医疗仪器设备和药品必须资质证件齐全。

（三）拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则，不得违背伦理道德标准。

（四）申报护理新技术、新业务的护理人员应认真填写《护理新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科护士长或科主任签署意见后报护理部审阅。

（五）护理部由副主任护师及以上职称人员组成护理新技术、新业务准入管理专家小组，对拟开展的护理新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及初步的审查，报医院新业务、新技术专家评审委员会进行评审。

（六）项目负责人主动接受医院和护理部的检查、评估和验收工作。应按要求上交新项目实施情况的书面报告。

（七）护理新技术、新业务准入管理专家小组负责监督及检查护理新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正。

（八）对护理新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。

（九）新项目验收后，项目总结、论文应上交护理部存档备案。并积极组织参加新技术、新业务的评奖和成果申报工作。

护患沟通制度

1.遵循“患者第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护患沟通原则。2.明确护理职业常用文明礼貌用语及护理服务禁语，建立全方位、全过程“护患沟通制”。在患者入院、手术前后、治疗前后、护理操作前后、巡视病房时、接听呼叫铃时、创伤性操作前后、特殊检查前、出院等环节上，主动与患者沟通。护理人员要耐心解答患者及家属提出的问题，维护患者的知情权。

3.注重沟通技巧。护士与患者或家属沟通时，应有同情心和同理心，充分尊重对方，护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。并坚持做到以下几点：

（1）一个技巧：善于倾听，尽量让患者及家属宣泄和倾诉，尽可能作出满意的解释。（2）二个掌握：掌握患者的病情、检查结果和治疗状况；掌握患者的医疗费用及患者、家属的社会心理状况。

（3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对沟通的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

（4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语言、语气、语调；避免压抑对方的情绪；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医护人员的意见和建议。

（5）五主动：主动介绍、主动宣传、主动进行健康教育、主动解答疑问、主动沟通。（6）六规范：迎接患者规范、文明用语规范、礼仪着装规范、称呼患者规范、征询意见规范、送别出院规范。

（7）七声：来有迎声、问有答声、去有送声、为患者服务有称呼声、合作后有谢声、工作不到位时有道歉声、接听电话有问候声。