第一篇：质控整改报告
室间质评分析及整改措施
2015年第一次室间质评，我单位在血液生化项目中有两项未能通过。对此站领导高度重视，组织化验室全部职工对质控结果进行分析、讨论，并联系设备厂家技术人员到站对仪器进行检测，查找问题所在，采取针对性措施进行整改。现将情况汇报如下：
原因分析：
1、化验室人员配备不足，人员资质层次不齐，多数化验室人员资质较浅，业务素质极需提高。
2、质量管理制度不全，岗位上缺乏内容规范和切实可行的项目、仪器操作规程（SOP）。
3、仪器校准不够正规，生化设备未使用仪器原系列的校准品，对校准后的结果未做验证，使得到的结果未具溯源性和准确性。
4、质量控制意识薄弱，未能对质采取全程控制，质控记录不详尽，对仪器的性能、试剂的特性掌握不够全面，至使操作人员在操作时是否在控。
整改措施：
1、提高认识。以这次质控检查结果为契机，加强质控学习，使每一个工作人员都充分认识到质控工作的重要性，组织科室全员加强质控质量管理方面的学习。要求检验工作人员必须熟悉本专业质控理论和具体方法，在工作中继续学习，提高自身业务素质，使得一切操作都要做到规范化，程序化。
2、编写规范的化验室操作规程，制立可行的质量管理制度，编写适用的标准操作规程，对分拆前、中、后的质量环节加以重视。
3、请厂家技术人员对仪器进行全面检测，保养，更换了老化部件。
3、落实好每天的质控操作，提高检验水平。每天对冰箱，温箱等常规设备的运行状况进行检查。
经过这次室间质评，我站认识到自己在质量控制方面存在的不足。我们将通过强化学习，提高我们的责任心，把质量控制放在重要位置，改善我们的检验质量，确保孕前优生检测项目顺利开展。
2015年7月27日
第二篇：病案质控评价检查问题整改报告
汀州中医院2017
病案质控评价检查问题整改报告
龙岩市病案质量控制中心：
依据你中心《龙岩市病案质控中心关于做好2017病案质控评价检查问题整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院长（主持工作）批示医务科、病案室认真对照评价检查发现的问题，提出书面整改措施。根据《2017-2018福建省病案质控中心质控检查评价标准》和你中心反馈的2017年病案质控评价检查结果。医院及病案室认真对照每项评价标准和检查结果反馈存在问题和整改建议进行针对整改工作，现将整改情况做如下报告：
一、成立病案科，病案室独立成科，对外招聘编码员、病案专业人员，充实病案科人才队伍，以达到评价标准要求为目标。
二、要求病案科制定2018科室培训计划，定期组织病案有关内容的科室业务学习，并做好学习记录，留用备查。
三、只要有病案相关的学习会议、培训班，医院一律批准病案科派人外出参加学习，接受继续教育。
四、病案科必须要有PDCA改进科室管理案例。
五、医院及职能部门定期对病案科、在架病历、归档病案进行检查、抽查，并做好职能部门监督评价记录，所有记录留用备查。
六、要求各医师首页填写完整，主要诊断准确。
七、对外招聘编码员，提高病案首页编码准确率。
八、病案首页、病历书写要体现三级医师负责制。
九、按入驻医院的北京同和至诚医院管理咨询有限责任公司建议，出院病历必须在出院后5个工作日内归档。未及时归档病案，每延迟一天一份扣10元进行处罚。目前，医院出院病历已在5个工作日之内及时归档。
十、医院组织临床医师进行病案首页填写、ICD编码的院内学习、培训。
十一、医院报告董事长加强信息系统建设，医院病案信息系统建设，完善医院信息系统下病案管理模块。
汀州中医院 2018年3月15日
第三篇：勃利县中医医院质控报告与整改建议（最终版）
2013年二月份（质控办）
关于医疗质量持续改进落实效果评价
医疗质量管理委员会：
依据上月质控督查发现的部分主要问题，采用前馈控制方式，进行现场抽检。
从考察的情况看，内科医疗片区，加强了医疗核心制度的培训考核工作，医务人员对医疗核心制度的掌握有所提高；外科医疗片区疑难、死亡病历讨论方面的缺陷，整改不到位，记录仍不够完整，建议科主任对持续改进要高度重视，做好质控落实工作；急诊科王恩福主任，通过加强核心制度的学习和强调，特别是强化对心肺复苏技术的演练，使急诊科医师对心肺复苏技术的掌握更加熟练，达到预期的目的。部分科室仍未建立危急值登记本，希望各相关科室尽快建立。
上述督查结果都通过现场交流的形式，对相关科室的科主任做了及时反馈。
2013年三月份（质控办）
关于医疗质量持续改进落实效果评价
医疗质量管理委员会：
针对上个月质控督查发现的问题，采用前馈控制方式，对部分相关科室进行了环节质量抽检。
从检查的情况看，通过医务科及科室质控小组的努力，被抽检的科室在病历书写质量方面有所提高，但与《黑龙江省病历书写规范》上的要求，仍有差距；麻醉科术前查看、术后访视制度的执行已得到加强；各科室普遍对新招聘、新调入人员实施强化培训，上述人员对医疗核心制度的掌握有显著提高；医技科室大都建立了交接班本，但记录仍不够完整，建议科主任对持续改进应高度重视，做好质控落实工作；急诊科在留观病历甲级率、处方合格率达标上仍需努力，王恩福主任表示，通过加强科室质控力度，加强组织业务学习等措施，力争在短期内使急诊科质控水平有所提高。
上述督查结果也通过现场反馈的形式，与相关科室的科主任做了交流。
2013年四月份（质控办）
关于医疗质量持续改进落实效果评价
医疗质量管理委员会：
据上个月，临床医疗质量督查中发现的部分主要问题，质控办（医疗组）采用现场查看、查阅台账、抽查病历、随机考核等方法，对有关科室的整改情况进行了落实。
从考察的结果看，三级检诊仍然存在较大缺陷，各科室普遍整改不到位，记录仍不够完整、缺少内涵，尽管科主任日常对三级医师负责制都有强调，但客观上仍落实不够，依然存在上级医师指导不足，记录欠翔实；影像科、超声科加强了业务学习，报告单书写质量有所提升，上述两科人员少、新人多，短期内报告单质量大幅提高可能有困难，只能希望科主任及上级医师能费心费力加强对报告的签审。部分科室科主任台帐不清，各种记录仍不完善，希望各相关科室能尽快完善各种质控记录。
对于上述督查结果，检查人员通过现场交流的形式，对相关科室的责任人也做了及时反馈。
2013年五月份（质控办）
关于医疗质量持续改进落实效果评价
医疗质量管理委员会：
依据上月医疗督查中发现的部分主要问题，对照院级质控部门反馈给科室的建议，质控办对有关科室进行了现场抽检，以考察落实效果。
从检查的情况看，由于近期各科主任及质控小组，加强了对病历内涵建设的宣传和重视，病历拷贝现象已基本杜绝，内容方面亦有所加强，希望各科室能继续保持，做好病历质控工作；通过药事部门加强抗菌药物的监督并实施处方点评，对个别人员进行了诫勉谈话等措施的落实，不合理用药略有缓解。个别科室医务人员的医疗安全意识仍未得到加强，在知情同意的签署及病历书写及时性方面的整改，没有得到有效落实，同意书、委托书缺签名现象时有发生。
上述督查结果已通过现场交流的形式，对相关科室的科主任做了及时反馈。
2013年六月份（质控办）
关于医疗质量持续改进落实效果评价
医疗质量管理委员会：
依据上月质控督查发现的部分主要问题，采用前馈控制方式，进行现场抽检，以追踪整改落实情况。
从追踪的情况看，各临床医疗片区，都加强了医疗核心制度的落实，但内容翔实性、及时性有待提高；通过院科两级质控部门反复强调，交接班记录有所改善，“双签”个别人员还是有遗漏；运行病历管理方面整改不是很到位，病程书写简单、讨论记录流于形式等依然突出；三级检诊记录仍不够规范，分析原因，主要是科室质控小组未做到认真梳理、及时整改，建议科主任对改进措施的落实要高度重视，切实做好运行病历的质控工作；
上述考查结果已通过现场交流的形式，对相关科室的科主任做了及时反馈。
2013年七月份（质控办）
关于医疗质量持续改进落实效果评价
医疗质量管理委员会：
就上月份对相关科室质检中发现的部分主要问题，质控办采用现场抽检、平常掌握的方式，对部分科室整改落实情况进行了追踪。
从考察的情况看，针对部分医务人员对医疗核心制度的掌握有所松懈，相关科室加强了医疗核心制度的培训、考核工作。医务科也重新下发了医疗核心制度手册，做到了人手一册；各科归档病历超时严重，经院科两级质控组织联手整顿，情况有较大改观，希望各临床科室科主任要继续督促病历及时完成及归档。部分科室运行病历内涵建设方面的缺陷，整改不到位，各种记录仍不够完善；根据药事部门掌握的情况，药占比仍比较高，显然，在合理用药的控制上，相关职能部门做得不够。
上述督查结果亦通过反馈的形式，对相关科室的科主任做了及时通报。2013年八月份（质控办）
关于医疗质量持续改进落实效果评价
医疗质量管理委员会：
依据上个月，质控办组织督查时发现的病历主要问题，采用平常掌握、现场抽检等方式，对各科室整改落实情况，进行了追踪管理。
从掌握的情况看，各科室通过对医疗文件的书写质量的重视，加强了病历、处方质量的管理。以提高病案质量为切入点，明确责任，狠抓卫生部《病历书写基本规范》和省卫生厅《病历书写规范》的培训与落实，加强了病历书写的质量控制，医务人员规范书写病历的自觉意识有明显加强。所查的大部分病历书写格式规范、无漏项，上级医师审核签名及时准确，三级医师查房、疑难危重病例讨论等核心制度在病历中得到较好的落实。检查过程中发现了一些优秀病历，书写规范、项目填写俱全、核心制度落实比较到位，医嘱改变记录及病情变化记录完全、详细，得到检查专家的一致认可。2013年九月份（质控办）
关于医疗质量持续改进落实效果评价
医疗质量管理委员会：
依据上月质控督查发现的部分主要问题，采用前馈控制方式，进行现场抽检。
从考察的情况看，各科室通过对核心制度的细化，执行情况有了较明显的改善，但是检查中仍然存在不足之处，前期检查中发现的一些问题依然存在。个别科室三级查房执行不严格，质量不高没有得到有效改善。上级医师查房记录过于简单，对住院病人病史、病情、治疗情况不够深入、全面，安全意识淡漠。交接班记录不完整，过于简单，流于形式。会诊质量不高，走过场现象普遍未得到纠正。大部分科室科主任质控记录本内容不完善，工作记录太简单，有的没有提供改进措施和具体办法。
上述督查结果都通过现场交流的形式，对相关科室的科主任做了及时反馈。
2013年十月份（质控办）
关于医疗质量持续改进落实效果评价
医疗质量管理委员会：
依据上月质控督查发现的部分主要问题，采用前馈控制方式，进行现场抽检，以追踪整改落实情况。
从追踪的情况看，各临床医疗片区，都加强了医疗核心制度的落实，但内容翔实性、及时性有待提高；通过院科两级质控部门反复强调，交接班记录有所改善，“双签”个别人员还是有遗漏；运行病历管理方面整改不是很到位，病程书写简单、讨论记录流于形式等依然突出；三级检诊记录仍不够规范，分析原因，主要是科室质控小组未做到认真梳理、及时整改，建议科主任对改进措施的落实要高度重视，切实做好运行病历的质控工作；
上述考查结果已通过现场交流的形式，对相关科室的科主任做了及时反馈。
第四篇：质控科主任述职报告
质控科主任述职报告
• 年在院领导的正确领导下，依靠全院工作人员的鼎力支持和医护人员的无私帮助，在医疗质控工作中积极实践，努力提高医疗质量。作为质控科主任，我深感责任重大，深知能力有限。今天向领导和同志们述职如下：
为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，质控科本重点进行了以下工作：
一、以我院新制定的《综合管理考核办法》作为质控标准同时按照《内蒙古自治区三级综合医院评审标准实施细则》的规定严格要求、监控、规范医院各个工作环节的质量，特别是对医疗质量管理工作的质量控制监控。期间我科根据新的形势与实际工作需要起草并建议医院出台了多项医疗质量管理文件如：《中心医院质控措施》、<中心医院多部门质量管理协调制度》等，对医院质量管理提出了指导性意见。
二、编制了《科室质控小组工作活动记录册》在全院推广使用。科室质控小组作为医院基层医疗质量管理组织是医院管理中的重要环节，在等级医院创建中对各科室质控小组有明确严格的要求。过去全院大多数科室质控小组自查不到位，工作没有重点，质控小组人员、职责不明确，活动记录差，很不规范。有的科室质控记录内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组未发挥作用。针对这种状况我科特地编制了《科室质控小组工作活动记录册》明确了各科质控小组成员及职责，要求质控小组组长必须为各科主任担任是第一责任人。统一印刷下发后要求各科严格按《科室质控小组工作活动记录册》规定内容重点进行工作，同时对各科质控小组、质控员进行培训并由主管部门定期检查指导，使各科质控自查工作有了很大进步。
三、年初制定了本科室工作计划，定期进行医疗质量分析和反馈，对医疗质量持续改进提供指导意见，帮助各科尽快改正错误。
四、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房；第二、履行质控科职能，依据行政查房、各类随机抽查结果，汇总医务科、护理部、审价科、宣教科、后勤、办公室、人力资源部等有关医疗质量管理部门的监控结果，提出原因分析、整改措施并根据具体情况扣发奖金、提出向科室及全院发通告并报分管院长。发现的问题在下次检查时复查，监督各科进行持续改进。
五、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范》，在院领导安排下质控科加强了对病历质量的检查工作：一是经常不定期抽查运行病历和门诊病历，多次组织本院检查组督查病历质量，对不合格的病历通报批评，并给予经济处罚。二是各科主任带领质控小组对住院病历进行经常性的检查，及时纠正病历质量问题。三是协同医务科对每份归档病历进行终末质量检查，发现问题立即退回科内整改。通过以上措施极大地提升了医院的病历质量。通过一年来坚持不懈的努力，医院质控工作的薄弱环节也有明显改进，具体表现在：1.全年抽查运行病历1500份，病历书写的及时性和真实性明显改善，ICD编码使用明显改善；2.抗生素使用强度明显下降；3.医院感染监控明显好转。4.规章制度进一步落实，如：危急值报告制度；5.全院质控意识加强了。
过去一年来，如果说质控科的工作有一点点小的进步，主要与以下四个方面是分不开的：1.领导的重视；2.逐步健全的各项规章制度；3.相对较完善的医疗质量控制体系；4.各个职能部门和临床科室的通力配合。
2013年，我们应严格按PDCA管理原则（计划、实施、检查、处理），落实好质控的效果评价，及双向反馈机制。充分调动各科室负责人的主观能动性，完善和落实科室医疗质量监控管理制度，把质量建设落实到医院工作的每一个环节，促进医院医疗质量的不断提高。
第五篇：质控部述职报告
质控部述职报告（2012年上半年）
一、部门建制
经公司经理办公会研究决定于2012年2月16日成立质控部，***任质控部经理；下设化验中心，成员有*********************************************
二、质控部职责范围
1、负责公司的原料油进厂、生产以及成品销售检验三个环节的检验工作；
2、参与公司原料和产品价格核算及产品外售预知权；
3、参与大型贵重物品设备考察采购，及物品采购审批；
4、监督仓库设备配件的保养情况及库存数量的核实；
5、在建工程质量督查，工程验收及工程款支付前的审核；
6、进厂所有物资及废品处理前的数量、质量及价格进行检查核实；
7、跟踪采购、销售产品及部件的价格核实；
8、负责化验仪器设备的校正、维护；
9、完成公司领导交办的临时工作及其它部门要求协助配合的工作；
三、职能转变
自2012年2月16日成立质控部后，根据部门的性质，工作从原来单一的原料油进厂、生产过程检验以及销售检测为主转向原料油进厂、销售检测及生产过程检验；设备及采购配件质量检查；土建、设备制作安装所需进场材料及工程质量监督；所有物资进出厂价格核实等全面展开。
四、工作总结概述
1、在质控部成立的这五个月时间里，化验中心新到员工5人，重点学习操作规程及化验仪器操作及注意事项，现已基本能够独立进行化验操作。
2、安全生产是公司首要的头等大事，利用空余时间对化验室职工全面进行安全培训，充分让职工认识到安全生产是化工行业的重中之重。
3、通过原料进厂化验检测流程以及近期这次开工，体现出基本能够履行各项规章制度及本职职责，能完成上级交给的各项任务。
4、质控部参与卸油平台规划施工、暖房建设；天然气管道、燃气锅炉安装；储罐制作及基础施工等工程的质量监督，及部分手续的办理。
从控制部成立到现在，本部门的工作就严格按照这条思路进行，发现问题，第一时间与各部门沟通，重大问题及时向领导反馈，争取尽快解决。通过这种方式，提高了部门职能，提高了工作效率。在具体工作方法上，尽量少触皮毛，多挖根源，积极与各部门合作，找出解决问题的最佳方案。对于岗位规范的问题，以限期整改为主；个别问题以及初次发现的问题，以口头提醒为主；对于没有明确规定，有认为不合理的问题，以建议为主；对于明显违反劳动纪律，造成不良影响的行为，直接予以罚款或上报领导，绝不姑息。
五、存在问题
在此期间虽然也做了一些工作，但是与公司的长远发展，与公司的要求还有一定的差距，在工作中还存在不少问题，主要有以下几个方面：
1、思想工作不到位
在日常工作中，查出的问题有些管理人员认为都是基层员工直接造成的，有的人员抱着“事不关己，高高挂起”的工作态度，对发生的问题只知道处罚员工，不分析员工犯错的根源，没有进行及时有效的沟通，工作责任心还有待遇加强。
2、沟通与协作方面还需加强
在开展各项工作的同时，应加强沟通与合作，创作一个良好的、融洽的工作环境，加强自己班组管理及工作开展前的准备工作和事后的总结工作。
3、化验数据的真实性、准确性与数据保密
为了保证化验数据的准确性，化验室分析测定严格依据国标（见操作规程）进行，避免出现数据不准确的现象发生。化验员在原始记录上签名，不得对化验数据弄虚作假，做到谁化验谁负责。由班长负责复核化验员的原始记录，检查化验项目是否有丢项、漏项；检查化验结果是否符合常规以及真实性、准确性。外来油样必须经本部领导同意后方可化验。严禁将企业内部的数据向企业外部人员泄漏，以免造成企业利益的损失。本公司相关部门需要化验数据的，须经质控部经理签字认可后方可告知相关部门。
六、质控部下半年的工作计划
1、加强管理，健全完善督查制度，使管理工作有章可循、有规可依。为此，要做到以下两点：
1）、加强表格文字化管理，确保各项工作有序进行；
2）、完善内部检查规定，并严格执行，加大工作执行力度，提高工作效率。
2、积极服务生产部，分析检验是生产装置的“眼睛”，按时完成各项分析计划及工作任务，并为生产装置的安全、稳定、长期、满荷、质优的生产，提供准确的检测数据，保证产品质量
3、抓好质量管理工作，不断提高质检的业务水平和管理水平。存在的问题，利用早会进行通报和分析。要积极参加组织的业务培训，认真了解并掌握培训内容，并落实到日常工作中去。
4、加强与各部门的沟通，转变质检工作职能。下半年质控部将继续加强与各部门的沟通，积极与各部门密切配合，促进各部门日常管理及衔接，不断提高工作效率。
在今后的工作中，本部门将继续完善质量管理，按照指定的目标，脚踏实地的完成各项任务；同时，我们要不断的提高自己，及时学习更新，以使管理方法更加合理。坚持进出厂物料全面检查的原则，加强与各部门之间的沟通与合作，促进相互了解与协调发展。
总之，在今后的工作中，质控部将继承并以积极向上的工作热情和团队精神，能够根据公司现状及对部门的工作要求走向正规化、标准化。在各位领导和同仁的帮助下，使质控部的工作能更顺利进行。
以上为我的工作总结，希望大家多提意见，谢谢！
质控部*****2012-8-3
鲁公网安备37028302000876号