本人_______于_______年_______月_______日与贵公司(商号)_______(瘦身美容中心)所签订的合同,兹依瘦身美容合同规定解除/终止。
就贵公司应退本人之金额人民币_______元,请于一个月内支付现金、票据或汇入下列银行帐号。
___________银行_________分行存款帐号_____________
户名________________________
又本人所购买寄存于贵公司的未退还的商品,请许可领回。
原立合同人(解除合同/终止合同人)______________
住址___________________________________________
此致
_______________公司(商号)
负责人_____________________
_______年_______月_______日
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